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A CURA DI Antonella Diamanti

La gestione della malnutrizione acutanei Paesi in via di SviluppoManagement of children with acute malnutrition in low-income countries

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INTRODUZIONE

Nel mondo sono 52 milioni i bambini di età inferiore ai 5anni che soffrono di malnutrizione acuta (MA), un terzodei quali severa. La maggior parte dei bambini con MA si concentra inAsia del Sud e in Africa subsahariana. Molti di più sonoi bambini con malnutrizione cronica, 149 milioni, pari al21.9% dei bambini al di sotto dei 5 anni di età2.Purtroppo siamo ancora lontani dal raggiungere ilsecondo punto dei “Sustainable Development Goals”rilanciati nel 2015 dalle Nazioni Unite, che mira a porrefine alla fame e a tutte le forme di malnutrizione nelmondo entro il 2030.

CAUSE

La povertà è la causa principale che sottende gli aspettidirettamente determinanti la malnutrizione come lasituazione politica ed economica, il livellodell’educazione e dell’assistenza sanitaria, le stagioni eil clima, le abitudini culturali e religiose, la prevalenza dimalattie infettive, l’esistenza e l’efficacia di programminutrizionali. La malnutrizione si manifesta prevalentemente tra i 6mesi ed i 2 anni di vita e i fattori determinanti sono unosvezzamento precoce con alimenti non adeguati,introduzione ritardata di alimenti alternativi al lattematerno, fabbisogno energetico e proteico maggiore inquesta fascia di età, dieta a basso contenuto proteico einfezioni frequenti. Solamente una piccola frazione dellemorti per malnutrizione consiste in vere e proprie mortiper fame. Nella maggioranza dei casi la malnutrizionecolpisce lentamente e silenziosamente, rallentando losviluppo fisico e intellettivo del bambino, provocandoritardi permanenti e infine erodendo la capacitàdell’organismo di reagire con successo alle comuniinfezioni e a malattie banali o facilmente curabili. Nei LICdietro la morte di un bambino per diarrea o polmonite,c’è spesso una storia di malnutrizione trascurata. Lamalnutrizione produce effetti devastanti già durante la

Elena Banci (foto), Paolo LionettiDipartimento NEUROFARBA, Università di Firenze – UP Dietetica -SOC Gastroenterologia e Nutrizione, AOU Meyer, Firenze

ABSTRACT

Around 45% of deaths among children under 5 years of ageare linked to malnutrition, mostly in low-income countries.The implementation of WHO guidelines for inpatienttreatment of children with both severe and moderatecomplicated acute malnutrition (AM) can lower themortality rate of children aged 6-59 months. Innovativespecially formulated foods are the key of the Community-based Management of uncomplicated AM, which allow tomaximize coverage and access.

Indirizzo per la corrispondenza

Elena Banci, UP DieteticaAOU Meyer, Viale Pieraccini 24, 50139 - FirenzeE mail: [email protected]

KEY WORDS

Mortality; Acute malnutrition; Children; World HealthOrganization; Low-income countries

LA NUTRIZIONE GLOBALE

gestazione, poiché impedisce lo sviluppo regolaredel feto, e nei primi anni di vita del bambino. I primi2 anni di vita rappresentano il momento chiave perintervenire prima che la malnutrizione causi danniirreversibili al potenziale di crescita del bambino3.

CLASSIFICAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE

La definizione dell’OMS di malnutrizione nei bambinistabilisce la soglia critica < - 2 DS rispetto al valorenormale di:• peso per età: underweight• altezza per età: stunting • peso per altezza: wasting Con il termine wasting si identificano quei bambinicon perdita di peso relativamente recente(malnutrizione acuta). Lo stunting implica invece unadenutrizione di lunga durata (malnutrizione cronica).La malnutrizione acuta può essere severa (MAS) conpeso per altezza < - 3 DS e/o con la presenza diedemi declivi; moderata (MAM) con peso per altezza< - 2 DS. La misura della circonferenza brachiale(MUAC) in un setting caratterizzato da scarse risorsesanitarie costituisce una valida metodica discreening per MAS e MAM nei bambini di 6-59 mesi:MAS < 11.5 cm; MAM < 12.5 cm.

Dal punto di vista prettamente clinico lamalnutrizione acuta può essere distinta in 3 forme: marasma - identifica bambini con basso peso peraltezza; kwashiorkor - indentifica la malnutrizione associataad edemi declivi; forma mista kwashiorkor/ marasma - si riferisce allacontemporanea presenza di edemi e basso peso peraltezza. Figura I.I bambini con kwashiorkor sono più difficili daidentificare a causa dell’aspetto edematoso e delpeso apparentemente nella norma. Il tasso dimortalità tuttavia è più alto nei bambini conkwashiorkor (50%-60%) che in quelli con marasma(20%-30%).4

La parola kwashiorkor deriva da un dialetto tribaleghanese e significa “malattia del bambino quandoarriva un fratellino o malattia del bambino staccatodal seno”

LINEE GUIDA, PROTOCOLLI E RACCOMANDAZIONIPER IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLAMALNUTRIZIONE

Gli attuali protocolli e linee guida per il trattamentoe la prevenzione della malnutrizione pediatrica, in

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LA NUTRIZIONE GLOBALELa gestione della malnutrizione acuta nei Paesi in via di Sviluppo

Figura IManifestazione clinica della malnutrizione acuta.5


vigore dagli anni ’80, sono frutto della collaborazionetra OMS e UNICEF per combattere gli alti tassimortalità associati al trattamento ospedaliero dellaMAS. Questi protocolli si basano sul programma“Integrated Management of Childhood Illness”(IMCI), che ad oggi è stato adottato da più di centopaesi e che si è occupato da un lato di formareoperatori sanitari nei LIC, dall’altro di strutturare dellelinee guida internazionali allo scopo di razionalizzarei procedimenti diagnostici e terapeutici da applicarealle malattie dell’infanzia più diffuse in questi paesi,utilizzando conoscenze facilmente applicabili inquesti contesti. Risultato di questo sforzo è stata lapubblicazione di un manuale, «Management of thechild with a serious infection or severe malnutrition»5

edito in tre lingue.Le prime linee guida per la gestione della MASpediatrica focalizzata specificamente sullamalnutrizione proteico calorica furono inizialmentepubblicati nel 19816. Revisioni più recenti sono stateapportate nel 2013, anno di revisione di uno dei piùimportanti testi di riferimento per la gestione delbambino malato e malnutrito nei paesi a risorselimitate, ovvero “Hospital Care For Children”dell’OMS, disponibile in almeno cinque lingue. Cisono ormai studi che supportano l’applicazione ditali protocolli, poiché la corretta aderenza alle lineeguida determina una importante riduzione dellamortalità, riducendola dal 30%-50% al 5%-15%, e unincremento dei tassi di recupero, sia nel trattamentodella MAM che della MAS semplice e complicata.7

TRATTAMENTO INPATIENT E OUTPATIENT

Per bambini che presentano malnutrizione noncomplicata non è previsto il ricovero ospedaliero mail trattamento sul territorio. Il passaggio alle cureambulatoriali per il trattamento di MAS semplicerappresenta una svolta importante nella gestionedella malnutrizione acuta grave, poiché permette di ridurre le barriere geografiche, massimizzarel’accesso al trattamento, ridurre i costi globalifavorendo la partecipazione delle comunità. Il puntodi svolta nel passaggio da una gestione prettamenteospedaliera a una gestione community-based(Community-based Management of AcuteMalnutrition, CMAM) è stata, a partire dagli anni ’90,la disponibilità di nuovi supporti nutrizionali, ovveroalimenti fortificati (es. farine arricchite come Corn-Soya-Blendend) e alimenti terapeutici. Il più comuneè una pasta a base di arachidi ricca di lipidi e di

micronutrienti, ad alta densità calorica e proteica,facilmente conservabile, trasportabile, gustoso, chenon necessita di essere diluito. Ci sono ormai studiche dimostrano l’efficacia dei RUTF per il recuperodei bambini con SAM seguiti a livello territoriale. Duestudi, uno condotto in Senegal e uno in Malawimostrano che sia i RUTF prodotti a livello industrialee importati che quelli prodotti a livello locale hannola stessa efficacia in termini di recupero ponderale7.Mentre la MAS semplice può essere gestita e trattataefficacemente con cure ambulatoriali, lamalnutrizione associata a una complicanza medicanecessita l’ospedalizzazione.6 I bambini con MASche superano il test dell’appetito, ovvero che hannoappetito e che sono clinicamente stabili, dovrebberoessere trattati sul territorio come outpatient secondoi protocolli OMS. Coloro invece che non superano iltest dell’appetito, che hanno una o più complicanzemediche o edemi devono essere ricoverati e trattatisecondo l’IMCI. La gestione del bambino malnutritocomplicato ospedalizzato secondo l’IMCI si articolain 10 passi che si dividono in una prima fase distabilizzazione, durante la quale si affrontano lecomplicanze acute e una seconda fase diriabilitazione, nella quale si continuanol’alimentazione e la stimolazione sensoriale fino alcompleto recupero nutrizionale e si prepara lafamiglia alla dimissione.8 Figura II.La gestione della disidratazione o dello shock è unpassaggio molto delicato nei bambini conmalnutrizione. I bambini con disidratazione severadevono essere trattati con idratazione endovenosasolo nel caso di shock settico, in tutti gli altri casi lareidratazione deve essere effettuata moltolentamente, sia per via orale che tramite sondinonaso gastrico. L’apporto raccomandato è di 5-20ml/kg8. Per la reidratazione orale dei bambinimalnutriti si raccomanda una soluzione a bassocontenuto di Na e con più alto contenuto di K eglucosio rispetto alla classica soluzione reidratanteorale OMS. Tale soluzione isotonica è chiamataReSoMal e contiene 45 mmol/L di Na, 40 mEq/L di K,più Mg, Zn, Cu e glucosio, per prevenire l’ipoglicemia.Le linee guida raccomandano trattamentoantibiotico con Amoxicillina nei bambini con MAS,anche senza complicanze, trattati quindi comeoutpatient, a causa della loro compromissioneimmunitaria. I MAM invece devono essere trattaticon antibiotico soltanto se presentano unacomplicanza infettiva associata o segni di infezione.8

E. BANCI, P. LIONETTI



Il trattamento antiparassitario con Albendazolo èraccomandato a tutti i bambini con MA. Poichéassorbito attivamente dall’intestino e più efficacequando il tratto gastrointestinale è privo di altreinfezioni, la somministrazione è raccomandata solodopo la prima settimana di stabilizzazione, dopo iltrattamento antibiotico. La fase di rialimentazioneprevede l’utilizzo di appositi latti terapeutici, meglioconosciuti come Formula 75 (F-75) e Formula 100(F-100) utilizzati per la prima volta nel 1994 da“Action Against Hunger” per il trattamento dellamalnutrizione acuta grave. L’F-75 è una formula abasso contenuto calorico e proteico (75 Kcal/100 mle proteine 0,9 g/100 ml), povera di Na e ricca incarboidrati utilizzata come formula iniziale nelleprime fasi del trattamento della MAS complicata.Durante la fase iniziale di stabilizzazione delbambino con malnutrizione severa, diete ad altocontenuto proteico, elevati apporto di Na e di fluidideterminano un elevato tasso di mortalità a causadella refeeding syndrome. Un graduale aumentodell’alimentazione, sia in termini di quantità che diapporto proteico e calorico, in associazione asupplementi di potassio, determina una riduzionedella frequenza di mortalità tra i bambini malnutritiseveri. Una volta raggiunta la stabilità clinica, conscomparsa edemi, risoluzione diarrea, controlloinfezioni e recupero appetito, si può introdurre nelregime alimentare l’F-100 che è una formula con più

alto contenuto energetico (100 Kcal/100ml) eproteico (2,9g/100 ml) che favorisce un rapidorecupero ponderale. I bambini con MAS infattinecessitano di un adeguato surplus calorico eproteico per poter recuperare il peso perduto ericostruire massa magra. Oltre che per il trattamentooutpatient i RUTF, simili all’F-100 dal punto di vistanutrizionale, sono utilizzati anche durante la fase diriabilitazione, per garantire un ottimale recuperoponderale.8

I bambini con MA soffrono di deficit di micronutrienti,soprattutto vitamina A, ferro e zinco. La carenza divitamina A è una causa principale e prevenibile dicecità. La supplementazione ad alte dosi (5000 UI)è raccomandata per tutti i MAS ricoverati, adesclusione di quelli che ricevono quotidianamente F-75, F-100 o RUTF, poiché tutti gli alimenti terapeuticiconformi agli standard dell'OMS sono giàadeguatamente integrati con vitamina A. Per ilrecupero dei bambini con MAM sono raccomandatialimenti iperlipidici pronti all’uso Ready to UseSupplementary Food (RUSF) e alimenti fortificatiprodotti a partire da ingredienti locali e fortificati conmicronutrienti. La maggior efficacia di un supportorispetto all’altro è tutt’ora oggetto di studio.7 Ilcounseling nutrizionale riveste un ruolofondamentale accanto alla distribuzione deglialimenti pronti all’uso sopra citati, per fornireeducazione igienico-sanitaria e alimentare.

Figura IILa gestione del bambino malnutrito secondo le linee guida dell’IMCI: i “dieci passi”


Risolte le patologie associate e raggiunto unadeguato recupero nutrizionale (rapportopeso/altezza ≥ - 2 SD o scomparsa degli edemi daalmeno due settimane o MUAC ≥ 125 mm) ilbambino può passare alla gestione di follow-upcommunity-based. Il monitoraggio è fondamentaleper ridurre il rischio di ricaduta, che può arrivare finoal 37% nei primi 6 mesi.9 Anche la risoluzione dellecarenze di micronutrienti come Fe, Zn e vitamina Adeve essere risolta. L’OMS raccomanda che vengautilizzata la stessa misura antropometrica sia per ladiagnosi al momento dell’ammissione che alladimissione. L’incremento ponderale in percentualenon dovrebbe essere più usato come criterio perdimettere un paziente.8

ESPERIENZA IN UN OSPEDALE RURALE IN BURKINAFASO

Dal 2008 l’Ospedale Meyer, la scuola diSpecializzazione in Pediatria dell’Università diFirenze e la onlus Madirò-Medici per lo sviluppocollaborano con dell’ospedale St. Camille di Nanoro,situato in una regione rurale del Burkina Faso allagestione della Pediatria e del Centro Nutrizionaledell’ospedale. Figura III. Abbiamo valutato gli outcomes dei bambini con MASe MAM complicata, di età compresa tra 6 e 59 mesi,ricoverati presso il suddetto ospedale, da Aprile 2008a Marzo 2012, trattati secondo le linee-guidadell’OMS, adattate alle risorse locali.In questi quattro anni 615 bambini con età inferioreai 5 anni sono stati ricoverati con MAM (36,4%) eMAS (63,6%) complicata. Un bambino su 3 è risultatomalnutrito e la forma più frequente di malnutrizione

è risultato il marasma (90,3%) seguito dakwashiorkor (7,9%) e forma mista (1,8%).Il 70% bambini avevano meno di 2 anni e i bambinicon MAM sono risultati significativamente piùgiovani dei bambini con MAS. Le motivazioniprincipali riferite dalle madri o da altri familiari agiustificazione del ricorso al nostro ospedale: febbre,diarrea, tosse e vomito. Solo nel 7,5% dei casi lamalnutrizione è stata riconosciuta come unproblema prioritario di salute. Più della metà deiricoverati presentavano malaria, la maggior partecomplicate da anemia severa con necessità ditrasfusione ematica. Figura IV.Il tasso di mortalità ottenuto (11,7%) è stato di pocosuperiore al livello indicato dagli standardinternazionali proposti dallo Sphere Project (10%).10

Il risultato è accettabile se si considera l’elevataprevalenza di comorbidità che caratterizza loscenario del nostro intervento e risulta comunquesimile a quello ottenuto in altri studi presenti inletteratura, tra l’altro svolti in zone con bassaprevalenza di patologie associate. Più della metà deidecessi è avvenuto entro le prime 48 ore poichéspesso i pazienti erano già critici all’arrivo inospedale, quasi tutti erano affetti da malaria grave ocon segni avanzati di shock settico e/o ipovolemico.La fase di follow-up è risultata caratterizzata daelevati tassi di abbandono. Questo trend negativo èrisultato particolarmente accentuato durante lastagione delle piogge, periodo in cui avvienel’annuale semina del miglio, lavoro che impegnasoprattutto donne e bambini e che garantirà lasopravvivenza dell’intera famiglia fino alla seminasuccessiva. Al fine di prevenire l’alto tasso di abbandono emigliorare la gestione domiciliare dei bambinidimessi, dal 2012, all’interno del centro dieducazione e riabilitazione nutrizionale, abbiamocreato un centro di produzione di farina arricchita, adoggi riconosciuta e certificata anche a livello statale.Questa farina arricchita è costituita da alimentiprodotti localmente (miglio, arachidi, soia) conaggiunta di minerali e vitamine. È un alimentonutrizionalmente completo e bilanciato in proteine,lipidi e carboidrati, adeguato per il trattamento deipazienti con MAM. La produzione di questa farinavede il coinvolgimento delle donne del luogo,adeguatamente formate. Vengono inoltreorganizzate localmente sessioni didattiche checoinvolgono le stesse donne addette alla produzioneper insegnare alle madri misure igieniche elementari


Figura IIIPaesaggio rurale vicino a Nanoro, Burkina Faso.Fotografia personale di Elena Banci.



e buone pratiche di alimentazione del bambino.

CONCLUSIONI

L’applicazione delle linee guida OMS, da parte dipersonale adeguatamente formato, per la gestionedei bambini malnutriti severi e moderati complicaticon età compresa tra 6 e 59 mesi può determinareun importante diminuzione del tasso di mortalità eaumentare la possibilità di recupero. Grazie ai RUTFè oggi possibile gestire la MAS a livello territoriale,secondo l’approccio CMAM, ormai di comprovataefficacia. Per la gestione dei bambini con MAM sonoinvece raccomandati i RUSF e alimenti fortificati, inassociazione a sessioni di educazione igienico-sanitaria e nutrizionale.Siamo sulla buona strada nella lotta allamalnutrizione infantile a livello mondiale, ma c’èancora tanto da fare. Da un lato la necessità di studidi più alto livello scientifico per valutare l’efficaciadegli interventi attualmente in corso per ilmanagement della MAS e MAM in differenti contesti 7,dall’altra la necessità di interventi politici, economici,sociali per raggiungere una sicurezza alimentare,

una migliore nutrizione e un’agricoltura sostenibileper sconfiggere la fame nel mondo.Thomas Sankara (dal discorso all’ ONU 1984)“I speak on behalf of the mothers of our poorcountries who see their children dying of malaria anddiarrhoea […] We have decided to adopt andpopularize the methods that have been advocated byWHO and UNICEF.”

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Figura IVOutcomes della popolazione in studio. Elena Banci et al. Poster presentato al 47° congresso ESPGHAN, Gerusalemme2014 - PO-N-0317, JPGN, Volume 58, Supplement 1, Giugno 2014


KEY POINTS► Ogni anno la malnutrizione contribuisce al 45% dei decessi di bambini con età inferiore ai 5 anni1.

► Lo screening precoce sul territorio e la corretta classificazione della malnutrizione sono fondamentaliper il recupero nutrizionale del bambino malnutrito nei paesi in via di sviluppo (low-income countries -LIC).

► Il ricovero ospedaliero è riservato solo ai bambini malnutriti con complicanze mediche associate.

► La corretta applicazione delle linee guida OMS per il trattamento nutrizionale dei bambini malnutritiospedalizzati determina una riduzione del tasso di mortalità.

► Follow-up e supporto “community-based” sono fondamentali per ridurre il rischio di ricaduta nutrizionale.


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