Central de Inscripción

306 Bolin Drive

Toppenish, WA 98948

Phone: (509) 865-4455

• CATS Academy • Garfield Elementary • Kirkwood Elementary • Lincoln Elementary • Toppenish High School ••Toppenish Middle School • Toppenish PreSchool • Valley View Elementary UPDATED: AUGUST 2018

Horas de OperaciónDe lunes a viernes de 7: 30 a.m. – 4:30 p.m.

Lista de Registro LA APLICACIÓN NO SERÁ PROCESADA HASTA QUE SE HAYAN RECIBIDO

TODOS LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS.

Documentos Necesarios Para Registrar:1. Acta de Nacimiento del Estudiante2. Tarjeta de Vacunas del Estudiante3. Prueba de Residencia (Recibo de Renta, Recibo de Luz o augua con dirección de casa)

4. Targeta de Grados o Transcripción de Esuela Secundaria5. Datos de Asistencia y Disciplina6. Documentos de Custodia de Guardián

*Solamente si vive fuera de el Distrito Esolar de Toppenish*7. Documentos de Custodia o Guardián (si procede)

Formularios de Inscripción : UTILICE SOLAMENTE TINTA AZUL ONEGRA

1. Formulario de información del estudiante2. Autorización para divulgar información

médica3. Formulario de historial médico4. Encuesta de datos étnicos / raza5. Permiso para publicaciones de estudiantes6. Notificación anual: distribución de la

información del directorio de estudiantes

________________ Solo Uso de Oficina ________________Notas Adicionales:

7. Encuesta sobre el estado militar8. Encuesta de ingresos familiares9. Programa de Educación Migrante de Título I10. Cuestionario de vivienda para estudiantes11. Encuesta de idioma del hogar OSPI12. Título VI ED 506 Formulario de

Certificación de Elegibilidad para EstudiantesIndios

Nomre de Estudiante

Nombre de Estudiante Fecha de Nacimiento Escuela Actualmente

Cuidad Estado Codigo

Cuidad Estado Codigo

STUDENT ENROLLMENT FORM SPANISH

Llene en tinta azul o negraIncluya nombres para Padres y Contacts de EmergenciaIncluya dirreciones y numeros de telefonos completos ***************************************************************************************************** Nombre Legal del Estudiante: ____________________________________________________________________ Grado: _________

Sexo: Masculino or Femenina Fecha de Nacimiento: _________________ Lugar de Nacimiento: ______________________

Idioma que usa el estudiante en casa:_____________________________________

Grupo Étnico: (Circule): Nativo Americano Asiatico Africano Americano Hispano Blanco

Calle (residencia Fisica): _______________________________________________________________________________

Domicilio de Correo (si es distinta al de arriba): __________________________________________________________

Telefono del Hogar: _____________________________ Correo Electonico: _____________________________________________

***************************************************************************************************************

Estudiante vive con (Marque Uno): ____ Ambos Padres ____Madre/Padrastro ____Madre Solamente ____Abuelos

____ Padre/Madrastra _____Padre Solamente _____Joven no Acompañado _____Padre de Crianza ________Otro (especifique)

(1) Padre/Guardián: ________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________Primer Medio Apellido (MM/DD/YYYY)

Número de Celular: _________________ Número de Trabajo: _________________ Nombre de Empleador: _____________________

E-Mail/Correo Eletronico: _____________________________________________________

(2) Madre/Guardian: ________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________Primer Medio Apellido (MM/DD/YYYY)

Número de Celular: ________________ Número de Trabajo:___________________ Nombre de Empleador:_______________________

E-Mail/Correo Electrónico: ___________________________________________________

Por Favor Enumere Todos los niños que Actualmente Asistan al Distrito Escolar de Toppenish:

(1) ____________________ ___________ _________________ (2) _____________________ ___________ __________________

(3) ____________________ ___________ _________________ (4) _____________________ ___________ __________________

**************************************************************************************************************

* Información de Emergencia: Por favor enumere las personas authorizadas para recoger a su hijo(a):

Nombre: ___________________________ Domicilio: ________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________

¿Ha asistido anteriormente al Distrito Escolar de Toppenish? SI NO ¿Ha estado matriculado en el programa de educación especial? SI NO

¿Ha estado matriculado en los programas ESL/Migrante? SI NO ¿Ha sido expulsado/suspendido de larga duración? SI NO

Nombre de la Última Escuela: ___________________________________ Teléfono: _____________________ Fax: ______________

Domicilio: __________________________________________ Cuidad: ________________ Estado: _______ Codigo: _____________

Firma de Padre/Guardián: _________________________________________ Fecha: _________________________

Apellido Primer Nombre Medio Nombre

(MM/DD/YYYY)

(MM/DD/YYYY)

Teléfono: _________________ Correo Electrónico: ______________________________ Relacion al estudiante:___________________

Nombre: ___________________________ Domicilio: _________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________(MM/DD/YYYY)

Teléfono: _________________ Correo Electrónico: ____________________________ Relacion al estudiante:_____________________

***************************************************************************************************************

Fecha de Nacimiento Escuela Actualmente

Nombre de Estudiante Fecha de Nacimiento Escuela Actualmente

Nombre de Estudiante Fecha de Nacimiento Escuela Actualmente

X

Distrito Escolar Toppenish # 202 Autorización Para Distribuir Información Médica

Autorización para dilvugar los registros del menor: Nombre: Apellido, Primer Nombre Fecha de nacimiento

Número de identificación de Medicaid (del cupón médico)

Otro seguro de salud

Divulgar al: Distrito Escolar de Toppenish Nombre de escuela:

Nombre del programa

Domicilio Cuidad Estado Codigo Postal

Número de Teléfono (incluya código de área) Número de fax (incluya el código de área) Correo Electrónico

Razón de la divulgación

Autorización Fuentes: Autorizo al siguiente proveedor a compartir o dar acceso a información confidencial sobre mi hijo, como se describe a continuación. La información se puede proporcionar verbalmente o por transferencia de datos por computadora, correo, fax o entrega en mano. (Marque con un círculo todo lo que corresponda) Proveedor:

__Otro (explique):___________________________________

Registros: Autorizo que se publiquen los siguientes registros:Examen médico/tratamientoExamen/Tratamiento DentalHistorial de VacunasInstrucciones de administración de medicamentos

________________________________________________________ Esta autorización específicamente permite al Distrito proporcionar al personal del Distrito toda la información

médica y cualquier otra información pertinente relacionada con la atención médica de mi hijo.POR CUAL RENUNCIO al privilegio médico-paciente y otro privilegio con respecto a la distribución de información médica de mi hijo por parte del Distrito al personal del Distrito.Esta versión será válida y vinculante desde esta fecha hasta que la revoque por escrito. El Distrito Escolar de Toppenish está autorizado a continuar proporcionando asistencia médica, dental y de inmunización a mi hijo para la fecha de esta publicación hasta que sea revocado por escrito.

Tenga en cuenta: si los registros confidenciales incluyen cualquiera de los siguientes datos, también debe completar la sección a continuación para permitir la divulgación de estos registros. Registros especiales: Doy mi permiso para divulgar los siguientes registros (Inicial todo lo que aplique):_____Resultados de las pruebas de DS y STD, registros de diagnóstico o tratamiento (RCW 70.24.105)

____Registros de salud mental (RCW 71.05.620) que incluyen:

____Registros de Dependencia Química (CD) (42 CFR Parte 2) que incluyen: Aviso a los que reciben información: Si estos registros contieneninformación sobre el VIH, las ETS o el abuso de alcohol o drogas, no puede divulgar más esa información de acuerdo con las leyes federales y estatales sin el permiso específico del sujeto y cumplir con requisitos legales específicos.

Firma de Autorización Relacion al estudiante Fecha Firmada Teléfono # (incluya el código de área)

Nombre en Molde

Si no soy la persona que es el sujeto de los registros, estoy autorizado a firmar porque soy el: Padre del menor Guardián/Tutor Otro: _____________________________

Información Médica

Estudiantil

SÓLO PARA USO DE LA OFICINA

Student ID#

School:

☐Awaiting McKinney Vento eligibility

☐ Non-compliantimmunization(s)

CANNOT START SCHOOL UNTIL COMPLIANT

Apellido Legal:

Primer Nombre:

Segundo Nombre: Grado:

¿Tiene el estudiante seguro médico? NO SÍ

Nombre de la Compañía de Seguro:

¿Está tomando actualmente el estudiante medicamentos? NO SÍ (Especifique) _______________________ _________________________________________________________________________________________

¿Si respondió sí, será necesario administrar medicamento en la escuela? NO SÍ (Si respondió sí, diríjase a la Oficina de Salud para los procedimientos y los formularios.)

¿Usa lentes el estudiante? NO SÍ ¿Usa lentes de contacto el estudiante? NO SÍ

¿Requiere el estudiante una dieta especial debido a una alergia a comestibles que amenaza la vida? NO SÍ (Si respondió sí, diríjase a la Oficina de Salud para los procedimientos y los formularios.)

¿Tiene el estudiante una discapacidad que requiere una dieta especial? NO SÍ (Si respondió sí, diríjase a la Oficina de Salud para los procedimientos y los formularios.)

¿Tiene el estudiante dificultades auditivas? NO SÍ Si respondió sí, ¿Usa el estudiante aparatos de ayuda auditiva? NO SÍ

Marque las condiciones que aplican a su hijo(a) y explique abajo: ADD/ADHD Alergias a Comestibles Alergias Condiciones Nasales o de la Garganta Asma Condición de Visión/Ojo Dolores de cabeza crónicos Condición cardiaca Desordenes Ataque/Convulsivo Condición de los Riñones /Urinaria Condición Estomacal /Digestiva Condición Auditiva/Oído Diabetes Otro, (especifique) ______________________

Favor de explicar las condiciones marcadas arriba: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Favor de alistar otras condiciones médicas/salud que pudiesen limitar las actividades estudiantiles en la escuela. __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

En caso de accidente o enfermedad, solicito que la escuela se comunique conmigo. Si la escuela no se puede comunicar conmigo o con cualquiera de los contactos de emergencia que he provisto, la escuela puede hacer cualesquier arreglos que se consideren necesarios. Dependiendo de la situación, el padre(s)/guardián del estudiante, no la escuela, pudiese ser responsables de los gastos incurridos.

FIRMA DEL PADRE/GUARDIÁN _____________________________________ FECHA _____________ X

Compliant immunization record in Skyward

Fecha de Nacimiento: _______________________

Washington State Form for the Collection of Data of Ethnic Origin and Race Formulario del Estado de Washington Para la Colección de Datos de Origen Étnico y Raza

Print Guardian Name/ Nombre del Padre/ Guardian: ________________________________ Date/Fecha: ___________

(Mexicano/Mexicano Americano/ Chicano)

Washington Indian

American Indian/ Alaska Native

Student Name/ Nombre: ____________________________ DOB/Nacimiento: ______________ Grade/Grado: ________

School Name/Nombre de la Escuela: ________________________________________

Question 1: Is your child of Hispanic or Latino origin? (Check all that apply) Pregunta 1: ¿Es su niño/a de origen Hispano o Latino? (Marque todo lo que aplica)

____ Non Hispanic/Latino (No Hispano/Latino) ____ Mexican/Mexican American/ Chicano

____ Cuban (Cubano) ____ Central American (Centro Americano)

____ Dominican (Dominicano) ____ South American (Suramericano)

____ Spaniard (Espanol) ____ Latin American (Latinoamericano)

____ Puerto Rican (Puertorriqueño) ____ Other Hispanic/Latino (Otro Hispano/Latino)

Question 2: What race(s) do you consider your child? Check all that apply. Cannot be left blank! Pregunta 2: ¿Que raza considera usted a su niño/a? Marque todo lo que aplica. ¡No puede dejar sin marcar uno!

____ African American/ Black ____ Native Hawaiian ____ Makah ____ Upper Skagit

____ White ____ Fijian ____ Muckleshoot ____Yakama

____ Asian Indian ____ Guamanian or Chamorro ____ Nisqually ____ Other

____ Cambodian ____ Mariana Islander ____Nooksack ____ Other

____ Chinese ____ Melanesian ____ Port Gamble Klallam

____ Filipino ____ Micronesian ____Puyallup

____ Hmong ____ Samoan ____ Quileute

____ Indonesian ____ Tongan ____ Quinault

____ Japanese ____ Other Pacific Islander ____ Samish

____ Korean ____ Alaska Native ____ Sauk-Suiattle

____ Laotian ____ Chehalis ____ Shoalwater

____ Malaysian ____ Colville ____Skokomish

____ Pakistani ____ Cowlitz ____ Snoqualmie

____ Singaporean ____ Hoh ____ Spokane

____ Taiwanese ____ Jamestown ____ Squazin Island

____ Thai ____ Kalispel ____ Stillaguamish

____ Vietnamese ____ Lower Elwha ____ Swinomish

____ Other Asian ____ Lummi ____ Tulalip

X

Distrito Escolar de Toppenish No. 202 306 Bolin Drive

Toppenish, WA 98948 (509) 865-4455

Formulario de Permiso de los Padres Para la Publicación de Fotos Individuales de Estudiantes, Información en la Página Web de la Escuela, Boletines

Informativos y Folletos.

Nombre de Estudiante: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ____________

Escuela: ___________________________________________ Grado: __________

Propósito de publicar fotografías de estudiantes u otra información personal:

La foto del alumno puede o aparecerá en el sitio web del Distrito Escolar de

Toppenish en: www.toppenish.wednet.edu.

Entiendo que las fotografías / descripciones / estadísticas de mi hijo incluirán una anotación publicada con mi permiso. Otorgo permiso para la publicación de esta información en el sitio web del Distrito Escolar de Toppenish y boletines informativos.

Nombre de Padre (por favor imprima): _____________________________________

Frima de Padre: ____________________________________ Fecha: _____________

Yo, el estudiante, también doy mi permiso para la publicación de mi fotografía / otra información personal.

Firma de Estudiante: ________________________________ Fecha: _____________

X

X

No doy permiso para divulgar la información personal de mi hijo/a a ninguna persona no afiliada al Distrito Escolar de Toppenish.

Doy mi permiso para que se divulgue la información personal de mi hijo/a a cualquier persona afiliada al Distrito Escolar de Toppenish

Distrito Escolar de Toppenish No. 202

AVISO ANUAL A LOS PADRES DE LA DISTRIBUCIÓN DEL DIRECTORIO DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

Estimado Padre/Guardian,

La Política / Procedimiento del Distrito Escolar de Toppenish 3600 requiere una notificación anual a los padres sobre la intención del Distrito de permitir el acceso público a la información del directorio estudiantil y una oportunidad para que los padres / tutores soliciten que no se incluya la información de sus hijos. Para su información, la Información del Directorio del Estudiante se define en la Política 3250 del Distrito Escolar de Toppenish e incluye elementos tales como:

Nombre, direcció n y nuúmero de teleéfono del estudiante Fecha y lugar de nacimiento Principal campo de estudio, si corresponde Participación en actividades y deportes oficialmente

reconocidos Peso y altura de los miembros de los equipos deportivos Fechas de asistencia Grados y premios recibidos La escuela anterior más reciente a la que asistió el estudiante Fotografías con fines de información pública

Tiene derecho a solicitar que alguna o todas estas categorías de información no se divulguen sin su consentimiento previo. Si desea restringir esta información, marque la casilla a continuación y firme y envíe el formulario a la escuela.

Solicito que no se divulguen las siguientes categorías de información personal identificable sobre mi estudiante: (Indique todas las categorías que no desea que estén disponibles).

1. __________________________ 2. __________________________

3. __________________________ 4. __________________________

5. ____________________________ 6. __________________________

Nombre de Estudiante: _______________________________ Fecha de Nacimiento: _____________

Nombre de Padre (Por favor imprima) : ________________________________________

Firma de Padre: ______________________________________ Fecha: ____________________ X

Distrito Escolar de Toppenish No. 202 306 Bolin Drive

Toppenish, WA 98948 (509) 865-4455

Fax: (509) 865-2067

Ningún padre / tutor actualmente se desempeña como miembro de las Fuerzas Armadas de EE.UU. en servicio activo, Reservas de las Fuerzas Armadas de EE. UU. O la Guardia Nacional de Washington.

El padre / tutor es un miembro actual del servicio activo de las Fuerzas Armadas de los EE. UU.

El padre / tutor es un miembro actual de las Reservas de las Fuerzas Armadas de los EE. UU.

El padre / tutor es un miembro actual de la Guardia Nacional de Washington

Más de un padre / tutor es miembro del servicio activo de las Fuerzas Armadas de EE. UU., Las Reservas de las Fuerzas Armadas de EE. UU. O la Guardia Nacional de Washington.

Sin respuesta / rehusarse a declarar

(Code N)

(Code A)

(Code R)

(Code G)

(Code M)

(Code Z)

Encuesta de Estado Militar 2020-21 De acuerdo con RCW 28A.300.505. (2) (B) los distritos escolares están obligados a informar el estado militar de los padres o tutores a más tardar en el año escolar.

RCW 28A.300.505. (2) (b)Formato de informes estándar de sistemas de datos escolares.(2) (b) Comenzando a más tardar en el año escolar actual, datos sobre estudiantes de familiasmilitares. El grupo de gobierno de datos K-12 establecido RCW.28A.300.505 debe desarrollarpautas de mejores prácticas para la recopilación y actualización regular de estos datos enestudiantes de familias militares.

Nombre de Estudiante Fecha de Nacimiento Grado

Marque la casilla correspondiente para información de padres / tutores:

Firma de Padre: _____________________________________________ Fecha: ___________________ X

OSPI CNS 04/2019 Página 1 de 1 Spanish

Encuesta de Ingresos Familiares 2020-21

Estimado padre, madre o tutor legal: Las escuelas reciben algunos fondos federales o estatales (programas de asistencia para el aprendizaje, incentivos para docentes, etc.) basado en el número de niños por familia que se encuentran en o por debajo del nivel federal de pobreza. Esta Encuesta de Ingresos Familiares proporciona a la escuela de su hijo una manera de recopilar información sobre el ingreso familiar. Esta información se asegura de que la escuela de su hijo reciba la cantidad total de fondos federales y estatales y se asegura de que su hijo reciba los servicios a los que tiene derecho cuando no se recolectan las solicitudes para servicios gratuitos o a precios reducidos. Es importante que complete esta encuesta. Por favor complete y devuelva este formulario a Toppenish School District hasta el 2019-2020. Parte 1. ELEGIBILIDAD: Calcule su ingreso familiar total. Entonces busque en la siguiente tabla de ingresos. Encuentre el tamaño de su familia. Si su ingreso familiar total es igual o menor que la cantidad indicada para el tamaño de su familia, marque la casilla. A partir del 1 de julio de 2019 al 30 de junio de 2020

LA FAMILIA se define como todas las personas, incluyendo padres, hijos, abuelos y todas las personas relacionadas o no que viven en su casa y comparten los gastos diarios. Si usted está solicitando para una familia con un hijo de crianza, puede incluir al hijo de crianza en el tamaño familiar total.EL INGRESO FAMILIAR se considera cualquier ingreso imponible que cada miembro de la familia recibe antes de impuestos. Esto incluye salarios, seguro social, pensión, desempleo, subsidios de asistencia social, pensión alimenticia, manutención conyugal y cualquier otro ingreso en efectivo. Si se incluye a un hijo de crianza como parte de la familia, también debe incluir el ingreso personal del hijo de crianza. No cuente los pagos por crianza como ingreso. Parte 2. ESTUDIANTES: Por favor llene la siguiente información para todos los niños que viven con usted que asisten a la escuela.

Parte 3. FIRMA Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que he reportado todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos estatales y federales basados en la información que doy. Entiendo que los funcionarios escolares pueden verificar esta información. Entiendo que podría ser procesado si doy deliberadamente información falsa. Entiendo que el estado de pobreza de mi hijo puede ser compartida con otros programas y agencias según sea permitido por la ley.

Firma: _____________________________ Nombre en letra de imprenta: ___________________________ Fecha: ________________

Dirección: _______________________________ Ciudad: _____________ Estado: ____ Código postal: ______ Teléfono: ____________________________

OSPI proporciona un acceso igualitario a todos los programas y servicios sin discriminación basada en sexo, raza, credo, religión, color, país de origen, edad, condición de veterano retirado con honores o militar, orientación sexual incluyendo la expresión o identidad de género, la presencia de una discapacidad sensorial, mental o física o el uso de un perro guía adiestrado o de un animal de servicio por parte de una persona con discapacidad. Las preguntas y quejas por una supuesta discriminación deben hacerse al Director de Igualdad y Derechos Civiles al (360) 725-6162/TTY: (360) 664-3631 o al

P.O. Box 47200, Olympia, WA 98504-7200.

Marque la casilla correspondiente Tamaño de la Familia

Con Que Frecuencia se Recibe Pago

Anual Mensual Dos veces al Mes

Cada dos Semanas Semanalmente

1 $23,107 $1,926 $963 $889 $445 2 $31,284 $2,607 $1,304 $1,204 $602 3 $39,461 $3,289 $1,645 $1,518 $759 4 $47,638 $3,970 $1,985 $1,833 $917 5 $55,815 $4,652 $2,326 $2,147 $1,074 6 $63,992 $5,333 $2,667 $2,462 $1,231 7 $72,169 $6,015 $3,008 $2,776 $1,388 8 $80,346 $6,696 $3,348 $3,091 $1,546

Por cada miembro de familia adicional $8,177 $682 $341 $315 $158

La familia no califica

Apellido del Estudiante Nombre del Estudiante

Inicial del

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento Escuela Grado

X

Distrito Escolar de Toppenish No. 202 306 Bolin Drive

Toppenish, WA 98948 (509) 865-4455

Fax: (509) 865-2067

Calle Cuidad Estado Codigo Postal

PROGRAMA EDUCACIONAL DEL CAPITULO I / MIGRANTE

Fecha: __________________

Nombre de Estudiante: ________________________ Fecha de Nacimiento: _____________ Grado: _____

Nombre(s) de Padre/Guardián: ________________________________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________

Numero de Teléfono: ___________________ Correo Electronico: _________________________________

Estimado Padre/Guardian(s):

El Programa Migratorio Título I del Distrito Escolar de Toppenish está diseñado para ayudar a los niños cuyos padres se han mudado en los últimos tres años, buscando trabajo temporal o estacional en los campos de agricultura, horticultura o pesca comercial.

Agradeceríamos su cooperación al responder las siguientes preguntas:

1. ¿Se ha mudado dentro de los últimos tres años? _____SI _____ NO

2. ¿Que fue la razon de su mudanza?

____________________________________________________________________

3. ¿Nos podemos comunicar con usted para obtener más informacion? _____ SI _____

NO Si es así, ¿qué horarios son más convenientes para usted? ______ Antes de las 5 PM

______ Despues de las 5 PM

Firma de Padre/Guardián:________________________________________ Date: ______________

**********************************************************************************

SCHOOL PERSONNEL: As new students enroll or you become aware of moves made by a family please obtain the information on this form and return it to the Migrant Office. Migrant staff will follow up to determine eligibility for the Migrant Program.

RETURN TO THE MIGRANT EDUCATION OFFICE/STAFF

X

Distrito Escolar de Toppenish No. 202306 Bolin Drive,Toppenish, WA 98948

Cuestionario Sobre la Vivienda del Estudiante2020-21

Las respuestas a las siguientes preguntas pueden ayudar a determinar los servicios que este estudiante puede recibir bajo la Ley McKinney-Vento 42 U.S.C. 11435. La Ley McKinney-Vento proporciona servicios y apoyos para niños y jóvenes sin hogar. (Por favor, vea el reverso para más información)

____ Marque aquí y firme la parte B, si es propietario o alquila su propia casa.

Si no posee / alquila su propia casa, marque todas las que se aplican a continuación. (Envíelo a la persona de contacto del distrito para personas sin hogar. La información de contacto se encuentra en la parte inferior de la página).

En un motel

En un refugio

Mudándose de un lugar a otro, en sofás de amigos

Un automovil, parque, campamento o lugar similar

Vivienda de transicion

AlgúnOtro___________________________

En la casa o departamento de alguien más, con otra familia

En una residencia con servicios inadecuados (sin agua, calefacción, electricidad, etc.)

B.DOMICILIO DE SU RESIDENCIA FISICA:___________________________________________________________

TELEFONO O NUMERO DE CONTACTO:____________________ NOMBRE DEl CONTACTO: __________________

Escriba el nombre del padre(s) / tutor legal(es):(O jóvenes no acompañados) ___________________________________________________________

*Firma de Padre/Guardian :(Omenor sin supervision) _____________________________________ Fecha: ______________________

* Declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de Washington que lainformación proporcionada aquí es verdadera y correcta.

Por favor devuelva el formulario completo a: Oficina del Distrito

Enlace del Distrito: Eligio Jimenez Ubicación: Oficina de Administración

Telefono: (509) 865-8182Correo Electronico: ejimenez@toppenish.wednet.edu

For School Personnel Only: For data collection purposes and student information system coding

(N) Not Homeless (A) Shelters (C) Unsheltered (D) Hotels/Motels Date Skyward

(B) Doubled-Up Date Transportation Free Lunch Request

El estudiante no tiene supervisión (no vive con un padre o tutor legal)El estudiante vive con un padre o tutor legal

X

Spanish

Oficina del Superintendente de Instrucción Pública (OSPI, por sus siglas en inglés)

Encuesta de Idiomas en el Hogar

La Encuesta de idiomas en el Hogar se entrega a todos los alumnos que se inscriben en una escuela de

Washington.

Nombre del alumno: Grado: Fecha:

Nombre del padre, madre o tutor legal

Firma del padre, madre o tutor legal

Derecho a los servicios de traducción o interpretación Indique el idioma de su preferencia para que podamos brindarle un intérprete o

documentos traducidos, sin cargo alguno, cuando los necesite.

Todos los padres tienen el derecho de recibir información sobre la educación de su hijo en un idioma que entiendan.

1. ¿En qué idioma prefiere su familia comunicarse con la escuela?

Requisitos para recibir apoyo en capacitación de idiomas La información sobre el idioma del alumno nos ayuda a identificar a los

alumnos que reúnen los requisitos para recibir apoyo para formar las habilidades de idioma necesarias para tener éxito en la escuela. Es posible que sea necesario hacer una evaluación para determinar si se requiere ayuda con el idioma.

2. ¿Qué idioma aprendió su hijo primero?__________________________________

3. ¿Qué idioma utiliza más su hijo en casa?__________________________________

4. ¿Cuál es el idioma principal que se utiliza en casa,independientemente del idioma que habla su hijo?__________________________________

5. ¿Ha recibido su hijo apoyo en capacitación del idioma inglés en unaescuela anterior? Sí___ No___ No sé___

Educación previa

Sus respuestas sobre el país de

nacimiento de su hijo y su educación

previa:

Bríndenos información sobre el

conocimiento y las aptitudes que su

hijo trae a la escuela.

Esto puede ayudar a que el distrito

escolar reciba fondos federales

adicionales para brindarle apoyo a su

hijo.

Este formulario no se utiliza para

identificar la situación migratoria de los

alumnos.

6. ¿En qué país nació su hijo? ___________________

7. ¿Alguna vez ha recibido su hijo educación formal fuera de EstadosUnidos? (Kindergarten – 12.o grado) ____Sí ____No

Si la respuesta es Sí: Número de meses: ______________

Idioma de formación: ______________

8. ¿Cuándo asistió su hijo por primera vez a la escuela en EstadosUnidos? (Kindergarten – 12.o grado)

_______________________ Mes Día Año

Gracias por brindarnos la información necesaria en la Encuesta de Idiomas en el Hogar. Póngase en contacto con su distrito escolar si

tiene más preguntas sobre este formulario o sobre los servicios que ofrece la escuela de su hijo.

Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx. A response that includes a language other than English to question #2 OR question #3 triggers English language proficiency placement testing. Responses to questions #1 or #4 of a language other than English could prompt further conversation with the family to ensure that #2 and #3 were clearly understood. ”Formal education” in #7 does not include refugee camps or other unaccredited educational programs for children.

Forms and Translated Material from the Bilingual Education Office of the Office of Superintendent of Public Instruction are licensed under a Creative Commons Attribution 4.0

International License.

X

OMB Number: 1810-0021 Expiration Date: 07/31/2019

U.S. Department of Education Office of Indian Education

Washington, DC 20202 TÍTULO VI ED 506 FORMULARIO DE CERTIFICACIÓN DE ELEGIBILIDAD DEL ESTUDIANTE INDÍGENA

Padre/Guardian: este formulario sirve como el registro oficial de la determinación de elegibilidad para cada niño individual incluido en el recuento de estudiantes. No es necesario que complete o envíe este formulario. Sin embargo, si decide no enviar un formulario, no se puede contar a su hijo para obtener fondos del programa. Este formulario debe mantenerse en el archivo y no será necesario completarlo todos los años. Donde corresponda, la información contenida en este formulario puede ser divulgada con su consentimiento previo por escrito o previo consentimiento por escrito de un estudiante elegible (de 18 años o más), o si la ley lo autoriza, si hacerlo sería permisible bajo el programa de Educación Familiar. Ley de Derechos y Privacidad, 20 USC § 1232g, y cualquier requisito de confidencialidad estatal o local aplicable.

Informacion de Estudiante

Nombre del Estudiante ________________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ Grado: ______ (As shown on school enrollment records)

Escuela: ________________________________________________________________________________________

INSCRIPCIÓN TRIBAL

Nombre de la persona con inscripción tribal: ___________________________________________________________________(Individuo nombrado debe ser un descendiente en la primera o segunda generación)

El individuo con membresía tribal es el: _____ Estudiante _____Padre de Estudiante _____ Abuelos

Nombre de la tribu o banda para la cual el individuo anterior reclama membresía: _____________________________________

The Tribe or Band is (selecciona solo uno):_____ _____ _____ _____

Reconocido federalmenteEstado reconocidoTribu terminada (se requiere documentación. Debe adjuntarse al formulario)Miembro de un grupo indio organizado que recibió una subvención en virtud de la Ley de

educación de la India de 1988, ya que estaba en vigor el 19 de octubre de 1994. (Documentación requerida. Debe adjuntarse al formulario)

La prueba de inscripción en la tribu o banda enumerada anteriormente, según la definición de tribu o banda es la siguiente:

A. Membresía o número de inscripción (si está disponible) _____________________________________________________ OR

B. Otra Evidencia de Membresía en la tribu mencionada arriba (describa y adjunte) ____________________________________

Nombre y dirección de la tribu o banda que mantiene los datos de inscripción para el individuo mencionado anteriormente:

Nombre: __________________________________________Domicilio: _____________________________________________

Cuidad________________________ Estado ______Codigo Postal ____________

DECLARACIÓN DE ATENCIÓN

Verifico que la información proporcionada arriba es precisa.

Nombre Padre/Guardian ______________________________________ Firma _______________________________________

Domicilio ______________________________________ Cuidad ______________________ Estado ______ Codigo __________

E-Mail/Correo Electronico________________________________________________ Fecha _______________

X