Our Mission: The mission of Lombard School District 44, working in partnership with students, families, and community members, is to educate the “whole child” in order to achieve personal excellence. Page 1 of 2

Address: 150 West Madison Street, Lombard, Illinois 60148-3317 Telephone: 630.827.4400 FAX: 630.620.3798

Registro para Kindergarten Lista de verificación de documentos requeridos para 2017-2018

Bienvenido a Lombard District 44.

Por favor use la lista para confirmar que usted completó y devolvió los documentos necesarios para el registro de su(s) estudiante(s).

Formulario de Registro del Estudiante ....................................................................... páginas 3-4 Formulario de Tarifas del Estudiante ......................................................................... páginas 5-6 Formulario de Verificación de Residencia .................................................................. páginas 7-8 Encuesta de Idioma en el Hogar ............................................................................... páginas 9-10

Requisitos de Examen de Salud y Vacunación ........................................................... páginas 11-12 Formulario del Examen de Salud del Estado de Illinois ............................................. páginas 13-14 Formulario de Examen Dental del Estado de Illinois ................................................. páginas 15-16 Formulario de Examen de la Visión del Estado de Illinois ........................................ páginas 17-18

Forma de Excepción Religiosa del Estado de Illinois – OPCIONAL ......................... páginas 19-20 Calendario Escolar ..................................................................................................... páginas 21-22 Calendario Escolar (Versión en palabras) ................................................................... páginas 23-24 Certificado de nacimiento, original y certificado

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FORMULARIO DE REGISTRO NIS - Lombard Elementary School District 44 OFFICE USE

Student # School Apellido legal del estudiante Primer legal nombre Inicial media Grado Teacher Court Order

Room (code) Emergency Card Dirección: Ciudad Código Postal Date Entered Residency Aff’t Niño reside con: Padres/Tutores Padre/Tutor 1 Padre/Tutor 2 Abuelo Tía/Tío Bus No. Health Records M F Hermana Hermano Otro (especifique) Resident Dist Fees Pd Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento: Network Use Form Birth Cert

Etnia del estudiante: ¿Es hispano/latino? Sí No Records Requested Records Rec’d ¿Raza del estudiante? (tilde las que aplican) Amerindio o Nativo de Alaska Negro o Afroamericano

Blanco Asiático Nativo de Hawaii u otra isla del Pacífico Por favor pone un círculo alrededor del número principal

Nombre de M F Tildar si falleció Dirección de la casa, si es diferente a la de arriba

Teléfono de casa

Teléfono del trabajo

Teléfono celular

Padre/Tutor 1: Apellido de soltera de la madre, si corresponde: M F Padre/Tutor 1 Email:

Padrastro /Tutor 1:

Padre/Tutor 2: Apellido de soltera de la madre, si corresponde: M F Padre/Tutor 2 Email: Padrastro /Tutor 2:

Experiencia antes de kindergarten: Sí No Nombre del preescolar:

Fechas en que asistió:

¿El estudiante asistió antes al Distrito 44?: Sí No Fechas/Escuelas a las que asistió: ¿El estudiante estuvo antes en un programa especial? Sí No Si responde ‘Sí’, por favor especifique:

Información del contacto de emergencia

escuela transferido de Grado Liste dos personas que vivan cerca y tengan permiso para recoger a su hijo (s ) y asumirán cuidado temporario de su hijo si no puede ser contactado.

Asegúrese de notificar a estas personas que usted usó sus nombres en esta formulario. Dirección

Nombre: Relación: Ciudad Estado Código Postal Dirección: Tel: Tel:

Nombre: Relación: Liste los nombres de hermanos y hermanas, comenzando con el mayor: Dirección: Tel: Tel:

Nombre y apellido Fecha de

nacimiento Sexo En caso de que mi hijo se enferme o lesione en la escuela, solicito que la escuela me llame. Si no puede contactarme, autorizo a las autoridades de la escuela a tomar cualquier acción que se crea necesaria.

Fecha Firma

** PERSONAS CON UNA ORDEN DE LA CORTE RELACIONADA A NIÑOS DE EDAD ESCOLAR DEBEN COMPLETAR EL DORSO** Formulario de Registro Y La Corte Vinculada Page 1 of 2 Rev.6/04/14, 1/15, 3/16 F-662 NotInSystem (Y)

FORMULARIO A COMPLETAR POR LOS PADRES O TUTORES CON UNA ORDEN DE LA CORTE VINCULADA A LA ESCUELA

Liste el(los) nombre(s) del(de los) niño(s) afectado(s) por una orden de la corte y la escuela a la que concurren.

Nombre Escuela

Nombre Escuela

Nombre Escuela

Nombre Escuela

1. ¿Hay alguna orden de la corte referida a la custodia o régimen de visitas del(de los) niño(s) mencionado(s) arribaque impacte en la escuela o el día escolar?

SÍ (Si responde SÍ, se debe adjuntar una copia de la orden de la corte que especifique esto). NO

2 .¿Afecta la orden actual de la corte los derechos del padre con régimen de visitas de ser informado del progreso escolar del(de los) niño(s)?

SÍ (Si responde SÍ, se debe adjuntar una copia de la orden de la corte que especifique esto). NO

3 ¿Afecta la orden actual de la corte que la escuela entregue el(los) niño(s) al padre con régimen de visitas? SÍ (Si responde SÍ, se debe adjuntar una copia de la orden de la corte que especifique esto). NO

4.. Si responde “Sí” a cualquiera de las preguntas de arriba, por favor aporte el nombre del otro padre involucrado en la orden de la corte que afecta al(a los) niño(s) mencionado(s) arriba:

Nombre (Código de área) Número de teléfono

Dirección Ciudad Estado Código Postal

5. Es usted, como padre, madre o tutor que inscribe al niño: El padre/madre/tutor que tiene la custodia, O El padre/madre/tutor con la custodia conjunta y padre/madre/tutor que vive con el niño

Firma Fecha Padre/Madre/Tutor que inscribe al niño

F-662 Court Order Rev. 2/14

Formulario de Registro Y La Corte Vinculada Page 2 of 2

Tarifas Estudiantiles Para 2017-2018 Page 1 of 2 Rev 2/14, 1/15, 2/16, 2/17

Lombard Elementary District 44 TARIFAS ESTUDIANTILES PARA 2017-2018

Tarifas escolares Tarifa 2017-2018 Actividad Tarifa

2017-2018 Grados K-5 Tarifa regular $127.00 Coro – Grados 6-8 $27.00

Grados 6-8 Tarifa regular Cuaderno (Agenda)

$142.00 $ 6.00

Banda – Grados 4-8 $64.00

Grados 6-8 TOTAL $148.00 Banda – Jazz $32.00

Orquestra-Grados 4-8 $64.00

Grados 6-8 Tarifas adicionales

Tarifa 2017-2018

Alquiler de instrumento musical $40.00

Verano – Inicio en Banda $41.00

6-8 Grado 1:1 Tarifa $45.00 Verano – Retorno a banda $53.00

Candados $5.00 Verano – Improvisación de Jazz $41.00

Camiseta de gimnasia $4.00 Verano – Inicio en orquesta $41.00

Shorts de gimnasia $9.00 Verano – Retorno a orquesta $53.00

Camiseta de mangas largas (opcional) $ 7.00 Verano – Programa de transición

GWMS (Destrezas de supervivencia) $41.00

Pantalones de gimnasia (opcional) $10.00

Música instrumental Tarifa tardía $25.00

ID/Pase de autobús perdidos $3.00

GWMS Interescolares Tarifa 2017-2018

Jr. Great Books (primaria) $7.00

Concejo estudiantil Ninguna

Cross Country $20.00 Clubes –

Voleibol $32.00 Primaria $2.00

Básquetbol $32.00 Escuela Media $13.00

Atletismo $20.00

Porristas $32.00 GWMS Intramurales Tarifa

2017-2018

Todos los deportes $5.00

La Reunión de la Junta Directiva de febrero 14, 2017 aprobó las tarifas estudiantiles de 2017-18

Tarifas Estudiantiles Para 2017-2018 Page 2 of 2 Rev 2/14, 1/15, 2/16, 2/17

LOMBARD ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT 44 150 West Madison St., Lombard, IL 60148

DECLARACIÓN JURADA PARA ESTABLECER SITUACIÓN DE RESIDENCIA AUTÉNTICA Lamentamos los inconvenientes por estas averiguaciones. Sin embargo, se realizan para cuidar sus intereses y los de la comunidad. Los dólares que usted paga de impuestos sustentan a nuestras escuelas y se usan exclusivamente para educar a estudiantes que residen dentro de los límites de Lombard Elementary District 44. Apreciamos su cooperación y ayuda para completar este formulario.

Nombre(s) del (de Escuela: los) estudiante(s) Escuela:

Escuela: Dirección del(de los) estudiante(s)

¿Vive(n) el(los) estudiante(s) con sus(s) padre(s)/tutor(es) en esta dirección todo el tiempo? c Sí c No

Si responde No, por favor explique:

Nombre del padre/madre/tutor

Información adicional si el apellido del estudiante no es el mismo que el del padre/madre:

VERIFICACIÓN DE RESIDENCIA Prueba de residencia presentada. Los documentos deben ser vigentes.

Se requiere UN artículo de la LISTA A y un mínimo de DOS artículos de la LISTA B. LISTA A: * Se requiere 1 documento como mínimo:

LISTA B: * Se requieren 2 documentos como mínimo:

Propietarios: Factura de servicios públicos Factura de impuestos Licencia de conducir Póliza de seguro de la casa I.D. del Estado de IllinoisDocumentación de hipoteca Tarjeta de registro de votante

Estado de cuenta bancariaInquilinos: Estado de tarjeta de crédito

Contrato alquiler: desde hasta Tarjeta médica

Nombre y teléfono de arrendador/empresa administradora: Libreta de pagos de préstamos Otro:

* If unable to provide the documents, please see your building secretary for next steps

Complete el reverso del formulario SOLO si vive con parientes o amigos. Declaración Jurada debe ser certificada por Notario Público.

En los casos en que la residencia es cuestionada por autoridades de la escuela, el Distrito Escolar 44 se reserva el derecho a conducir una investigación para determinar la residencia legal del estudiante.

POR FAVOR TENGA EN CUENTA: Se presume que la residencia de un estudiante es la misma que la de sus padres, a menos que se presenten pruebas fehacientes que demuestren que el estudiante realmente vive en el Distrito Escolar 44 con un adulto que tiene la custodia y control del estudiante, por razones que exceden el simple deseo de permitir que el estudiante asista, sin pagar matriculación, a escuelas del Distrito 44. Se impondrá una penalidad para estudiantes inscritos en escuelas del Distrito 44 si se constata, en fecha posterior durante el año, que no son residentes del Distrito Escolar 44. La penalidad será la remoción inmediata de la escuela y el Distrito Escolar 44 podría evaluar los gastos de matriculación a una tarifa aproximada de $1,455.45 por mes (costo anual $13,099.06) para cada estudiante, retroactivos a la fecha de la inscripción.

Por favor tenga en cuenta que inscribir a un estudiante, o a varios estudiantes, no residente(s) del distrito, según se define en la Sección 10-20.12b del Código Escolar es una falta Clase C. Asimismo, por ley, en todos los casos que se constate que un estudiante no es residente del Distrito 44, se enviará la información a la oficina del fiscal del estado para el proceso que corresponda. Yo afirmo que la información dada para verificar la residencia en el Distrito Escolar 44 es correcta.

Firma del padre/madre/tutor Fecha

F-664 Rev. 1/1/12, 1/13, 1/14, 1/15, 1/16, 6/16Verificación de Residencia y Declaración Jurada Page 1 of 2

PARA: LOMBARD ELEMENTARY SCHOOL DISTRICT 44

Por la presente doy aviso a Lombard Elementary School District 44 que:

Nombre del estudiante

reside en Calle y número Ciudad Estado Código Postal

y que yo mantengo residencia legal dentro de los límites del Lombard Elementary School District 44. Yo he revisado la declaración jurada y declaro que las respuestas dadas son verdaderas y correctas. Yo soy consciente que si un estudiante se inscribe en el Distrito Escolar 44 usando datos falsos, el propietario podría quedar obligado a pagar los gastos incurridos, como se establece en la declaración jurada.

Firma del propietario

Domicilio legal

Relación con el estudiante

Fecha

Esta declaración jurada es válida solo para el año escolar 2017-2018. Una nueva declaración jurada que verifique la residencia dentro de los límites del Distrito 44 se exigirá cada año para inscribirse en una escuela del Distrito 44.

Se juramentó ante mí, en el día de , del año

Firma del Notario Público

SELLO DEL NOTARIO PÚBLICO

F-664 Rev., 1/12, 1/13, 1/14, 1/15, 1/16, 6/16Verificación de Residencia y Declaración Jurada Page 2 of 2

Signature of Parent/Guardian_______________________________________Date_________________

Office: Send copy to EL Teacher F-663 Revised 12/04, 3/09, 1/14, 2/15

Home Language Survey The state requires the district to collect a Home Language Survey for every new student. This information is used to count the students whose families speak a language other than English at home. It also helps to identify the need for bilingual and English as a second language education services in the schools.

Go to http://www.isbe.net/bilingual/htmls/forms-and-notifications.htm

to download this form in other languages.

Please answer the questions below and return this survey to your child’s school.

Student’s Name: _________________________________________ Birth Date: ________________

English Spanish

1. Is a language other than Englishspoken at home?

1. ¿Se habla en su casa otro idioma queno es el inglés?

Yes No Sí No

Language ¿Cuál?

2. Does the student speak a languageother than English?

2. ¿Habla su niño(a) un idioma que no esel inglés?

Yes No Sí No

Language ¿Cuál?

If the answer to either question is yes, the law requires the school to assess your child’s English language proficiency.

Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es “Sí”, la ley requiere que la escuela evalúe la fluidez de su niño en el idioma inglés.

Encuesta de Idioma en el Hogar Page 1 of 2

Signature of Parent/Guardian_______________________________________Date_________________

Office: Send copy to EL Teacher F-663 Revised 12/04, 3/09, 1/14, 2/15

Urdu Arabic

Polish Albanian

1. Czy w domu posługują się Państwoinnym językiem niż angielski?

1. A flisni ndonjë gjuhë të ndryshmenga anglishtja në shtëpi?

Tak Nie Po JoJakim językiem?

Çfarë gjuhe?

2. Czy Państwa dziecko posługuje sięinnym językiem niż angielski?

2. A flet fëmija juaj një gjuhë tëndryshme nga anglishtja?

Tak Nie Po JoJakim językiem?

Çfarë gjuhe?

Jeśli udzielili Państwo twierdzącej odpowiedzi na którekolwiek z powyższych pytań, przepisy wymagają, aby szkoła sprawdziła znajomość języka angielskiego Państwa dziecka.

Nëse përgjigja e çdonjërës pyetje është po, ligji kërkon që shkolla të vlerësojë njohurinë e anglishtes së fëmijës suaj.

Encuesta de Idioma en el Hogar Page 2 of 2

Address: 150 West Madison Street, Lombard, Illinois 60148-3317 Telephone: 630.827.4400 FAX: 630.620.3798

Nuestra misión: La misión de Lombard School District 44, en asociación con estudiantes, familias y miembros de la comunidad, es educar al niño integralmente para lograr la excelencia personal.

2017-2018 Requisitos de Examen de Salud y Vacunación

Certificado de examen de salud del niño: El padre/tutor completa:

• Página 1 - Nombre e información del estudiante • Página 2 - Nombre e información del estudiante, historia médica; firma de historia médica

Consultorio(s) médico(s) completa:

• Página 1 – Vacunas y exámenes con firmas • Página 2 – Requisitos de exámenes de salud y pruebas de detección con firma, incluyendo prueba de diabetes, BMI,

prueba de detección de plomo para EC y Kindergarten, y Educación Física marcada sí o no. • Forma de excepción religiosa, si aplica

Si tiene preguntas, por favor llame a la enfermera de su escuela.

Eileen Bell, RN,PEL-CSN Escuela Media Glenn Westlake 630-827-4512 Eileen Rydel-Boesso, RN, PEL-CSN Escuela Butterfield y Madison 630-827-4157 Beth Lyons, RN, PEL-CSN Escuela Manor Hill 630-827-4307 Jenn Kurtz, RN, PEL-CSN Hammerschmidt, Park View y Pleasant Lane 630-827-4681

Requisitos de salud Primera infancia Kindergarten 6° Grado

Vacuna Dtap Dosis requeridas en intervalos correctos

Dosis requeridas en intervalos correctos

Refuerzo Tdap Todos los estudiantes en 6°

Grado: un refuerzo Tdap

Vacuna Polio Dosis requeridas en intervalos correctos

Dosis requeridas en intervalos correctos

Vacuna HIB Dosis requeridas en intervalos correctos

Vacuna Hepatitis B Dosis requeridas en intervalos correctos

Todos los estudiantes 6° Grado: tres dosis en intervalos correctos

Vacuna Varicela Dosis requeridas en intervalos correctos

Kindergarten Y 6° Grado: dos dosis en intervalos correctos

Vacuna MMR - sarampión, paperas y rubeola

Primeria infancia: 1 dosis en o después del 1er cumpleaños

Dosis requeridas en intervalos correctos

Vacuna Neumococo Dosis requeridas en intervalos correctos

Vacuna Meningococo Todos los estudiantes 6° Grado: una dosis en o después del 10° cumpleaños

Examen de salud del niño En la oficina al 1er día de clases Primeria infancia Kindergarten 6° Grado Examen dental En la oficina al 15 de mayo de 2018 Kindergarten Y 2°

Grado 6° Grado Examen de visión En la oficina al 15 de octubre de 2017 Kindergarten

La siguiente documentación completada se debe devolver a la oficina de su escuela antes del primer día de clases o ese día.

Página 1 de 2 Health Requirements 2017-2018 Rev. 1/15, 2/16, 2/17

Página 2 de 2 Health Requirements 2017-2018 Rev. 1/15, 2/16, 2/17

11/2015 (COMPLETE BOTH SIDES) Printed by Authority of the State of Illinois

State of Illinois

Certificate of Child Health Examination

Certificates of Religious Exemption to Immunizations or Physician Medical Statements of Medical Contraindication Are Reviewed and Maintained by the School Authority.

Student’s Name

Last First Middle

Birth Date

Month/Day/Year

Sex Race/Ethnicity School /Grade Level/ID#

Address Street City Zip Code Parent/Guardian Telephone # Home Work

IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. The mo/da/yr for every dose administered is required. If a specific vaccine is

medically contraindicated, a separate written statement must be attached by the health care provider responsible for completing the health

examination explaining the medical reason for the contraindication.

REQUIRED

Vaccine / Dose

DOSE 1

MO DA YR

DOSE 2

MO DA YR

DOSE 3

MO DA YR

DOSE 4

MO DA YR

DOSE 5

MO DA YR

DOSE 6

MO DA YR

DTP or DTaP

Tdap; Td or

Pediatric DT (Check

specific type)

TdapTdDT TdapTdDT TdapTdDT TdapTdDT TdapTdDT TdapTdDT

Polio (Check specific

type)

IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV

Hib Haemophilus

influenza type b

Pneumococcal

Conjugate

Hepatitis B

MMR Measles

Mumps. Rubella

Comments:

Varicella

(Chickenpox)

Meningococcal

conjugate (MCV4)

RECOMMENDED, BUT NOT REQUIRED Vaccine / Dose

Hepatitis A

HPV

Influenza

Other: Specify

Immunization

Administered/Dates

Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below.

If adding dates to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.

Signature Title Date

Signature Title Date

ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY

1. Clinical diagnosis (measles, mumps, hepatitis B) is allowed when verified by physician and supported with lab confirmation. Attach

copy of lab result.*MEASLES (Rubeola) MO DA YR **MUMPS MO DA YR HEPATITIS B MO DA YR VARICELLA MO DA YR

2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official.Person signing below verifies that the parent/guardian’s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as

documentation of disease.

Date of

Disease Signature Title

3. Laboratory Evidence of Immunity (check one) Measles* Mumps** Rubella Varicella Attach copy of lab result.

*All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.

**All mumps cases diagnosed on or after July 1, 2013, must be confirmed by laboratory evidence.

Completion of Alternatives 1 or 3 MUST be accompanied by Labs & Physician Signature: __________________________________________

Physician Statements of Immunity MUST be submitted to IDPH for review.

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Fecha de Nacimiento Sexo Escuela Grado/Núm. de Ident.

Apellido Nombre Inicial Mes / Día / Año

HISTORIAL MÉDICO- PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES/TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD

ALERGIAS (Alimentos,

drogas, insectos, otro)

Sí

No

Anótelas todas: MEDICINAS (Anote todas

las recetadas o tomadas con

regularidad)

Sí

No

¿Tiene diagnóstico de asthma?

¿Despierta el niño tosiendo en la noche? Sí No

¿Tiene pérdida de funciones en uno de los

órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos)Sí No

¿Tiene defectos de nacimiento? Sí No ¿Ha sido hospitalizado?

¿Cuándo? ¿Para qué? Sí No

¿Tiene retrasos del desarrollo? Sí No

¿Tiene problemas de la sangre? Hemofilia,

Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro Sí No

¿Ha tenido alguna cirugía?(anótelas todas)

¿Cuándo? ¿Para qué? Sí No

¿Tiene diabetes? Sí No ¿Ha tenido heridas graves o enfermedades? Sí No

¿Tiene heridas en la cabeza/golpe/desmayo? Sí No ¿Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)? Sí No *Si contestó sí, refiera al

departamento de salud local ¿Tiene convulsiones? Cómo se manifiestan? Sí No ¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)? Sí No

¿Tiene problemas cardiacos/No respira bien? Sí No ¿Usa tabaco (tipo, frecuencia)? Sí No

¿Tiene soplo en el corazón/presión arterial alta? Sí No ¿Toma alcohol/drogas? Sí No

¿Tiene mareos o dolor de pecho al hacer

ejercicios? Sí No

¿Historial de familiares de muerte repentina

antes de los 50 años? ¿Causa?Sí No

¿Problemas con los ojos/visión? _____ Lentes Lentes de Contacto Último examen _____

¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear, dificultad cuando lee)

Dental Ganchos Puente Placas Otro

¿Tiene problemas de los oídos/no oye bien? Sí No La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de

salud y educación.

Firma del Padre/Tutor Fecha ¿Tiene problemas de los

huesos/articulaciones/heridas/escoliosis? Sí No

PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old HEIGHT WEIGHT BMI B/P

DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI85% age/sex Yes No And any two of the following: Family History Yes No

Ethnic Minority Yes No Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) Yes No At Risk Yes No

LEAD RISK QUESTIONNAIRE: Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school

and/or kindergarten. (Blood test required if resides in Chicago or high risk zip code.)

Questionnaire Administered? Yes No Blood Test Indicated? Yes No Blood Test Date Result

TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born

in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/TB_testing.htm.

No test needed Test performed Skin Test: Date Read / / Result: Positive Negative mm__________

Blood Test: Date Reported / / Result: Positive Negative Value

LAB TESTS (Recommended) Date Results Date Results

Hemoglobin or Hematocrit Sickle Cell (when indicated)

Urinalysis Developmental Screening Tool

SYSTEM REVIEW Normal Comments/Follow-up/Needs Normal Comments/Follow-up/Needs

Skin Endocrine

Ears Screening Result: Gastrointestinal

Eyes Screening Result: Genito-Urinary LMP

Nose Neurological

Throat Musculoskeletal

Mouth/Dental Spinal Exam

Cardiovascular/HTN Nutritional status

Respiratory Diagnosis of Asthma Mental Health

Currently Prescribed Asthma Medication:

Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Agonist)

Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid) Other

NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting DIETARY Needs/Restrictions

SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g., safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup

MENTAL HEALTH/OTHER Is there anything else the school should know about this student?

If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title: Nurse Teacher Counselor Principal

EMERGENCY ACTION needed while at school due to child’s health condition (e.g., seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)?

Yes No If yes, please describe.

On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in (If No or Modified please attach explanation.)

PHYSICAL EDUCATION Yes No Modified INTERSCHOLASTIC SPORTS Yes No Modified

Print Name (MD,DO, APN, PA) Signature Date

Address Phone

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FORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR

Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión):

Estado de IllinoisDepartamento de Salud Pública

To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:)

Oral Health Status (check all that apply)

� Yes � No Dental Sealants Present

� Yes � No Caries Experience / Restoration History — A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it wasextracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.

� Yes � No Untreated Caries — At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of thewalls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retainedroot, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are consid-ered sound unless a cavitated lesion is also present.

� Yes � No Soft Tissue Pathology

� Yes � No Malocclusion

Treatment Needs (check all that apply)

� Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling

� Restorative Care — amalgams, composites, crowns, etc.

� Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis

� Other — periodontal, orthodontic

Please note____________________________________________________________________________________

Signature of Dentist _________________________________________ Date of Exam ____________________

Address ___________________________________________________ Telephone _______________________Street City ZIP Code

Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us

Impreso con Autoridad del Estado de Illinois

Nombre del Estudiante: Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento:/ /

Dirección: Calle Ciudad Código Postal Número de Teléfono:

Nombre de la Escuela: Grado: Sexo: � Masculino� Femenino

Nombre del padre/madre o encargado: Dirección del padre/madre o encargado:

(Mes/Día/Año)

IOCI 0600-10 Page 1 of 2

Dental Form Page 2 of 2

State of IllinoisEye Examination Report

Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician (such as an ophthalmologist) who provides eyeexaminations be submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school forother children. The examination must be completed within one year prior to the first day of the school year the child enters the Illinoisschool system for the first time. The parent of any child who is unable to obtain an examination must submit a waiver form to the school.

Student Name ________________________________________________________________________________________________(Last) (First) (Middle Initial)

Birth Date ____________________ Gender ______ Grade _____(Month/Day/Year)

Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________(Last) (First)

Phone ______________________________(Area Code)

Address _____________________________________________________________________________________________________(Number) (Street) (City) (ZIP Code)

County ____________________________________________

To Be Completed By Examining Doctor

Case HistoryDate of exam ________________

Ocular history: � Normal or Positive for ___________________________________________________________________

Medical history: � Normal or Positive for ___________________________________________________________________

Drug allergies: � NKDA or Allergic to ____________________________________________________________________

Other information _____________________________________________________________________________________________

ExaminationDistance NearRight Left Both Both

Uncorrected visual acuity 20/ 20/ 20/ 20/Best corrected visual acuity 20/ 20/ 20/ 20/

Was refraction performed with dilation? �Yes � No

Normal Abnormal Not Able to Assess CommentsExternal exam (lids, lashes, cornea, etc.) � � � __________Internal exam (vitreous, lens, fundus, etc.) � � � __________Pupillary reflex (pupils) � � � __________Binocular function (stereopsis) � � � __________Accommodation and vergence � � � __________Color vision � � � __________Glaucoma evaluation � � � __________Oculomotor assessment � � � __________Other _________________________ � � � __________NOTE: "Not Able to Assess" refers to the inability of the child to complete the test, not the inability of the doctor to provide the test.

Diagnosis� Normal � Myopia � Hyperopia �Astigmatism � Strabismus �Amblyopia

Other _______________________________________________________________________________________________________

Continued on backPage 1

State of IllinoisEye Examination Report

Recommendations1. Corrective lenses: � No �Yes, glasses or contacts should be worn for:

� Constant wear � Near vision � Far vision� May be removed for physical education

2. Preferential seating recommended: � No �Yes

Comments ________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

3. Recommend re-examination: � 3 months � 6 months � 12 months

� Other ____________________________________

4. _________________________________________________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________________________________________________

Print name____________________________________________ License Number_____________________________________Optometrist or physician (such as an ophthalmologist)

who provided the eye examination � MD � OD � DO

Address ____________________________________________

____________________________________________

Phone ____________________________________________

Signature ____________________________________________ Date ___________________

(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)

Consent of Parent or GuardianI agree to release the above information on my childor ward to appropriate school or health authorities.

(Parent or Guardian’s Signature)

(Date)

Page 2Printed by Authority of the State of Illinois

6/09IOCI1271-09

INSTRUCTIONS FOR COMPLETING

ILLINOIS CERTIFICATE OF RELIGIOUS EXEMPTION TO REQUIRED IMMUNIZATIONS AND/OR EXAMINATIONS FORM

• Parents or legal guardians who are requesting a religious exemption to immunizations or examinations Who may use the Certificate of Religious Exemption to Required Immunizations and/or Examinations Form:

must

• A separate form must be used for

use this form for students entering kindergarten, sixth, or ninth grades.

each child

• This form may not be used for exemptions from immunizations and/or examination for personal or philosophicalreasons. Illinois law does not allow for such exemptions. (See excerpts below from Public Act 099-0249 enactedAugust 3, 2015 at page bottom.)

with a religious exemption enrolled to enter any public, charter, private or parochial preschool, kindergarten, elementary or secondary school.

When use of this form becomes required: October 16, 2015

How to complete the Certificate of Religious Exemption to Required Immunizations and/or Examinations Form• Complete the Parent/Guardian sections, which include key information about the student and the school the

student will be entering, and the immunizations or examinations for which religious exemption is being requested.Provide a statement of religious belief(s)

:

for each vaccination/examination requested

• The form must be signed by the child’s parent or legal guardian .

AND the child’s health care provider* responsible for performing the child’s health examination

• Submit the completed form to local school authority on or before October 15th of the school year, or by an earlierenrollment date established by a school district.

.

• The local school authority is responsible for determining whether the information supplied on the Certificate ofReligious Exemption to Required Immunizations and/or Examinations Form constitutes a valid religious objection.

Religious Exemption from Immunizations and/or Examination Form Process:

• The local school authority shall inform the parent or legal guardian, at the time that the exemption is presented, ofexclusion procedures, should there be an outbreak of one or more diseases from which the student is notprotected, in accordance with the Illinois Department of Public Health (IDPH) rules, Control of CommunicableDiseases Code (77 Ill. Adm. Code 690).

• Exempting a child from health, dental, or eye examination does not exempt the child from participation in theprogram of physical education training provided in Section 27-5 through 27-7 of the Illinois School Code [105 ILCS5/27-5 through 105 ILCS 5/27-7]. A separate request for exemption from physical education, if desired, would needto be presented.

CERTIFICATE OF RELIGIOUS EXEMPTION

Excerpt from Public Act 099-0249 enacted August 3, 2015: Children of parents or legal guardians who object to health, dental, or eye examinations or any part thereof, or to immunizations or to vision and hearing screening tests on religious grounds shall not be required to undergo the examinations or immunizations if the parents or legal guardians present to the appropriate local school authority a signed Certificate of Religious Exemption detailing the grounds for objection and the specific immunizations and/or examinations to which they object. The grounds for objection must set forth the specific religious belief(s) that conflict with the examination, immunization, or other medical intervention. The certificate will be signed by the parent or legal guardian to confirm their awareness of the school’s exclusion policies in the case of a vaccine preventable disease outbreak or exposure. The certificate must also be signed by the child’s health care provider responsible for performing the child’s examination for entry into kindergarten, sixth or ninth grade. This signature affirms that the provider educated the parent or legal guardian about the benefits of immunization and the health risks to the student and to the community from the communicable diseases for which immunization is required in Illinois.

The religious objection provided need not be directed by the tenets of an established religious organization. However, general philosophical or moral reluctance to allow physical examinations, eye examinations, immunizations, vision and hearing screeningor dental examinations will not provide a sufficient basis for an exception to statutory requirements. The local school authority is responsible for determining if the content of the Certificate of Religious Exemption constitutes a valid religious objection.

The local school authority shall inform the parent or legal guardian of exclusion procedures in accordance with IDPH’s rules, Control of Communicable Diseases Code (77 Ill. Adm. Code 690) at the time the objection is presented.

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ILLINOIS CERTIFICATE OF RELIGIOUS EXEMPTION TO REQUIRED IMMUNIZATIONS AND/OR EXAMINATIONS FORM

PARENT OR LEGAL GUARDIAN - COMPLETE THIS SECTION

Note: This form is required for all students entering kindergarten, sixth or ninth grades when parent(s) or legal guardian(s) is requesting a religious exemption on or after October 16, 2015. This form also must be submitted to request religious exemption for any student enrolling to enter any public, charter, private or parochial preschool, kindergarten, elementary or secondary school on or after October 16, 2015.

This form may NOTStudent Name:(last, first, middle)

be used for personal or philosophical reasons. Illinois law does not allow for such exemptions.

__________________________________ Parent/Guardian Name:

__________________________________

Student Date of Birth: Month Day Year

____________________ Gender: M F

School Name: ____________________________________

City: _______________________________

Grade: _______

Exemption requested for (mark all that apply): Hepatitis B DTaP Polio Hib Pneumococcal MMR

Varicella Td/Tdap Meningococcal Health Exam Eye Exam

Dental Exam Vision/Hearing Tests Other (indicate below)

_____________________________________

Address: __________________________________

__________________________________

Telephone Number(s): ______________________

______________________

To receive an exemption to vaccination/examination, a parent or legal guardian must provide a statement detailing the religious beliefs that prevent the child from receiving each required school vaccinations/examination being requested. In the space provided below, state each vaccination or examination exemption requested and state the religious grounds for each request

_________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

. If additional space is needed, attach additional page(s).

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Religious Exemption Notice:

No student is required to have an immunization/examination that is contrary to the religious beliefs of his/her parent or legal guardian. However, not following vaccination recommendations may endanger the health or life of the unvaccinated student, others with whom they come in contact, and individuals in the community. In a disease outbreak, or after exposure to any of the diseases for which immunization is required, schools may exclude children who are not vaccinated in order to protect all students. I have read the Religious Exemption Notice (above) and have provided requested information for each vaccination/examination being requested for religious exemption.

________________________________________________________________________________________ Signature of parent or legal guardian (required) Date

HEALTH CARE PROVIDER* – COMPLETE THIS SECTION

Provision of information: I have provided the parent or legal guardian of the student named above, with information regarding 1) the required examinations, 2) the benefits of immunization, and 3) the health risks to the student and to the community from the communicable diseases for which immunization is required in Illinois. I understand that my signature only reflects that this information was provided; I am not affirming the parent or legal guardian’s religious beliefs regarding any examination, immunization or immunizing agent.

Health Care Provider Name:

________________________________________________ Signature of health care provider* Address:

Date: ___________ _____________

(Must be within 1 year prior to school entry) __ Telephone #: _________________________________

*Health care provider responsible for performing child’s health examination includes physicians licensed to practice medicine in all of itsbranches, advanced practice nurses, or physician assistants.

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2017-18 K-8 Student Calendar page 2 of 2

CALENDARIO ESCOLAR 2017-2018 Grados Pre-K - 8

LOMBARD ELEMENTARY DISTRICT 44 AGOSTO 14 Empleados trabajan el día entero

15-16 Día del Instituto 17 Grados 1-8 Día completo de clases / Kindergarten 1/2 día a.m. 18 Pre-K: horario regular 18 Kindergarten 1/2 día a.m. 18 EC Estructurado & EC a.m. y p.m., Kindergarten 1/2 día a.m. 21 Kindergarten Primer día completo de clases

SEPTIEMBRE 4 NO HAY CLASES -- Día del Trabajador 14 DÌA DE SALIDA TEMPRANO

OCTUBRE 6 NO HAY CLASES -- Día de Mejoramiento de Escuelas 9 NO HAY CLASES -- Día de la Raza 31 DÌA DE SALIDA TEMPRANO

NOVIEMBRE 10 Fin de Primer Trimestre para Grados K-8 (59 días) 17 Distribución de boleta de calificaciones 20 NO HAY CLASES -- Conferencias (1 - 4 p.m. & 5:30 - 8 p.m.) 21 NO HAY CLASES -- Conferencias (1 - 4 p.m. & 5:30 - 8 p.m.) 22 NO HAY CLASES -- Día de no asistencia 23-24 NO HAY CLASES -- Vacaciones de Acción de Gracias 27 Clases se reanudan

DICIEMBRE 6 DÌA DE SALIDA TEMPRANO 22-31 NO HAY CLASES -- Vacaciones de invierno

ENERO 1-5 NO HAY CLASES - Vacaciones de invierno 8 Clases se reanudan 12 NO HAY CLASES -- Día del Instituto 15 NO HAY CLASES - Cumpleaños de Martin Luther King Jr. 31 DÌA DE SALIDA TEMPRANO

FEBRERO 16 NO HAY CLASES - Día de Mejoramiento de Escuelas 19 NO HAY CLASES -- Día de los Presidentes

MARZO 1 PRE-Registro para Kindergarten 5:00-8:00 p.m. 2 NO HAY CLASES -- Día del Instituto 2 PRE-Registro para Kindergarten 7:30-11:30 a.m. 2 Fin del Segundo Trimestre K-8 (59 días) 8 DÌA DE SALIDA TEMPRANO 9 Distribución de boleta de calificaciones 26-30 NO HAY CLASES -- Vacaciones de primavera

ABRIL 2 NO HAY CLASES -- Vacaciones de primavera 3 Clases se reanudan11 DÌA DE SALIDA TEMPRANO

MAYO 8 DÌA DE SALIDA TEMPRANO 18 NO HAY CLASES PM -- Día de Mejoramiento de Escuelas 25 Último día completo de clases (si no se usan días de emergencia)

Grados 6-7 Salida a 2:45 p.m. Grados Kdg-5 Salida a 3:15 p.m

JUNIO 4 Fin del tercer trimestre (59 días) 4 Último día de clases (incluye 5 días de emergencias)

Calendario de 2017-2018 para Pre-K-8. Aprobado 01/10/2017

Calendario Escolar 2017-2017 page 1 of 2

Escuela Horario regular Horario medio día Horario de Salida Temprano

Madison y Park View Educación General y MD Bilingüe 8:35 - 3:15 8:35 - 11:40 8:35 – 1:15

Wm. Hammerschmidt y Pleasant Lane Educación General

MIP Primaria y MIP Intermedia 8:35 - 3:15 8:35 - 11:40 8:35 – 1:15

Escuela Media Glenn Westlake Educación General, Programas MIP y Str 8:00 - 2:45 8:00 - 11:00 8:00 – 12:45

Manor Hill Educación General

AIP Pri & Pre-K, Str Pri & Int 8:35 - 3:15 8:35 - 11:40

8:35 - 11:40 8:35 – 1:15 8:35 – 1:15

Butterfield Educación General Programa EC Str

EC - AM EC - PM

8:35 - 3:15 8:30 - 1:30

8:30 - 11:00 12:30 - 3:00

8:35 - 11:40 8:30 -11:00 8:30 - 11:00

No hay clases

8:35 – 1:15

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