Laporan Kasus  

Neurona Vol 30 No 3 Juni 2013

 

MIOSITIS BADAN INKLUSI INCLUSION BODY MYOSITIS

Sri Yenni Trisnawati *, Anak Agung Bagus Ngurah Nuartha**, I Gusti Ngurah Purna Putra**

ABSTRACT

Introduction: Inclusion body myositis (IBM) was part of the inflammatory myopathies (IM) which the annual incidence of around 2-10 new cases per 1 million people. IBM was a progresive inflamatory disease of the muscle with an unknown cause. From clinical appearance, it was difficult to differentiate from other IM disease such as polymyositis (PM) and dermatomyositis (DM) until muscle biopsy is necessary as a gold standard diagnostic method. IBM has to be differentiated from PM and DM because IBM has no response towards steroid, immunosuppressant, and immunomodulatory.

Case report: a 45 years old female patient with the chief complain of slowly weakness on both arms and legs, which has worsened for the past 2 months before admission to the hospital. From neurologic examination, hyporeflex, hypotrophy, and tetraparesis flaccid with different grade was found. There was increase in creatine kinase enzyme (13.920 mg/dL). Electroneuromyography (ENMG) examination showed myopathy lession. Biopsy of gastrocnemius muscle showed an appearance of inclusion body myositis. Treatment of steroid did not produce a good response.

Discussion: The clinical hallmark of IM was the gradual onset over weeks to months of symmetrical proximal muscle weakness with specific appearance on EMG are (1) spontaneous fibrillation upon resting and during insertion of needle, (2) short duration, polyphasic unit motor potential, and small amplitude with muscle contraction, (3) stopping of weird high frequency spontaneously. In IBM, CK serum concentration is increased and from muscle biopsy, rimmed vacuole in the myosit with basophilic granul at its edges are found. IBM did not show a good respond towards steroid, immunosuppressant, dan immunomodulatory.

Conclusion: we have reported an IBM case on a 45 years old female who did not respond well towards steroid.

Keywords: inclusion body myositis, polimyositis, dermatomyositis.

ABSTRAK

Pendahuluan: Miositis badan inklusi (MBI) merupakan bagian dari inflammatory myopathies (IM) dengan insiden pertahunnya sekitar 2-10 kasus baru per satu juta orang. MBI adalah penyakit inflamasi pada otot yang bersifat progresif dengan penyebab yang tidak diketahui. Dari gejala klinis sulit dibedakan dengan penyakit IM yang lain seperti polimiositis (PM) dan dermatomiositis (DM) sehingga diperlukan biopsi otot sebagai standar baku diagnostik. MBI harus dibedakan dengan PM dan DM karena MBI tidak memiliki respons terhadap steroid, imunosupresan, dan imunomodulator.

Ilustrasi kasus: seorang wanita usia 45 tahun dengan keluhan utama lemah pada kedua lengan dan kedua tungkai yang dirasakan perlahan dan makin memberat sejak 2 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan klinis neurologis didapatkan hiporefleksi, hipotrofi, dan tetraparesis flaksid dengan derajat yang berbeda. Terdapat peningkatan enzim kreatin kinase (13.920 mg/dL). Elektroneuromiografi (ENMG) memberikan gambaran lesi miopati. Pemeriksaan biopsi otot gastroknemius didapatkan gambaran miositis badan inklusi. Pengobatan dengan steroid tidak didapatkan respon yang baik.

Pembahasan: IM memiliki manifestasi klinis berupa kelemahan otot proksimal dan simetris yang memberat dari minggu hingga beberapa bulan dengan gambaran EMG berupa (1) terdapat fibrilasi spontan pada saat istirahat dan saat menusukkan jarum, (2) durasi yang pendek, potensial unit motor polifasik, amplitudo kecil dengan kontraksi otot, (3) penghentian frekuensi tinggi yang aneh secara spontan. Serum KK meningkat pada beberapa kasus MBI dan biopsi otot

Laporan Kasus  

Neurona Vol 30 No 3 Juni 2013

 

tampak rimmed vacuole di dalam miosit dengan granul basofilik pada bagian tepinya. MBI tidak memperlihatkan respon yang baik terhadap steroid, imunosupresan, dan imunomodulator.

Kesimpulan: Telah dilaporkan sebuah kasus MBI pada seorang wanita berusia 45 tahun yang tidak berespons baik dengan steroid.

Kata kunci: miositis badan inklusi, polimiositis, dermatomiositis.

*Peserta Program Dokter Spesialis SMF Neurologi FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar, **Staf Pengajar SMF Neurologi FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar. Korespondensi: widy_antara@yahoo.co.id

PENDAHULUAN

Inflammatory myopathies (IM) adalah suatu miopati, kelompok heterogen dari kelainan yang didapat, dengan gambaran berupa kelemahan otot bagian proksimal yang simetris, meningkatnya kadar serum enzim otot, dan keradangan nonsupuratif dari otot skeletal.1 Terdapat 3 kelompok kelainan IM, yaitu polimiositis (PM), dermatomiositis (DM), dan miositis badan inklusi (MBI).1,2,3,4 Karakteristik morfologi yang paling umum pada IM adalah (1) adanya sel-sel inflamasi, (2) nekrosis dan fagosit serat-serat otot, (3) campuran serat otot yang mengalami degenerasi dan atrofi, serta (4) fibrosis.1,5

MBI adalah penyakit otot herediter yang sering terjadi pada individu berusia di atas 50 tahun, dimana prevalensinya bervariasi pada setiap negara dan kelompok etnis. Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum dapat dimengerti dengan jelas, walaupun faktor genetik, umur, dan pencetus dari lingkungan dapat juga berperan. Tidak seperti miopati yang disebabkan oleh proses inflamasi lainnya, MBI akan menyebabkan kelemahan dan atrofi otot dengan progresivitas yang lambat, dan tidak responsif terhadap imunoterapi.6

Penyakit MBI ini pertama kali dipaparkan oleh Chou (1967) pada seorang wanita berusia 66 tahun dengan polimiositis kronis. Dari biopsi otot didapatkan gambaran intranuklir dan inklusi filamen sitoplasma dan vakuola-vakuola. Pada tahun 1991, Mendell untuk pertama kali mengidentifikasi adanya amiloid pada jaringan otot.6 Etiopatogenesis dari penyakit ini sering merupakan interaksi dari faktor umur dan genetik, serta faktor lingkungan. Karakteristik patologis dari MBI ini merupakan perubahan akibat dari proses inflamasi, dengan invasi dari CD8+ limfosit dari muscle fibres expressing MHC-I; sitoplasma dan inklusi intranuklir yang meliputi amiloid β dan beberapa tipe protein Alzheimer; dan hilangnya segmental aktivitas sitokrom c oksidase (SOK) pada jaringan otot, yang berhubungan dengan mutasi clonally expanded somatic mitochondrial DNA (mtDNA). Interaksi dari berbagai perubahan patologis yang disebutkan diatas masih belum jelas diketahui dan masih dalam perdebatan, apakah MBI ini secara primer merupakan suatu miopati inflamasi yang berhubungan dengan sel T atau merupakan suatu kelainan miodegeneratif yang ditandai dengan adanya agregasi protein yang abnormal dengan formasi badan inklusi, dan disertai dengan respons sekunder dari suatu proses inflamasi.6

KASUS

Seorang perempuan, umur 45 tahun, suku Bali, datang ke Instalasi Rawat Darurat RSUP Sanglah Denpasar dengan keluhan lemah pada kedua lengan dan kedua tungkai sejak 2 bulan sebelumnya. Keluhan ini dirasakan perlahan dan makin lama makin memberat. Awalnya kelemahan dimulai pada lengan kanan dan kiri, sebulan kemudian lemah pada kedua tungkainya, tanpa disertai rasa kesemutan dan rasa tebal. Pasien sempat jatuh terduduk 6 bulan sebelumnya, namun keluhan lemah ini baru muncul 4 bulan kemudian tanpa gejala apapun segera setelah jatuh. Akibat lemah pada kedua tungkai ini, penderita sempat jatuh terduduk lagi dua kali dalam seminggu terakhir.

Laporan Kasus  

Neurona Vol 30 No 3 Juni 2013

 

Pasien juga mengeluh kesulitan untuk berdiri dari posisi duduk atau berbaring. Tidak ada anggota keluarga lain (ayah, ibu, saudara kandung) yang menderita penyakit yang sama. Pasien bekerja sebagai pedagang dan sering mengangkat benda yang berat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, frekuensi napas 24x/menit torakoabdominal. Tanda vital lain dan status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan tetraparesis flaksid dengan hipotrofi. Kekuatan motorik ekstremitas atas didapatkan tenaga muskulus (m) deltoid derajat 2, m. triseps derajat 3, m. biseps derajat 4, dan pada ekstremitas bawah didapatkan tenaga m. illeopsoas derajat 2, m. hamstring derajat 3, m. kuadriseps derajat 4, m. gastroknemius derajat 4. Dari pemeriksaan refleks, didapatkan refleks bisep sinistra menurun, refleks triseps dekstra dan sinistra negatif, refleks patela dekstra dan sinistra negatif, refleks Achilles dekstra dan sinistra menurun, dan tidak ada refleks Babinski maupun variannya. Tidak adanya gangguan sensibilitas maupun gangguan vegetatif.

Pada pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi tiroid, elektrolit, dan urin lengkap dalam batas normal. Nilai LDH meningkat (4.311U/L), demikian pula nilai creatinin kinase mass body (CKMB) >40 ng/ml (normal <10 U/L) dan kreatinin kinase (KK) 13.920 U/L (normal 0,5-0,9 mg/dl), dengan c-reactive protein (CRP) dalam batas normal (0,16 mg/L).

Pada pemeriksaan elektroneuromiografi (ENMG) didapatkan compound muscle action potential (CMAP) pada nervus (n) medianus sinistra, yaitu latensi distal (LD), Amplitudo (Amp), dan kecepatan hantar saraf tepi (KHS) normal; LD dan KHS pada n. ulnaris sinistra normal, namun Amp menurun. Respons gelombang F pada n.medianus dan n. ulnaris sinistra normal. Sensory nerve action potentials (SNAP) pada n.medianus, n. ulnaris, n. radialis sinistra, yaitu LD, Amp, dan KHS dalam batas normal.

Tabel 1. Hasil ENMG pada Serabut Motorik dan Sensorik

Keterangan: dLat: Distal Latency, SD: Standar Deviasi, dAmp: Distal Amplitudo, CV: Conduction Velocity, F-M: perbedaan mean latency gelombang F dan M, Be elb: Below Elbow, Ab elb: Above Elbow, APB: Abductor Pollicis Brevis, IOD I: Interosseous Digiti I Forearm

Hasil ENMG jarum pada m. deltoid sinistra didapatkan positive sharp waves (PSW) +4, fibrilasi (fib) +4, serta motor unit action potential (MUAP): recruitment (rec) interference pattern (IP) komplit polifasik, amp tinggi, durasi lebar, dan early recruitment (+). Pada m. supraspinatus dan m. infraspinatus sinistra: PSW +4, fib +4, serta MUAP:

Motor Nerves dLat (s) SD dAmp

(mVolt) SD CV (m/s) SD Amp

% SD F-M

Medianus sinistra 19,3 -2,7 - Wrist – Be Elb 3,1 -1,4 3,8 -2,0 63,2 -25 - Be Elb- Ab Elb 6,9 2,9 73,3 7 - Ab Elb - APB 8,4 3,1 Left Ulnaris 23,0 0,3 - Wrist – Be Elb 2,7 -1,2 2,4 -3,7 67,6 5 6,4 2,5 57,9 -2 8,3 2,5 Sensory Nerves dLat

(s) SD dAmp (mVolt) SD CV

(m/s) SD Amp

% SD

Medianus sinistra - Palm –Wrist 2,9 6,0 22 60.9 Left Ulnaris - Palm – Wrist 2,3 2,6 15 67,0 Radialis sinistra IOD I-Forearm 2,5 16 -1,1 81,1 4,2

Laporan Kasus  

Neurona Vol 30 No 3 Juni 2013

 

rec IP komplit polifasik, amplitudo normal, durasi normal, early recruitment (+). Pada m. biseps sinistra: PSW +4, fib +4, serta MUAP: rec IP komplit polifasik, amp normal, durasi normal, early recruitment (+). Pada m. gluteus medius sinistra: PSW +4, fib +4. Pada m. biseps kaput longus sinistra: PSW +4, fib +4, MUAP: rec IP komplit polifasik, amp normal, durasi normal, early recruitment (+). Dari seluruh pemeriksaan disimpulkan suatu lesi miopati dengan KHS normal.

Pada pemeriksaan histopatologi dengan pulasan hematoksilin eosin (H&E) dari biopsi m. gastroknemius dekstra dan sinistra didapatkan adanya serat-serat otot skeletal yang diinfiltrasi sel-sel mononuklear pada ruang endomisial (Gambar 1) dan di sekitar otot dengan fokus-fokus inklusi (rimmed vacuole) di dalam miosit (Gambar 2). Tampak pula beberapa serat otot yang mengalami atrofi, nekrosis, dan fibrosis (Gambar 3). Berdasarkan gambaran histomorfologi, disimpulkan sebagai miositis badan inklusi.

Gambar 1. Tampak Serat-serat Otot Skeletal yang Diinfiltrasi oleh Sel-sel Radang Limfosit.

Gambar 2. Inklusi di dalam Miosit.

Laporan Kasus  

Neurona Vol 30 No 3 Juni 2013

 

Gambar 3. Infiltrasi Sel-sel Limfosit, Beberapa Fokus Inklusi di dalam Miosit, Beberapa

Otot yang Atrofi dan Nekrosis PEMBAHASAN

MBI biasanya terjadi pada usia diatas 50 tahun, pria lebih sering daripada wanita.2,4,5 Pada PM dan DM insidens pertahunnya sekitar 2-10 kasus baru per satu juta orang. Usia rata-rata pada PM adalah 45 tahun, dan pada DM puncak insidensnya pada usia 10 tahun dan 40 tahun. Wanita dengan PM maupun DM dua kali lebih sering dari pada pria.7 Pada kasus kami ini adalah seorang penderita MBI wanita berusia 45 tahun.

Semua IM memiliki manifestasi klinis berupa kelemahan otot proksimal dan simetris secara kronis progresif tambah lama tambah memburuk dari minggu sampai beberapa bulan. Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sederhana yang membutuhkan penggunaan otot-otot bagian proksimal seperti mengangkat sesuatu, menyisir rambut, atau menaiki anak tangga. Namun, pada beberapa pasien dengan MBI juga memiliki kelemahan otot bagian distal dari anggota badan1 dengan keterlibatan yang asimetris.7 Kelemahan otot bagian distal ini bisa menyamai atau melebihi otot bagian proksimal.1 MBI biasanya menyerang otot kuadriseps femoris, otot fleksor lengan bawah, otot dorsofleksor mata kaki, dan otot-otot menelan.5 Akibat yang ditimbulkan oleh kelemahan otot kuadriseps femoris berupa kesulitan bangkit dari kursi yang rendah, dari posisi jongkok, atau dari berlutut ke posisi berdiri, menaiki atau menuruni tangga, dan sering terjatuh. Gejala lain berupa kesulitan mencengkeram, atau tidak bisa menyemprotkan parfum karena kelemahan otot-otot fleksor jari-jari tangan. Keluhan mialgia jarang, namun beberapa pasien MBI mengeluh rasa nyeri pada paha dan lutut. 6

Pada kasus ini keluhan utama pasien adalah lemah pada kedua lengan dan tungkai yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini berlangsung perlahan dan makin lama makin memberat. Awalnya kelemahan dirasakan pada lengan atas kanan dan kiri tanpa disertai rasa kesemutan dan rasa tebal, sehingga mengalami kesulitan untuk mengangkat tangan keatas. Pasien juga merasa lemah pada kedua tungkai kakinya tanpa disertai rasa kesemutan dan rasa tebal. Pasien mempunyai riwayat trauma, dimana ia sempat jatuh terduduk 6 bulan yang lalu. Pada riwayat trauma seperti itu jika diikuti kelemahan keempat ekstremitas, maka bisa dicurigai adanya trauma di daerah servikal. Namun keluhan pada pasien ini baru muncul 2 bulan kemudian, sehingga dapat disingkirkan kemungkinan trauma spinal. Pada pemeriksan fisik dari kekuatan otot pada kasus ini, didapatkan tetraparesis tipe lower motor neuron (LMN) dengan derajat tenaga lebih lemah pada otot proksimal, yang disertai dengan hipotrofi pada semua muskulus yang mengalami paresis dan adanya penurunan refleks-refleks fisiologis tanpa adanya refleks Babinski atau variannya. Tidak ada gangguan sensibilitas maupun gangguan vegetatif.

Laporan Kasus  

Neurona Vol 30 No 3 Juni 2013

 

Diagnosis MBI berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan serum kreatin kinase (KK), elektromiografi, dan biopsi otot. Serum KK meningkat sedang pada beberapa kasus (biasanya kurang dari sepuluh kali diatas rentang batas normal), atau hanya meningkat ringan dan tidak berarti untuk temuan diagnosis.6 Menurut Rendt dkk, dikatakan bahwa peningkatan serum KK pada MBI tidak terlalu menyolok, seringkali hanya meningkat 600 sampai 800 mg/dL; dan 20%-30% pasien dengan MBI justru memiliki kadar KK normal. Pada PM dan DM meskipun pemeriksaan serum KK tidak spesifik, namun terjadi peningkatan yang dramatik sekitar 1000 sampai 10.000 mg/dL meskipun pada awalnya hanya terdapat peningkatan ringan.7 Pada kasus kami ini hasil pemeriksaan enzim KK mencapai 13.920 U/L. Gambaran elektromiografi yang khas pada IM, yaitu (1) terdapat fibrilasi spontan pada saat istirahat atau pada saat menusukkan jarum, (2) durasi yang pendek, unit potensial motor polifasik, amplitudo kecil dengan kontraksi otot, dan (3) penghentian frekuensi tinggi yang aneh secara spontan.7 Pada kasus kami ini pemeriksaan ENMG mengesankan suatu lesi miopati. Gambaran histomorfologi MBI berupa infiltrat sel-sel inflamasi CD8+ limfosit yang ditemukan pada endomisium dan sel limfoid lainnya yang mengelilingi dan menginvasi serat otot yang sehat. Serat otot nekrotik dan regenerasi tersebar pada fasikulus. Tampak rimmed vacuole di dalam miosit dan terlihat menyolok dengan granul basofilik pada bagian tepinya. Inklusi tersebut mengandung deposit β-amyloid pulasan positif dengan Congo red atau crystal-violet.1,3,6 Pada PM infiltrat sel-sel inflamasi sama seperti MBI, namun tidak terdapat inklusi pada miosit. Sedangkan pada DM memiliki gambaran yang berbeda, dimana infiltrat inflamasi berlokasi dominan di sekitar pembuluh darah dan jaringan penghubung perimisial.1,3 Biasanya serat otot yang atrofi tampak prominen pada bagian tepi fasikulus yang disebut atrofi perifasikular.3 Infiltrat inflamasi terdiri-dari sel B dan sel T dengan rasio yang tinggi antara CD4+ (sel T helper) dan CD8+ (sel T sitotoksik/supresor). Kompleks imun pada dinding pembuluh darah berhubungan dengan mikroangiopati. Pembuluh darah didalam otot menunjukkan hiperplasia endotel, trombi fibrin, dan obliterasi kapiler.1 Pada kasus kami ini, pemeriksaan histopatologi biopsi otot dengan pulasan H&E menunjukkan adanya infiltrasi sel-sel mononuklear terutama pada endomysium dan disekitar otot dengan fokus fokus badan inklusi (rimmed vacuole) di dalam miosit. Tampak pula beberapa serat otot yang mengalami atrofi, nekrosis, dan fibrosis. Gambaran ini sesuai untuk MBI.

Manifestasi ekstramuskular pada IM bisa melibatkan multi organ, seperti jantung (aritmia, gagal jantung kongestif, miokarditis), paru (fibrosing alveolitis, aspirasi, dan penyakit paru interstisial), traktus gastrointestinal (disfagia, vaskulitis intestinal), persedian (artralgia, non-deforming symmetrical arthritis).8 Pada kasus kami ini, pada awalnya tidak terlihat kelainan dari hasil pemeriksaan klinis, EKG, dan foto rontgen. Namun, seminggu setelah pulang dari rumah sakit, penderita datang lagi ke rumah sakit dengan keluhan sesak yang semakin lama semakin parah yang diduga karena miositis pada otot-otot dada, dan akhirnya pasien meninggal. Diagnosis banding dari IM cukup luas dan meliputi kondisi klinis yang memiliki gejala mialgia, kelemahan otot, peningkatan serum kreatin kinase, atau kombinasi dari gejala-gejala ini, dan mungkin tidak berhubungan dengan infiltrat sel-sel inflamasi pada biopsi otot. Beberapa diagnosis banding IM meliputi beberapa obat dan toksin yang menginduksi metabolik miopati, dengan kelemahan, peningkatan serum KK dan mialgia. Infeksi, endokrinopati, miopati metabolik, fibromialgia, polimialgia rematik, sarkoidosis, dan fenomena paraneoplastik perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.7 Pengalaman menunjukkan bahwa pasien dengan MBI tidak memperlihatkan respons yang baik terhadap obat-obatan anti-inflamasi steroid, imunosupresan, dan

Laporan Kasus  

Neurona Vol 30 No 3 Juni 2013

 

imunomodulator,4,6,9 sehingga tidak ada terapi medis yang direkomendasikan.7 Hal ini berbeda dengan PM dan DM yang responsif terhadap terapi prednison, metotreksat atau azathioprine, dan imunoglobulin intravena.7 Pada pasien kami ini sudah diterapi dengan metil prednisolon, namun tidak memberikan respons yang baik. Prognosis pasien PM dan DM yang diterapi umumnya baik, dimana angka kesintasan hidup 5 tahun mencapai 80%, sedangkan MBI diperkirakan dapat menimbulkan kecacatan.2 Sebagian besar pasien membutuhkan alat bantu, seperti tongkat untuk berjalan, maupun kursi roda.2,6 Namun, IM yang terjadi pada usia lebih tua dengan keterlibatan organ paru, jantung, esofagus yang disertai dengan adanya penyakit keganasan akan berkaitan dengan prognosis yang buruk.4

RINGKASAN

Seorang perempuan dengan kelemahan otot pada lengan dan tungkai dengan progresifitas yang bertahap, yang secara klinis didiagnosis sebagai polimiopati. Pemeriksaan enzim KK tampak menunjukkan peningkatan yang dramatis dan pada biopsi otot gastroknemius kanan dan kiri dengan pulasan H&E ditemukan infiltrat sel-sel radang mononuklear pada endomysial dan di sekitar otot dengan fokus-fokus badan inklusi di dalam miosit serta tampak sel-sel otot yang atrofi, nekrosis, dan fibrosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kenyon LC, Curtis MT. Skeletal muscle. Dalam: Rubin E, Strayer DS, editor. Robbin’s pathology: clinicopathology foundation of medicine. Edisi ke-5. Lippicott Williams & Wilkins; 2008.hlm.1161-1163.

2. Dalakas MC. Progress in inflammatory myopathies: good but not good enough. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:569-573.

3. Anthony DC, Frosch MP, Girolami UD. Peripheral nerve and skeletal muscle. Dalam: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editor. Robbins and cotran pathologic basis of disease. Saunders Elsevier;2008.hlm.1273-1275.

4. Behan WMH, SturroKK RD. Idiopathic inflammatory myopathies. Reports on the Rheumatic Disease series 5. Topical Review. 2004;2:1-7.

5. Bernhardt KA, Oh TH, Kaufman KR. Gait pattern of patients with miositis badan inklusi. Gait and posture (GAIPOS). 2011;3181:1-5.

6. Needham M, Mastaglia FL. Miositis badan inklusi: current phatogenetic concepts and diagnostic and therapeutic approaches. Lancet Neurol. 2007;6:620-631.

7. Rendt K. Inflammatory myopathies: narrowing the differential diagnosis. Cleve Clin J Med. 2001;68(6):505-519.

8. Christopher-Stine L., Plotz PH. Adult inflammatory myopathies. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004;18(3):331-344.

9. Park SH, Park HR. A case report: Miositis badan inklusi. J Korean Med Sci. 1996;11(4):358-362.