instructivo historia clinica materno perinatal. rm008-2000 (1)
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7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
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INSTRUCTIVO PARA
EL REGISTRO DE DATOS DE
LA HISTORIA CLNICA MATERNO PERINATAL
I l l l l ~ I ~ T R ~ O
IlI l l ~ l 1
ireccin General de Salud de las Personas
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
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Catalogacin hecha por el Centro de Documentacin "Carlos Enrique Paz Soldn OPS/OMS PenJ
Per Ministerio de Salud
Instructivo para el registro de datos de la historia clnica materno perinatal.
Lima: Direccin General de Salud de las Personas, 2000
56 p.; ilus.
FICHA ClNICA PERINATOLOGIA SALUD MATERNO-INFANTIL
INFORMTICA MDICA
ISBN 9972-851-00-1
Hecho el Depsito Legal N 1501012000-0928
MINISTERIO DE SALUD
Direccin General de Salud de las Personas
Proyecto 2000
Primera edicin: Febrero del 2000
Lima, Per
EQUIPO TCNICO
Dr.
Bruno Benavides Calderon
Dr.
Alfonso Villacorta Bazn.
Ing. Elas Lozano Salazar.
Lic. Edgar Velsque7 Pancc,
Revisin:
Lic.
Enrique Wataniw(;
V a r a ~
Esta publicacin ha
\ pOSlbls Cjlilcias
l'
al.'oyo
,Je la
AgPrlcia de los Estados Unicos para
el r
Internacional USAID
pr-r'.1
a trav-lS del Ce r'trato 027-0366-( 504900 suscrito con P a t h f i l ~ d e r 11l1 ,rml.
USAID no comparte n f ; < , s a r i a ~ ?lll las l!JinlonAS vertidas en este Instructivo.
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INDICE
Pg
Presentacin 9
Estructuras de la Historia 10
Cabecera de la Historia Clnica 11
Seccin Datos Basales del Embarazo actual
15
Seccin Controles Prenatales 21
Seccin Parto o Aborto 24
Seccin Recin Nacido 29
Seccin Puerperio 33
Seccin Egresos y Reingresos 33
Orientacin para el Registro de Datos en el carn de control Materno Perinatal 39
Anexos
41
Patologas Maternas
41
Patologas Neonatales 50
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a efecto
de
fortalecer los procesos
de
gestin locales,
se
requiere estandarizar
los indicadores de calidad
de
atencin de l
prestacin de salud brindada al binomio
madre nio, para lo cual l Historia Clnica
es l fuente esencial de datos, as como su
plicativo
naltico
el
instrumento
de
procesamiento de los mismos
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VLOP
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1
aOSNV
-
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Que el Sub-Programa l\aclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado, con
el apoyo del Proyecto 2000, la Historia Clnica Materno Peflnatal
y
e
/\plicaivo Analtico
de
Indicadores de Produccin
y
Calidad de ' S [ ' r \ J l ~ i o '
Matcr
no
Pernatales;
Estando a lo informad,) por
el
Director General de
la
Direccin G ( ~ t l e l a l de
SHlud
de las Personas; )
Con
la
opinin fa\'orabl(; del Viccministro dc Salud,
10
Aprobar
la
HislorIH Clnica Materno Pelnatal y su Aplicai\o Allal uc()
de Indicadores de Produccin y Calidad de SerViCie), 1\ taleflH
Perinatalcs ( SIl'
2000
), que
en Anexos
forman parte de la
pr
esentc
ResolucIn, los
mismos
que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase y
su
AplicatIvo Analtico, disponiendo su uso obligatorio en
lOlio:;
los estabkcimiclllOs
de
las ' Direcciones Regionales de Salud,
Direcciones Sub eglOilales de Salud, asi como del ' n ~ (
lIIO
Matell1(l
Perinatal
2 Encarga];\ la
I)nccclon
eneral de Salud de las I ) e s o i l a ~
illlplemcIltacin IIlmediata
de
los instrumentos
que
se
aprlld)n
pOI
el
prUller
nUlllcral
dc
la
pre,el1re Resolucin
Regstrese
y
cOJllunquese
COPI Fe:a
J
e jINAL-
' C ; ; - ~
gl inaga
Recuenco
~ " ~ O l ' O y ~ ' ; ; ; : ; I R " Z
Oft
VIlllll
r 5ccrcralio (;e:c, l. v INSt\
-
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Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
PRESENT CiN
La Historia Clnica es
un
instrumento que permite registrar
en
forma sistemtica los datos
expresados tanto por la persona que padece
un
proceso mrbido, como los observados
por
el
examinador. Es
un
documento mdico legal por excelencia.
No obstante que su existencia se remonta casi simultneamente a los inicios de la medicina
cientfica, no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio
y sustancial de su contenido, de all que se depositan
en
los Archivos Hospitalarios guardando
Importante informacin que pudo ser til en
el
momento oportuno.
El
Ministerio de Salud aprob, mediante Resolucin Ministerial
709 94 SA/DM
del 26 de
diciembre de 1994 las "Normas Tcnico Administrativas para la Atencin Integral de la
Salud Materno Perinatal". En este documento se determina el uso del "Sistema Informtico
Pernatal" (SIP). desarrollado por
el
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo
Humano (CLAP) organismo de la OPS/OMS, como uno de los Instrumentos de informacin
del Programa de Salud Materno Perinatal.
Uno de los componentes del SIP es la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB), modelo que
fue muy til en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de
salud. Sin embargo las necesidades de informacin, los objetivos institucionales, los modelos
de sistemas actuales de salud
y
la tecnologa
en
general
han
evolucionado
considerablemente, por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a
obtener a fin de generar informacin til para
la
toma de decisiones oportunas, correctas y
acordes con las polticas del MINSA.
,_os
avances mostrados por los Servicios de salud
en
la atencin de la gestante y el recin
'lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencin de datos de modo tal que la
'lIstara clnica pueda ser til desde el control prenatal. Ante ello surge
el
modelo de Historia
Clnica Materno Perinatal, instrumento desarrollado en base a una metodologa sistemtica,
::;on el
objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacin en
la
atencin de la gestante
y
el
recin nacido y cuya aplicacin nacional esta garantizado por personal debidamente
:::apacltado.
U l
oficlalizacin de la Historia Clnica Materno Pennatai y
su
aplicativo analtico esta
'f"spa dada por la R.M, N
008 2000/DM
de fecha 17
d8
Enero del 2000.
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Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
- - - - - - - - - - - - = - : ~ ~ - = - = . . : . . .
ESTRUCTUR DE L HISTORI
El
nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en
la
experiencia
obtenida en el uso de
la
Historia Clnica Perinatal Base
yen la
experiencia piloto realizada
en
el
Centro de Salud Tahuantisuyo Bajo, establecimiento que pertenece a
la
Direccin
de
Salud Lima Norte.
La Historia est constituida por cuatro pginas; en
la
primera pgina se presenta la cabecera
y dos secciones:
Filiacin y antecedentes
Datos basales del embarazo actual.
En
la
segunda pgina se presentan los espacios respectivos para el registro de los Controles
Prenatales (hasta
un
mximo de nueve). Incluye.
Un
casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal.
Un
casillero para colocar indicaciones importantes especficas en el control prenata:
Patologas Maternas
(CIE1 O),
con fechas y diagnsticos de enfermedades o eventos
que ocurriesen a
la
gestante, siguiendo
la
codificacin CIE1 O
Un
listado de las principales y ms frecuentes patologas relacionadas con
la
gestaclor .
parto y puerperio
En
la
tercera pgina se tiene cuatro secciones, reteridas a:
Parto/Aborto
Recin nacido
Puerperio
Un
listado de las principales
T1s
frecuentes patologas relacionadas con
el
reclen
nacido.
Finalmente,
la
ltima pgina presenta las siguientes secciones:
Egresos y Reingresos
Indicaciones al alta
Epicrisis y
Un listado con los cdigos de las indicaciones principales de parto operatorio o inducciofi
y
la
medicacin con SUf respectivos medicamentos.
La Historia Clnica Materno Perinaral y el Carn de Control Materno Pennatal. se adjuntd'
como anexos al final del presente Manual, Igualmente se adjunta las patologas
maternas;
del recin nacido segn
la
codificacin CIE 10
1
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Instructivo de de datos de l Historia Clnica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLNICA
No
k l J ~ I ~ l t ~ g j
DSQ
f
1 l.caAlEFTA
I
reql;iere
segulmifllo continu
Figura 1
Se anotar
el
nmero de
la
historia clnica que se abre
en
el establecimiento, utilizando los
casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en
blanco con ceros. Es importante que esta forma de anotacin del nmero de historia clnica
sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud.
En
esta rea se determina que todos los recuadros pintados
en
amarillo tienen
la
connotacin
de ALERTA
y
los recuadros
que
estn pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO
CONTINUO.
SECCiN FILIACiN Y ANTECEDEN1 ES
ApgJlidos nombres:
,\notar los apellidos
y
nombres de
la
gestante siguiendo ese o"den
Establecimiento:
-';cr'b:r
el
nombre del establecimiento
en
donde se esta aten,jiE-ndo la laciente, enfatizando
I
r'osp'tal, Centro de Salud, Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ. Origen):
,, ( ,tar
el
nombre del establecimiento de dond8 p
::'1 es que ha sido
I
.
o :ra'lsfenca o
se
ha realizado l;ontroIE" p'
'1
la presente gesta
F
r' el ca'iO oe
que
la
gestante se es ,;
Gontr, ' r l,1
ablocimiento o viene
1 '
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J ' - ~ y t e
2
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control
Si
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( 01
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kciora
'
/' Apellidos yNombres:
________
_
t
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O"gen _____ _
P lj l
Ni
,,: 1d
, e 2 ~ - ' : , - i ' l e r : : p ~ : : ; 1 ~ ~ z : i a
, ; '1 ;
Paene RN
______________
_
Figura 2
-
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Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
Autogenerado:
Se anotar el nmero autogenerado siguiendo las normas que el Ministerio de Salud deter
mine para tal efecto, ya sea para el Seguro Escolar, Seguro Materno Infantil u otro
Direccin:
Anotar
con
claridad el nombre de
la
calle yel nmero del domicilio de residencia actual de
la
gestantE:
Localidad:
Se anotar el nombre del barrio, urbanizacin, asentamiento humano, comunidad, centro
poblado menor u otro donde se encuentra ubicada la residencia de la gestante.
Departamento:
Escribir el nombre del departamento de residencia de
la
gestante
Provincia:
Identificar la provincia del departamento donde reside la gestante.
Distrito:
Anotar el nombre del distrito donde reside la gestante
Telfono:
Anotar
el
nmero telefnico si es posible, donde se pueda ubicar a
la
gestante
Ocupacin:
Se detallar
el
tipo de ocupacin que tiene la gestante
Edad:
Anotar la edad actual de la gestante en aos cumplidos. Marcar con un aspa en el cuadrado
correspondiente si la gestante es menor de 15 aos o mayor e 35.
Estudios:
Marcar el casillero correspondiente
al
nivel de estudiOS ms avanzado alcanzado por la
gestante.
Aos aprobados:
Anotar
el
ltimo ao de estudios aprobado por la gestante
Estado Civil:
Marcar el casillero correspondiente al estado civil actual de la gestante
Padre
RN
Anotar el apellido y nombre del padre del futuro RN, en ese orden
2
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Instructivo
de
registro
de
datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
Antecedentes
Obsttricos
Antecedentes Obsttricos
. . ~ ~ [ ~
IIk----OJ
~ J J ~ :
, ~ J \ Viven
Gestas
~
Abortos / V-aglnales
i
'"acldos \
VIVOS \ L = ~
O +3
O
~ I
\ Muert" . 1
ra
-
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Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
Marcar
con un aspa el correspondientE'
diagnstico
de terminacin
de la gestacin
anterior.
El
"No aplica" se marcar cuando 'a gestante
es
primigesta no habiendo antecede'lte
dE
gestacin previa.
Tipo
de Aborto:
Si
la gestacin anterior culmino
en un
aborto marcar
con un
aspa el diagnostico
del
tipo
de
aborto
El
"No aplica" se marcar cuando la gestante
es
prmlgesta no habiendo antecedente
de
gestacin previa.
RN > peso
(Recin
nacido con
mayor peso) :
Anotar
el
peso en gramos del recin nacido que haya tenido el mayor peso
al
nacer.
Captada:
Marcar con un aspa el casillero "Si", si
la
gestante acude
al
control prenatal producto de una
intervencin directa realzada a nivel comunitario por el personal de salud (visitas domicilia-
ras, charlas, etc.). Si la gestante acude por otra razn en la que no haya intervenido
el
equipo de salud, se marcar el casillero "No"
Referida
por
agente
comunitario
Marcar con
un
aspa
el
casillero "S",
si
la gestante que acude
al
control prenatal o a
la
atencin al parto
es
remitida o transportada por
un
agente comunitario. Si la gestante
acude por otra razn en
la
que no haya sido remitida o transportada por un agente comuni-
tario, se marcar el casillero "No"
Antecedentes
familiares
(' Antecedentes Familiares
.......
: Ningu1a H!pertensin Arterial O
Alergl3s
O
TBC
PUlmonar O
Otros
[J
Anom C('1gfnlt
D i a b e e ~
Enter
Figura 5
Marcar con un asoa caslllec a la presencia oe alguno
eH
'os anteceipr':"2
descritos (uno o rrs
en
farnl!ms > ~ r c a n o s a la gestarte o su pareja.
4
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Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
A n t e c e d e n t ~ $ p e r s o n a l e s
Antecedentes Personales -------------------
Ninguno
O
Diabetes
O
Otras Drogas
O
Aborto habitual O Enferm.Congnita O Parto prolong. O
Aborto recurrente Enferm.lnfeccios?,
O
Pre/Eclampsia
Alcoholismo
O
Epilepsia
O
Prematuridad
O
Alergia a medicamentos
O
Hemorra.Postparto Reten. placenta
O
Asma Bronquial O Hipertensin Arterial ~ a b a c o O
Bajo Peso al nacer
O
Hoja
de
Coca ~ B C Pulmonar
Ca rd
iopata Infertilidad
\ I
H/SI
O 4
Ciruga Plv.-uterina Neoplasias
n
()tros ______
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a
la
presencia de alguno de los antece
dentes descritos (uno o ms) en
la
gestante.
SECCiN D TOS B S LES DEL EMB R ZO CTU L
p_esQ.Y Talla
Peso
y
Talla
Peso Habitual
Talla: : 1
Figura
7
Peso Habitual:
.Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenl antes de iniciar la gestacin actual,
deprPteIefE1a los ltimosJu?s meses previos a
la
gestacirl
E
tiC'
(lato es Importante dado que
en
base a este se oodr evaluar
el
Incremento de peso
rnatRrrlO.
De
no contarse con esta informacin
se
usar? la tabla de peso por talla y por edad
C l E ~ s t a ~ l o n a l elaborada por el CLAP
Talla:
SI:
, rotar
la
medida de
la
talla que excede al metro
in
c ( n ' m e t r c ~ (cm), medidl,
J2QLeI
liPrSo lal ch s - L u ~ t f : [ l _ 1 conlroLprenataJ
A n t i t e t a 1 J ~ a (Vacuna Antitetnica)
Antitetnica
e
Dosis
DOSIS
Previa
Figura 8
15
-
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16/58
Instructivo
de de
datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
.....
Previa:
Anotar el nmero de vacunas anttetnicas que
la
gestante haya recibido previamente
durante los ltimos 10 aos.
Dosis:
Anotar el mes de gestacin
en
el cual
se
le est colocando la 1
ra.
y 2da. dosis de
la
vacuna
antitetnica en
la
gestacin actual. Seguir normas establecidas para inmunizaciones por el
Programa Mujer Nio del Ministerio de Salud.
Tipo de Sangre
Tpo de Sangre
Grupo: f
s
D
AS
D
O
h l
Rh{-)
No Rr,
) s n
er
D
Figura 9
Grupo: (Grupo Sanguneo):
Marcar con un aspa el grupo de sangre correspondiente de la gestante
h
(Factor Rh):
Marcar con un aspa
el
factor
Rh. Si es
Rh negativo sealar si la gestante est sensibilizada
(test de Coombs indirecto), segn sea
el
caso:
Rh(+) Presencia de factor Rh.
Rh(-) Sen Desc No factor
Rh,
sensibilizacin desconocida.
Rh(-) Sen Desc No factor
Rh,
no sensibilizado.
Rh(-) Sen. No factor Rh, sensibilizado.
Fuma
--- ,
N Cigarros
per dia
Figura 10
Anotar
el
nmero de cigarrillos promedio que la gestante fuma por da. Si no fuma
anotar
O
6
-
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Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
F.U.M. (Fecha de ltima Menstruacin)
F.U.M.
Conocida? :
Duda:
[
SI o
S
No
Fecha Ultima Menstruacin:
Fecha:
G.(Ecografa)
o A:n ::a
Longitud Ceflo
Caudal:
mm
Dimetro Biparietal
mm
Fecha Probable de Parto:
Figura11
Conocida?:
Marcar con un aspa si la FUM es conocida o no
lo
es.
Duda:
Marcar con un aspa
en el
casillero correspondiente
si
existe duda o no, respecto a la fecha
de la
ltima menstruacin.
Fecha de la ltima menstruacin:
Se anotar la fecha del inicio de la ltima menstruacin considerando
el
formato
ao/mes/
da de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de
Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas"
Ecografa:
En caso
de
que no
se
cuente con fecha conocida de FUM o esta sea dudosa se tomar en
cuenta el resultado
de la
ecografa y
se
anotar
la
semana
de
gestacin
en la
que
se
realiz
Se
anotar
la
fecha
de la
ecografa considerando el formato ao/mes/da
de
acuerdo
di
Sistema Legal
de
Unidades de Medida del Per
N
23560 "Reglas de Escrituras de
Ja!ores Numricos, Fechas y Horas"
,:1
'No aplica' se usar
en el
caso
en
que no sea nHcesario realizar
la
ecografa para
IPlerrrinar la edad gestacional aproximada.
) ( j
acuel'do a
la
edad gestacional encontrada se anotar la
10ngitLd
cfa( '-caudal o el dimetro
'nare',al,
p,)dra registrar
en
este recuadro cualqUier
(jate)
\.. ' a ecol)'afa realizada
en
el
I
'nI')
eje
la
qestacln considerando
la
fecha
el'
St-
,,"aliZO
::echa probable de parto:
)
1
:a
ieC'la considerando el formalo ano mes dld eje
;.1(
uerdc li Sistema Legal de
,1
H S Melj!da d f ~ Per Lev ~ j
23560
"Reala.:: (.
E
se i Jras '/alores Numricos
"10' as
1 -,;
-
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Instructivo de registro de datos de l Historia Clinica Materno Perinatal
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin:
l
Fecha:
Diagnstico
Nc
Figura 12
Hospitalizacin:
Se marcar
un
aspa en
el
casillero "Si",
si
en algn momento durante
el
control de la gesta-
cin la gestante es hospitalizada por algn motivo diferente a
la hospitalizacin para
el
parto.
Se marcar una aspa en "No", si
la
gestante culmina
la
gestacin y no fue hospitalizada por
ningn otro motivo que no fuera el parto o la terminacin de
la
gestacin.
Fecha:
Se anotar la fecha de la hospitalizacin considerando el ao/mes/da de acuerdo
al
Siste-
ma Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores
Numricos, Fechas y Horas"
Diagnstico:
Se anotar el Diagnstico motivo de la hospitalizacin,
si
la gestante es hospitalizada.
S
no
es Hospitalizada y por lo tanto no se ha considerado ningn diagnstico, se marcara con
una aspa en el casillero "No aplica"
Emergencia
Emergencia
Emergencia 1
Diagnstico
Fecha:
_
1
Erlergenc,a
2:
Diagnstico.
L ________ec_h_a_ _
Figura 13
18
-
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19/58
Instructivo de de datos de
la
Historia Clnica Materno Perinatal
Emergencia
1 :
Se anotar el Diagnstico de la emergencia, excepto si es por motivo del trabajo de parto.
Fecha:
Se anotar la fecha considerando el formato ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal de
Unidades
de
Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escnturas de Valores Numricos,
Fechas y Horas"
SI
no
acude a Emergencia durante la gestacin se marcar con un aspa en
el
casillero "no aplica".
Emergencia 2:
Se anotar el Diagnstico de la emergencia, as sea por la misma causa que origin la
primera visita a emergencia (Emergencia 1), u otra causa excepto si es por motivo del parto.
Fecha:
Se anotar la fecha considerando el
formato
ao/mes/da
de acuerdo
al
Sistema Legal de
Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores Numricos,
Fechas y Horas"
Si
no
acude a Emergencia durante
la
gestacin se marcar con un aspa
en el
casillero "No aplica".
Serologa Lutica
Serologa LuUca
V RLlRPR
[J
Negativo
2[]
Negativo Positivo No se h170
Figura
14
Marcar con
un
aspa
el
resultado correspondiente a la prueba VDRL RPR, positivo
negativo, tanto en la primera muestra como en la segunda (es recomendable que el primer
despistaje se realice antes de la semana 20 para que e' segundo despistaje pueda hacerse
r el tercer trimestre".
; (aso de que la prueba no se realce se marcar
un
aspa \ n
u ~ ~
'C' hilO ,
"'.:oIPw;mo se anotar la fecha conSiderando el formateo ao/mes/da
eje
acuerdo al Sistema
de Unidades de Medida del Per Ley N ~ ~ ~ 3 5 6 0 . e } a S de
Ituras de Valores Numricos, Fechas
J
l-:orlS"
, e ~ )
Imero
~ o m o
en el
segundo
. j.
19
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
20/58
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
Hemoglobina
Hemoglobina --------
Hb (g %)
Fecha
No
hize
---1 - - --,
2 ' I Fecna
Figura 15
Anotar
la
cifra
en
gramos por ciento (g correspondiente a
la
prueba dosaje de hemoglo
bina tanto
en el
primer examen como en
el
segundo,
Fecha:
Se anotar la fecha, considerando
el
formato
ao/mes/da
de acuerdo
al
Sistema Legal
dE!
Unidades
de
Medida del Per Ley N 23560 "Reglas
de
Escrituras
de
Valores Numricos,
Fechas y Horas" tanto en
la
primera como
en la
segunda muestra sangunea,
En caso de que la prueba no se realice se marcar un aspa en "No se hizo",
Psicoprofilaxis
Ps
icoprofilaxis
Nro
sesiones
Se anotar
el
nmero de sesiones a las que ha concurrido la gestante durante su
COf1trui
prenatal
Exmenes:
r Exmenes
I
Chnico:
PelVIs:
BK en
I
esputo
,-,
1
I
Odon!'
I
Oflna:
Crvix:
Glucosa
I
Mamas:
,
------------------
TORCH,
[ 1
Figura
17
Marcar con un aspa , 1
el
C2.Si!,ero , Ilrrespondlentp el resultado del examen o
pruen
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
21/58
Instructivo de
de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
Colposcopa:
Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar "No aplica" cuando el
examen de cervix sea "normal" y el examen de Papanicolau sea "normal".
Se
marcar "Sin examen" cuando
el
examen de crvix sea "anormal" y/o
el
examen de
Papanicolau sea "Anormal" y no se haya realizado el examen de colposcopa.
BK
en esputo:
Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar "No aplica" cuando no
existan antecedentes familiares o personales de haber sufrido TBC pulmonar y/o no exis
tan sIgnos o sntomas sospechosos de TBC en
la
gestante (tosedora habitual, hemoptisis,
esputo hemoptoico, fiebre vespertina).
Se marcar "Sin examen" cuando existiendo antecedentes familiares o personales de
haber sufrido TBC pulmonar o existiendo signos o sntomas sospechosos
de
TBC
en
la
gestante (tosedora habitual, hemoptisis. esputo hemoptoico. fiebre vespertina) no se realiza
el examen de BK en esputo.
TORCH:
Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar "No aplica" cuando no
existan antecedentes personales de abortos recurrentes o habituales o no existan signos o
sntomas sospechosos de enfermedad relacionada a Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Her
pes
1.
Y Rubola
1.
Se marcar "Sin examen" cuando existiendo antecedentes personales de abortos recurren
tes o habituales o existan signos o sntomas sospecrlOsos de enfermedad relacionada a
Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Herpes
1 11
y Rubola
1
no se realiza
el
examen de TORCH,
SECCiN
ONTROLES
PREN T LES
C0NTRQ: 4
fecha de CPN (alm/d}
Edad GesL (semanas)
Peso madre
(kg)
11,mperahH3
q
el
rWS1n ar1er (mm I-ig) .
stollca
D i a : ~
:
, / l l lura Uterina cm!
I
y "'$('ota
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
22/58
Instructivo de
de
datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
~ . ~
Fecha de CPN:
Se anotar la fecha
en
que
la
gestante acude a su control prenatal considerando el formato
ao/mes/da de acuerdo
al
Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley
N
23560
"Reglas de Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas"
Edad Gest. (Edad Gestacional):
Se anotar
la
semana de gestacin
en
la que acude
al
control prenatal correspondienle
Peso
madre
(Peso de la madre):
Se anotar el peso en Kilogramos (kg) obtenido en la visita prenatal correspondiente tra-
tando de que sea en
la
misma balanza y con los criterios de calibracin pertinentes.
Temperatura:
Anotar la temperatura de
la
gestante en grados centgrados () oral o axilar tomada
en
el
control prenatal correspondiente (usar un mismo metodo, oral axiliar).
Tens. Art. (Tensin Arterial):
Se anotar la tensin arterial mxima y mnima en milmetros de mercurio, obtenida en
cada control prenatal
Altura
Uterina:
Anotar
en
centmetros
la
altura uterina medida
en
el control prenatal correspondiente.
Se
recomienda utilizar la tcnica descrita por el CLAP con la cinta obsttrica del CLAP (ver
"Manual de Tecnologas Perinatales". Tutor Multimedia "Tecnologas Perinatales").
Presentacin:
Anotar si la presentacin es ceflica (C), plvica
(P)
o transversa (T) al momento del exa-
men.
El "No aplica" (NA) se escribir cuando no es posible an determinar por examen fsico
la
presentacin.
F.C.F. (Frecuencia Cardiaca Fetal):
Anotar el nmero de latidos cardiacos fetales por minuto.
El "No aplica" (NA) se anotar cuando an no sea posible determinar latidos fetales por
auscultacin o ultrasonido.
Mov. Fetal
(Movimiento
fetales):
Se anotar +,
++. +++
de acuerdo a
la
Intensidad de los movimientos fetales que refiera 'a
madre.
El "No aplica" se anotar cuando
la
gestacin sea menor de ocho (8) semanas
detectar movimientos fetales por ecografa entre siete y nueve semanas).
El "Sin Movimiento" !SM) cu"nc10 la nadre refiera
Que
no siente el mOVimiento del feto y
constate por examer clnicc
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
23/58
Instructivo de
de datos de
la
Historia Clnica Materno Perinatal
El "No aplica" (NA) se anotar cuando an no sea posible determinar los movimientos fetales.
Edema:
Se anotar +, ++, +++ de acuerdo a la intensidad del edema.
El "Sin Edemas" (SE) se anotar cuando no se constate
el
edema por examen fsico.
Pulso materno:
Anotar el nmero de pulsaciones por minuto que presenta la gestante
al
acudir a su control
prenatal.
Consejera PF (Consejera en
Planificacin
Familiar)
Anotar si se dio o no consejera en Planificacin Familiar en el control prenatal correspon-
diente. Se anotar "No aplica" cuando la gestante hay recibido dos consejeras durante
el
CPN.
Perfil
Biofsico:
Anotar el resultado de la prueba de perfil biofsico cuando este se realice (4/10, 6/10,8/10,
10/10) segn sea el caso
El "No se Hizo" (NSH) se indica cuando siendo necesario hacer la prueba esta no se realiza.
El "No aplica" (NA) se anota cuando
la
prueba no se hace por no ser el tiempo de gestacin
adecuado (menos de 28 semanas de gestacin) o cuando no se necesita de la prueba por
no eXistir signos de alto riesgo
en
la gestacin.
Cita:
Anotal' la techa de la prxima cita considerando
el
TOrmato
ao/mes/da
de acuerdo
al
S,stepld Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de
Valorf;g Numricos, Fechas y Horas"
Visita
Domiciliaria:
Anotar si se realiza o no visita domiciliaria a la
gestarte
que no acude a su control
en
la
18Gha
sorrespondiente
E
NC
apl ica' (NA) se anota cuando la gestante acude
,{ su::,
c i n t r o l e ~ y no se requiere una
v'sita domiciliaria.
Establec. de la
atencin (Establecimiento
de la atencin):
Pnn::r el nombre del establecimiento donde se reallz. el cont'ol c o r ~ , s p o n d i e n t e , en caso
h establecimientos homnimos especificar elluqa
Responsable
del
control '
tI ' iOla nOr'1brA de! profeSional qL.8 redilza
el:nll1ro
;OrrE:sr
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
24/58
Instructivo de
de datos e la Historia Clnica Materno Perinatal
.............. L ..
cualquier momento durante el control prenatal, indicando en primer lugar
la
fecha en que
se realiza la observacin.
Indicaciones:
Anotar las indicaciones y prescripciones que se consideren importantes, indicando
la
lecha
en primer lugar.
Patologas Maternas
Patologas aternas
(elE 10)
Fecha:
Otros {elE
1 1
2.
_ _. _ _
_
* *
_
.3_. _ _ _ _ _
Figura 19
Se
debern anotar las patologas que se diagnostiquen en cualquier momento durante
el
proceso del control prenatal, del parto y del puerperio hasta los 42 das, consignando la
fecha del diagnstico y considerando el formato ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal
de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores Numri-
cos, Fechas y Horas".
En la
parte inferior de la hoja se encuentra
el
listado de las principales y ms frecuentes
patologas relacionadas con
la
gestacin, parto y puerperio y sus cdigos correspondientes.
Cuando se detecte una patologa se deber anotar el nombre de
la
patologa siguiendo
el
listado proporcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema.
Si la patologa que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opcin de utilizar dos
espacios para colocar los cdigos de aquellas patologas de acuerdo a
la
CIE10, de este
modo podemos agregar patologas no listadas, por ejemplo si la gestante presenta fiebre
tifoidea, se pondr
el
Diagnstico "Otras Patologas Maternas (09999)" y se podr especifi-
car
la
patologa, en este caso Fiebre tifoidea y
el
cdigo
A01 .0
de acuerdo
al
libro de codlgos
de
la
CIE 10 que eXiste en S establecimiento.
SECCiN PARTO O ABORTO
( Estado
"oductc
de
D
orCOClon
l
~ ~ P
_. _._. ... ,_.
Figura 20
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
25/58
Instructivo de
registro de
datos
de
la Historia Clnica Materno Perinatal
Estado ( Estado de la historia clnica):
HCMP:
Se marcar con un aspa
el
momento del perodo gestacional en que se encuentra la pacien-
te en el servicio, ya sea en control prenatal, en aborto o en parto.
Producto
de
la concepcin:
Se pondr
un
aspa en el casillero correspondiente a hijo nico si la gestante est an en
control prenatal o
si
se produjo
un
parto nico.
Se marcar embarazo mltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de
un
recin
nacido.
Se pondr
el
aspa en
el
casillero de aborto
si
la gestacin culmin
en
un
aborto.
Ingreso
Ingreso
Tem,era:ura
Edad
Geslac
L
DJ
DJ
Fecha yHora: __- '__-'
:
PRESENTACION: TAMAO
FETAL
I N ~ I O -
ACORDE:
Celallca
D
D
No
D
elviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa
D
S
D
Cesarea electiva
D
l
D
MEMBR.
L
INGRESO:
Rotas
D
Il1tegras
[1
FECH
\ HOR
OE RUPTUR
.
-
UQ. AMNiTICO:
Claro
D
Verde claro
D
erde
oscuro
Figura 21
Fecha y Hora:
Se anotar la fecha de ingreso al establecimiento considerando el formato ao/mes/dfa de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escri-
turas de Valores Numricos, Fechas y Horas" y se agregar la hora y el minuto.
Temperatura:
Se pondr
en el
casillero correspondiente la temperatura oral o axilar que la gestante pre-
sente a
la
hora del Ingreso.
Edad Gestacional:
Se
anotar
la
edad gestacional
en
semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la ltima
menstruacin o
la
edad determinada por ecografa.
Se
suqiere uttlizar el Gestograma del
CLAP.
Presentacin:
marcar con
un
aspa en el casillero correspond!'cnte
i?
IpO d l ~ [Jresentacin fetal al
'TlrXTlE:nto del Ingreso
Tamao
fetal acorde:
Varear con
un
aspa
en
el casillero c o r r e s p o n t e r ~ t e i
la
altura utfYlna determinada por
"'xar'lHn cltnico
al
momento del Ingrese. correspond'o o nc
cm
la al'ura uterina calculada
) r ;j ~ h a de ltima menstruacin
5
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
26/58
Instructvo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
Inicio:
Se
debe marcar con
un
aspa
en el
casillero correspondiente
la
modalidad del
IniCIO (j(C
trabajo de parto, teniendo
en
cuenta que se considera inducido aquel trabajo de parto
iniCia
do con el empleo de ocitcicos (no se considera en este rubro a aquellos casos
en
que
sr:
usa ocitcicos para estimular o acentuar las contracciones uterinas
en un
trabajo de
parte,
iniciado espontneamente)
Se marcar con un aspa "cesarea electiva" cuando dicha intervencin es programada
Memb. al
ingreso
(Estado de
las
membranas
al
ingreso):
Marcar en el casillero correspondiente el estado de las membranas amniticas al momentr
del ingreso y anotar la fecha
en
que las membranas se rompen considerando
el
formatc
ao/mes/da de acuerdo
al
Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley
N
23560
"Reglas de Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas" y se agregar
la
hora y e
minuto.
Liq.
Amnitico (Lquido amnitico):
Observar
el
color
del
lquido amnitico
al
momento que ocurre
la
ruptura de membranas espon
tnea o artificial mediante amnioscopa y marcar
en el
casillero correspondiente con
un
aspa
Medicacin
en el
P'lrto
Medicacin
en
Parto
Ver "",1
MEDICACION.
MEDICAMENTOS:
1. ______________
_
1
r
. ___________
2.
3.
____________ _
3.
Figura
22
Medicacin:
Anotar el tipo de medicacin que se use durante el trabajo de parto o parto para lo que se
utilizar
la
tabla de medicacin que se inserta
en la
parte posterior y final de
la
histOria
clnica. Se marcar "Sin Medicacin" cuando no se use
en el
trabajo de parto o parto ningu-
na medicacin.
Medicamentos:
Anotar el o los medicamentos empleados durante el trabajo de parto o parto para
lo
que
S J
utilizar la tabla de medicamentos que
se
inserta en la parte posterior y final de la historlil
clnica.
26
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
27/58
O
111:\
Instructivo de
de datos de
la
Historia Clnica Materno Perinatal
Terminacin
Terminacin
Fecha ;
~ _ -
__ _____ :__..
TERMINACION:
DURACION:
MUERTE
INTRAUT:
EspGnlanec. N-_,r"lal
i
r
: ~ : :
o
Fo[cecs
1 ranle
Cesarea
Pr,, cngado
O
O
F'rec'pi1ado O
O
Va{:Ur'1m O
Nt aplica
O
INDIC. PRINC. PARTO
OPERo
O INDUCC.
(Ver
anexo)
N"
htJt 1
EPISIOTOMIA:
O
DESGARROS:
O
No
'lJbo
a
ALUMBRAM.
:
Mano2'
O O
PLACENTA !'lCOfT1p,ela O
O
Figura 3
Fecha:
anotar
la
fecha del parto o legrado uterino considerando el formato ao/mes/da de
acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escri
turas de Valores Numricos, Fechas y Horas" y se agregar la hora y el minuto.
Terminacin:
Anotar con
un
aspa en el casillero correspondiente la forma de terminacin del parto.
Duracin del trabajo
de
parto:
En base al anlisis del partograma (de preferencia usar el partograma con curvas de alerta
del CLAP), marcar con
un
aspa en el casillero correspondiente
la
duracin del trabajo de
oarlo
f:1
"No aplica" se marcar cuando la gestacin termina en cesrea o
en
aborto espontneo,
Muerte intrauterina:
Marcar con un aspa
en el
casillero correspondiente
si
OCUrri
e
no muerte intrauterina y en
aso de haber ocurrido determinar en que momento.
de aborto marcar "Durante el embarazo"
INDIC. PRINC. PARTO
OPERo
O INDUCC.
(Indicacil
princIpal del parto operatorio
o
Induccin):
."n) t iH cual fue la causa principal por la
q.1E-
Se'
(1'
'f vaccumm) (\ la induccin del Pi1'to
j
,1,
de le Historia Clnica,
(f,a1iZ\ l
U :zw
l
a
li
cesr
slild(
ea. un parto instrumentado
que : ; : ~ detalla
en
la parte
27
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
28/58
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e
_ --
_e_d_at_o_s_de la Historia Clnica Materno Perinatal
Episiotoma:
Marcar con
un
aspa
en el
casillero correspondiente
s
se hzo episotoma o no.
El
"No
aplica" se marcar cuando la gestacin termina en cesrea o en aborto.
Desgarros:
Marcar con
un
aspa
s se
produjo o
no un
desgarro perineal y determinar el grado de
d e s g r ~ o
El
"No aplica" se marcar cuando
la
gestacin termina en cesrea o en aborto
Nota:
El
desgarro cervical se anotar directamente en Patologas Maternas.
Alumbram.
(Alumbramiento):
Se marcar con
un
aspa el casillero correspondiente
al
tipo de alumbramiento
Placenta:
Marcar con
un
aspa en el casillero correspondiente
si la
placenta se expuls completa o no.
Atencin
Atencin
PARTO
o NEONATO
LEGRADO
NIVEL
Parto
o
Legrado
uterino
Pnrnanc
atendido por:
D
D
D
Neonato atendido por:
D
D
Figura 24
Nivel de
atencin:
Marcar con un aspa
el
nivel de atencin donde se realiz la atencin del parto o del abono
Para evitar confusiones de nomenclatura se considerar nivel primario a
la
atencin produ-
cida
en
un Puesto de Salud. Secundario
en
un Centro de Salud
y
Terciario
en
un Hospital.
Se marcar "Otro" cuando la atencin se da en otro lugar diferente a los anteriores ( Ambu-
lancia, Patrullero. va pblica. etc).
Parto
o
legrado:
Marcar con un aspa
en el
casillero correspondiente el tipo de personal que realiz la aten
cin del parto o
el
legrado uterino.
Neonato:
Marcar con un aspa tipo
ae
personal que realiz la atencin inmediata del recin nacicJQ
8
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
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Instructivo
de
de datos de
la
Historia
Clnica
Materno
Perinatal
Anotar el nombre de la persona que atendi el parto
y
de la persona que atendi al recin
nacido.
Figura 25
W HC RN (Nmero de Historia
Clnica
del Recin nacido):
Anotar el nmero de la Historia del recin nacido, pues todo nio debe contar con una
historia clnica.
Nombre
del
RN:
Se anotar los apellidos
y
nombres del recin nacido
SECCiN RECIN NACIDO
Recin Nacido
Recin Nacido
86
SEPSIS BACTERIANA DEL
RN
Sepsis bacteriana del recin nacido, incluv() congnita
1\:10 SFILIS CONGNITA
Sfilis congnita del recin nacido en todas sus formas
()90
SNDROME
DE
DOWN
Sndrome de Down (Trisoma 21)
f!?4 SNDROME DE ASPIRACION MECONIAL
Incluye: Neumona neonalal resultante de aspiracin
1 ~ > 2 1 TAQuPNEA TRANSITORIA
Taqupnea transitoria del recin nacido
,\:1i
"ETANOS NEONATAL
1>(1 T RANS,RELAC.CON BPN
Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacin y bajo peso
al
nacer, no clasificados
en
otra parte
55
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
56/58
Instruc tivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
------ --
Nota: cuando se dispone tanto de la edad gestacional como del peso
al
nacer
la prioridad de asignacin es del peso
al
nacer
P29 TRANST.CARDIOVASC.PERINATAL
Trastornos cardiovasculares originados
en el
periodo perinatal
Excluye: Malformaciones congnitas del sistema circulatorio 020-028)
P94 TRANSTTONO MUSCULAR
RN
Trastornos del tono muscular en el recin nacido
P12 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER
Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo
P13 TRAUMA ESOUELETO AL NACER
Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento
P14 TRAUMA SISTNERVIOSO PERIFRICO
Traumatismo del sistema nervioso perifrico durante
el
nacimiento
P9999 OTRA PATOLOGA DEL
RN
Este cdigo se usar cuando el diagnstico de patologa del recin nacido no
se encuentre en el listado presente
en la
HCMP. Esto permitir utilizar la varia-
ble "Otra Patologa del RN" y se utilizarn los cdigos
de la
CIE 10.
6
-
7/26/2019 Instructivo Historia Clinica Materno Perinatal. Rm008-2000 (1)
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11 Irl 'OI1
[ ) e ~ ~ ~ Q F i C A ,
-
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