hospital universitário materno infantil
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Hospital Universitário Materno Infantil. Parto: Estudo clínico e Assistência Adalberto Milhomen (R2) Leonardo Dornelas (R2) Kelly Zimerman (R1) Serviço de Obstetrícia e Ginecologia São Luís 2013. Estudo do parto analisa 3 fases principais: Dilatação Expulsão Secundamento - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Hospital Universitário Materno Infantil
Parto: Estudo clínico e Assistência
Adalberto Milhomen (R2)Leonardo Dornelas (R2)
Kelly Zimerman (R1)
Serviço de Obstetrícia e Ginecologia
São Luís2013
Estudo do parto analisa 3 fases principais:
Dilatação Expulsão Secundamento
Período premonitório ( pré-parto) Quarto período (saída da placenta)
Fenômenos passivos do parto
Análise dos movimentos do através do canal parturitivo (mecanismo do parto)
Fases do parto Fase de dilatação: primeiro período do parto (ampliação do
diafragma cérvico-segmentário)
Fase de expulsão: segundo período do parto (passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal)
Secundamento(delivramento/dequitação/de-quitadura) ou 3º período: expulsão dos anexos fetais
4º período: primeira hora do pós-parto (fase de riscos para a paciente)
Período premunitório Pré-parto
Caracteriza-se pela descida do fundo uterino Adaptação do pólo proximal do feto ao estreito superior causa
dores lombares, estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios
Aumento das secreções das glândulas cervicais por vezes com raias de sangue
Encurta-se a porção vaginal do colo ( metrossístoles) Pré-parto: amolecimento do colo combinado com o
apagamento Relaxina ( polipeptídeo hormonal produzido pelo corpo lúteo,
decídua e cório) que atua como mediador da dilatação cervical e das alterações histológicas envolvidas no amadurecimento do colo)
Diagnóstico do Trabalho de Parto Nem sempre é estabelecido facilmente
Trabalho parturiente( chamado síndrome)
Elementos que a compõem: Contrações dolorosas, rítmicas Colo apagado nas primíparas e dilatado para 2
cm; nas multíparas semi-apagado e com 3 cm de dilatação
Formação da bolsa-das-águas Perda de tampão mucoso
Fase de dilatação Inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a dilatação completa (10cm)
Primíparas: ao início da dilatação o colo já está apagado e dilatado para 2cm
Multíparas: o colo não se apaga totalmente porém a dilatação já será de 3cm. Ocorrem os dois fenômenos ( o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação de até 5cm)
A bolsa das águas entra em contato cada vez mais direto com a cérvice ao iniciar o primeiro período
Apagamento do colo uterino
Fase de expulsão Inicia-se quando a dilatação está completa e se
encerra com a saída do feto
Caracteriza-se pela associação sincrônica, às metrossístoles, da força contrátil do diafragma e da parede abdominal
Sucessão das contrações uterinas cada vez mais intensas e freqüentes com intervalos menores (5 em cada 10 min.)
Fase de expulsão Por efeito das metrossístoles o feto é propelido através
do canal de parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina
A vulva se entreabre, dilata-se lentamente e deixa-se penetrar pela apresentação
O feto desprende-se da mãe ficando ligado apenas pelo cordão umbilical
Útero se retrai ficando seu fundo ao nível da cicatriz umbilical
Fase de expulsão
Duração normal do trabalho de parto Primíparas:
fase latente - 20 horas fase ativa - 12 horas expulsão - 50 minutos
Multíparas:
fase latente - 14 horasfase ativa – 7 horas expulsão - 20 minutos
Assistência ao Parto
Atenção humanizada
Vigiar o transcurso do parto Não interferir com os aspectos fisiológicos ou
psicológicos evitando manobras e intervenções desnecessárias
Promover a participação ativa da parturiente e membro do grupo familiar que a acompanha
Fornecer apoio psíquico-físico à mulher Promover contato precoce mãe-filho Incentivar o aleitamento materno e cuidados com as
mamas
Assistência durante período de dilatação
Toque vaginal: explorará o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), bolsa-das-águas e apresentação (posição, variabilidade, altura e proporcionalidade à bacia) avalia também secreções vaginais
Altura da apresentação
Primíparas: no início do trabalho de parto está a apresentação ao nível das espinhas ciáticas (nível 0) insinuada
Multíparas: a insinuação só de fará no fim da dilatação ou no começo da expulsão, permanecendo a apresentação alta. Estará baixa quando após ter sofrido a rotação interna toma contato com o períneo, o que ocorrerá com o período de expulsão.
Bolsa-das-águasA rotura geralmente é percebida pela mãe
Empurra-se a apresentação para cima durante o toque
Se intactas: o líquido se acumula entre as membranas e o pólo fetal
Distinguir a superfície do couro cabeludo ou as pregas genitais da superfície lisa das membranas
Amniotomia
Pratica-se usualmente quando o colo está dilatado 4-5cm para encurtar a duração do trabalho de parto
Estudos recomendam que se espere a rotura espontânea das membranas o que ocorrerá com 9-10 cm ou no período expulsivo
Quando indicada fazer durante contração uterina
Fixar a apresentação pressionando o fundo de útero ou imobilizando o pólo apresentado para impedir o deflúvio precipitado de LA ou carrear cordão ou membros do feto
Examinar características do LA
Vitalidade do concepto
É a ausculta dos batimentos cardíacos do feto
Diagnosticar sofrimento fetal Instituir medidas pertinentes Estetoscópio de Pinard e Sonar-Doppler Feita na fase de dilatação 30 seg. após término da
contração a cada 30 min. Na pausa intercontrátil entre 120-160 bpm Contratilidade uterina: deve ser avaliada a cada
120min. em período de 10 min.
Hidratação oral: livre ingesta de líquidos de preferência açucarados para diminuir o risco de desidratação
Deambulação: a parturiente poderá se locomover durante o período de dilatação
Função vesical: evitar distensão vesical
durante o trabalho de parto (motivar para micção espontânea)
Analgesiadurante o trabalho de parto
Suporte-psíquico físico adequado Transmitir segurança à parturiente Orientá-la quanto a evolução do parto Massagens corporais Banhos Deambulação ativa Técnicas de relaxamento/respiração Utilização das bolas de nascimento
Analgesia durante o trabalho de parto
Anestesia regional através do bloqueio peri-dural em dose única ou contínua ou através da
anestesia raquidiana em sela
Consentimento da paciente
Discutir riscos e benefícios
Assistência ao Parto Hidratação venosa: não há necessidade de administração
de liquido por via venosa no trabalho de parto normal
Técnicas de apoio psíquico-físico:
Vocalização: gemer, rolar ou repetir palavras para alívio da dor Respiração padronizada: melhora o relaxamento, sensação de
controle e conforto Respiração lenta e rítmica: primeiro estágio do parto (inspirar
profundamente através do nariz ou boca e expirar lentamente) Respiração superficial/acelerada: utilizada durante contrações
intensas e frequentes
Assistência ao Parto
Relaxamento Reenergizar e ganhar sensação de controle
sobre corpo e mente Toque e massagem: forma universal de
comunicação significando carinho, apoio, conforto e competência
Hidroterapia Contrapressão na região lombo-sacraMusicoterapia
Assistência ao Parto Posição da mulher durante o trabalho de parto
A paciente deve adotar livremente a posição vertical
Vantagens:
o ângulo entre o eixo fetal e o estreito superior favorece o encaixamento
as contrações são mais intensas e eficientes mais cômoda e menos dor duração do trabalho de parto se encurta
Posição horizontal: decúbito lateral esquerdo para prevenir hipotensão materna e hipóxia fetal
Período expulsivo
Caracteriza-se pela dilatação cervical completa e puxos espontâneos
Antissepsia Uso de roupas limpas Instrumental estéril para assistência ao parto Lavagem cirúrgica das mãos Uso de luvas estéreis Uso de equipamentos de proteção individual Assepsia perineal Campos estéreis
Período expulsivo
Posição da parturiente para o parto
Evitar a posição de litotomia ou ginecológica clássica Evitar que as pernas estejam presas
Posições mais adequadas: Semi-sentada Sentada De cócoras (alternar para a posição sentada entre as
contrações)
Controles no período expulsivo
Puxos: evitar puxos dirigidos; somente os espontâneos para evitar esgotamento materno e queda da FCF
FCF: a cada 5 min. entre as contrações Contratilidade: presença de avanço da
apresentação e da rotação sugere normalidade
A van ço d a ap resen tação e d esp ren d im en to
Amniotomia: procedê-la se esta não foi realizada
Episiotomia: não deve ser realizada de rotina.
Realizar somente quando houver indicação:
Distócia de ombro Parto pélvico Fórceps Situações onde a não realização pode significar lacerações importantes do canal de
parto
OBS: realizar no momento da distensão perineal por um puxo, quando a cabeça fetal é visível com um diâmetro de 3-4cm.
Proteção perineal e controle do desprendimento
Permitir o avanço da apresentação mantendo sua flexão até que a circunferência
subocciptobregmática tenha ultrapassado o anel vulvar distendido; amortecer o
desprendimento apoiando a mão esquerda sobre a apresentação para que a deflexão se
realize lentamente, distendendo progressivamente os tecidos evitando
lacerações
Proteção perineal e controle do desprendimento
Colocar com a mão direita uma compressa sobre o períneo pressionando - o no
sentido de manter a apresentação a mais fletida possível
Segurar a apresentação para que não se desprenda bruscamente
Proteção perineal e controle do desprendimento
Terminar o desprendimento com lentidão com saída da fronte, face e mento
Verificar a presença de circularesToma-se a cabeça com ambas as mãos e
traciona suavemente; primeiro para baixo até que o ombro anterior sobrepasse o púbis e
imediatamente para cima permitindo o desprendimento do ombro posterior. O resto
do corpo se desprende com facilidade, sempre contendo o feto com cuidado
Proteção perineal e controle do desprendimento
Controle do desprendimento dos ombros
Assistência ao RN Diminuir intensidade da luz na sala de parto Evitar conversas em tom muito alto RN deve ficar em um nível mais baixo que a mãe, secar
boca, face e fossas nasais Ligadura do cordão umbilical 30 a 60 seg. após o
nascimento, exceto nos casos de mãe Rh- quando esta deve ser feita de imediato ( o cordão deve ser seccionado entre duas pinças a cerca de 4-5 cm do abdome fetal e a ligadura colocada cerca de 2-3 cm)
Contato pele a pele com a mãe ( cerca de 30 min.) Estimular aleitamento materno Exame físico geral, vitamina k, credê e banho
Contato pele a pele com a mãe
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
Manejo ativo do terceiro período ( extração ativa da placenta)
Inclui: Ocitocina imediata Tração controlada do cordão Massagem uterina
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
Ocitocina: dentro de um minuto do desprendimento fetal palpar abdome para afastar presença de outro feto e administrar 10UI de ocitocina IM
Na indisponibilidade usar ergometrina 0,2mg IM ou prostaglandinas (misoprostol)
Tração controlada do cordão: clampeie o cordão próximo ao períneo; segure-o e o final da pinça com uma das mãos; estabilize o útero; realize tração controlada do cordão; segure a placenta com as duas mãos e gire-a gentilmente sobre seu eixo ( Jacob-Dublin)
Puxe vagarosamente para completar a dequitação Examinar placenta e membranas após sua expulsão
Manobra de Jacob-Dublin
Mecanismos de descolamento da placenta
Baudelocque-Shultze (75%): placenta inserida na parte superior do útero inverte-se e se desprende
pela face fetal em forma de guarda- chuva. O hematoma retroplacentário inicia-se no centro da
inserção e fica prisioneiro da massa placentária
Baudelocque-Duncan (25%): placenta localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. O sangue se exterioriza antes da placenta se apresentando pela borda ou face materna
Baudelocque-Shultze
Baudelocque-Duncan
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
Massagem uterina: massagear o fundo uterino através do abdome até o útero estiver contraído
Repetir a cada 15 min. nas primeiras duas horas
Assegurar que o útero não se torne relaxado após terminar a massagem
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
Controles durante a dequitação:
Pressão e pulso materno Perda de sangue pelos genitais externos Mucosas Reconhecer precocemente palidez,
taquicardia ou hipotensão que podem indicar hemorragia
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
Revisão do canal de parto
Procurar lacerações do trajeto (vagina e colo)e do períneo
Revisão da cavidade uterina em caso de retenção placentária ou sangramento aumentado
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
Sutura da episiotomia
Se necessário infiltrar mais anestésico local nos tecidos
Alinhar tecidos iguais de ambos os lados da incisão Suturar mucosa e submucosa vaginal com pontos
em chuleio cruzado Suturar musculatura com pontos separados
evitando deixar espaços mortos Suturar pele com pontos subcuticulares
Sutura da Episiotomia
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
Pós-dequitação As hemorragias-pós parto aparecem na
maioria das vezes nas primeiras duas horas após o parto
Principais causas de hemorragia: Atonia uterina Retenção de restos placentários Lacerações cervicais e vaginais
Assistência durante a dequitação e pós- dequitação
Pós-dequitação
OBS: nesse período verificar, a cada 30 minutos: Pressão arterial Globo de segurança de Pinard Sangramento genital
REFERENCIASGinecologia de Williams/ John O. Schorge et al.
Porto Alegre. Artmed, 2011. Rotinas em Ginecologia. Fernando Freitas et al.
Porto Alegre. Artmed 2011.Obstetrícia Fundamental. Jorge de Rezende et
al.São Paulo. Guanabara Koogan 2011. Artigo Assistência ao Parto e Nascimento.
Celebrando a vida e o amor. Hospital Sofia Feldman. Guia de Práticas Assistenciais.Agosto 2007
Obrigado!