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JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTESINFORME FINALPIPER PA-18-150

25 DE SEPTIEMBRE DEL 2009

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INFORME DE ACCCIDENTE DE LA AERONAVE PIPER PA-18-150,OCURRIDO EL 25 DE SEPTIEMBRE DE 2009

1. INFORMACION SOBRE LOS HECHOS

1.1. RESEÑA DEL VUELO.

El 25 de septiembre de 2.009, la aeronave PA-18, realizaba un vuelo local al sur-estede la pista “Samuel Quimi” de la parroquia El Guabo, provincia de El Oro. Despegó alas 20:34 UTC, al mando de un piloto comercial, llevando como pasajero a un pilotoprivado, para realizar vuelos de reconocimiento de plantaciones aledañas a esa pista.

De las declaraciones del testigo presencial que trabajaba en la zona donde se produjoel accidente, se dedujo que el avión despegó por la pista 30, viró a la derecha y tomórumbo norte; cuando estaba retornando, después de aproximadamente 10 minutos devuelo, realizó un viraje a la derecha, tomó el rumbo 230, descendió y se impactó conel terreno.

El primer impacto fue con la hélice y la nariz del avión, las fuerzas generadas hicieronque la hélice se desprenda por rotura de los pernos de sujeción. Rebotó y cayó sobreel tren principal 10 m. adelante, la aeronave continuó desplazándose hasta impactarsede nariz en un canal de desagüe de 5 m de ancho y 3 m de profundidad, situado a 30m después del lugar del segundo impacto, incendiándose en forma inmediata.

La aeronave se accidentó a una milla náutica al sur-oeste de la pista,aproximadamente a las 20:44 UTC, resultando destruida por las fuerzas del impacto yel incendio posterior.

Sus dos ocupantes resultaron muertos por quemaduras de cuarto grado.

1.2. LESIONES A PERSONAS.

Lesiones Tripulación Pasajeros OtrosMortales 1 1 ---Graves --- ---- ---



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Leves --- --- ---Ninguna --- --- ---

1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE.

Las fuerzas de los impactos contra el terreno y el incendio posterior destruyeron laaeronave.

1.4. OTROS DAÑOS.

No se produjeron daños a terceros.

1.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL.

El piloto al mando de la aeronave, de nacionalidad ecuatoriana de 29 años de edad,era poseedor de una licencia de Piloto Comercial, amparada en el Certificado Médicode Segunda Clase, en el que consta que debe utilizar lentes correctivos para visióndistante durante el ejercicio de sus funciones.

En el Registro de Personal Aeronáutico “Pilotos” consta que:

El 11 de febrero de 2003 obtuvo la habilitación como piloto de avionesmonomotores–tierra. En la misma fecha se habilitó en vuelo por instrumentos yobtuvo la licencia de Piloto Comercial

El 29 de mayo de 2003, se habilitó como piloto de PIPER PA 18.

El 18 de enero de 2004 se habilitó como piloto de PIPER PA 25.

El 13 de abril de 2005, se habilitó como piloto fumigador.

El 15 de enero de 2006, se habilitó como piloto de equipo Cessna 188.

El 18 de febrero de 2009, se habilitó como piloto de THRUSH S2R-T34.



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Según datos constantes en la copia de la Bitácora del Piloto S/N, entregada a la JuntaInvestigadora de Accidentes por la compañía operadora, a la fecha del accidente elpiloto había acumulado un total de 3.190:24 horas de vuelo de las cuales voló:

140:2 horas en los últimos 90 días. 64:36 horas en los últimos 60 días. 24:42 horas en los últimos 30 días. 10:78 horas en los últimos 07 días.

El análisis de los Registros de Tiempos de Vuelo entregados por la compañíaoperadora, correspondientes al período comprendido entre el 01 de febrero y el 25 deseptiembre de 2009 demuestran que:

Del 1 al 23 de febrero de 2009 voló 91:06 horas; es decir, sobrepasó el limitereglamentario impuesto en las RDAC, Sub-parte E “Limitaciones de Tiempos deVuelo y requerimientos de descanso – Pilotos”, numeral 137.63, en 01:06 horas.

En este mes sobrepasó los límites de vuelo diarios especificados en 5:00 horas,los días 1, 3, 5, 6, 9, 12, 13, 16, 17 y 20.

El día 1 voló: 5:06 horas; el día 3 voló: 7:24 horas, el día 5 voló: 6:54 horas, el día6 voló: 7:00 horas, el día 9 voló 6:12 horas, el día12 voló: 5:42 horas, el día 13voló: 6:30 horas, el día 16 voló: 7:36 horas, el día 17 voló: 6:36 horas y el día 20voló: 7:48 horas.

Del 1 al 31 de marzo de 2.009 voló 90:12 horas; 0:12 horas más que el límitereglamentario.

El día 1 voló: 8:12 horas, el día 2 voló: 7:18 horas, el día 5 voló: 5:30 horas, el día10 voló: 5:18 horas, el día 156 voló 7:00 horas, el día 21 voló: 6:00 horas, el día24 voló: 8:06 horas y el día 28 voló: 7:00 horas.

Del 1 al 30 de abril de 2009 voló 79:24 horas.

En este mes sobrepasó los límites reglamentarios diarios los días: 1 en el quevoló: 8:00 horas, el día 2 voló: 5:36 horas, el día 16 voló: 6:48 horas y el día 22voló: 7:06 horas.

Del 1 al 30 de mayo de 2009 voló 83:42 horas.

En este mes sobrepasó los límites reglamentarios diarios los días: 1, 4, 8,18, 19,21, 26 y 27.

El día 1 voló: 5:18 horas; el día 4 voló: 5:42 horas, el día 8 voló: 5:42 horas, el día18 voló: 6:12 horas, el día 19 voló 6:30 horas, el día21 voló: 6:24 horas, el día 26voló: 6:12 horas y, el día 27 voló: 5:18 horas.



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Del 1 al 30 de junio de 2009 voló 76:00 horas.

En este mes sobrepasó los límites reglamentarios diarios el día 20 en el que voló:5:06 horas.

Del 2 al 25 de julio de 2009 voló 76:24 horas.

En este mes sobrepasó los límites reglamentarios diarios los días: 8, 13, 17, 21 y25.

El día 8 voló: 5:06 horas; el día13 voló: 5:12 horas, el día 17 voló: 5:18 horas, eldía 21 voló: 5:24 horas y el día 25 voló 6:00 horas.

Del 12 al 31 de agosto de 2009 voló 39:54 horas.

Del 1 al 25 de septiembre de 2009 voló 24:42 horas.

En cuanto a los tiempos de servicio, los datos entregados por la empresa demuestranque el piloto no sobrepasó los tiempos reglamentarios de servicio.

En el libro de vuelo del piloto se registra que el último vuelo en equipo PIPER PA 18,lo realizó el 12 de enero de 2005. En el año 2009 voló equipo Cessna 188 y ThrushCommander

1.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE.

La aeronave PIPER PA-18-150, tenía su Certificado de Aeronavegabilidad vigentehasta el 28 de mayo de 2010.

En el record técnico de esta aeronave consta que sufrió un accidente el 23 de febrerode 1995 y, que fue liberada al servicio, luego de ser reparada, el 14 de febrero de1996, fecha en la cual tenía, según los libros de mantenimiento, 6.006:31 horas deservicio.

En este documento se registra que la aeronave no fue volada hasta el 03 de agostode 2009. Este vuelo duró 01:48 .horas.

1.6.1. Datos del fuselaje, motor y hélice y, horas de servicio a la fecha delaccidente

En los libros de vida del fuselaje, motor y hélice de la aeronave solamente se registranlas horas de servicio hasta el 12 de febrero de 1997. No se registran los tiemposempleados en las corridas en tierra efectuados con el propósito de mantener lascondiciones operativas de la aeronave (02:47 horas), y el tiempo empleado en el vueloefectuado el 03 de agosto de 2009, (01.48 horas).

La Junta Investigadora de Accidentes totalizó los tiempos de servicio constantes enlos libros de vida del fuselaje y motor y hélice con los tiempos empleados en lascorridas en tierra, el vuelo del 3 de agosto de 2009 y, el tiempo volado el día del



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accidente que, tomando en consideración los informes del testigo presencial delaccidente y del mecánico de la empresa, se calculó en 40 minutos de vuelo, 30minutos en la mañana y 10 minutos antes del accidente.

Fuselaje.-

Horas totales: 6.011:46 (6.006:31 hasta el accidente del 14 defebrero de 1996 + 02:47 recorridos en tierra + 01:48vuelo del 3 de agosto de 2.009 + 40 minutos voladosel día del accidente).

Motor.-Marca: LycomingModelo: O-320-A2BHoras después de reconstruido: 05:15Fecha de instalación: mayo 7 de 2009Fecha de reconstrucción: enero 20 de 2009

Hélice.-Marca: SensenichModelo: M-74DM54Horas totales: 05:15Fecha de instalación: mayo 7 de 2008Fecha del último overhaul: abril 7 de 2008

1.6.2. Programa de mantenimiento de la aeronave.-

La empresa no presentó a la Junta Investigadora de Accidentes el Manual deMantenimiento de la Aeronave. Según lo manifestó el Jefe de Mantenimiento de esaempresa, los trabajos de mantenimiento de la aeronave y sus componentes secumplían de acuerdo a los procedimientos establecidos por el fabricante en elCatálogo de Partes.

Esta aseveración permite deducir que el Jefe de Mantenimiento de la empresadesconoce los lineamientos técnico-reglamentarios establecidos para este fin, pues elManual de Partes únicamente describe las partes de la aeronave, no los períodos y eltipo de trabajos que se debían realizar para mantener las condiciones deaeronavegabilidad del avión.

Los trabajos de rehabilitación de la aeronave, luego del accidente del 23 de febrero de1995, se efectuaron siguiendo un Plan de Trabajo que fue aprobado porAeronavegabilidad de Estándares de Vuelo de la Subdirección de Aviación Civil delLitoral, sin el respaldo técnico necesario, pues el fabricante de este tipo de avión notiene publicado el Manual de Mantenimiento para este avión y, la sección V “GeneralMaintenance” del Owners Manual se refiere únicamente a los servicios que se debenrealizar para el despacho de la aeronave; consecuentemente, este documento, nopuede considerarse una guía para efectuar los trabajos de mantenimiento quedemandan la aeronavegabilidad del avión.



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El Certificado de Aeronavegabilidad del avión fue renovado el 29 de mayo de 2009;sin embargo, en la bitácora 0000001, del 03 de agosto de 2009, consta que, en esafecha, técnicos de la empresa, efectuaron el vuelo de prueba del avión paraestablecer su condición técnica, volando 01:48 horas.

Sobre este particular en la entrevista con la Junta Investigadora de Accidentes,técnicos de la empresa, indicaron que este vuelo no se consideró de prueba y que lasanotaciones en este sentido no fueron hechas por ellos. La Junta Investigadora nopudo establecer quién hizo las anotaciones.

Por otra parte, a esa fecha no se había instalado el transponder, elemento que seinstaló el 14 de de septiembre de 2009, es decir después del vuelo efectuado el 3 deagosto de 2009, aún cuando es mandatorio que esté instalado y funcionando para queel avión se considere aeronavegable y por consiguiente se entregue el Certificado deAeronavegabilidad.

Otra novedad detectada está relacionada con los reportes de la brújula del avión laque fue chequeada y liberada al servicio cuatro días después de la fecha en la que serenovó el Certificado de Aeronavegabilidad; y, con la instalación de un altímetronuevo. Sobre este último ítem no se encontró documentación que acredite el chequeodel sistema altimétrico y del cambio de las mangueras del sistema pitot-estático.

1.7. INFORMACION METEOROLOGICA.

En la pista no existe una dependencia que oficialmente certifique las condicionesmeteorológicas imperantes al momento del suceso. Según el testigo que presenció elaccidente y el personal de mantenimiento de la empresa que estaba trabajando enotras aeronaves en la pista “Samuel Quimí”, las condiciones meteorológicas a la horadel accidente eran:

Viento: CalmaNubosidad: Cielo despejadoTemperatura ambiente estimada: 30º C (aproximadamente)Fenómenos meteorológicos presentes: Ninguno

1.8. AYUDAS A LA NAVEGACION.

El vuelo se realizaba siguiendo las Reglas de Vuelo Visual (VFR)

Las pista “Samuel Quimi”, no dispone de radioayudas a la navegación; sin embargo, elaeropuerto Manuel Serrano, distante de esta pista apenas 2 minutos de vuelo, estabaabierto a las operaciones con sus radioayudas, VOR/DME, en operación normal (noexiste NOTAM restringiendo su operación)

1.9. COMUNICACIONES.

La aeronave no se comunicó con ninguna dependencia de Control de Tránsito Aéreoni con otras aeronaves que operaban en el sector.



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1.10. INFORMACION DE AERODROMO.

Según el Manual de Pistas de la DGAC, la pista “Samuel Quimi” tiene las siguientescaracterísticas:

Dimensiones: 800 m de largo y 18 m de anchoSuperficie de rodadura: AsfaltoElevación: 30 piesOrientación: 180°/360°Operación: HJAyudas visuales: Mangas de viento en las dos cabecerasCoordenadas: 30º11’36’’ S, 079°152’07’’ W

1.11.REGISTRADORES DE VUELO.

La aeronave no estaba equipada con registradores de vuelo. La reglamentaciónvigente no exige la instalación de que este equipo en este tipo de aeronaves.

1.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO.

La aeronave se localizó en el fondo de un canal de riego de 5 metros de ancho portres de profundidad, consumida por el incendio originado al impacto final. El sitio delsiniestro tiene 30 pies de elevación, y está al borde una plantación bananera aledañaa la pista desde la cual estaba operando. Todas las partes de la aeronave seencontraron en este sitio a excepción de la hélice la que, luego del primer impacto, sedesprendió y quedó a 30 metros del sitio del impacto final.

PRIMER IMPACTO(hélice)

SEGUNDOIMPACTO



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1.13. INFORMACION MÉDICA Y PATOLOGICA.

Los resultados de la autopsias practicados a los ocupantes de la aeronave indican quelos dos fallecieron por quemaduras de cuarto grado.

Los resultados de los exámenes toxicológicos realizados a las muestras tomadas a losocupantes de la aeronave accidentada, en el Instituto Nacional de Higiene y MedicinaTropical “Leopoldo Izquieta Pérez”, señalan que no se encontraron indicios de drogasy alcohol etílico en la sangre, contenido gástrico e hígado.

1.14. INCENDIO.

Las fuerzas del impacto final hicieron que se rompan los tanques de combustibleubicados en las alas de la aeronave permitiendo el derrame del mismo el que, alentrar en contacto con las partes calientes del motor, originó el incendio que consumiótoda la aeronave.

1.15.SUPERVIVENCIA.

Las características del accidente y el incendio posterior no ofrecían posibilidades desupervivencia para los ocupantes de la aeronave.

Los cuerpos de los dos ocupantes de la aeronave fueron rescatados por el señorFiscal de “El Guabo” y miembros de la Policía Nacional y transportados a la morguedel hospital de esa localidad para realizarles la autopsia legal correspondiente.

IMPACTOFINAL



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1.16.ENSAYOS E INVESTIGACIONES.-

1.16.1. Informes.-

1.16.1.1. Del Subgerente General.-

El señor Subgerente General de la empresa operadora, en el informe entregado a laJunta Investigadora de Accidentes, indica que fue él quien autorizó el vuelo, puescontaba con la autorización del Gerente General, previa la consulta al personal demantenimiento de la empresa respecto a la aeronavegabilidad del avión; manifestóque el vuelo era de reconocimiento de un predio cercano a la pista.

1.16.1.2. Del Jefe de Mantenimiento de la Empresa.

El Señor Jefe de Mantenimiento de esa empresa, en su informe manifiesta:

Desconocer quién autorizó el vuelo

Que según indicaciones del coordinador el vuelo era de reconocimiento.

No saber la razón por la cual el pasajero estaba en la aeronave pues seencontraba realizando un chequeo del sistema de fumigación de otra aeronave.

Que nadie despachó el vuelo en el que se produjo el accidente, que nadie leinformó sobre esta operación y que vio el avión cuando despegaba

Que no sabe quién iba adelante y quién atrás.

Que no despachó el vuelo porque estaba trabajando en otro avión y no vio nada.

Que el Subgerente de la empresa, estuvo en la plataforma durante los vuelosrealizados por esta aeronave.



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1.16.1.3. Otro personal de mantenimiento de la Empresa.

El primer informante manifestó lo siguiente:

No sabe quién autorizó el vuelo ni otros aspectos relacionados con su realizaciónporque no estaba laborando ese día.

Que según le manifestado por un funcionario de la empresa, se trataba de unvuelo de reconocimiento.

El segundo informante manifestó lo siguiente:

No sabe quien en realidad autorizó el vuelo.

Que según le manifestado por un funcionario de la empresa, se trataba de unvuelo de reconocimiento.

Que no sabe quién despachó el vuelo porque el piloto no comunicó nada amantenimiento: que sabía que fue su compañero quién dejó chequeando ygaseando el avión la mañana del accidente.

Que no vio quién iba en el asiento de adelante y quién en el de atrás.

Que no estuvo en el despacho del vuelo porque estuvo trabajando en otraaeronave.

Que el piloto señor Ortega le invitó a volar cuando estaba trabajando en otraaeronave y que sabía que la invitación fue realizada a otros compañeros.

El tercer informante manifestó lo siguiente:

Trabaja como bodeguero en la pista “Samuel Quimí”, en su informe dice:

Que no sabe quien ordenó el vuelo Que sabe que fue de reconocimiento porque se lo dijo un funci9onario de la

empresa. Que no sabe quién despachó el vuelo porque en ese momento estaba en la

bodega de repuestos. Vio al piloto en la parte delantera del avión ya que en ese momento se trasladaba

al hangar del frente donde estaba estacionado su vehículo para sacar una cámarafotográfica.

1.16.2. Entrevistas.-

1.16.2.1. Al señor Subgerente de la Empresa.

El Señor Subgerente General de la Empresa, informó a la Junta Investigadora deAccidentes lo siguiente:



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El día del accidente, ordenó al piloto volar a la pista “Samuel Quimí” con el aviónThrush Commander, para realizar el chequeo de las válvulas de fumigación.

Que le preguntó al piloto si estaba habilitado en equipo PA 18 y este le respondióque sí, razón por la cual dispuso a mantenimiento que preparara el avión.

Que salió de la pista porque tenía que comprar unos repuestos y que el piloto sequedó volando la aeronave PA 18.

Que retornó en horas de la tarde con su hijo y como la aeronave se encontraba enlínea de vuelo pues tenía que hacer un vuelo de reconocimiento de una hacienda,salieron a volar el piloto y su hijo.

Que no sabía cuántos vuelos realizó en la mañana.

Que el piloto le enseñó unos papeles que confirmaban que tenía habilitación enPA 18

Ratificó que fue él quien autorizó el vuelo pues el dueño de la empresa le dio esapotestad, que autorizó el vuelo aun cuando no había una programación específicay que se aprovechó la presencia del piloto para realizar el vuelo dereconocimiento.

Que de los vuelos efectuados en la mañana no se reportaron novedades en elfuncionamiento de la aeronave.

Que en el vuelo de la tarde el piloto estaba en el asiento delantero y que norecuerda la hora de salida del vuelo ni la del accidente pues se encontrabadiscutiendo con otro piloto de la empresa.

1.16.2.2. Al mecánico de la empresa.-

El mecánico de la Empresa manifestó que:

Estuvo ocupado con otra aeronave y no se preocupó del vuelo de la PA 18

El piloto estuvo invitando a volar en la PA 18, pero que nadie lo acompañó en lamañana.

No sabe la hora en qué se inició el vuelo de la tarde.

Que el señor piloto comió con ellos y descansó un rato en la sala de pilotos.

1.16.2.3. Al señor bodeguero de la Empresa:

El señor bodeguero de la empresa en la pista “Samuel Quimí” manifestó en laentrevista con la Junta Investigadora que:



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Se encontraba tomándose fotos en todas las aeronaves.

Vio cuando se embarcaban los pilotos.

Que vio el despegue del avión, pero nada más.

1.16.2.4. Al señor mecánico de la Empresa.-

El señor mecánico de la Empresa fue quien preparó la aeronave PA 18 para la seriede vuelos que realizó la aeronave PA 18, el 25 de septiembre de 2.009, en laentrevista con la Junta Investigadora dijo:

Que no tenía conocimiento de quien ordenó el vuelo pues no existía ningunaorden de vuelo ni autorización escrita, pero que cumpliendo con una ordensuperior, fue él quien sacó la aeronave del hangar hasta la pista y realizó elchequeo de pre vuelo sin encontrar novedad alguna.

Que el primer vuelo del día se realizó aproximadamente a las 15:30 UTC

Que el primer vuelo duró, a lo mucho, 40 minutos y que durante esta operaciónrealizó tomas y despegues y rasantes sobre la pista.

Que no tenía conocimiento cuál era la finalidad del vuelo.

Que luego de los vuelos de la mañana, dejó la aeronave lista para volar en latarde, mientras el piloto almorzaba.

Que en la tarde no estuvo en la pista por que tuvo que atender asuntospersonales.

Que el Jefe de Operaciones nunca estuvo en la pista.

Que conocía que el avión estaba destinado al entrenamiento de pilotos

Que el avión estaba parado cerca de un año y que recién hacía un mes de que selo había terminado de poner operativo.

1.16.2.5. Al Jefe de Operaciones de la empresa.-

El señor Jefe de Operaciones de de la Empresa manifestó que:

El avión estaba en buenas condiciones y que fue adquirido por la empresa paraentrenar (formar) pilotos fumigadores

A la fecha del accidente tenía 8 meses de estar desvinculado de las operacionesde la CIA. y, que eran los ingenieros agrónomos los que estaban manejando lasoperaciones.



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El vuelo del accidente no fue autorizado por él

Supo que el piloto, al ver el PA 18 decidió volarlo aún cuando no tenía lahabilitación vigente pues no había volado ese avión en 4 ó 5 años.

No conocía quien autorizó o despachó el avión.

Que el vuelo debió ser despachado por el señor Jefe de Mantenimiento de laempresa.

Le informaron los testigos del accidente que el avión estaba haciendo prácticas,rasantes.

1.16.2.6. Al testigo presencial del accidente.-

El señor testigo ocular del accidente manifestó que:

Se encontraba a una distancia de 800 metros del sitio del accidente realizandotrabajos de desbroce de un área del plantío de banano.

Estuvo en el sector del accidente todo el día.

Vio que la aeronave despegó a las tres de la tarde. le vio el momento deldespegue.

Antes del vuelo de las tres de la tarde, el avión realizó tres despegues y tresaterrizajes, con una duración aproximada de cinco minutos cada vuelo.

Después del tercer aterrizaje se demoró como una hora para realizar el cuartovuelo.

En total fueron cuatro despegues, después del cuarto despegue se alejó“laaaargo” y, al volver le pareció que el motor estaba apagado, que el ruido delmotor era “bajito” como que solo daba vuelta la hélice y que era diferente al queproduce el motor durante el despegue, que por momentos cambiaba de ruidohasta que le pareció que se apagó.

Cuando el avión salió de atrás de los árboles (montaña), el motor estaba apagadoy le pareció que intentaron volver a prenderlo, sin lograrlo cayendo del ladoizquierdo luego de lo cual se alzó nuevamente.

Las condiciones meteorológicas eran buenas, era un día claro y sin viento.

Luego del primer impacto el avión rebotó y cayó unos metros adelante explotandoen forma inmediata.

Corrió al sitio del accidente pero no pudo hacer nada porque el avión enteroestaba en llamas.



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Horas más tarde miembros de la Policía rescataron los cuerpos de los dosocupantes del avión.

1.16.2.7. A los señores pilotos que realizaron el vuelo del 03 de agosto de 2.009.-

El primero manifestó:

Que en mayo no realizó ningún vuelo en la aeronave accidentada ni tampococorridas en tierra para verificar las condiciones de funcionamiento, previo a larenovación del Certificado de Aeronavegabilidad.

Que debido a que su base está en Naranjal no estuvo al tanto de los trabajos demantenimiento realizados en esa aeronave.

Que el vuelo del 3 de agosto de 2009 se llevó a cabo con la intención de volver ahabilitarse en ese avión, razón por la cual voló con un piloto que tenía vigente lahabilitación como instructor de ese tipo de avión.

Que conocía que el avión era para efectuar vuelos de reconocimiento einstrucción.

Que los reconocimientos de las plantaciones a fumigarse se pueden hacer poraire o por tierra.

Que los vuelos de reconocimiento se pueden hacer solo o llevando a otra personaen el asiento trasero.

Que no sabía sobre un posible contrato para fumigar la finca programada, porqueesa no era su zona de trabajo.

Que en el vuelo llevado a cabo el 3 de agosto de 2009, con otro piloto, el aviónestuvo aeronavegable, no encontraron discrepancias en su funcionamiento.

Que sabía que la aeronave no volaba porque le faltaba el transponder

Que no tuvo conocimiento sobre posibles fallas de la aeronave, pero que no fue élquien realizó las corridas en tierra.

Que pidió a un piloto habilitado le diera instrucción para rehabilitarse en eseequipo.

El otro piloto habilitado comentó:

Que no sabía que el vuelo del 3 de agosto era un vuelo de prueba de lascondiciones de la aeronave.

Que no fueron ellos quienes hicieron constar que el vuelo del 3 de agosto de 2009fue un vuelo de prueba.



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Que ellos realizaron el vuelo del 3 de agosto porque la aeronave estaba yahabilitada.

Que en el vuelo no encontró desperfectos en la aeronave salvo pequeños ajustesque debían efectuarse considerando que el avión venía de una para larga.

1.16.3. Análisis del motor que estaba instalado en la aeronave accidentada.-

La Junta Investigadora de Accidentes recuperó del sitio del accidente el motor queestuvo instalado en el avión PA 18 y lo envió a los talleres de LYCOMING, enWILLIAMSPORT, Estados Unidos de Norteamérica, con el propósito de someterlo aexámenes y pruebas que determinen su real condición de funcionamiento al momentodel suceso.

El informe presentado por LYCOMING señala que se los resultados obtenidosfueron:



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1.16.3.1. Análisis externo del motor.-

Todas las partes del motor evidenciaron haber estado expuestas al fuego el que seinició al impacto final. La parte posterior del motor y el cilindro número 3 presentabanlos mayores daños causados por el fuego. Los dos magnetos estaban sujetos al motorpero presentaban severos daños a causa del fuego.

1.16.3.2. Carburador.-

El modelo del carburador instalado en este motor era: MA-4SPA, serie número:A4622053. El carburador estaba intacto, unido al motor, presentaba daños a causadel fuego. El brazo del acelerador se movía libremente, el brazo de la mezclapermanecía en su lugar y estaba en la posición de mezcla rica. El carburador fueabierto encontrándose intactos los flotadores que limitan la cantidad de combustible.

1.16.3.3. Sistema de Ignición.-

Magnetos: Los dos magnetos presentaban daños sustanciales por acción del fuego,los que imposibilitaron realizar las pruebas para establecer su funcionamiento.



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Bujías: Las bujías número 2 y 4 se encontraron con aceite debido a la posición delmotor luego del accidente. Las bujías restantes estaban limpias, sin signos de malfuncionamiento.

Cables de ignición: Todos estaban quemados, no se pudo realizar pruebas.

Pruebas de Compresión: No se pudieron llevar a cabo por los daños producidos por elfuego.

Trabajo de las válvulas del motor: Se confirmó una acción parcial de las válvulas.Inicialmente el cigüeñal rotaba aproximadamente 230 grados debido a que el pistónnúmero 3, que fue el que sufrió los más severos daños por el fuego, rozaba contra lasparedes del cilindro impidiendo su libre movimiento.



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Arranque: Presentaba severos daños por acción del fuego. No se pudo realizarpruebas de comprobación.Alternador: Se encontró en buen estado, no se consideró necesario realizar pruebasde comprobación.

1.16.3.4. Sistema de lubricación.-

Los componentes del sistema de lubricación mostraban evidencias de haber sidoexpuestos al fuego. Se encontró restos de aceite en el colector de aceite, en la bombade aceite y en todas las partes del motor.

Los brazos de los balancines mostraban evidencias del fuego post accidente. Lostubos guías de las varillas actuadoras se encontraron todas en su lugar, con dañospor el fuego, especialmente el tubo del cilindro número 1 que presentaba evidenciasde un impacto.

Las varillas actuadoras estaban en buenas condiciones excepto la del cilindro número1 que tenía huellas de daños por impacto.

La caja de accesorios no presento evidencias de daños.

La bomba de aceite funcionaba normalmente.



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Los engranajes de la bomba de aceite estaban en perfectas condiciones, todas lasmarcas de tiempo se alineaban cuando rotaba el cigüeñal.

1.16.3.5. Cilindros.-

Todos los cilindros estuvieron expuestos al fuego, mostraban gran cantidad de hollínen las paredes de todos los cilindros. El cilindro número 3 presentó el mayor daño poracción del fuego. El regulador se sacó del resorte de la válvula ejerciendo presión conlos dedos.



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1.16.3.6. Block.-

No se encontraron otros daños a más de los producidos por el fuego post-impacto.

1.16.3.7. Cigüeñal.-

Varias secciones del cigüeñal mostraban decoloración debido al calentamiento en elincendio posterior al impacto.

1.16.3.8. Varillas conectoras.-

Todas las varillas conectoras mostraban ser nuevas y no tener daños que alteren suscondiciones.

1.16.3.9. Rodamientos.-

Todos los rodamientos demostraban no tener mucho tiempo de servicio.

1.16.3.10. En síntesis:

No se notaron discrepancias durante el desarme del motor

No se encontraron evidencias de falta de lubricación en todas las áreas



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No se encontraron signos de uso excesivo o inusual en todas las partes del motor.

A parte de las evidencias de haber estado expuestas a la acción del fuegoposterior al impacto, todas las partes del motor mostraban ser nuevas.

Se encontró muy poca cantidad de carbón en las cabezas de los pistones.

La única situación anormal encontrada durante el examen del motor estuvorelacionada con la condición de un extremo de una manguera del filtro decombustible el cual estaba suelto y lleno de hollín, sin que se pueda llegar aestablecer su origen. Sin embargo se encontró que el filtro de gasolina delcarburador estaba limpio sin presencia de materiales extraños que pudieron haberincidido en el buen funcionamiento del motor.

1.16.4. Vuelos de comprobación.-

Los vuelos de comprobación realizados por la Junta Investigadora permitieronestablecer que el área donde estuvo volando la aeronave es totalmente plana y estáconformada por haciendas bananeras y varias camaroneras. No se encontraronevidencias de impactos de la aeronave durante el vuelo en ruta.

Estos vuelos hicieron posible determinar que el avión luego del despegue se dirigióhacia el mar (informe del testigo) y que, cuando retornaba a la zona aledaña a la pistaen la que se produjo el accidente, realizó un viraje de, aproximadamente, 90° a laderecha, descendió 350 m (aproximadamente) y se impactó contra el terreno.

1.16.5. Análisis del combustible con el cual fue reabastecida la aeronave.

La Junta Investigadora de Accidentes tomó muestras de combustible de los depósitosde los que fue reabastecida la aeronave accidentada, y las envió a la Universidad deGuayaquil para que sea analizada en la Facultad de Ingeniería Química en elLaboratorio de Petróleos

Los resultados de los análisis realizados determinan que el combustible cubre losparámetros de pureza y calidad.

1.16.6. Resultados de la Investigación de Campo.-

En base al testimonio del testigo ocular, el impacto contra la copa de una planta debanano, y las marcas de los impactos en tierra, la Junta Investigadora determinó quela aeronave, luego de girar a la derecha, se enrumbó a los 230° magnéticos y efectuóun descenso controlado de, aproximadamente, 300 m (no se pudo establecer el sitioexacto donde realizó el viraje), antes del primer impacto.

1.17. INFORMACIÓN ORGÁNICA O DE DIRECCIÓN.-

El plan de restauración de la aeronave fue aprobado a pesar de que no se sustentabaen un Manual de Mantenimiento sino (según el Jefe de Mantenimiento), en el Manualde Partes del fabricante.



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La compañía operadora no presentó a la Junta Investigadora de Accidentes laprogramación de este vuelo, tampoco los documentos que prueben que el vuelo serealizaba para atender el pedido del señor dueño de la hacienda adyacente a la pista“Samuel Quimí”.

A pesar de que estaba designado a la fecha del accidente un Jefe de Operaciones dela Empresa, quien desempeñaba estas funciones era uno de los ingenieros de laempresa, siendo él quien autorizó este vuelo.

2. ANALISIS.-

2.1. Factor Ambiental.-

Las condiciones meteorológicas imperantes durante la realización del vuelo, noincidieron en la ocurrencia del accidente. Pues, según los informes del personal demecánicos de Empresa, que laboraban en la pista “Samuel Quimí” y del testigopresencial del accidente, no existían vientos fuertes u otro tipo de fenómenosmeteorológicos que hayan afectado en el comportamiento aerodinámico de laaeronave. Sin embargo, la Junta Investigadora de Accidentes realizó un análisispormenorizado de las posibles condiciones meteorológicas del sector del accidente,estableciéndose que:

La topografía en la zona del accidente (totalmente plana), la no presencia deedificaciones altas y otras obstrucciones cerca del lugar del accidente, elimina laposibilidad de cambios abruptos en la dirección y velocidad del viento y laconsecuente formación de turbulencia.

La naturaleza homogénea del terreno (zona bananera), en el que se produjo elaccidente, elimina la posibilidad de una diferencia de calentamiento del terrenoque hubiese originado corrientes ascendentes y descendentes.

La ausencia de fenómenos meteorológicos como tormentas eléctricas, descartacualquier posibilidad de turbulencia.

En síntesis la Junta Investigadora de Accidentes descarta la incidencia del factorambiental en el accidente.

2.2. Factor material.-

Las anomalías encontradas en el proceso de reconstrucción y renovación delCertificado de Aeronavegabilidad del avión y la falta de un programa demantenimiento del avión, se limitan a inobservancias reglamentarias por parte dequién estuvo a cargo de estas tareas, sin llegar a afectar la aeronavegabilidad delavión, la que se comprobó durante la realización de los recorridos en tierra (02:47horas) y del vuelo del 3 de agosto de 2.009, en cuya bitácora no se registrandiscrepancias respecto al funcionamiento del avión y sus componentes (bitácora 001).Esta condición de la aeronave es respaldada por los testimonios de estos pilotos a laJunta Investigadora.



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Aún cuando no fue posible contar con la bitácora del vuelo realizado en la mañana deldía del accidente, el hecho de que el piloto, no realizó recomendaciones al personalde mantenimiento, referente a la aeronavegabilidad del avión, y volvió a volarlo enhoras de la tarde, hace posible establecer que el piloto no detectó fallas en elfuncionamiento del avión que pudieron afectar su performance.

El reporte del testigo ocular del accidente en el sentido de que, aparentemente elmotor se apagó cuando el avión realizó el último viraje a la derecha y, que segundosdespués “pareció que el piloto intentó volver a prenderlo, sin resultados”, quedódesvirtuado por los resultados del examen realizado al motor en los laboratorios deLYCOMING, los mismos que contaron con el aval de la National Transportation SafetyBoard (NTSB) de los Estados Unidos de Norteamérica, en el que se estableció que elmotor y sus accesorios no presentaban averías iníciales o aleatorias que determinenun mal funcionamiento.

El análisis de la última parte del vuelo (desde cuando el testigo pudo ver al avión,hasta que impactó el terreno), permite establecer que la última maniobra efectuadapor el piloto, no corresponde a una emergencia por falla del motor, ya que el piloto, eneste supuesto caso, no hubiese realizado el viraje de 90° a la derecha, antes deprecipitarse a tierra, pues lo correcto era mantener el control direccional de laaeronave hacia la pista, cuidando la velocidad de planeo, hasta asegurar el sitio delaterrizaje de emergencia el que, considerando las características del terreno pudohaberse efectuado manteniendo el rumbo que tenía el avión en ese momento.

Por otra parte en caso de un aterrizaje de emergencia, el piloto, en base a susconocimientos y experiencia, hubiese maniobrado para disminuir al máximo lasfuerzas del impacto contra el terreno, topando el suelo con la menor velocidad posible,(velocidad de desplome en el aterrizaje), en cuyo caso el primer impacto contra elterreno hubiese sido con la cola del avión y, no con la nariz del avión y a granvelocidad, llegando a perder la hélice.

Consecuentemente la Junta Investigadora cree que el factor material no tuvoincidencia en este accidente.

2.3. Factor humano.-

2.3.1. Formación del piloto.-

El piloto obtuvo su habilitación como piloto del equipo Piper PA 18 en mayo de 2003luego de aprobar los exámenes teóricos y el chequeo práctico efectuado por undelegado de la DGAC. En los archivos de Seguridad de Vuelo de la D.G.A.C.no seregistran accidentes o incidentes en este equipo de vuelo, el cual, según los recordsde su libro de vuelo, dejó de volar en enero de 2005.

El tiempo transcurrido desde que el piloto dejó de volar equipo PA 18 hasta la fechaen la que se accidentó volando esta aeronave, 4 años y 8 meses, permiten a la JuntaInvestigadora de Accidentes establecer que el nombrado piloto había olvidado las



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características técnicas de esta aeronave referentes a sus aspectos mecánicos yconsecuentemente a sus limitaciones de rendimiento.

En los días previos al accidente el piloto estuvo volando equipo Thrush Commander,aeronave diferente al avión Piper PA 18 especialmente en lo concerniente a superformance y maniobrabilidad.

2.3.2. Aspecto Reglamentario de la Dirección General de Aviación Civil.-

El día del accidente llegó volando equipo Thrush Commander a la pista “SamuelQuimi” y tomó, en forma inmediata, la aeronave PA 18 contraviniendo la RDACnúmero 61.56, literal “C” numerales 1 y 2 “Revisión de Vuelo” que, exige que unapersona para actuar como piloto al mando de una aeronave, desde el comienzo de los24 meses calendario, antes del mes en el que el piloto actúa como piloto al mando,esa persona:

1).- Ha cumplido una revisión de vuelo impartida en una aeronave para la que hasido habilitado el piloto, por un instructor autorizado; y,

2).- Posee un endoso en la bitácora de un instructor autorizado que impartió larevisión, certificando que la persona ha completado satisfactoriamente la revisión

Estas medidas garantizan que el piloto ha sido instruido y chequeado en ese avión ypor consiguiente conoce sus limitaciones mecánicas y de performance y, porconsiguiente está en condiciones de solventar con éxito cualquier situación anormaly/o emergente.

2.3.3. Comportamiento profesional del piloto en los vuelos que efectuó el día delaccidente en el equipo Piper PA 18.-

El hecho de no haber cumplido con las RDAC demuestra a la Junta Investigadora deAccidentes que el piloto, motivado posiblemente por ser útil a la empresa, noconsideró que debido al tiempo transcurrido desde el último vuelo en PA 18 y a la faltade actualización en este equipo, sus competencias como piloto de este equipoestaban limitadas y por lo tanto no debía volarlo hasta actualizarse. Tampoco analizósu vulnerabilidad ante cualquier situación emergente, originada en la falta derenovación de conocimientos en el rendimiento y comportamiento de la aeronave queestaba volando, a más de una falta de responsabilidad para si mismo y para elpasajero a quien invitó a volar a sabiendas de que no estaba debidamente capacitadopara operar esa aeronave, pues la falta de reentrenamiento en equipo PA 18 y el estarhabituado a volar equipo de mejor performance, posiblemente, influyó en la capacidaddel piloto para responder en forma eficaz a cualquier condición inusual de vuelo.

2.3.4. Aspecto organizacional de la empresa.-

A pesar de que el señor Subgerente informó que el vuelo había sido programado pararealizar un reconocimiento de una plantación vecina a la pista, el personal técnico dela Empresa que fue requerido por la Junta Investigadora de Accidentes, aseveródesconocer sobre la programación y el motivo del vuelo, consecuentemente se puede



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deducir que el piloto, contando con la autorización del señor Subgerente, hizo uso dela oportunidad para volver a familiarizarse con este equipo, sin que medie una ordende vuelo que debía cumplirse.

Esta circunstancia tuvo su origen en la forma como se estaba administrando la partetécnica de la empresa, pues a pesar de disponer como Jefe de Operaciones a un expiloto el mismo que debía estar a cargo de las operaciones aéreas, según testimoniode los mecánicos entrevistados, era el señor Subgerente quién daba las órdenestécnicas, a tal punto de ser él quien dispuso que el señor piloto lleve la aeronaveThrush Commander que estaba operando desde la base en la pista “Payo”, hasta lapista “Samuel Quimí” para que le realicen un chequeo del sistema de fumigación, elmismo que podía ser efectuado en “Payo”. Corrobora esta aseveración el informeescrito y verbal que el señor Jefe de Operaciones, entregó a la Junta Investigadora.

Por otra parte, la Junta Investigadora de Accidentes en la investigación de campoevidenció la existencia de fallas latentes en la organización de la empresa originadasen las decisiones gerenciales y los procesos organizacionales, toda vez que, segúninforme del señor Subgerente, el señor Gerente General de la empresa, le encargó elcontrol técnico operacional a pesar de que no posee conocimientos técnicosaeronáuticos.

Igualmente existió una deficiente gestión de operaciones en el inicio, desarrollo ycontrol del vuelo accidentado, ya que no estuvo debidamente planificado, se permitióque un piloto que estaba desactualizado en la operación del avión actúe como piloto almando de una aeronave de la cual no se llevaban reglamentariamente registrados lostrabajos de mantenimiento realizados y, los tiempos de servicio del fuselaje, motor yhélice, contraviniendo lo estipulado en la parte 91, sección 91.417 “Registros deMantenimiento” de las RDAC. Además, se transportaba un pasajero que era ajeno ala empresa y por consiguiente no cumplía ninguna misión en la operación.

2.3.5. Fatiga de vuelo del piloto.-

El análisis de los records de vuelo del piloto, de febrero a septiembre de 2.009,permite establecer que si bien en los meses de febrero y marzo excedió el límitemensual de horas vuelo, los excesos no fueron considerables como para producir enel piloto fatiga de vuelo. Igual consideración corresponde a los excesos en diferentesdías de los indicados meses.

Por otra parte, desde abril a septiembre voló menos horas de las reglamentarias y,tuvo varios días de descanso, aspecto que elimina cualquier posibilidad de que elpiloto haya estado experimentando una fatiga de vuelo que pudo afectar su normaldesempeño profesional durante el vuelo.

2.3.6. Estado Psico-físico del piloto para el vuelo accidentado.-

Los resultados de los exámenes toxicológicos efectuados demuestran que el piloto noestuvo bajo la influencia de sustancias que pudieron incidir en la toma de decisionesen el inicio y desarrollo del vuelo.



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El personal con el que departió antes del vuelo y durante el almuerzo dejó constanciaque su comportamiento fue normal, no dio muestras de un comportamiento diferenteal normal, de estar bajo presión, contrariado o enfermo.

2.3.7. Influencia del pasajero de la aeronave en la ocurrencia del accidente.-

Considerando que el pasajero tenía licencia de Piloto Privado vigente, se analizó laposibilidad de que su presencia en el avión haya contribuido al accidente. El grado dedestrucción del avión y la imposibilidad de establecer que posiciones ocupaban en laaeronave sus dos ocupantes, hicieron inútiles las investigaciones conducidas a estefin.

3. CONCLUSIONES.-

3.1. Causa Probable

La Junta Investigadora de Accidentes estima que la probable causa del accidente fuela pérdida de control en vuelo a baja altura por parte del piloto al mando, cuandorealizaba maniobras con el propósito de volver a familiarizarse con las característicasde operación de la aeronave PIPER PA 18, la que dejó de volar desde el 12 de enerode 2005.

4. RECOMENDACIONES.-

Que el personal de la Dirección General de Aviación Civil, encargado de realizarlas comprobaciones técnicas de los operadores de aeronaves, verifique que en lascompañías fumigadoras que tienen aeronaves con permisos de operaciónprivados se cumplan a cabalidad las regulaciones vigentes, especialmente en loconcerniente a las tareas relacionadas con el control técnico operacional,incluyendo las actualizaciones de los pilotos.

Que el personal encargado de verificar el cumplimiento de los aspectos técnicosque deben cumplir las aeronaves previo al otorgamiento del Certificado deAeronavegabilidad, se aseguren que se ha observado en forma estricta, por partedel peticionario, los mandatos de las RDAC, antes de entregar este documento.

Que el Área de Licencias al Personal Aeronáutico retome el control mensual delas horas de vuelo y tiempos de servicio de los tripulantes de vuelo a fin de evitarse excedan los tiempos límites reglamentarios para evitar posibles fatigas crónicasque darían lugar a accidentes.

Que estándares de vuelo de la Subdirección de Aviación Civil del litoral realiceuna auditoría técnica de la base de operaciones y de la organización técnicoadministrativa de la Empresa, con el propósito de verificar que cumple con lasnormas técnicas pertinentes para el desarrollo de sus actividades de vuelo.

JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES

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