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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

POSTGRADO DE PSIQUIATRÍA

MÉRIDA, VENEZUELA

Incidencia de Déficit Cognitivo y Demencia en pacientes sometidos

a Reanimación Cerebro cardiopulmonar en el Instituto Autónomo

Hospital Universitario de Los Andes Mérida, Venezuela

Autor: Gustavo Adolfo Gutiérrez Sarmiento.

Tutor: Prof. Jesús Ramón Sánchez Lizausaba.

Mérida, Septiembre 2011

ii

Incidencia de Déficit Cognitivo y Demencia en pacientes sometidos

a Reanimación Cerebro cardiopulmonar en el Instituto Autónomo

Hospital Universitario de Los Andes Mérida, Venezuela

TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO POR EL MÉDICO CIRUJANO

GUSTAVO ADOLFO GUTIÉRREZ SARMIENTO, C.C. 88.208.390, ANTE EL CONSEJO

DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES, COMO

CREDENCIAL DE MÉRITO PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE PSIQUIATRÍA.

Autor: Gustavo Adolfo Gutiérrez Sarmiento. Cursante del tercer año de Postgrado de

Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes, Unidad de

Psiquiatría, Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.

iii

Tutor: Prof. Jesús Sánchez Lizausaba. Profesor Titular Jubilado, Facultad de Medicina,

Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. Unidad de Psiquiatría del Instituto

Autónomo Hospital Universitario de Los Andes.

Sitio y fecha de realización del estudio: Unidad de Cuidado Coronario en la Emergencia,

Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida Venezuela y en La Clínica

San José de Cúcuta, Cúcuta, Colombia , en el periodo comprendido entre Marzo y

Septiembre del 2011.

Incidencia de Déficit Cognitivo y Demencia en pacientes sometidos a Reanimación

Cerebro cardiopulmonar en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

Mérida, Venezuela

iv

Resumen

Presentación del problema: Las alteraciones neuropsiquiátricas en personas que han sido

sometidas a maniobras de Reanimación Cerebrocardiopulmonar (RCCP) posterior a paro

cardiorespiratorio serán más frecuentes, mas cuando es posible optar por procedimientos

y avances para reanimar a estos pacientes. Objetivos: Esta investigación establecerá:

incidencia del déficit cognitivo y demencia en pacientes que recibieron RCCP, en la

emergencia del IAHULA, ciudad de Mérida, Venezuela, y en la Clínica San José de

Cúcuta; en el período comprendido entre enero a junio 2011. Materiales y métodos:

Estudio descriptivo de corte transversal, población en estudio: los pacientes que recibieron

maniobras de RCCP posterior a paro cardiorespiratorio en el servicio de emergencia del

IAHULA, y Clínica San José de Cúcuta, conocimos las características sociodemográficas,

se aplicó el test MMSE. Resultados: predominó (30%) el deterioro cognitivo del total de

pacientes sobrevivientes a RCCP, solo por arritmia cardiaca; sin impacto de la edad u

otras variables y hubo presentación de todo el espectro de deterioro cognitivo hasta

demencia con un porcentaje acumulado del 70% en los mayores a 60 años. Conclusión:

No se pudo establecer una asociación estadísticamente significativa, pero se recomienda la

continuación de esta línea de investigación, en aras de aclarar interrogantes presentados y

plantear estrategias de mejoramiento continuo en la atención de casos similares.

Palabras Claves: RCCP, Déficit cognitivo, Demencia.

Incidence of dementia and cognitive impairment in patients undergoing

cardiopulmonary resuscitation Brain Institute University Hospital of Los Andes Mérida,

Venezuela

v

Abstract

Problem: The neuropsychiatric disorders in people who have undergone resuscitation

Cerebrocardiopulmonar (RCCP) after cardiac arrest are more frequent, but when you can

opt for procedures and advances to resuscitate these patients. Objectives: This

investigation shall: impact of cognitive impairment and dementia in patients receiving

RCCP, in the emergence of IAHULA, Merida, Venezuela, and the San José de Cúcuta

Clinic, in the period from January to June 2011. Materials and methods: A cross-sectional

study population: patients who received RCCP maneuvers after cardiac arrest in the

emergency service IAHULA and Clínica San José de Cúcuta, met the sociodemographic

characteristics, MMSE test was applied. Results: predominated (30%) the cognitive

impairment of the patients surviving RCCP, just for cardiac arrhythmia, no impact of age

or other variables and there was presentation of the entire spectrum of cognitive

impairment to dementia with a cumulative percentage of 75% in those over 60 years.

Conclusion: Could not establish a statistically significant association, but recommended

the continuation of this line of research, in order to clarify questions presented and propose

strategies for continuous improvement in the care of similar cases.

Keywords: RCCP, Cognitive Deficits, Dementia.

ÍNDICE DE CONTENIDO.

Pág.

vi

Resumen…….………………………………………………………………….……... iv

Abstract…………………………………………………………………….…….….... v

INTRODUCCION……………………………………………………………….…… 01

Formulación y delimitación del problema de estudio……………………………..….. 01

Justificación, Importancia………………………………………………….…….…… 02

Factibilidad………………………………………………………………………..…... 02

Antecedentes y marco teórico existente que apoyan la investigación…….…………. 03

Marco de antecedentes …………………………………………………………..…… 08

OBJETIVOS……………………………………………………………………......… 10

DISEÑO METODOLOGICO…………………………………………….…….…….. 11

Tipo y modelo de investigación ……………………………………………………… 11

Universo y muestra …………………………………………………………….…….. 11

Diseño de variables ……………………………………………………….…….……. 11

Organización operacional de las variables………………………………………...….. 13

Procedimiento………………………………………………………………………… 15

Materiales…………………………………………………………………………….. 16

Análisis Estadístico…………………………………………………………………... 17

RESULTADOS………………………………………………………………………. 18

DISCUSIÓN…………………………………………………………………………. 44

CONCLUSIONES…………………………………………………………….……… 48

RECOMENDACIONES……………………………………………………………… 49

BIBLIOGRAFIA............................................................................................................ 51

ANEXOS........................................................................................................................ 55

ÍNDICE DE TABLAS.

vii

Pág.

Tabla 1 Organización Operacional de las Variables………..…………………….….. 13

Tabla 2 Distribución según Grupo Etáreo de pacientes fallecidos…………………. 19

Tabla 3 Distribución en estudio según Genero de pacientes fallecidos……………. 20

Tabla 4 Distribución de los pacientes según procedencia rural o urbana del

Paciente

Fallecido……………………………………………………………………………… 21

Tabla 5 Distribución de los pacientes según Causa del paro Cardiorrespiratorio…. 22

Tabla 6 Distribución según Grupo Etáreo de pacientes que sobrevivieron………… 23

Tabla 7 Distribución en estudio según Genero de pacientes sobrevivientes………. 24

Tabla 8 Distribución en estudio según de Grupo Étnico en pacientes sobrevivientes. 25

Tabla 9 Distribución del estudio según Estado Civil en pacientes sobrevivientes… 26

Tabla 10 Distribución de los pacientes según procedencia rural o urbana de

Pacientes que sobrevivieron……………………………………………………… 27

Tabla 11 Distribución de los pacientes según Causa del Paro Cardiorrespiratorio

en Pacientes que sobrevivieron………………………………………………………….. 28

Tabla 12 Distribución en estudio según Paro Cardiorrespiratorio presenciado por

personal de Salud en pacientes sobrevivientes………………………………………. 29

Tabla 13 Distribución en estudio según el Tiempo entre Paro Cardiorrespiratorio y

el inicio del RCCP en pacientes sobrevivientes……………………………………… 30

Tabla 14 Distribución de los pacientes según Comorbilidad, Antecedentes

personales y Familiares en Pacientes que sobrevivieron……………………………. 31

Tabla 15 Distribución de los pacientes según tiempo de duración de la RCCP en

Pacientes que sobrevivieron………………………………………………………….. 32

Tabla 16 Distribución de los pacientes según RCCP y complemento de fármacos en


Tabla 17 Distribución de los pacientes según Clasificación en la escala MMSE en


viii

Pág.

Tabla 18 Distribución de los pacientes según Causa del Paro cardiorrespiratorio


Tabla 19 Distribución de los pacientes según Clasificación de la Escala MMSE y

grupo etáreo en Pacientes que sobrevivieron………………………………………… 37


Tiempo entre el paro y el inicio de la RCCP en Pacientes que sobrevivieron……… 38


Tiempo que duro la RCCP en Pacientes que sobrevivieron………………………….. 40


Causa del Paro Cardiorrespiratorio en Pacientes que sobrevivieron……………….. 41

Tabla 23 Distribución según morbilidad de pacientes con paro cardiorrespiratorio

en IAHULA en los últimos dos años y seis meses…………………………………… 43

ix

ÍNDICE DE FIGURAS.

Pág.

Figura 1. Distribución según Grupo Etáreo de pacientes fallecidos……………….. 19

Figura 2 Distribución en estudio según Genero de pacientes fallecidos………….. 20

Figura 3 Distribución de los pacientes según procedencia rural o urbana del

Paciente Fallecido…………………………………………………………………….. 21

Figura 4 Distribución según Grupo Etáreo de pacientes que sobrevivieron……… 23

Figura 5 Distribución en estudio según Género de pacientes sobrevivientes…….. 24

Figura 6 Distribución en estudio según Grupo Étnico en pacientes sobrevivientes 25

Figura 7 Distribución del estudio según Estado Civil en pacientes sobrevivientes. 26

Figura 8 Distribución de los pacientes según procedencia rural o urbana de

Pacientes que sobrevivieron……………………………………………………… 27

Figura 9 Distribución de los pacientes según Causa del Paro Cardiorrespiratorio


Figura 10 Distribución en estudio según Paro Cardiorrespiratorio presenciado por

personal de Salud en pacientes sobrevivientes………………………………………. 29

Figura 11 Distribución en estudio según el Tiempo entre Paro Cardiorrespiratorio

y el inicio del RCCP en pacientes sobrevivientes……………………………………… 30

Figura 12 Distribución de los pacientes según Comorbilidad, Antecedentes

personales y Familiares en Pacientes que sobrevivieron…………………………….. 31

Figura 13 Distribución de los pacientes según tiempo de duración de la RCCP en


Figura 14 Distribución de los pacientes según RCCP y complemento de fármacos

en Pacientes que sobrevivieron……………………………………………………….. 33

Figura 15 Distribución de los pacientes según Clasificación en la escala MMSE en


Figura 16 Distribución de los pacientes según Causa del Paro cardiorrespiratorio


x

Pág.

Figura 17 Distribución de los pacientes según Clasificación de la Escala MMSE y

grupo etáreo en Pacientes que sobrevivieron…………………………………………. 37


Tiempo entre el paro y el inicio de la RCCP en Pacientes que sobrevivieron……… 39


Tiempo que duro la RCCP en Pacientes que sobrevivieron…………………………. 40


Causa del Paro Cardiorrespiratorio en Pacientes que sobrevivieron……………….. 42

INTRODUCCION

Formulación y delimitación del problema de estudio:

Encontrar pacientes con secuelas posteriores a un paro cardiorespiratorio será cada vez

más frecuente, debido a que es de interés fomentar en la comunidad en general y mucho

más en los profesionales de la salud, el reconocimiento e intervención ante paro

cardiorespiratorio, cuya causa principal es de origen cardiaco, además de otros factores

como el ahogamiento, la electrocución, la asfixia y el traumatismo. El paro

cardiorespiratorio puede ocasionar “muerte cerebral” o muerte permanente en apenas 4 a

6 minutos después de que la persona sufre el paro (American Heart Asociation), lo que

puede revertirse en pocos minutos con las maniobras de reanimación contempladas en el

soporte vital básico (BLS) y avanzado (ACLS).

La supervivencia de un paro cardiorespiratorio se reduce de 7% a 10% por cada minuto

que pasa sin reanimación cerebrocardiopulmonar (RCCP) y desfibrilación. Se calcula que

más del 95% de las víctimas mueren antes de llegar a un centro hospitalario. En ciudades

donde cuentan con Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) este porcentaje de

supervivencia asciende hasta 30% a 45%, cuando el paro cardiorespiratorio ocurre en

hospitales, la tasa de supervivencia es hasta 70% a 90%.

En resumen, la ciencia médica contará con mayor número de pacientes que sobreviven

posterior a la reanimación cerebrocardiopulmonar, lo que ocasiona secuelas físicas,

neurológicas y psicológicas, es por esto que se pretendió para esta investigación el

estudiar la incidencia de déficit cognitivo y la demencia, cuyas causas directas están

relacionadas con cualquier patología que conlleve a reanimación en el Instituto Autónomo

Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela, y La Clínica San José de Cúcuta

S.A. Colombia.

2

Justificación:

Esta investigación ha pretendido establecer si hay relación estadísticamente significativa

entre las actuales maniobras aplicadas para la Reanimación Cerebrocardiopulmonar

(RCCP) y la posterior aparición de secuelas mentales específicamente las cognitivas; en el

IAHULA, y Clínica San José de Cúcuta. Este conocimiento contribuiría a establecer

medidas, que después de ser estudiadas y evaluadas podrían instaurarse dentro de los

protocolos de reanimación. No conocemos en nuestros medios estudios que confirmen la

aparición de daño cognitivo o demencia en estos pacientes.

Importancia:

Para los pacientes que sobreviven a la Reanimación Cerebrocardiopulmonar con daño

cerebral hipóxico-isquémico es relevante mantener la investigación permanente que

contribuya al beneficio de la prevención de alteraciones de conciencia, pensamiento,

memoria, intelecto, cognición; lo que representa al estar presente múltiples grados de

dependencia e incapacidad. El conocimiento puede conllevar a la modificación de la

calidad de vida del enfermo y su familia.

Factibilidad:

En la unidad de cuidado coronario de la emergencia del IAHULA, no fue factible reunir

una muestra suficiente para determinar la presencia o no de implicaciones cognitivas al

sobrevivir a RCCP, por lo cual a la muestra le fueron agregados 3 pacientes sobrevivientes

a RCCP que cumplieron con la metodología de investigación en La clínica san José de la

ciudad de Cúcuta, Colombia. La evaluación de los pacientes no implicó riesgos ni

modificaciones al plan terapéutico.

3

Hipótesis de la investigación:

“Pacientes que sufren paro cardiorespiratorio y son sometidos a Reanimación

Cerebrocardiopulmonar en la Unidad de Cuidado Coronario (UCC) del Instituto

Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela y Clínica San José de

Cúcuta, Colombia, presentan alteraciones neuropsiquiátricas como déficit cognitivo y

demencia.”

Antecedentes y marco teórico existente que apoyan la investigación.

Déficit Cognitivo se refiere al “Conjunto de disminuciones de diferentes aptitudes

intelectuales, comprensión, juicio, memoria, pensamiento, atención, aprendizaje que

pueden asociarse con alteraciones sensoriales, motrices y de la personalidad, atribuibles a

distintas causas etiopatogénicas.” (8). Las demencias son entidades según el DSM IV: que

“se caracterizan por el desarrollo de múltiples déficits cognoscitivos (que incluyen el

deterioro de la memoria) que se deben a los efectos fisiológicos directos de una

enfermedad médica, a los efectos persistentes de una sustancia o a múltiples etiologías (p.

Ej., efectos combinados de una enfermedad cerebrovascular y la enfermedad de

Alzheimer). Si bien déficit cognitivo y Demencia no son lo mismo hacen parte de un

continuum, separándose en términos cuantitativos, además los trastornos de este apartado

se caracterizan por un cuadro clínico con síntomas comunes, pero se diferencian en base a

su etiología”, ya clarificando tales diferencias serán usados en el presente trabajo de

manera metodológicamente agrupada, invitando al lector a distinguir de tal forma dichos

conceptos.

El abordaje inicial se fundamenta en una adecuada historia clínica, un examen mental

minucioso, algunas pruebas de laboratorio y el uso de instrumentos por parte de los

médicos.

4

El MMSE (test Minimental State Examination) y otros instrumentos con las escala de

demencia BLESSED y la evaluación cognitiva Montreal: MONTREAL COGNITIVE

ASSESSMENTE (MOCA) son herramientas que sirven como primer abordaje del síndrome

de deterioro cognitivo, a partir de ellos se puede ampliar la batería de diagnóstico, para

establecer un tratamiento específico (2).

Es importante considerar que la mayoría de las alteraciones del intelecto y de la conducta

que presentan los pacientes con demencia, son consecuencia directa de la enfermedad de

Alzheimer o de cualquier patología que conlleve daño neuronal cerebral. Según las

siguientes teorías etiológicas:

• Regresión del volumen de somas neuronales y conexiones neuronales

corticales.

• Aumento en los mecanismos apoptósicos del sistema nervioso central.

• Pérdida del volumen cortical y de los mecanismos neurotróficos y

neuroplásticos en este nivel especifico. (4)

Respecto la clasificación (pronóstica) se divide a las demencias en reversibles e

irreversibles. La diferencia psicopatológica entre estos dos grupos es mínima, y si las

reversibles no se identifican y tratan rápidamente, pronto se transforman en irreversibles,

en estas el paciente no recupera el nivel intelectual previo; en lo cual radica la

discrepancia entre ellas; sin embargo, ello no significa que la enfermedad no sea tratable y

que no se pueda obtener una mejoría parcial o prevenir y detener la progresión del déficit

cognitivo.

Demencias reversibles. Las seis causas más comunes son la deficiencia de vitamina B12,

mixedema, hematoma subdural crónico, hidrocefalia a tensión normal, tumores cerebrales

y las llamadas pseudodemencias (histérica, ganseriana y afectiva, siendo la más común la

última).

5

Demencias irreversibles. La demencia cortical más común es la de Alzheimer; menos

comunes son las de Pick y las formas virales-espongiforme lentas, tales como la de

Creutzfeld-Jakob (36).

REANIMACION CEREBROCARDIOPULMONAR

La siguiente información obtenida de las Guías de la American Heart Association de 2010

para RCP y ACE, pretende nutrir y enriquecer al lector interesado en conocimiento

específico sobre el tema, las mismas pueden ampliarse en la red:

http://es.wikipedia.org/wiki/Reanimacion_cardiopulmonar

Historia

“Para 1775 ya se describía el procedimiento de hacer presión sobre el cartílago cricoides

cuando se realiza insuflación artificial por la boca con el fin de evitar la entrada de aire al

esófago.

En el año 2000 se abandona el término "masaje cardiaco" por "compresiones torácicas".

Los ritmos de las compresiones se unifican, 100 por minuto cualquiera que sea la edad.

Indicaciones

La evaluación científica ha demostrado que no hay criterios claros para predecir con

seguridad la utilidad de una reanimación cardiorespiratoria. La reanimación

cardiopulmonar debe practicarse sobre toda persona en parada cardiorespiratoria, es

decir:

6

• Inconsciente: la persona no se mueve espontáneamente, no reacciona ni al tacto ni

a la voz;

• Que no respira: después de la liberación de las vías aéreas, no se observa ningún

movimiento respiratorio y no se siente el aire salir por la nariz o la boca.

Soporte Vital Básico

Las acciones que permiten la supervivencia de una persona que sufre muerte súbita suelen

iniciarse por personas casuales, constan de 4 eslabones fundamentales, conocidas como la

cadena de supervivencia: 1) Reconocimiento del colapso y solicitud de ayuda precoz, 2)

Soporte vital básico precoz 3) Desfibrilación precoz y 4) Soporte vital avanzado precoz.

Ventilación artificial

Al detenerse la circulación sanguínea, el cerebro y el corazón pierden el aporte de

oxígeno. Las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto de una parada

cardiorespiratoria, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de ocho

minutos. El hecho de oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular permite

evitar o retardar esta degradación, y dar una oportunidad de supervivencia.

La ventilación artificial consiste en enviar el aire a los pulmones de la víctima, soplando

aire con la boca o con un dispositivo. La ventilación artificial sin dispositivos (boca a

boca, boca a nariz, o boca a boca y nariz sobre lactantes), la insuflación de aire es

bastante próximo al aire que se respira (contiene un 16% de de oxígeno). Cuando se utiliza

un balón insuflador (con una máscara bucal), se administra aire ambiente con un 21% de

oxígeno.

7

Desfibrilación

Cuando la parada cardiaca es debida a una fibrilación ventricular (FV) en el que el

corazón late de manera anárquica, representa la causa más frecuente de muerte súbita del

adulto. La única esperanza de salvar a tal víctima consiste en desfibrilar el corazón (es

decir, resincronizar el corazón mediante un choque eléctrico de corriente continua). Esto

puede hacerse por personal no médico con un desfibrilador automático externo, o manual

por un médico.

Soporte Vital Avanzado

La reanimación cardiopulmonar especializada (RCPE) por un equipo médico o

paramédico entrenado es el último eslabón de la cadena de supervivencia antes de la

admisión al hospital. En el caso ideal, los procedimientos especializados son practicados

en los diez minutos que siguen del paro cardíaco, después de la desfibrilación.

Vía aérea y ventilación

No hay datos que apoyen el uso rutinario de un determinado enfoque para el acceso y

mantenimiento de la vía aérea durante una parada cardiaca. El mejor enfoque depende de

las circunstancias precisas que causaron la parada del corazón y en la competencia del

reanimador. No hay suficientes pruebas para definir el momento óptimo de colocación de

vía aérea durante la parada cardíaca.

Estudios experimentales muestran que, tras la recuperación espontánea de la circulación,

el pronóstico cerebral mejora mediante la administración de oxígeno guiada por oximetría

de pulso (SpO2), para mantener una SpO2 oximetría de pulso del 94-96% comparada con

una hora continua de ventilación con oxígeno al 100%.

8

Soporte circulatorio

También se administran medicamentos: adrenalina o equivalentes, isoprenalina si el

corazón es demasiado lento, líquidos de relleno vascular o de alcalinización según los

casos. El desfibrilador puede ser acoplado a un estimulador cardíaco externo si el corazón

es demasiado lento. (18).

Marco de antecedentes:

En la literatura médica existen trabajos que se interesan en el análisis del deterioro

cognitivo y la progresión a demencia en la población general. En un estudio británico

publicado en la revista psiquiátrica Escandinava: los autores concluyen que el ritmo de

conversión anual ajustado desde deterioro cognitivo leve hacia cualquier forma de

demencia oscila entre el 5 y el 10%, la mayoría de los sujetos no progresan a demencia

incluso tras 10 años de seguimiento. (5)

También interesa a la comunidad científica un abordaje objetivo, y manejar las

herramientas adecuadas para obtener pronóstico neurológico, con fines de la toma de

decisiones para mantener soporte vital después de la reanimación del paro cardíaco, sin

dudar que el examen físico y mental minucioso es el punto de partida, R. G. Geocadin y

colaboradores utilizan: potenciales evocados para estimar dicho pronóstico. Sobretodo en

pacientes que no presentaron ninguna mejoría en el examen neurológico. (9)

Respecto a la injuria cerebral hipóxico isquémica también se revisaron artículos donde la

rehabilitación integral de las capacidades de los pacientes con dicha patología era el

interés mayor; Pudwald G y otros han concluido: “A pesar del óptimo tratamiento en el

9

hospital, el grave daño cerebral anóxico resultó en el deterioro cognitivo permanente,

deterioro de la conciencia y la capacidad de autocuidado” (10).

Con el progresivo éxito que se obtiene actualmente durante las RCCP en pro de conservar

la vida después de un paro cardíaco, comúnmente se origina lesión neurológica y

disfunción a largo plazo como consecuencia directa de la patología subyacente, llevando

a los pacientes a múltiples grados de dependencia en su cuidado y otras áreas. Estos

pacientes que llegan al hospital después de un paro cardíaco, pueden desarrollar varias

deficiencias neurológicas o síndromes clínicos que pueden impedir la recuperación de su

línea de base premórbida. (11)

En pacientes sobrevivientes a RCCP con daño cerebral hipóxico-isquémico el

perfeccionamiento de la neurorehabilitación de trastornos del estado de conciencia,

atención, velocidad de procesamiento, problemas de memoria y la cognición, con

estándares lo mas cercanos posibles al antes de enfermarse, debe ser el futuro que nos

conduzca a adelantar investigaciones preliminares (12).

Se esperan terapias que estimulen la mejoría de los resultados neurológicos después de un

paro cardíaco y las que estimulen la mejoría del estado de coma, las cuales podrían tener

un impacto clínico importante. Se sugieren diversos tratamientos como la hipotermia

terapéutica y la estimulación a profundidad del cerebro (13).

El enfrentarse a un paro cardiaco y superar el riesgo de muerte inmediato por el beneficio

que aporta la RCP, conlleva algunos riesgos: como el mantenerse persistentemente en

estado de coma, secuelas neurológicas y déficits cognitivos en diferentes grados, los cuales

parecen ser directamente proporcionales al tiempo de duración del mismo coma. (16)

El 25 % de los sobrevivientes abortados de muerte cardiaca repentina tienen capacidad

cognitiva deteriorada moderada y grave de memoria. (17)

10

Lo expresado representa un reto mayor con alcances tanto personales como sociales, y de

grandes implicaciones en salud pública y política sanitaria, que deben ser conocidos en

nuestro medio, adaptados a nuestras circunstancias, para mejoramiento continuo en la

prestación de servicios.

OBJETIVOS:

Objetivo General:

Establecer la incidencia de déficit cognitivo y demencia en pacientes que recibieron

Reanimación Cerebrocardiopulmonar (RCCP) posterior a paro cardiorespiratorio en la

Unidad de Cuidado Coronario (UCC) del Instituto Autónomo Hospital Universitario de

Los Andes, Mérida, Venezuela y en La Clínica San José de Cúcuta, Colombia.

Objetivos Específicos:

• Describir las características sociodemográficas de los pacientes que fueron

sometidos a RCCP posterior a paro cardiorespiratorio.

• Evaluar las funciones cognitivas de los pacientes sobrevivientes a paro

cardiorespiratorio.

11

• Determinar si existe trastornos neuropsiquiátricos cualificados como demencia con

la escala MMSE, en los pacientes que recibieron RCCP y sobrevivieron a paro

cardiorespiratorio en la muestra obtenida.

DISEÑO METODOLÓGICO

Métodos:

Tipo y modelo de investigación:

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, por medio del cual se determinó la

incidencia de déficit cognitivo y demencia en pacientes que recibieron maniobras de

Reanimación Cerebrocardiopulmonar.

El presente estudio es descriptivo porque pretende la recolección, administración y

procesamiento de los datos, para identificar las relaciones existentes entre las variables,

sin intervenir en su desarrollo, ni acudir a situaciones experimentales; se considera

transversal porque se recolectó la información en cada paciente en un tiempo establecido.

Universo y muestra:

12

La población en estudio fueron pacientes que presentaron paro cardiorespiratorio, luego

recibieron maniobras de RCCP durante el periodo de Marzo a junio del 2011, en los

lugares donde se llevó a cabo la evaluación.

Se aplicó el instrumento antes del egreso. Se solicitó a todos los pacientes que cumplían

con los criterios de exclusión/inclusión, que participaran en forma voluntaria en el

estudio. Para ello se requirió de un consentimiento firmado por el paciente o por su

cuidador primario, de acuerdo con las normas de investigación clínica de Helsinki.

Sistema de variables:

1) Dependientes

• Déficit cognitivo

• Demencia

2) independiente

• Reanimación Cerebrocardiopulmonar.

3) intervinientes:

• Edad.

• Sexo.

• Causa del paro cardiorespiratorio.

• Paro Presenciado o no presenciado por personal de salud.

• Tiempo transcurrido entre el paro y el inicio de la reanimación.

• Tiempo que duró la reanimación.

• Comorbilidad, Antecedentes personales y familiares de Trastornos

Psiquiátricos y de Déficit cognitivo.

• Estado civil.

• Lugar de procedencia.

• Fármacos usados en la RCCP.

13

Tabla 1 Organización Operacional de las Variables

Nombre y tipo de variable

Definición Dimensiones

o categorías

Valores o

indicadores

Instrumento de

medición Ítems

Nivel cognitivo

Presencia o ausencia de alteración cognitiva

Con déficit cognitivo, Demencia o sin ellos

Sanos cognitivamente, o insanos, dementes

MINIMENTAL: MMSE DE FOLSTEIN

2 ítems

Tiempo de la Reanimación

Cerebrocardiopulmonar

Duración de la maniobras de RCP

Tiempo en minutos

Menos de 20 min Mayor de 21 min

Ficha que corresponde al anexo 2

2 ítem

Edad

Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta la fecha actual

Edad Edad en años

Reporte del paciente o la Historia Clínica

Registro de la edad en años

Sexo

Diferenciación genética legal y biológica que especifica si es macho o

Género 1. Masculino 2. Femenino

Entrevista 2 ítems

14

hembra

Grupo étnico (nominal, interviniente)

Grupo étnico

1)Mestizo 2)Afro-americano 3)Blanco 4) indio 5) Otro

Fenotipo observación clínica

5 ítem

causa de la parada cardiaca

Patología que lleva de manera primaria a disfunción eléctrica y mecánica del músculo cardiaco como bomba funcional y optima

Enfermedades causantes del paro

Hipo-hiperkalemia; Hipo-hiperglicemia; Hipovolemia; Hipotermia; Hipoxia; Hidrogeniones; Trauma, Tromboembolismo pulmonar; Taponamiento cardíaco; Tóxicos; Trombosis coronária (IAM); Tórax a Tensión


12 ítems

Comorbilidad

Otras Patologías que acompañen la clínica del paciente

Diagnósticos secundarios del paciente

Las contenidas en el CIE- 10 y sean secundarias o no descritas en ítem anterior

Registro de historia clínica en el apartado de otros diagnósticos

Cantidad individualizada

Antecedentes personales de déficits mentales o cognitivos

Patologías que anteceden el cuadro clínico

Diagnósticos mentales no incluidos en la enfermedad actual

Las contenidas en el CIE- 10 capitulo V, referente a enfermedades mentales

Registro de historia clínica en el apartado de Antecedentes personales

Cantidad individualizada

parada cardiaca presenciada ó no

Determinar si la parada cardiaca fue presenciada por personal médico

presenciada ó no presenciada

presenciada no presenciada


2 ítems:

15

Procedimiento

a) Criterios de inclusión/exclusión

Criterios de Inclusión:

Pacientes que ingresaron a la unidad coronaria de la emergencia del IAHULA y la Clínica

San José de Cúcuta quienes sufrieron paro cardiorespiratorio y recibieron maniobras de

RCCP.

Criterios de Exclusión:

Pacientes que ingresan a la UCC del IAHULA y la Clínica San José de Cúcuta y no

reciban maniobras de RCCP, pacientes que no aceptan participar en el estudio, pacientes

que no firman el consentimiento informado.

Procedimiento

16

1) El paciente fué contactado por el cursante de tercer año de psiquiatría responsable del

estudio en la Unidad de Cuidado Coronario de la Emergencia del IAHULA y la Clínica

San José de Cúcuta se contactó con el jefe coordinador del servicio, quien conocía el

objetivo del estudio, aceptó colaborar en él, e informó de los casos de paro

cardiorespiratorio a través del grupo de residentes de cardiología del área de emergencia.

Una vez identificado el paciente se solicitó su participación voluntaria. A quienes

aceptaron, se explicó finalidad y procedimiento de entrevista y aplicación del test

propuesto.

Se le hizo firmar el consentimiento de participar en el estudio (Anexo 3).

2) Se realizó la entrevista antes del egreso de la UCC y se registraron datos de

identificación y sociodemográficos, posteriormente el test Minimental State Examination

(MMSE) Diseñado por Folstein y McHung en 1975. Anexo 1.

3) Se revisó la Historia Clínica y se mantuvo comunicación directa con los residentes de

cardiología de la emergencia unidad de cuidado coronario. Se aplicó una encuesta

(Anexo 2) que fué diligenciada por el encargado de la reanimación. En este momento se

dió por terminada la evaluación del paciente.

Materiales:

Computadora portátil del investigador

Impresora

Papel Bond tamaño carta

Lápices

Instrumentos aplicados: Minimental State Examination (MMSE)

Como recurso institucional se cuenta con el Hospital Universitario de Los Andes y la

Clínica San José de Cúcuta, específicamente con las unidades de psiquiatría y cardiología.

17

MINIMENTAL: MMSE DE FOLSTEIN:

Se trata de un test de tamizaje de demencias. Puntúa como máximo un total de 30 puntos y

los ítems están agrupados en 5 apartados que comprueban orientación, memoria

inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, lenguaje y construcción. El cual se

presenta como ANEXO 1.

Recursos Humanos:

Responsable: Gustavo Adolfo Gutiérrez Sarmiento

Tutor: Prof. Jesús Ramón Sánchez Lizausaba.

Otros: Cardiólogos, residentes de postgrado de cardiología de las misma área de unidad

de cuidado coronario del IAHULA que participan en maniobras de RCCP. Para la

aplicación del instrumento en la Clínica San José de Cúcuta se contó con la colaboración

de la Fisioterapeuta de las Unidades de Cuidado Coronario e Intensivo: Mayra L.

Martheyn Cepeda. Estadístico: Ingeniero Bosco José Colina y la Ingeniero Luz Maireli

Uzcategui.

Recursos económicos:

Los recursos económicos para el desarrollo de esta investigación fueron propios del

investigador y su familia.

Análisis Estadístico

18

Los datos recolectados fueron almacenados previamente en Excel y luego procesados y a

través del SPSS V 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences). La descripción de las

variables categóricas se hizo a través de tablas de frecuencias y gráficos de barras y

diagramas de sectores. Se empleó la prueba chi cuadrado con una significancia de p <= a

0,05 para indicar validez estadística entre las variables analizadas.

Los resultados se presentan en tablas de frecuencias y se representan en gráficos de

sectores circulares o de barras.

RESULTADOS

La investigación se realizó en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

con 21 pacientes y la Clínica San José de Cúcuta con 3 pacientes, para 24 pacientes como

muestra inicial. En el lapso comprendido entre enero a junio del 2011. Los cuadros y

gráficos fueron estructuradas según las normas de Vancouver.

Nuestro universo y muestra fueron 24 pacientes que presentaron paro cardiorespiratorio

en la emergencia del IAHULA (3 de ellos en la clínica San José de Cúcuta como se explico

anteriormente) y requirieron de RCCP; del total de esa muestra fallecieron 14 pacientes en

el IAHULA, no manejamos datos de los muertos en la clínica San José de Cúcuta; de ese

total 10 que sobrevivieron a dicho procedimiento se sometieron voluntariamente a la

escala de MMSE.

19

Los resultados aquí presentados corresponden al informe preliminar de una investigación

en desarrollo.

Se estudiaron las siguientes características sociodemográficas; para el grupo de fallecidos

en la emergencia del IAHULA:

Tabla 2 Distribución según Grupo Etáreo de pacientes fallecidos.

Grupo Etáreo Frecuencia

N

Porcentaje

%

Menores de 60 años 3 21,43

Mayores de 60 años 11 78,57

Total 14 100

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los pacientes en estudio, que asistieron a la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a Julio del 2011.

Figura 1. Distribución Grupo Etáreo según de pacientes fallecidos.

20

Edad: predominaron los mayores de 60 años con un 78.57%, sobre los menores a dicha

edad con un 21.43%.

Tabla 3 Distribución en estudio según Género de pacientes fallecidos

Género (sexo)

del paciente

Frecuencia

N

Porcentaje

%

Masculino 3 21,42

Femenino 11 78,57

Total 14 100

21

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los pacientes en estudio, que

asistieron a la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a

Julio del 2011.

Figura 2 Distribución en estudio según Género de pacientes fallecidos

Sexo pacientes fallecidos en la emergencia del IAHULA: predominio del sexo femenino con

un 78.57%.

Tabla 4 Distribución de los pacientes según procedencia rural o urbana

del Paciente Fallecido.

Procedencia del paciente Frecuencia

N Porcentaje %

Urbano 8,00 57,14

22

Rural 6,00 42,86

Total 14 100

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los pacientes en estudio,

que asistieron a la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de

Enero a Julio del 2011.

Figura 3 Distribución de los pacientes según procedencia rural o urbana

del Paciente Fallecido.

Procedencia en grupo de fallecidos en la emergencia del IAHULA: El predominio fué del

medio urbano (ciudad de Mérida) con un 57.14%, sobre el rural 42.86%,

Tabla 5 Distribución de los pacientes según Causa del paro Cardiorespiratorio.

Causa del Paro Cardiorespiratorio Frecuencia

N

Porcentaje

%

Infarto Agudo al Miocardio 6 42,86

23

Infarto Agudo Al Miocardio Inferior 2 14,29

Infarto Agudo Al Miocardio-Fibrilación Ventricular 2 14,29

Shock Cardiogénico 1 7,14

Shock Cardiogénico-IAM 1 7,14

Shock Distributivo 1 7,14

Síndrome Coronario Agudo-IAM 1 7,14

Total 14 100

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los pacientes en estudio, que asistieron a la UCC

del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a Julio del 2011.

Causa del paro en pacientes fallecidos en la emergencia del IAHULA: se obtuvo como

predominante la de INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (sumatoria del discriminado)

con un porcentaje acumulado de 85.72%, No infarto hubo 14,28%.

Con estos datos se finaliza el reporte de resultados de los 14 pacientes fallecidos en la

emergencia del IAHULA.

Características sociodemográficas del grupo de los pacientes que fueron sometidos a

RCCP posterior a paro cardiorespiratorio y sobrevivieron al procedimiento se obtuvo:

Tabla 6 Distribución según Grupo Etáreo de pacientes que sobrevivieron.

Grupo Etáreo Frecuencia

N

Porcentaje

%

Menores de 60 años 4 40

Mayores de 60 años 6 60

24

Total 10 100

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los pacientes en

estudio, que asistieron a la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo

comprendido de Enero a Julio del 2011.

Figura 4 Distribución según Grupo Etáreo de pacientes que sobrevivieron

Predominio de mayores de 60 años con un 60 %, sobre 40% puntuado por los menores a

esta edad.

Tabla 7 Distribución en estudio según Género de pacientes sobrevivientes.

Género (sexo) del Frecuencia Porcentaje

25

paciente N %

Masculino 9 90

Femenino 1 10

Total 10 100




Figura 5 Distribución en estudio según Género de pacientes sobrevivientes.

Con respecto al género: se obtuvo amplio predominio de poblacion masculina con un 90%.

Tabla 8 Distribución en estudio según Grupo Étnico en pacientes sobrevivientes.

Grupo Étnico Frecuencia Porcentaje %

26

Blanco 2 20

Mestizo 8 80

Total 10 100

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los

pacientes en estudio, que asistieron a la UCC del

I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a Julio del

2011.

Figura 6 Distribución en estudio según Grupo Étnico en pacientes sobrevivientes

Raza: se observa el predominio del grupo mestizo con un 80%.

Tabla 9 Distribución del estudio según Estado Civil en pacientes sobrevivientes.

27

Estado Civil Frecuencia Porcentaje %

Soltero 2 20

Casado 5 50

unión libre ó concubinato 3 30

Total 10 100


asistieron a la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a

Julio del 2011.

Figura 7 Distribución del estudio según Estado Civil en pacientes sobrevivientes.

Estado civil: se encontró mayoria de casados 50%, unión libre ó Concubinato 30%,

solteros 20%.

Tabla 10 Distribución de los pacientes según procedencia rural o urbana de Pacientes

que sobrevivieron.

28

Procedencia del paciente Frecuencia

N Porcentaje %

Urbano 5 50

Rural 2 20

Extranjero (Colombianos) 3 30

Total 10 100




Figura 8 Distribución de los pacientes según procedencia rural o urbana del Paciente

que sobrevivieron.

Procedencia: la mayoria con un 50% fueron del medio urbano (ciudad de mérida)

Tabla 11 Distribución de los pacientes según Causa del Paro Cardiorrespiratorio en

Pacientes que sobrevivieron.

Causa del Paro Frecuencia Porcentaje

29

Cardiorespiratorio N %

Arritmias 5 50

Infarto Agudo al Miocardio 5 50

Total 10 100




Figura 9 Distribución de los pacientes según Causa del Paro Cardiorespiratorio en


Los resultados obtenidos en la presente investigación de acuerdo a los objetivos planteados

arrojan los siguientes datos : en los sobrevivientes se presentó con un 50% en cada una de

las causas del paro cardiorespiratorio : las arritmias cardiacas y el infarto agudo del

miocardio.

Tabla 12 Distribución en estudio según Paro Cardiorespiratorio presenciado por

personal de Salud en pacientes sobrevivientes.

Paro Presenciado Frecuencia Porcentaje

30

por personal de Salud N %

Si 9 90

No (fuera del IAHULA) 1 10

Total 10 100




Figura 10 Distribución en estudio según Paro Cardiorespiratorio presenciado por

personal de Salud en pacientes sobrevivientes.

La Mayoria de los paros fueron presenciados por el personal de salud representado un

90%, frente a un 10 % que se reportaron como no presenciados.

Tabla 13 Distribución en estudio según el Tiempo entre Paro Cardiorespiratorio y el

inicio del RCCP en pacientes sobrevivientes.

31

Tiempo entre el Paro y

el Inicio de la RCCP

Frecuencia

N

Porcentaje

%

Incierto 2 20

Menor a 1 Minuto 6 60

Menor a 30 segundo 2 20

Total 10 100




Figura 11 Distribución en estudio según el Tiempo entre Paro Cardiorespiratorio y el

inicio del RCCP en pacientes sobrevivientes.

Respecto al tiempo de inicio de la RCCP despues del paro predominó el menor a un minuto

(en el cual se incluye el 20% de tiempo menor a 30 segundos) representado con 80% de

porcentaje acumulado.

Tabla 14 Distribución de los pacientes según Comorbilidad, Antecedentes personales y

Familiares en Pacientes que sobrevivieron.

32

Comorbilidad, Antecedentes

Personales y Familiares

Frecuencia

N

Porcentaje

%

Ningún Antecedente 3 30

Arritmia Cardiaca 1 10

Colelitiasis 1 10

Enfermedad Carotídea Severa Bilateral 1 10

Estatus Neurológico Post Paro 1 10

Hipernatremia, Loe Extirpada en Hipófisis 1 10

Uso De Marcapaso Cardiaco 1 10

Valvulopatía Aortica, HTA 1 10

Total 10 100

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los pacientes en estudio, que asistieron

a la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a Julio del 2011.

Figura 12 Distribución de los pacientes según Comorbilidad, Antecedentes personales y

Familiares en Pacientes que sobrevivieron.

En cuanto a relacionar los antecedentes patológicos, el 30 % correspondió a la ausencia

de los mismos como parámetro resaltante y una serie de patologias aisladas que cada una

representó el 10% de la muestra.

33

Tabla 15 Distribución de los pacientes según tiempo de duración de la RCCP en


Tiempo que Duro

la RCCP

Frecuencia

N

Porcentaje

%

Menor a 20 Minutos 9 90

Mayor a 21 Minutos 1 10

Total 10 100




Figura 13 Distribución de los pacientes según tiempo de duración de la RCCP en


El tiempo que duró la RCCP con un 90% de los casos fué menor a los 20 minutos, en

contra de 10 % con los de mayor a estos 20 minutos los cuales se presumen puedan

corresponder a los de mayor mortalidad o resultado fatal.

34

Tabla 16 Distribución de los pacientes según RCCP y complemento (fármacos o no) en


Observaciones Frecuencia

N

Porcentaje

%

RCCP con Uso de fármacos Atropina 4 40,00

Cardioversión eléctrica exclusiva 3 30,00

Paro Respiratorio 1 10,00

Paro Cardiaco 2 20,00

Total 10 100


asistieron a la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a Julio del

2011.

Figura 14 Distribución de los pacientes según RCCP y complemento (fármacos ó no) en


En las observaciones la RCCP se presentó en el 40% con uso de fármacos, siendo el más

utilizado la atropina, seguido de cerca con un 30% de la cardioversión eléctrica exclusiva.

35

Tabla 17 Distribución de los pacientes según Clasificación en la escala MMSE en


Clasificación de la

Escala MMSE

Frecuencia

N

Porcentaje

%

Normal (superior a 27 puntos) 4 40

Sospecha Patológica (24 a 27 puntos) 1 10

Deterioro (12 a 23 puntos) 4 40

Demencia (inferior a 11 puntos) 1 10

Total 10 100


asistieron a la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a Julio del

2011.

Figura 15 Distribución de los pacientes según Clasificación en la escala MMSE en


36

Al Evaluar las funciones cognitivas de los pacientes sobrevivientes a paro

cardiorespiratorio en el IAHULA con la Escala MMSE se encontraron 2 picos con el 40%

uno para la normalidad y el otro para deterioro cognitivo; en contraposición de 10% para

sospecha al igual que los calificados dentro del rango grave: demencia.

Tabla 18 Distribución de los pacientes según Causa del Paro cardiorespiratorio en


Causa del Paro Clasificación MMSE

37

Cardiorespiratorio Normal

Sospecha

Patológica Deterioro Demencia Total

N % N % N % N % N %

Arritmia 1 20,00 1 20,00 3 60,00 0 0,00 5 100

Infarto Agudo al

Miocardio 3 60,00 0 0,00 1 20,00 1 20,00 5 100

Total 4 40,00 1 10,00 4 40,00 1 10,00 10 100

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los pacientes en estudio, que asistieron a la UCC del

I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a Julio del 2011.

Figura 16 Distribución de los pacientes según Causa del Paro cardiorespiratorio en


Al relacionar la Calificación de la Escala MMSE y Causa del Paro Cardiorespiratorio, se

encontró predominio (30% relación al total de sobrevivientes) de deterioro cognitivo en el

grupo de sobrevivientes a RCCP por arritmia cardiaca, en contra de normalidad

predominante (60% comparando solo IAM) los causados por infarto agudo del miocardio.

Tabla 19 Distribución de los pacientes según Clasificación de la Escala MMSE y grupo

etáreo en Pacientes que sobrevivieron.

38

Clasificación

de la Escala

MMSE

Grupo Etáreo

Menores de 60

años

Mayores de 60

años Total

N % N % N %

Normal 3 75 1 25 4 100

Sospecha Patológica 0 0 1 100 1 100

Deterioro 1 25 3 75 4 100

Demencia 0 0 1 100 1 100

Total 4 40 6 60 10 100



Figura 17 Distribución de los pacientes según Clasificación de la Escala MMSE y grupo

etáreo en Pacientes que sobrevivieron.

Al cruzar grupos etáreos y resultados del MMSE se encontró predominio de normalidad

para el grupo de menores de 60 años con un 75% y un comportamiento de presentación de

todo el espectro de deterioro hasta demencia con porcentaje del 70% para los mayores a

60 años.

39

Tabla 20 Distribución de los pacientes según Clasificación de la Escala MMSE y Tiempo

entre el paro y el inicio de la RCCP en Pacientes que sobrevivieron.


Escala MMSE

Tiempo entre el Paro y el Inicio de la RCCP

Incierto Menor a 1

Minuto

Menor a 30

segundo Total

N % N % N % N %

Normal 0 0 4 100 0 0 4 100

Sospecha Patológica 0 0 0 0 1 100 1 100

Deterioro 2 50 2 50 0 0 4 100

Demencia 0 0 0 0 1 100 1 100

Total 2 20 6 60 2 20 10 100




Tiempo entre el paro y el inicio de la RCCP en Pacientes que sobrevivieron

40

Se pretendió determinar si existen trastornos de la esfera cognitiva en pacientes que

sobrevivieron a RCCP; al cruzar con la variable tiempo de inicio de la RCCP después del

paro se evidencia un comportamiento contradictorio, ya que en el inicio menor a un minuto

predomina la normalidad de la escala, pero los referidos por sus médicos tratantes como

iniciados en tiempo menor a 30 segundos, en ellos encuentra predominio de sospecha

patológica y demencia cada una con un paciente, que analizando retrospectivamente

corresponde a un caso donde la confiabilidad del entrevistado fué identificada como

deficiente, lo que explique un resultado aparentemente sesgado y la falta de coherencia en

dichos datos.

Tabla 21 Distribución de los pacientes según Clasificación de la Escala MMSE y Tiempo

que duró la RCCP en Pacientes que sobrevivieron

41


Escala MMSE

Tiempo que Duró la RCCP

Menor a 20

Minutos

Mayor a 21

Minutos

Total

N % N % N %

Normal 3 75 1 25 4 100

Sospecha Patológica 1 100 0 0 1 100

Deterioro 4 100 0 0 4 100

Demencia 1 100 0 0 1 100

Total 9 90 1 10 10 100

Fuente: Instrumento de investigación aplicado a los pacientes en estudio, que asistieron a

la UCC del I.A.H.U.L.A., en el periodo comprendido de Enero a Julio del 2011.


Tiempo que duró la RCCP en Pacientes que sobrevivieron

En cuanto, el tiempo de duración de la reanimación y la calificación del MMSE se obtuvo

que el valor para esta comparación de Chi cuadrado es sig = 0,644, mayor que 0,05 por

42

tanto no es significativa. Esto es, aparentemente no hay una asociación entre el tiempo que

duró la RCCP y el resultado de la prueba MMSE.

Tabla 22 Distribución de los pacientes según Clasificación de la Escala MMSE y Causa

del Paro Cardiorespiratorio en Pacientes que sobrevivieron

Causa del Paro Cardiorespiratorio

Clasificación MMSE

Normal

Sospecha

Patológica Deterioro Demencia Total

N % N % N % N % N %

Arritmia Fibrilación Ventricular 0 0,00 0 0,00 1 100,00 0 0,00 1 100

Arritmia Taquicardia Ventricular Sin

Pulso

1 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 100

Bloqueo Cardiaco AV 2 Grado 0 0,00 0 0,00 1 100,00 0 0,00 1 100

Bradiarritmia 0 0,00 0 0,00 1 100,00 0 0,00 1 100

Infarto Agudo al Miocardio 2 50,00 0 0,00 1 25,00 1 25,00 4 100

Infarto Agudo Al Miocardio en Acto

Quirúrgico

1 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1 100

Taquiarritmia en Inducción Anestésica 0 0,00 1 100,00 0 0,00 0 0,00 1 100

Total 4 40,00 1 10,00 4 40,00 1 10,00 10 100



43

Figura 20 Distribución de los pacientes según Clasificación de la Escala MMSE y Causa

del Paro Cardiorespiratorio en Pacientes que sobrevivieron

Entre la Clasificación de la Escala MMSE y Causa del Paro Cardiorespiratorio con el Chi

cuadrado. El valor para esta comparación (Chi cuadrado) es sig = 0,447, mayor que 0,05,

por tanto no es significativa. Esto es, aparentemente no hay una asociación entre la causa

del paro cardiorespiratorio y el resultado de la calificación de la prueba MMSE.

44

Tabla 23 Distribución según morbilidad de pacientes con paro cardiorespiratorio en

IAHULA en los últimos dos años y seis meses.

Dependencia - Año

INGRESADOS

2009 2010 junio 2011

N % N % N %

UNIDAD CORONARIA 316 1,52% 653 4,07% 249 2,90%

TOTAL IAHULA 20754 16048 8593

Dependencia - Año

MUERTOS

2009 2010 junio 2011

N % N % N %

PSIQUIATRIA 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%


TOTAL IAHULA 931 781 425

Dependencia - Año

EGRESADOS VIVOS

2009 2010 junio 2011

N % N % N %

PSIQUIATRIA 18 0,09% 38 0,25% 48 0,59%


TOTAL IAHULA 19752 15079 8090

En una revisión histórica (2009, 2010 y primeros 6 meses del presente año hasta junio) de

la estadística en los pacientes que ingresan, mueren y egresan vivos de nuestra institución,

realizando una comparación entre los servicios “la unidad coronaria que fue nuestro

objeto del estudio y la unidad de psiquiatría”, se halló, que la unidad de psiquiatría no

impacta en la mortalidad global e histórica de los últimos 2 años y medio del IAHULA,

mientras la unidad coronaria reporta para el 2009 un 1.83 %, en el 2010 el 5.12% y lo

recorrido de este año un 4 % del total fallecidos.

45

DISCUSIÓN

La presente investigación se realizó en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los

Andes con 21 pacientes, 14 murieron y con 7 sobrevivientes que fueron evaluados con la

escala MMSE, se tomaron igualmente en consideración 3 pacientes sobrevivientes a

RCCP en la Clínica San José de Cúcuta, Colombia.

Bajo el conocimiento actual de los autores se considera al presente estudio de

investigación como pionero, ya que con este tema vinculado no conocemos mas estudios

que puedan ser usados como parámetro de comparación al relacionar sobrevivencia a

RCCP y deterioro cognitivo.

De la muestra inicial se consideraron dos grupos importantes los fallecidos después de

RCCP (14 pacientes) y los sobrevivientes al mismo procedimiento (10 pacientes) a los

cuales si se le administró la escala MMSE.

En el 100 % de los sujetos sobrevivientes del estudio refirieron tener como mínimo estudios

de primaria (ser alfabetos).

En relación a grupo etáreo donde predominó la población mayor a 60 años con un 60%,

obtuvimos resultados similares a los del estudio realizado durante 1999 en cuba por

Gómez Viera y cols en el Servicio de Neurología del Hospital Clínico-quirúrgico

Hermanos Ameijeiras, quienes reportan en el mayor porcentaje (33,3%) que correspondió

a los pacientes con edades de 85-89 años, seguido por el grupo de 80-84 (25,9%) e iguales

resultados de distribución por edad que en la serie de la Dra. Luejes y cols en la habana

Cuba (28), donde el mayor número de casos se presentó en pacientes con edades

comprendidas entre 60 y 69 años con 32,94 %.

46

En un estudio poblacional prospectivo efectuado en 7 centros canadienses por Rockwood y

otros, la prevalencia de demencia de Alzheimer fué del 36,9 %. Lyketsos y otros en una

investigación que incluyó 1 002 pacientes, encontraron que el 32,8 % tenía deterioro

Cognitivo. (Citado por Gómez viera y cols).

En este estudio al cruzar grupos etáreos y resultados del MMSE se encontró predominio de

normalidad para el grupo de menores de 60 años con un 75%, y un comportamiento de

presentación de todo el espectro de deterioro hasta demencia con un porcentaje acumulado

del 70% para los mayores a 60 años, lo que se corresponde con la asociación a diferentes

patologías frecuentes con el envejecimiento que menoscaban las capacidades cognitivas ó

posible deterioro cognitivo previo por el paso del tiempo.

Estudios de prevalencia señalan que entre el 4,0% y el 5,0% de las personas mayores de 65

años tienen deterioro cognitivo y esta cifra se incrementa hasta el 10,0% teniendo en

cuenta las formas de comienzo ligeras.

Pérez y otros, (citado por Gómez viera y cols) en un estudio de prevalencia de demencia,

realizado en el municipio Habana Vieja encontraron el 10,5% de personas con la

enfermedad en una muestra de 2.380 pacientes entrevistados.

Al contrario del estudio inmediatamente mencionado de Gómez viera y cols, en este

predominó el sexo masculino con un 90%. Mientras que el grupo cubano de Gómez V y

cols, en mención evidencia un predominio de las mujeres, donde demostró que 19 (70,3%)

eran del sexo femenino y 8 (29,7%), del masculino; similares resultados a esta

investigación, reporta el grupo de la Dra. Luejes en Cuba donde la distribución de los

pacientes según sexo, se pudo ver que 56,47% pertenecían al sexo masculino (28).

47

En el grupo de sobrevivientes a RCCP de este estudio hubo amplio predominio de

hombres sobre mujeres, por razones que no pudimos aclarar; pero se pudiera pensar que

las patologías cardiacas relacionadas en mujeres en edades postmenopáusicas se

comporten de manera rápidamente progresiva y con mayores resultados letales.

Como otras de las características sociodemográficas analizadas en la población de

sobrevivientes a RCCP, se presenta que el mayor porcentaje provienen del medio urbano

(ciudad de Mérida) con un 50%, predominó el grupo racial mestizo con un 80%. El

Porcentajes más alto en estado civil se obtuvo en los casados con 50% seguido de la unión

libre ó concubinato con un 30%.

En el grupo de fallecidos hubo 8 pacientes (57.14%) procedentes del medio urbano y 6

pacientes (42.86%) del medio rural. En el grupo de sobrevivientes 5 pacientes (50%)

procedían del medio urbano, 2 pacientes (20%) del medio rural y 3 de ellos (30%) fueron

considerados extranjeros, se puede establecer correspondencia en los porcentajes (57.14%

y 50%) de procedencia urbana en ambos grupos, mas no hay concordancia si se

consideran las otras calificaciones del ítem procedencia entre uno y otro.

La RCCP tiene poco éxito terapéutico, es de esperar por las condiciones del paciente que

requiere dichas maniobras; según las 2 siguientes series una investigación descriptivo,

longitudinal prospectiva reportada por la Dra. Luejes G. Tania y cols sobre Reanimación

Cardiopulmonar en el período comprendido de enero a diciembre del 2001, hubo 85

pacientes con el diagnóstico de Paro Cardiorespiratorio en el centro de urgencias

medicas, realizado en Hospital Militar Universitario Carlos J. Finlay, Habana Cuba. La

supervivencia en este estudio se pudo observar que fué de 34,12% (28) y el Dr Zoch TW en

la revista de archivos de Medicina Interna del 10 de julio del 2000 reportó de 948

admisiones a Marshfield medical center, en los cuales se llevó a cabo la RCCP, el 32,2%

sobrevivió hasta el alta hospitalaria (29).

48

Con el citar los presentes estudios realizados en cuba se deseó establecer una información

útil pero no comparable, ya que los autores hasta el momento no conocimos otro estudio

sobre déficit cognitivo en pacientes sobrevivientes a RCCP.

Durante un paro cardiorespiratorio sufren hipoxia el corazón y el encéfalo (SISTEMA

NERVIOSO), en los núcleos fastigial y dentado del cerebelo se ubican aspectos de la

cognición (30, 31) y el funcionamiento ejecutivo en el polo frontal (32).

Se encontró un caso de un paciente que sufrió paro cardiorespiratorio fuera del hospital y

sobrevivió a la RCCP presenta valoración de la escala del MMSE puntuada dentro del

rango de deterioro cognitivo, lo que podemos relacionar con la hipótesis de investigación

planteada al inicio del estudio, pero que se debe extender en el tiempo y línea de

investigación, ya que nos queda claro que nuestra evaluación fue un corte transversal, que

puede presentar variabilidad intra sujeto de la calificación del MMSE en próximas

evaluaciones, las cuales nos aportaran mayor información, señalándonos conexión con

cada caso concreto, sus circunstancias clínicas y de evolución intraindividual.

En la presente investigación no se puede obtener una relación estadísticamente

significativa ni contundente entre el deterioro cognitivo y la RCCP, por que por su

definición deterioro significa disminución de capacidad pero en comparación a ese mismo

parámetro antes del suceso que se estudie que en este caso fue la RCCP, lo ideal seria

contar con evaluaciones cognitivas de una línea de base para toda la población, útiles de

manera individualizada al requerir comparaciones posteriores consigo mismo.

La misión de la NEUROPSICOLOGÍA y sus múltiples escalas entre ellas el MMSE que ha

sido validada ampliamente y se considera que tiene una sensibilidad y especificidad

superiores al 90% (21), es evaluar Funcionamiento Mental; se emplea en peritajes o

experticias sobre muchos campos, entre ellos, responsabilidades legales, penales,

administrativas y civiles, como por ejemplo al evaluar personas para conducir

automóviles, portar armas, aptitud para desempeño de distintos oficios, etc.

49

CONCLUSIONES

En esta investigación se concluye:

� Como causa del paro cardiorrespiratorio se evidencia igual proporción para el

Infarto Agudo del Miocardio 50% y las Arritmias Cardiacas 50%. El mayor

porcentaje de paros fue presenciado por el personal de salud (90%).

� Más de la mitad del inicio de la RCCP después del paro se efectúa en tiempo menor

a un minuto (80%) de porcentaje acumulado. Predomina la RCCP menor a 20

minutos de duración (90%).

� Al Evaluar las funciones cognitivas de los pacientes sobrevivientes a paro

cardiorrespiratorio en el IAHULA con la Escala MMSE se encontró:

� Predominó el deterioro cognitivo (30%); en 3 del total de pacientes sobrevivientes

a RCCP, solo en el grupo clínico de paro por arritmia cardiaca; todos eran

hombres, todos del medio urbano y la edad no tuvo ninguna relación

estadísticamente significativa.

� Presentación de todo el espectro de deterioro cognitivo hasta demencia con un

porcentaje acumulado del 70% en los mayores a 60 años.

� El pronóstico cognitivo en casos de paro cardiorespiratorio depende de un rápido

inicio de las maniobras de RCCP, puesto que 40% de pacientes presentaron

resultados diferentes a la normalidad cognitiva con tiempos de inicio de las

maniobras diferentes a los de menos de un minuto y este resultado parece ser mas

benigno en pacientes menores a 60 años de edad.

� Hubo 2 casos (20%) de pacientes calificados entre el rango que marca sospecha de

demencia, ambos de sexo masculino, uno de área rural y el otro urbano, los dos del

grupo de mas de 60 años de edad; como causa del paro cardiorespiratorio, uno de

ellos presentó Infarto Agudo del Miocardio y el otro fue causado por Arritmia

Cardiaca. Sin embargo, el instrumento no permite diagnóstico definitivo de esta

condición, por lo que fueron referidos para completar estudio de caso y clarificar

diagnóstico.

50

RECOMENDACIONES

� Informar los resultados obtenidos en las unidades involucradas en reanimación con

el fin de implantar instrumentos psicométricos para detección temprana de

alteraciones cognitivas.

� Recomendar la implementación del formato anexo 2: FICHA DE REANIMACION,

como ficha de registro, parte de la historia clínica de los pacientes sometidos a

RCCP en el IAHULA.

� Sistematizar el registro de historia clínica de pacientes que fallecen atendidos en el

IAHULA en un tiempo menor a las 24 horas de estancia hospitalaria.

� El trabajo en equipo y continuado entre la Unidad de Psiquiatría y el personal de

la Unidad Coronaria, en el manejo integral de los pacientes atendidos en esa

Unidad.

� La continuidad de esta línea de investigación en el IAHULA y la Clínica San José,

Cúcuta, Colombia.

� En los pacientes que el tamizaje en la escala MMSE detecte deterioro, deben ser

referidos a la Unidad de Psiquiatría y a la Unidad de Neurología.

� Incluir en el estudio el análisis de la calidad de vida de los pacientes y su

funcionamiento cotidiano a través de escalas específicas.

� Incluir en esta línea de investigación la interrelación entre las arritmias cardiacas

y la función cognitiva, demencia y delirium.

51

Limitaciones del presente estudio

a) La muestra estudiada fue reducida

b) La duración de esta primera fase o preliminar de recolección de la muestra fue corta.

c) El estudio debió realizarse en otras instituciones

52

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56

ANEXOS

57

ANEXO 1

MMSE OBTENIDO de Medicina Geriátrica – MG - www.medicinageriatrica.com.ar

12/01/2005 - 12:17:56

Antes de comenzar con el MMSE es importante tomar nota de:

- Nombre y Apellido del paciente

- Edad

- Años de estudio

Preguntar al paciente si tiene algún problema con su memoria.

Luego si puede realizarle algunas preguntas acerca de su memoria.

1- ORIENTACIÓN (tiempo) (5 puntos)

Preguntar día de la semana (1), fecha (1), mes (1), año (1) y estación del año (1).

Se puede considerar correcta la fecha con ± 2 días de diferencia.

2- ORIENTACIÓN (lugar) (5 puntos)

Preguntar sobre lugar de la entrevista (1), hospital (1), ciudad (1), Estado (1), país (1).

3- REGISTRO DE TRES PALABRAS (3 puntos)

Pedir al paciente que escuche con atención porque le va a decir tres palabras que debe

repetir después (por cada palabra repetida correcta se otorga 1 punto). Avisar al mismo

tiempo que deberá repetir las palabras más tarde.

Casa (1), zapato (1) y papel (1).

Repita las palabras hasta que el paciente aprenda las tres.

4- ATENCIÓN y CÁLCULO (5 puntos)

Serie de 7. Pedir al paciente que reste de a 7 a partir de 100 y continúe restando de a 7

hasta que usted lo detenga. Por cada respuesta correcta dar 1 punto, detenerse luego de 5

repeticiones correctas. Comience preguntando cuánto es 100 menos 7?.

58

Otra variante, no equivalente a la serie de 7 es pedir al paciente que deletree la palabra

mundo de atrás hacia delante. Por cada letra correcta recibe 1 punto.

5- REPETICIÓN de tres palabras (3 puntos)

Pedir al paciente que repita los objetos nombrados anteriormente. Por cada repetición

correcta se da un punto

6- NOMINACIÓN (2 puntos)

Mostrar un lapicero y un reloj, el paciente debe nombrarlos, se otorga 1 punto por cada

respuesta correcta.

7- REPETICIÓN (1 punto)

Pida al paciente que repita la siguiente oración: tres perros en un trigal.

8- COMPRENSIÓN (3 puntos)

Indique al paciente una orden simple. Por ejemplo: toma un papel con su mano derecha (1

punto), dóblelo por la mitad (1 punto) y póngalo en el suelo (1 punto).

Por cada acción correcta el paciente recibe 1 punto.

9- LECTURA (1 punto)

Pida al paciente que lea la siguiente orden (escrita previamente), y la obedezca, no debe

decirlo en voz alta (debe explicar este ítem del test sólo una vez). “Cierre los ojos”.

10- ESCRITURA (1 punto)

Pida al paciente que escriba una oración, debe tener sujeto y predicado. Se acepta como

válido el sujeto tácito. La oración debe tener un sentido.

11- DIBUJO (1 punto)

Debe copiar un dibujo simple (dos pentágonos cruzados, el cruce tiene 4 lados). Se

considera correcto si las dos figuras tienen 5 lados y el cruce tiene 4 lados.

59

ANEXO 2. FICHA DE REANIMACIÓN

La presente ficha corresponde al anexo 2 del trabajo de Investigación “Incidencia de Déficit Cognitivo y Demencia en pacientes sometidos a Reanimación CerebrocardioPulmonar” En el Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes; Mérida – Venezuela.

FECHA: DD MM AAAA MÉDICO RESPONSABLE: NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD

DIA

GNOSTIC

O

MARQUE CON UNA “X” EN LAS CASILLAS CORRESPONDIENTES DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD DESCRITA

ACTIVIDAD SI NO

PX PRESENTA PARO CARDIACO

PX PRESENTA PARO RESPIRATORIO

PARO PRESENCIADO POR PERSONAL DE SALUD

ESTIME EL TIEMPO EN MINUTOS TRANSCURRIDOS ENTRE EL PARO – INICIO RCP

TIEMPO TOTAL DE LA RCP POSIBLES CAUSAS DEL PARO

MENOS A 20 MINUTOS

Cardiacas (especifique)

HIPOTERMIA T.E.P.

HIPOVOLEMIA TRAUMA

MAYOR A 21 MINUTOS

HIPOXIA

TAPONAMIENTO CARDIACO

HIDROGENIONES

TROMBOSIS ARTERIAL (IAM)

HIPOGLICEMIA TORAX A TENSIÓN

HIPOKALEMIA Neumotórax a Tensión

OBSERVACIONES:

Fármacos usados en la RCP.

60

ANEXO 3.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Del trabajo especial de grado titulado:

Incidencia de Déficit Cognitivo y Demencia en pacientes sometidos a Reanimación

Cerebro cardiopulmonar en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes

Mérida, Venezuela

Mérida, Día __ Mes __ Año__

YO, ______________________________identificado con C.I.______________

Al pie de mi firma, en pleno uso de mis facultades, libremente declaro:

1. Que otorgo mi consentimiento para que me sea, (o a mi representado

legalmente) incluido en la presente investigación no experimental, siendo

evaluado con el test: MINIMENTAL MMSE DE FOLSTEIN, para que

valoren las condiciones cognitivas en el momento del presente examen.

2. Que el residente Dr. Gustavo Adolfo Gutiérrez a cargo del estudio me ha

informado que la evaluación no es peligrosa para el paciente, puesto que

solo se pretende medir en el momento actual: funciones cognitivas, y que la

información que se obtenga puede servir para aportar una línea de

investigación que pretende y se interesa por el mejoramiento integral de la

salud en los casos relacionados.

3. Se conscientemente el derecho que tengo de revocar este consentimiento.

4. Que eximo de toda responsabilidad al investigador por resultados

desfavorable de imposible o difícil previsión.

Nombre: _________________________________________________________

Firma: _______________________________ Parentesco: ________________

Identificación: ______________________

incidencia de déficit cognitivo y demencia en … · ii incidencia de déficit cognitivo y...

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