imagerie du testicule -...

IMAGERIE DU TESTICULESémiologie interactive et revue des g

pathologies fréquentes

M BEN HAJ AMOR, G LEFEBVRE,P PUECH, F MARCELLI(2), JM RIGOT(2),

L LEMAITRE

Services de radiologie (1) et d’urologie (2) duCHRU de LILLE

Introduction Echo-Anatomie Hypofertilité Que faire devant…? ConclusionsC.R type

PLAN Introduction

Echo Anatomie : Sémiologie interactive du testicule normal

Stratégie diagnostique de l’hypofertilité

Que faire devant…un nodule testiculaire- un nodule testiculaire

- des microlithiases- une varicocèle


INTRODUCTION• L’échographie est l’examen de référence dans l’exploration

des testicules , en particulier dans la prise en charge de , p p gl’hypofertilité , du traumatisme testiculaire et de la pathologie tumorale.

• Cet exposé propose une approche interactive de l’écho-anatomie testiculaire, et se focalise sur l’imagerie de , gl’hypofertilité ,la varicocèle ainsi qu’une conduite à tenir pratique devant la découverte d’un nodule testiculaire ou de microlithiases .


Echo anatomieEcho-anatomieInteractive

Cette vue anatomique vous permet d’explorer la bourse en cliquant sur le rectangle correspondant à l’orientation de la barrette de l’échographe.

Exploration progressive du testicule en coupe longitudinale de l’intérieur vers l’extérieur (hile)longitudinale de l intérieur vers l extérieur (hile)

Exploration progressive du testicule en coupe axiale du haut vers le bas


Vascularisation testiculaire3 afférences :

branche testiculaire de l'artèrebranche testiculaire de l artère spermatique

l'artère crémastérienne (branche de l'artère épigastrique inférieure)

l'artère déférentielle (branche de l'artère vésiculo-déférentielle).

Artères capsulaires à la face postérieure duArtères capsulaires à la face postérieure du testicule sous l'albuginée donnant naissance à des artères radiées dirigées vers le hile, puis des rameaux récurents

En pratique : peu utile dans le cadre de l’hypofertilité.

Exploration progressive du testicule en coupe longitudinale de l’intérieur vers l’extérieur (hile)longitudinale de l intérieur vers l extérieur (hile).

DOPPLER couleur activé


StratégieStratégie diagnostique de

l’hypofertilitél hypofertilité


HypofertilitéInfertilité du couple: 1 an de rapports non protégés sans conception => 15 % des couples [1]

Prise en charge multidisciplinaire [1]1) Bilan clinique (l’histoire médicale et reproductive complète, un examen

physique)

2) Bilan spermiologique ( deux spermogrammes au moins)

3) Bilan hormonal (dosage de la testostérone totale et de la FSH)4) Imagerie (diapositive suivante)

[1] E. Huyghea,∗, V. Izardb, J.-M. Rigot c , J.-L. Pariented, m, J. Tostaine, les membres du Comité d’andrologie de l’association Évaluation de l’homme infertile Recommandations AFU 2007Optimal evaluation of the infertile male. 2007 French urological association guidelines[2] Thonneau P, Marchand S, Tallec A, Ferial ML, Ducot B, LansacJ, et al. Incidence and main causes of infertility in a residentpopulation (1,850,000) of three French regions (1988—1989). Hum Reprod 1991;6:811—6.


Hypofertilité et ImagerieOrigine masculine: 50 % des cas [2]

défaut de spermatogenèse: origine sécrétoiredéfaut de spermatogenèse: origine sécrétoiredéfaut de transport des spermatozoïdes: origine excrétoire

• Déroulement de l’examen– Imagerie scrotale– Imagerie prostatique (pathologie excrétoire)

• A quoi sert l’échographie testiculaire ?A quoi sert l échographie testiculaire ?• Imagerie de la pathologie sécrétoire• Imagerie de la pathologie excrétoire


Que faire devant...• …un nodule testiculaire ?• …des microlithiases ?• …une varicocèle ?


Que faire devant unQue faire devant un nodule testiculaire?


Nodule : problématiqueDécouverte fréquente lors d’un bilan d’hypofertilité de lésions infra cliniquesqAssociation cancer et hypofertilité : [9]

0.5% des hommes infertiles soit 20 fois plus que la population génerale

FDR majeur : cryptorchidie : risque x 35 (séminomes +++)

Analyse sémiologique d’un nodule : Echogénicité Taille VascularisationForme et limites Nombre SiègeParenchyme testiculaire Anomalie controlatérale ?

[9]Carmignani L and Bozzini G: Re: Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen analysis. J Urol 2006; 175:


Nodule : CATElements péjoratifs: [11]

Nodule hypoéchogèneyp gEt Taille >= 5 mm ou évolutive

OuHypervascularisation

Si présent(s): Biopsie chirurgicale avec abord inguinal:

Si examen extemporané Positf : orchidectomie

Négatif: tumorectomie

Absents: surveillance échographique régulière (ex: 3, 6, 12 mois)

[11]John B. Eifler, Jr et al. - Incidental Testicular Lesions Found During Infertility .Evaluation areUsuallyBenign and May be Managed Conservatively The journal of Urology Vol.180,261-265,july 2008


Lésions pseudo-tumorales:Dilatation du Rete Testis

Nodule : Pièges !

Dilatation du Rete TestisVaricocèle intra-testiculaireKyste testiculaireAutres: inclusions surrénaliennes, …

LESIONS ANECHOGENES +++ tt tLESIONS ANECHOGENES +++ permettant d’orienter vers une lesion kystique bénigne et une simple surveillance.


Que faire devant desQue faire devant des microlithiases?


Microlithiases …[12] ,[3]

Anomalies rares du parenchyme testiculaire Prévalence : 2.4 % chez les adolescents, asymptomotique

Correspondant à des dépots de calcosphérites localisées dans les tubes séminifères et/ ou interstium

Associations :CryptorchydieAtrophie testiculaireHypofertilitéHypofertilitéKlinefelter Cancer testiculaire (jusqu’ à 53.8% dans certaines études)[12]

[12] G.C. Parenti1• S. Zago • M. Lusa • P. Campioni• P. Mannella Association between testicular microlithiasis and primary malignancy of the testis: our experience and review of the literature Radiol med (2007) 112:588–596


Microlithiases : CAT …[12] ,[3]

Echographie :

Spots < 2 mm hyperéchogène sans cônes d’ombre postérieurSpots < 2 mm,hyperéchogène sans cônes d ombre postérieur répartis généralement dans le paremchyme des deux testicules

Nombre : plus de 5 dans le même testicule

Classification :Grade 1: rares microlithiases réparties en périphérie des testiculesGrade 2: entre 10 et 20 par champ d’explorationGrade 3: innombrales (risque de tumeur germinale +++)Grade 3: innombrales (risque de tumeur germinale +++)

Si grade 2/3 : Suivi échographique annuel Association importante entre microlithiases de grade 3 et cancer testiculaire [12]

[12] G.C. Parenti1• S. Zago • M. Lusa • P. Campioni• P. Mannella Association between testicular microlithiasis and primary malignancy of the testis: our experience and review of the literature Radiol med (2007) 112:588–596


Que faire devant uneQue faire devant une varicocèle?


Varicocèle« Dilatation anormale des veines du cordon spermatique

le plus souvent due à une incompétence valvulaire dele plus souvent due à une incompétence valvulaire de la veine spermatique gauche »

Mauvais drainage veineux du scrotum en orthostatisme et lors des manœuvres de Valsalva Bilatérale dans 5 à 10% des casBilatérale dans 5 à 10% des cas


VaricocèleLe diagnostic est clinique

Masse scrotale pelotonnée, palpable dans environ 60 % des cas

15 -20% des hommes ( dans 90 % à gauche)30-40% des hommes hypofertiles : élévation de la température testiculaire ( OATS) [13]

Formes :- Primaire : détecté entre 15-25 ansPrimaire : détecté entre 15 25 ans- Secondaire : thrombus de la veine rénale gauche / compression

extrinsèque- Intra testiculaire : le plus souvent isolée/ douloureuse (DD: nodule testiculaire)

[13] Jarow JP: Effects of varicocele on male fertility. Hum Reprod Update 7: 59–64, 2001


VaricocèleDéroulement de l’examen échographique

Décubitus et orthostatismeTechnique du Valsalva à apprendreExamen 2D + Doppler

CouchéR i V l lRepos puis Valsalva

DeboutRepos puis Valsalva


Echographie 2D ( mesure du diamètre des veines)

Multiples structures tubulaires serpigineuses du cordon péri testiculaires

Varicocèle

Multiples structures tubulaires serpigineuses du cordon, péri testiculaires et à la partie supérieure du scrotum , correspondant au plexus pampiniforme ,dont le diamètre excède 3 mm [14]

Voie scrotale, sonde superficielle: coupe transversale du testicule gauche:Dilatation anormale des veines du cordon spermatique

[14]Alessandro Cina ,Marco Minnetti , Tommaso Pirronti , Maria Vittoria Spampinato ,Adolfo Canade, Giulio Oliva , Domenico Ribatti c Lorenzo BonomoSonographic Quantitative Evaluation of Scrotal Veins in Healthy Subjects: Normative Values and Implications for the Diagnosis of Varicoceleeuropean urology 50 ( 2 0 0 6 ) 345–350


Echographie Doppler ( quantification du flux)Pathogénie suspectée

Reflux spontané => Varices et varicocèle clinique

Varicocèle

p qReflux en valsalva => Varicocèle infraclinique ou petite

Quantification en mode « spectral »Valsalva « calme » (éviter déplacement du curseur)Résultats:

Reflux spontané au reposReflux spontané au repos Remplissage rétrograde lors du Valsalva durant plus de 3 secondes

Grade 1 reflux bref (<3s) en valsalva Grade 2 reflux >3s en valsalva ;Grade 3 reflux permanent au repos

Varicocèle de grade III


1) R fl t é d t l d 3 d l d l

Varicocèle refluante : Critères diagnostiques en échographie

1) Reflux spontané ou durant plus de 3 secondes lors de la manœuvre de Valsalva bien conduite.

L’association d’une dilatation veineuse (>3mm) n’est valable que si elle est globale, permanente et dans le contexte de varicocèle clinique!

En l ’absence de varicocèle palpable, seuls les reflux permanentsdevraient être appelés « Varicocèle infra-cliniques », car l ’aspect Doppler et l ’évolution post-opératoire sont superposables aux varicocèles palpables


Technique : Chirurgicale ou embolisation

Varicocèle : Traitement

Indications :- Varicocèle uni ou bilatérale avec hypotrophie testiculaire ipsi-

latérale- Pas d’indication de traitement si varicocèle sub-clinique ou

spermogramme normal (contrôle du spermogramme /2 ans)

Résultats : [15]

Amélioration du spermogramme, mais pas de supériorité de l’une des deux méthodes dans la prise en charge de l’hypofertilité

[15] Report on varicocele and infertility The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine* Fertility and Sterility Vol. 86, Suppl 4, November 2006


Proposition de compte rendu standardisé Echographie testiculaire

• Testicules– Dimensions et volume a * b * c = x cc– Dimensions et volume a b c = x cc– Echostructure NORMALE/…– Microlithiases OUI/NON– Nodule OUI/NON– Varicocèle OUI (détails)/NON– Kystes si existe

• Epididymes– Dimensions et échostructure toujours– Nodule OUI/NON– Kystes si existe– Hydatides si existe– Déférent(s) vu(s) OUI/NON– Calcifications OUI/NON


Conclusion

L’échographie est indispensable pour le bilan deL échographie est indispensable pour le bilan de l’hypofertilité.

Diagnostic étiologiqueDiagnostic différentiel (cause curable).

Approche multidisciplinaire

xLe testicule

• Structure ovoïde• Volume normal 16 cc Grand axe 35 à 55 mmPetit axe 15 à 25 mm

[A]

Voie scrotale , sonde superficielleBalayage longitudinale (de DD en DH) :

coupe longitudinale médiotesticulaire

Balayage transversale (de haut en bas) : Coupe transversale médiotesticulaire

[A]

[B][B]

• Echo structure homogène, symétrique• Contours réguliers• Albuginée : capsule hyper échogèneLame d’hydrocèle physiologique

x

Le hile testiculaire (corps de Highmore)

Face postéro externe du testicule

Voie scrotale , sonde superficielle

[A]

[A] Coupe parasagittale externe :structure allongée en coupe longitudinale, hyperéchogène

[B] Coupe transversale médiane:aspect d’un triangle hyperéchogène

[B]

• Correspond à l’invagination de l’albuginée à la face postérieur du testicule

• Voie de passage des structures séminifères (rete testis et cônes efférents)

x

L’épididymeTête de l’épididyme:Pôle supérieur du testicule , forme triangulaireGrand axe : 8-10 mmEcho structure iso-échogène au testiculePeut être le siège de résidus embryonnaires

Hydatides de Morgagni ,à la face inférieure de la tête de l’épididyme

Voie scrotale, sonde superficielle[A] Coupe longitudinale au pôle supérieur du

testicule : la tête de l’épididyme a une forme triangulaire et une échostructureforme triangulaire et une échostructure homogène

[B] Coupe longitudinale au pôle supérieur du testicule : hydatide accolée à la face inférieur de la tête de l’épididyme, associée à une lame d’hydrocèle

x

L’épididyme

Le corps de l’épididyme:• Forme tubulaire

À la partie postérieur du testiculeÀ la partie postérieur du testicule • Hypo –échogéne• Epaisseur maximale: 5 mm

Voie scrotale, sonde superficielle :Balayage longitudinale de dehors en dedans :

corps de l’épididyme hypo-échogène au testiculetesticule

x

L’épididyme

Queue de l’épididyme:• Au pôle inférieur du testicule

F di• Forme arrondie• Même écho structure que le corps :hypo-échogène• Diamètre: 5 -6 mm• Continuation avec le canal défèrent

x

Examen clinique [3]

A té éd t t ti l i t hidi t ti-Antécédents testiculaires: cryptorchidie ,traumatisme, torsion, infection uro-génitale

-ATCD Cancer, endocrinien, chirurgie abdominale / Pelvienne- ATCD de radiothérapie- Morphotype (hypogonadisme), palpation des bourses

(testicules, épididymes, canaux déférents), la prostate( , p y , ), p

[3]L Brunereau , .Imagerie de l’hypofertilité masculine. ;EMC . Radiodiagnostic-Urologie-Gynécologie 34-510-A-10,2006

x

Paramètres spermatiques normaux (OMS 1999)[4-5]Délai d’abstinence 3—5 joursV l éj lé 2 6 lVolume éjaculé 2—6 mlNumération par ml > 20 millions OligospermieNumération par éjaculat > 40 millionsMobilité > 50 % AsthénospermieVitalité > 50 %Pourcentage de formes normales > 30 % (selon OMS) Tératospermie> 15 % (selon Kruger)

sinon…

sinon…

sinon…

Leucocytes < 1 million

[4] World Health Organisation. WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction.1st ed. New York: Cambridge University Press.[5] World Health Organisation. WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction.2nd ed. New York: Cambridge University Press

x

Bilan hormonal sanguin

LH et FSH (hypophyse)LH => régule les androgènesLH => régule les androgènesFSH => régule spermatogénèse, augmente si cause secrétoiretestostérone => effet trophique et fonctionnel

xBiométrie testiculaire du sujet hypofertile

Les dimensions et le volume testiculaire de l’homme hypofertile sont en moyenne inférieurs à la normale3 mesures déterminent le volume testiculaire en échographie : L _W _ H _ 0.71 [7] 13.4 ml Longeur (length) 3.5 cmProfondeur (width) 1.5 – 1.75 cmLargeur( depth) 2.59 cm

Le volume testiculaire a un caractère prédictif de la production de spermatozoïdes [6] •Atrophie bilatérale : 90% d’azoospermie

•Hypotrophie bilatérale : 50% •Volume normal : <10% infertilité sécrétoire

[6] Hideo Sakamoto, Takatoshi Yajima, Masakazu Nagata, Taisuke Okumura, Kohta Suzuki and Yoshio Ogawa Relationship between testicular size byultrasonography and testicular function: Measurement of testicular length, width, anddepth in patients with infertility Department of Urology, Showa University School of Medicine, Shinagawa-ku, Tokyo, Japan International Journal of Urology (2008) 15, 529–533[7] Sakamoto H, Saito K, Ogawa Y, Yoshida H. Testicular volume measurementsusing Prader orchidometer versus ultrasonography in patients with infertility.Urology 2007;69(1):158–62.

x

ATROPHIE TESTICULAIRE

ECHOGRAPHIE TESTICULAIRESonde superficielle, coupe longitudinale et axiale.Volume du testicule gauche éstimé à 1,90 cc

x

Séminome testiculaire

Voie scrotale, sonde superficielle( mode B et doppler couleur) Coupe longitudinale : Nodule

hypoéchogène Supérieur à 5mm

Hypervasculaire.

x

Hyperplasie de cellule de Leydig

Voie scrotale, sonde linéaire( mode B et doppler couleur)

Echographie du testicule droit en coupe longitudinale : Nodule hypoéchogène

Taille < 5mmTaille < 5mm Normo vasculaire

Nodule bénin : surveillance

x

Dilatation du rete testis

Signe de rétention : dilatation du rete testis et des canaux efférents au sein du hile testiculaire.

Voie scrotal , sonde superficielle , coupe transversale médiotesticulaire : élargissement des structures tubulaires (rete testis et canaux efférents )qui apparaissent hypoéchogènes

x

Inclusions surrénaliennes intra testiculaires

Voie scrotale,sonde linéaire(mode B):

coupe longitudinale des testicules droit et gauche : Lésions hypoéchogène bilatérales, associées à des microcalcifications

.Antécédent de bloc 21 hydroxylase

xMicrolithiases

• Voie scrotale, sonde ,linéaire(mode B)

Coupe transverale des testicules droit et gauche:

Multiples formations punctiformes hyperéchogènes du paremchyme testiculaire

Microlithiases Grade IIIMicrolithiases Grade III.

Antécédent de cryptorchidie

x

Microlithiases

• Voie scrotale, sonde linéaire ( mode B)Coupe longitudinale du testicule droit :Coupe longitudinale du testicule droit : Lésion hypoéchogène centimétrique au

pôle inférieur du testicule , associé à des microlithiases réparties dans le parenchyme testiculaire > à 20.

Orchidectomie : séminome

xVaricocèle

• Voie scrotale, sonde linéaire (mode B, doppler couleur et pulsée):

Coupe transversale du testicule gauche: remplissage rétrograde des veines spermatiques lors du Valsalva>3 s Varicocèle grade II.

x

Non, pas là !

x

1er temps: Echographie abdominaleTemps de l’interrogatoire ; prise de contactPosition dimensions des reins plancher vésical (agénésie/malformation)

Déroulement de l’examen [3]

x

Position, dimensions des reins, plancher vésical (agénésie/malformation)

2ème temps: Echographie testiculairePosition du patientSonde linéaire de 7,5 MHz à 12 MHzBilatérale et comparative ; mesures systématiquesPréparer le patient ; ambiance calme, prendre son temps

3ème temps: Echographie prostato séminale3ème temps: Echographie prostato-séminaleSonde endorectale de 9,5 MHzPréparer le patient

30 minutes

[3]L Brunereau , .Imagerie de l’hypofertilité masculine. ;EMC . Radiodiagnostic-Urologie-Gynécologie 34-510-A-10,2006

x

A quoi sert l’échographie testiculaire ?

Dans le cadre d’une hypofertilitéToujours utile:

x

Toujours utile: Rechercher et quantifier des anomalies testiculaires (plus fréquentes en cas d’hypofertilité) : atrophie testiculaire/ position / microlithiases / tumeurs / noduleRechercher d’autres causes de stérilité ( pathologie obstructive)

Détecter une varicocèle infraclinique (40% des cas) dont le traitement (peu invasif) peut améliorer la fertilité et éviter un traitement plus invasif ( élè t t t )(prélèvement test.)

Quantifier une varicocèle palpable:Bilan pré-thérapeutiquePermet d’argumenter le traitement pour le patient

x

Pathologie sécrétoire

Origine Varicocèle

x

testiculaire

Anomalie d’échostructure

MicrolithiasesAtrophie testiculaire(volume < 12 cc; le souvent bilatérale)

- Héterogéne, sans micronodules individualisés

- Nodule : hypofertilité = FDR cancer testiculaire[10]

Anomalie d échostructure

[10]Haddad O, Leroy X, Lemaitre L, Biserte J, Rigot JM. Infertilitéet tumeur du testicule : à propos de 25 patients. Prog Urol2005;15:1096—100

x

= Pathologie obstructive( 10% des hypofertilités)

HypospermieNormospermie

Pathologie Excrétoirex

Hypospermie ( vol< 2ml)

Agénesie déferentielle bilatérale

Déferents palpésLésions infectieuses ( VS,CE)

Normospermie( fonctionnment vésiculaire normal)

Agénesie défferentielle An testiculaire Unilatérale Infections(rare 1%) Tumeur

Lésions obstructives proximales (épididymo-déferentiel)Lésions infectieuses ( VS,CE)

Obstruction distale( kystes, sténose)Exemple 1Exemple 2

déferentiel)Dilatation du rete testisFibrose déferentielle

Hyperspermie ( vol> 6 cc)Pathologie infectieuse

x

145 patients sains

[14]Alessandro Cina ,Marco Minnetti , Tommaso Pirronti , Maria Vittoria Spampinato ,Adolfo Canade, Giulio Oliva , Domenico Ribatti c Lorenzo Bonomo

Sonographic Quantitative Evaluation of Scrotal Veins in Healthy Subjects: Normative Values and Implications for the Diagnosis of Varicocele

european urology 50 ( 2 0 0 6 ) 345–350

xTraitement endovasculaire

Embolisation par coils d’une varicocèle gauche Voie d’abord: veine fémorale droite

xAxial Sagittal

24 ans; formation kystique intraprostatique médiane

de 15 mm dans de 15 mm dans la région du veru montanum.

Kystographie avec ponction évacuatrice:

Pathologie excrétoire d’origine prostatique : Kyste Müllerien

Pas de communication avec les voies séminales;

régression

x

Voie endorectale, coupe transversale et longitudinale.Formation kystique intraprostatique, de situation médiane et dépassant le plan et dépassant le plan de la base prostatique

Kystographie: communicationavec les voies séminales

Pathologie excrétoire d’origine prostatique : kyste Wolffien

avec les voies séminales

x• Volume d’environ

25 à 35 cc chez l’adulte

• Mauvaise différenciation de la ZP et ZC chez l’adulte jeune (pas d’adénome))

• Toujours explorer lentement et dans les deux plans

• Calcifications périurétrales banales

• Rechercher des images kystiques ; des calcifications

• Il faut chercher à

Echographie prostatique

• Il faut chercher à visualiser les canaux éjaculateurs, le veru montanum, les ampoules déférentielles

imagerie du testicule -...

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