BAB III8560BAB IIITINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASANTinjauan KasusPengkajian Biodata Identitas KlienNama: Tn YUmur: 19 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPendidikan: SMPPekerjaan: BuruhAgama : IslamSuku/Bangsa: Sunda / IndonesiaGolongan darah : BTanggal Masuk RS: 11 Juli 2009Tanggal Pengkajian: 15 Juli 2009Diagnosa Medis: Fraktur Os Illium dextra dan Fraktur Femur dextra 1/3 proksimal tertutupPost debridementNo. Medrek: 596758Alamat : Desa Mandapa Rt. 03 / Rw. 05Kec. Dawuan Kab MajalengkaIdentitas Penanggung JawabNama: Tn. MJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 47 thnAgama: IslamPekerjaan: BuruhHubungan dengan klien: AyahAlamat : Desa Mandapa Rt. 03 / Rw. 05Kec. Dawuan Kab MajalengkaKeluhan utamaKlien mengeluh nyeri pada daerah paha akibat fraktur femur dextra, fraktur Os illium dextra dan pada vulnus laceratum post debridement.Riwayat kesehatanRiwayat kesehatan sekarangKlien masuk ke IGD RSUD Gunung Jati Cirebon jam 22.19 WIB tanggal 11 Juli 2009 kiriman dari RSUD Cideres Majalengka. Sebelumnya klien mengalami kecelakaan saat naik sepeda motor dengan temannya, tabrakan dengan bus. Pada saat kejadian klien pingsan tidak sadarkan diri. Klien mengalami fraktur pada femur dextra tertutup, dan fraktur Os illium dextra luka robek abdomen dextra ukuran 4 x 8 cm, luka robek pada femur dextra 2 x 4 cm, odem pada femur dan luka robek pada pedis 1 x 2 cm. Pada hari minggu tanggal 11 Juli 2009 dilakukan debridement pada luka robek dan dilakukan pemasangan traksi seberat 5 kg pada femur dextra yang terkena fraktur.Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 Juli 2009, klien mengeluh nyeri pada daerah illium dan femur yang fraktur juga luka robek sekitar abdomen dan femur yang telah dilakukan debridement. Terdapat luka jahitan pada abdomen sebelah dextra sebanyak 9 jahitan, pada femur sebanyak 6 jahitan dan pada pedis 3 jahitan, keadaan luka masih basah, terpasang traksi seberat 5 kg dan terpasang drain pada abdomen dextra. Klien mengatakan nyeri seperti di sayat-sayat tidak menyebar ke daerah lain kecuali daerah vulnus laceratum post debridement dan fraktur pada illium femur dextra dengan skala 5 (sedang) pada saat ganti balutan dan berkurang jika diistirahatkan. Klien mengatakan tidak banyak bergerak karena sakit.Riwayat kesehatan dahuluKlien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan klien masuk Rumah Sakit, klien juga belum pernah mengalami atau menderita penyakit menular. Klien hanya mengalami penyakit ringan seperti demam, batuk dan pilek.Riwayat kesehatan keluargaKlien dan keluarga mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang pernah mengalami kejadian seperti yang dialami klien saat ini, dan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV-AIDS, hipertensi atau penyakit keturunan seperti penyakit jantung, asma, hipertensi dan Diabetes Melitus.Keadaan Umum PenampilanKlien tampak kotor dan lemes, tampak kaku untuk bergerak, klien hanya bisa berbaring dan tampak sulit untuk menggerakkan tubuh karena kondisi tubuhnya yang luka dan fraktur. Kaki kanan tidak bisa digerakkan karena nyeri, terdapat nyeri tekan daerah luka dan juga terdapat luka lecet pada tumit sehingga kaki kiri tampak kaku untuk digerakkan.Tanda-tanda VitalTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 74 x/menitRespirasi: 24 x/menitSuhu: 37,50CKesadaranGCS :Tingkat kesadaran klien saat pengkajian adalah composmentis dengan nilai 15.E (Eyes Openned): Klien mampu membuka mata dengan spontan saat perawat datang, dengan nilai 4.M (Motorik): Klien mampu mengikuti perintah saat disuruh menggerakkan anggota tubuhnya kecuali bagian yang fraktur, dengan nilai 6.V (Verbal): Klien mampu mengenali keadaan sekitar dan mampu menjawab semua pertanyaan dengan respon yang baik, dengan nilai 5.Hasil : E + M + V: 15 (Composmentis / sadar sepenuhnya)Pemeriksaan FisikSistem PenginderaanPenglihatanKonjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflek kedua pupil miosis, distribusi kedua alis merata, test penglihatan kedua mata visus normal (6/6), kedua bola matanya dapat digerakkan ke segala arah, tidak terjadi penurunan lapang pandang pada kedua mata, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.PenciumanFungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.PendengaranTidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, test pendengaran pada kedua telinga : test rinne (+), test weber tidak ada lateralisasi, test swabach sama dengan pemeriksa, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga.Pengecapan / PerasaFungsi pengecapan baik, dibuktikan dengan klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit.PerabaKlien dapat merasakan sentuhan, ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan ketika dicubit.Sistem PernapasanMukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, keadaan hidung bersih, tidak ada nyeri tekan pada sinus mandibula, maksilaris, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada, tidak ada nyeri telan, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung, Pada saat palpasi uji vokal fremitus pada dinding thorax dan merasakan getaran saat klien mengucap kata tujuh puluh tujuh getaran yang dihasilkan antara getaran punggung kanan dan kiri seimbang. Pada saat diperkusi di ICS 2 sinistra bunyi perkusi rensonan, frekuensi nafas 24 x/menit, pola nafas reguler di ICS 2 vesikuler.Sistem PencernaanGigi graham bawah tanggal 2 buah, mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada pembesaran pada daerah tonsil, terdapat luka jahitan pada abdomen dextra 9 jahitan, keadaan luka masih basah, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hati, palpasi kuadran kiri bawah teraba keras, suara perkusi abdomen kuadran kiri bawah dullness, suara bising usus 2 x / menit.Sistem KardiovaskulerTidak ada sianosis pada daerah wajah dan kuku, tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik. Frekuensi nadi 74 x/menit, Tekanan darah 100/70 mmHg, bunyi perkusi pada daerah ICS 2 lineasternal dextra dullness, bunyi perkusi pada daerah ICS 2 lineasternal sinistra dullness, bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal terdengar jelas bunyi jantung S2 pada midklavikula ICS 6 terdengar jelas, tanpa ada bunyi tambahan atau split pada jantung, irama jantung regular.Sistem UrinariaTidak terpasang kateter, tidak ada keluhan waktu BAK, warna urine kuning, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis. Pada saat ditekuk dengan kepalan tangan daerah CVA (Costa Vertebra Angle) tidak ada nyeri.Sistem MuskuloskeletalEkstremitas atasKedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif pada kedua tangan. Range of Motion pada kedua tangan tidak ada gangguan, tidak ada atrofi otot kedua tangan, terpasang Infus Nacl 0,9% 20 tts/menit.Ekstremitas bawahKaki kanan tidak bisa digerakkan, kaki kiri tampak kaku apabila digerakkan, reflek patella positif, reflek babinski negatif, terdapat nyeri tekan pada luka post debridement dan pada kaki yang fraktur. Jari-jari kaki dapat digerakkan.Kekuatan otot :KananKiri5555555511115445Keterangan :Skala 0: Paralisis beratSkala 1: Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikitSkala 2: Gerakan otot penuh menentang gravitasiSkala 3: Rentang gerak lengkap / normal menentang gravitasiSkala 4: (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekananSkala 5: (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuhSistem ReproduksiBentuk testis simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan.Sistem IntegumenKeadaan kulit kotor, luka jahitan pada abdomen dextra sebanyak 9 jahitan, pada femur sebanyak 6 jahitan dan pada pedis 3 jahitan, keadaan luka masih basah, terdapat kemerahan tidak ada pus, tidak bengkak ataupun memar, kuku tampak pendek dan bersih, turgor kulit baik, pitting edema tidak ada, tidak ada edema.Sistem EndokrinPada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan juga tidak ada pembesaran kelenjar getah bening (KGB)Sistem PersyarafanOrientasi klien baik terbukti dengan klien mampu mengenali tempat klien sekarang berada, klien dapat mengenali diri sendiri, suami dan keluarganya. Tingkat kesadaran klien composmentis dengan nilai GCS 15.Nervus I (Olfaktorius)Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.Nerfus II (Optikus)Fungsi penglihatan baik, klien dapat menyebutkan warna papan nama perawat pada jarak 40 cm.Nerfus III (Oculomotorius)Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas.Nerfus IV (Tochlearis)Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.Nerfus V (Trigeminus)Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan.Nerfus VI (Abdusen)Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.Nerfus VII (Facialis)Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.Nerfus VIII (Aksutikus)Fungsi pendengaran baik dibuktikan dengan klien dapat menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang.Nerfus IX (Glosofaringeal)Fungsi pengecapan baik dibuktikan dengan klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit.Nerfus X (Vagus)Reflek menelan baik.Nerfus XI (Asesorius)Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan bahunya.Nerfus XII (Hipoglosus)Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.Aspek Psiko Sosial SpiritualAspek PsikologisKonsep diriBody image / gambaran diriKlien mengatakan menerima dengan keadaan tubuhnya walaupun merasa cemas kakinya tidak akan sembuh, tetapi klien menganggap tubuhnya adalah karunia yang harus disyukuri karena pemberian Tuhan.Ideal diriKlien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganya. Klien dan keluarga merasa khawatir dengan kondisi klien saat ini.Harga diriSejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak dibantu oleh keluarganya serta perawat sehingga klien merasa sangat diperhatikan.Identitas diriKlien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada saat dilakukan pengkajian.Peran diriKlien adalah seorang pemuda yang belum menikah, klien sudah bekerja dan membantu ekonomi keluarganya, dengan keadaan seperti sekarang ini, klien tidak dapat menjalankan perannya.Perasaan klien dan keluargaKlien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya, berapa lama penyakitnya akan sembuh, klien bisa beraktivitas seperti biasanya dan bisa berjalan dengan normal, klien juga selalu menanyakan tindakan yang dilakukan. Ekspresi wajah klien tampak cemas dan tegang, orang tua klien (ayah) tampak menangis ketika melihat kondisi klien, klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya yang kotor. Klien mengatakan kurang nafsu makan selama di rawat di RS dan tidak pernah menghabiskan makanan setiap kali makan.Mekanisme pertahanan diriKlien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya, klien juga rajin meminum obat yang diberikan oleh petugas medis.Aspek SosialHubungan SosialOrang terdekat dengan klien adalah bapaknya, hubungan dengan keluarganya baik terbukti pada saat klien sakit selalu ditunggui oleh keluarganya.Interaksi Selama PengkajianSelama pengkajian klien sangat kooperatif, klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat.Aspek SpiritualNilai dan keyakinanKlien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh.Kegiatan ibadahDalam kesehariannya di rumah, klien selalu melakukan shalat 5 waktu, selama klien dirawat di Rumah Sakit, klien belum melakukan shalat walaupun begitu klien selalu mengingat yang di Atas dengan cara berdoa. Aktivitas Sehari-hariNoJenis aktivitasSaat sehat / di rumahSaat sakit / di Rumah Sakit1.MakanFrekuensiJenis makananPola makanPorsi makanNafsu makanPantanganAlergiKesulitan/hambatan3x sehariNasi, lauk, sayuranTeratur (pagi, siang, sore)1 porsiBaikTidak adaTidak adaTidak ada3x sehariBubur, lauk, sayuranTeratur (pagi, siang, sore) porsiKurangTidak adaTidak adaTidak ada2.MinumJenis air minumFrekuensiKesulitan/hambatanPantanganInfusAir putih7 8 gelas/hariTidak adaTidak ada-Air putih, susu6 7 gelas/hari (gelas ukuran 250 cc)Tidak adaTidak ada20 tts / menit - ( 1500 ml / hari)NoJenis aktivitasSaat sehat / di rumahSaat sakit / di Rumah Sakit3.EliminasiEliminasi fecalFrekuensiWarnaKonsistensiKesulitanEliminasi UrineFrekuensiWarnaApakah lampiasTerpasang kateterKesulitan/hambatanVolume1 x/hariKuningLembekTidak ada5 6 x/hariKuning jernihLampiasTidak terpasangTidak ada1250 1500 ccBelum BAB--Klien tampak tidak banyak bergerak karena sakit4 5 x/hariKuning pekatLampiasTidak terpasangTidak ada1250 1400 ccNoJenis aktivitasSaat sehat / di rumahSaat sakit / di Rumah Sakit4.Personal HygieneMandiOral hygieneKeramas / cuci rambutPotong kuku2 x/hari2 3 x/sehariSetiap hari2 x/mingguKadang-kadang hanya dilapTidak pernahTidak pernah1x selama di RS5.Penggunaan waktu senggangOlahragaRekreasiVollyJalan-jalan ketempat wisataTidak pernahTidak pernah6. Istirahat tidur :Tidur siangWaktu tidurDurasi tidurGangguan tidurKualitas tidur13.00 15.00 WIB2 jamTidak adaNyenyak12.00 13.00 WIB1 jamTidak adaNyenyakNoJenis aktivitasSaat sehat / di rumahSaat sakit / di Rumah SakitTidur malamWaktu tidurDurasi tidurGangguan tidurKualitas tidur21.00 05.00 WIB8 jamTidak adaNyenyak22.00 05.00 WIB6 7 jamKadang-kadang terasa sakit saat tubuhnya digerakkanKurang nyenyakPemeriksaan Penujang dan Terapi MedisPemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Lab hari Sabtu tanggal 11 Juli 2009Jenis pemeriksaanHasilNilai normalGlukosa sewaktuUreumKreatininSGOTSGPT16531,21,655733< 140 mg/dl15 45 mg/dlPria : 0,6 1,1 mg/dlWanita : 0,5 0,9 mg/dlPria : < 39Wanita : < 31Pria : < 40Wanita : < 31Pemeriksaan Lab hari Senin tanggal 13 Juli 2009Jenis pemeriksaanHasilNilai normalDarah rutinHbLeukositHitung jenisEosinofilSegmenLimfositMonositThrombositHematokritEritrosit8,013.000183142110.000242,81 juta/ulPria : 13,3 18,0 g/dlWanita : 12,0 16,0 g/dl4.500 11.0001 4%36 66%22 40%4 8%150.000 44.000/ulPria : 40% - 54%Wanita : 38% - 47%Pria : 4,6 6,2 (juta/ul)Wanita : 4,2 5,4 (juta/ul)Pemeriksaan Lab hari Rabu tanggal 15 Juli 2009Jenis pemeriksaanHasilNilai normalWBCHGBHCTPLT12,008,724,31464,0 / 11,0 103/mm311,0 / 18,0 103/mm335,0 / 55,0 103/mm3150 / 400 103/mm3Pemeriksaan RadiologiFoto rontgen hari Sabtu tanggal 11 Juli 2009Jenis foto: Femur dextraHasil: Fraktur femur dextra 1/3 proksimal tertutupFoto rontgen hari Rabu tanggal 15 Juli 2009Jenis foto: Pelvis ApHasil: Fraktur kompleta os illium dextra dengan fragmentasi / avulasiProgram Therapy (Rabu, 15 Juli 2009)Asam traneksamat(IV)Ketorolak2x30 mg(IM)Kalfoxim3x1 gr(IV)Infuse Nacl 0,9% 20 tts/menitAnalisa DataNoData FokusEtiologiMasalah Keperawatan1.DS :Klien mengeluh nyeri pada daerah illium dan daerah femur yang frakturKlien mengeluh nyeri luka robek sekitar abdomen dan femur post debridementKlien mengatakan nyeri seperti disayat-sayatKlien mengatakan nyeri tidak menyebar ke daerah lainKlien mengatakan rasa nyeri bertambah jika tubuhnya digerakkan, saat ganti balutan dan berkurang jika diistirahatkanDO :Skala nyeri 5 dari skala numerik 1 10Klien tampak meringis kesakitanKlien mengalami faktur femur dan os illium dextra tertutupAdanya fraktur tertutup dan vulnus laceratum post debridementKontinuitas jaringan tulang dan kulit rusakJaringan tulang dan syaraf terputusMengeluarkan mediator kimia (histamin, serotinin, bradikinin)Merangsang reseptor nyeriNyeri dipersepsikanGangguan rasa nyaman nyeri akutGangguan rasa nyaman nyeri akutTerpasang traksi seberat 5 kg Terdapat luka jahitan pada daerah abdomen dextra sebanyak 9 jahitan, pada femur sebanyak 6 jahitan dan pada pedis 3 jahitanKaki kanan tidak bisa digerakkan karena nyeri akibat fraktur Os Illium, femur dan luka robek.2.DS :Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya yang kotorSelama di RS mandi tidak setiap hari hanya kadang-kadang dilapKlien belum pernah keramasKlien belum pernah sikat gigiKlien mengatakan kaki kanannya tidak bisa digerakkan karena nyeriKlien mengatakan semua kebutuhan banyak dibantu oleh keluarganyaKlien mengatakan belum pernah BAB selama di rawat di RS selama 5 hariLuka vulnus laceratum dan frakturNyeri pada luka dan frakturMobilitas fisik tergangguADL tergangguPersonal hygienemobilisasi, dan BAB tergangguGangguan pemenuhan ADL : Personal Hygiene, mobilisasi, BABGangguan pemenuhan ADL : Personal Hygiene, mobilisasi, BABKlien mengatakan tidak banyak bergerak karena sakitDO :Klien tampak kotor dan lemahKlien tampak kakuRambut dan kulit kepala terdapat ketombeTempat tidur klien kotorKlien tidak banyak bergerak hanya berbaring.Terdapat fraktur tertutup pada illium dan femur dan vulnus laceratumBising usus 2 x/menitPada saat palpasi kuadran kiri bawah teraba kerasKekuatan otot5555 5555 1111 54453DS :Klien mengatakan kurang nafsu makan selama di rawat di RSKlien mengatakan tidak pernah menghabiskan makanan setiap kali makanDO :Klien tampak lemes.Klien menghabiskan porsiHb 8,7 g/dl tanggal 15 Juli 2009Nyeri pada luka robek dan frakturMerangsang SSP menuju hipotelamusPeningkatan HCLIntake makanan tidak adekuatGangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi4.DS :Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul dengan keluarganyaKlien dan keluarga mengatakan merasa khawatir dengan kondisi klienDO :Klien tampak slalu menanyakan kapan penyakitnya akan lekas sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasaOrang tua klien (ayah) tampak menangis ketika melihat kondisi klienKlien selalu menanyakan tentang kondisi penyakitnya dan tindakan yang dilakukanEkspresi wajah klien tampak cemas dan tegangKurangnya pengetahuan tentang kondisi penyakitnyaKlien tidak mengetahui tentang pnyakit yang dideritanya sekarangMerasa khawatir dengan keadaannyaCemasGangguan rasa aman : cemas5.DS :Klien mengatakan lukanya terasa nyeri dan perihKlien mengatakan kadang-kadang badannya terasa meriangDO :Terdapat vulnus laceratum abdomen dextra ukuran 4x8 cm dengan jumlah jahitan 9 jahitan pada femur dextra 2x4 cm dan pada pedis 1x2 cmKeadaan luka masih basah dan tampak kemerahan sekitar lukaSuhu 37,50CWBC 12,0 /mm3Nyeri tekan pada daerah lukaVulnus laceratum post debridementPost the entry mikroorganisme patogenInvasi kuman dan patogenLuka tampak merah dan masih basahResiko tinggi infeksiResiko tinggi penyebaran infeksiDiagnosa KeperawatanGangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.Gangguan pemenuhan ADL : Personal Hygiene, mobilisasi, BAB berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat fraktur.Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat.Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kondisi penyakit.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka post debridement.