ellen downs - paradigma baru pencegahan cedera berat dan fatal (sif)

©2011 BST. All rights reserved. This information is provided for informational use within your organization. It may not

be used for training, modified or reproduced, or used outside of your organization without written permission from BST.

Paradigma Baru:

Pencegahan Cedera

Berat dan Fatal (SIF)

Jakarta 6 Nopember 2014Ellen Downs

Vice President

BST Asia Pacific



25%

45%

33%

52%

46%

62%

47%

63%

55%

72%

Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5

All Sites

Top 25%

Pe

rce

nt Im

pro

ve

me

nt in

In

cid

en

t R

ate

Krause, Seymour, and Sloat, “Long-term evaluation of a behaviour-based method for improving safety performance.

A meta-analysis of 73 interrupted time series replications” Safety Science

68%

24%

32%

39% 40%

49%52%

68%

72%75%

82% 82%79%

Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6

Perc

ent

Red

uctio

n i

n R

eco

rda

ble

Incid

ent

Ra

te

Median Top 25%

Overall n = 353; 25% n = 88

Bagaimana pentingnya kepemimpinan

di dalam keselamatan kerja?



Blueprint for Safety Transformation is

a trademark of Behavioral Science Technology, Inc.

Cetakbiru untuk Safety Transformation™



Model Kepemimpinan Keselamatan BST



Kondisi umum perusahaan

terkemuka beberapa tahun terakhir

Tingkat kekerapan cedera LTI dan

cedera recordable keduanya terus

menurun, tetapi tingkat kekerapan

cedera berat dan fatal tetap datar

atau bahkan naik. Bagaimana bisa terjadi? Selama bertahun-tahun orang K3 telah menyampaikan tentang Piramida

Keselamatan, serta kultur yang telah tertanam bahwa penurunan jumlah cedera kecil akan

menurunkan cedera serius.

Meski telah banyak waktu dan sumberdaya dihabiskan untuk upaya memperbaiki keselamatan,

namun jumlah cedera serious dan fatal tidak juga menurun.





Tingkat kekerapan cedera LTI dan cedera recordable keduanya terus menurun,

tetapi tingkat kekerapan cedera berat dan fatal tetap datar atau bahkan naik.

Bagaimana bisa terjadi? Selama bertahun-

tahun telah diajarkan kepada kita tentang

Piramida Keselamatan, bahwa

penurunan jumlah cedera kecil akan

menurunkan cedera serius. Meski telah banyak waktu dan sumberdaya dihabiskan untuk upaya

memperbaiki keselamatan, namun jumlah cedera serious dan fatal tidak

juga menurun.





Tingkat kekerapan cedera LTI dan cedera recordable keduanya terus menurun,

tetapi tingkat kekerapan cedera berat dan fatal tetap datar atau bahkan naik.

Bagaimana bisa terjadi? Selama bertahun-tahun telah diajarkan kepada kita tentang Piramida

Keselamatan, bahwa penurunan jumlah cedera kecil akan menurunkan cedera serius.

Meski telah banyak waktu dan

sumberdaya dihabiskan untuk upaya

memperbaiki keselamatan, namun

jumlah cedera serius dan fatal tidak

juga menurun.



Fatality Accident Rate Vs. Lost Time Accident Rate

IAI & Mining industry 2000 - 2007

0

2

4

6

8

10

12

14

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Ra

te p

er 1

00

mil

lio

n

ho

urs

wo

rked

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Ra

te p

er 1

mil

lio

n h

ou

rs

wo

rked

IAI - Fatality rate Mining Fatality rate

IAI - LTII rate Mining LTII Rate

Cedera Fatal Vs. Cedera LTI (IAI & Mining Industry 2000 – 2007)

Tingkat kekerapan LTI terus turun, tetapi tingkat kekerapan cedera fatal

relative datar

IAI Safety Performance Benchmarking Report for 2007, IAI Fatal Accident Analysis 1997-2007, National Mining Association Safety stats 1980-2007



Mitra Studi Penelitian Pencegahan SIF

Study Group 1 Study Group 2

Study Group 3



Paradigma Lama: Apakah bisa mendiskripsikan secara

akurat?

SIF: 293

Restricted Duty /

Lost work day: 2984

Medical Treatment: 12,791

• Ya. Ini data dari 6 perusahaan tahun 2008 / 2009



Catatan Cedera Recordable - Yang

Menyesatkan

Patah kaki

Kasus A – Seorang karyawan patah

kaki ketika terpeleset anak tangga

paling bawah dan jatuh 75 cm ke

tanah, waktu turun dari kabin truk.

Kakinya tergelincir batu kecil yang

mengakibatkan patah tulang.



Catatan Cedera Recordable - Yang

Menyesatkan

Patah kaki

Kasus B – Seorang karyawan

menderita patah tulang kaki ketika

tertabrak oleh sebuah forklift yang

mundur. Operator forlilift mundur

tanpa melihat ke belakang, dan alarm

mundurnya tidak berfungsi.



Paradigma Lama: Apakah bisa memprediksi akurat?

• Temuan/Fakta:

• Tidak. Tidak semua

cedera mempunyai

potensi menjadi serius

atau fatal• Penurunan prosentase jumlah insiden di

bagian bawah piramida tidak menjamin

penurunan prosentase yang sama pada cedera

berat dan fatal

21%

Potentially SIF



Paradigma Lama: Apakah bisa memprediksi akurat?

Temuan/Fakta:• Tidak. Tidak semua cedera mempunyai potensi

menjadi serius atau fatal

• Penurunan prosentase

jumlah insiden di bagian

bawah piramida tidak

menjamin penurunan

prosentase yang sama

pada cedera berat dan fatal

21%

Potentially SIF



Paradigma Lama

Fatal

Lost-Time Injuries

Recordable Injuries

Paradigma Lama telah

mengeneralisasi yang

telah mengaburkan :

oSemakin parah cedera,

semakin jarang terjadi

oSemua cedera ringan

memiliki potensi yang

sama untuk menjadi

serius• Cedera dengan tingkat keparahan berbeda, memiliki penyebab dasar yang

sama

• Satu strategi upaya pencegahan kecelakaan bisa mencegah semua cedera

secara sama



Paradigma Lama

Fatalities

Lost-Time Injuries

Recordable Injuries

• Generalisasi yang telah mengaburkan

hubungan yang penting:

• Semakin parah cedera, semakin jarang terjadi

• Semua cedera ringan memiliki potensi yang

sama untuk menjadi serius

o Cedera dengan tingkat

keparahan berbeda,

memiliki penyebab dasar

yang sama

o Satu strategi upaya

pencegahan kecelakaan

bisa mencegah semua

cedera secara sama



Isu-Isu khas…

• Hasil sistem pengukuran cedera

recordable menciptakan rasa nyaman,

sehingga insiden yang berpotensi SIF

tidak terlihat.

• Analisa penyebab akar yang lemah.

• Tekanan pimpinan mempengaruhi statistik

• Sejumlah 42% SIF berkaitan erat dengan Golden Rules



Isu-Isu khas…

• Sistem pengukuran cedera recordable menciptakan rasa nyaman, sehingga tidak

terlihat insiden yang berpotensi SIF.

• Kelemahan organisasi di dalam melakukan analisa penyebab akar yang efektif.

• Ada tekanan dari pimpinan yang

mempengaruhi statistik

• Dari semua insiden yang berpotensi SIF,

42% nya adalah Golden Rules



Kontribusi terhadap Hirarki KendaliSafety

SEDIKIT

Tergantung

Pada

perilaku

karyawan

Safety

Tergantung

Banyak

Pada perilaku

karyawan

Elimination

Rekayasa / Isolasi

Administratif

Alat Pelindung Diri

Total merancang ulang sistem untuk menghilangkan keterpaparan

Isolasi bahaya; memasang pelindung mesin, interlok,

pembatas, memasang korden, memakai

perkakas baru, dsb

Pasang rambu dan tanda peringatan,

membuat SOP, dan melatih karyawan

Menyediakan APD kepada

Karyawan (helmet, safety

Boot, kacamata, dsb)

Keterpaparan

dihilangkan

Keterpaparan masih ada waktu

Pekerjaan perawatan atau

darurat

Keterpaparan terkendali JIKA karyawan

Sepenuhnya mengikuti aturan, JIKA kultur

Mendukung pematuhan dan JIKA pimpinan

Menjaga komitmennya melakukan pengawasan

Dipakai bila bahayanya tidak bisa diprediksi atau

Menyebar; kendali tergantung pada pemilihan dan

pemakaian yang tepat

1

2

3

4

5

Substitusi

Keterpaparan diturunkan s

ecara signifikan

Mengganti langkah proses dengan yang kurang

berbahaya. Memakai voltase rendah mengganti voltase

tinggi, mengganti material beracun dg dengan yang tidak

Gimmicks; incentives;

hollow threatsKaryawan dianggap sebagai penyebab keterpaparan

sehingga membutuhkan motivasi, tidak ada peruhaban pada

keterpaparan



Melihat Segitiga Keselamatan Lebih Baik

Fatal

Cedera Berat

Cedera LTI

Perawatan Medis

P3K

Mine the

Diamond:

Identifikasi

kejadian dengan

potensi SIF

Kalau Bukan karena BERUNTUNG – akan parah atau fatal



Jadi tentang Prekursor:

Jika cedera berat dan fatal (SIF)

memiliki penyebab dan karakteristik

yang berbeda dari cedera

ringan……….

………maka seharusnya Prekursor SIF

bisa diidentifikasi.



Situasi berisiko tinggi dimana

sistem kendali manajemen tidak

ada, tidak efektif, atau tidak

dipatuhi, dan akan

mengakibatkan cedera serius atau

fatal bila dibiarkan berlangsung.

Definisi Prekursor SIF



Contoh Prekursor

Prekursor terjadi mendahului insidennya



Contoh

• Di tempat kerja W,X,Y & Z:

P1 – Bekerja di ketinggian

P2 – Waktu perbaikan tidak terjadwal

P3 – Tanpa persiapan atau persiapan kurang

memadai

P4 – Karyawan baru

P3

P1P2

P4

Fokus



Activities

• Pengoperasian

Mobile equipment

dan interaksi dengan

pejalan kaki

• Bekerja di ruang

terbatas• Isolasi

• Pengangkatan

• Bekerja di ketinggian

• Pekerjaan panas

Contoh dari kegiatan dan situasi yang

memiliki proporsi yang tingi untuk menjadi

prekursor

Situations

• Gangguan proses

yang besar

• Perbaikan tidak

terjadwal

• Perubahan tidak

terduga• Pekerjaan berpotensi tinggi

• Prosedur shutdown darurat tidak ada

• Gas tester rusak



Activities• Pengoperasian Mobile equipment dan

interaksi dengan pejalan kaki

• Bekerja di ruang terbatas

• Isolasi

• Pengangkatan

• Bekerja di ketinggian

• Pekerjaan panas

Contoh dari kegiatan dan situasi yang

memiliki proporsi yang tingi untuk menjadi

prekursor

Situations• Gangguan proses yang besar

• Perbaikan tidak terjadwal

• Perubahan tidak terduga

• Pekerjaan

berpotensi tinggi

• Prosedur shutdown

darurat tidak ada

• Gas tester rusak



Yang perlu perhatian berikutnya:

Komunikasi

Data dan

Imterpretasi

Buy-in

• “Kontak tanya apa ini” / Matrix pertanyaan.

• Issue umum: Asesmen pra kerja

• Bahasa eksekutif senior / bahasa kepemimpinan yang lain

• Bagaimana menyampaikan ke bawah? / Penyebaran info

• Cara mulai implementasi

• Tingkat korporat

• Tingkat lapangan: e.g. Komitmen vs Kepatuhan

• Tingkat Regional

• Efektifitas sistem

• “Garbage in garbage out”

• Variasi antar lapangan

• Tingkat ketaatan dan ketidakkonsistenan laporan near miss

• Apakah alur keputusan kita sesuai? Apakah paling sesuai

untuk tingkat lokal atau korporat

• Bagaimana memakai data BBS untuk menurunkan dan

meniadakan SIF lebih baik.

• Bagaimana kita bisa mengevalasi secara efektif kecocokan

solusi: Keterpaparan vs Fokus karyawan



Refleksi dan Perenungan

• Sudah tahukah kita berapa prosentase

potensi SIF di perusahaan kita selama

ini?

• Sudah mengertikan kita apa saja

“prekursor SIF” kita?

• Kapan, dimana dan apa saja kombinasinya?

• Apa saja yang diukur untuk

mengidenifikasi SIF dan bagaimana kita

mengukurnya?




• Apakah SIF sudah bagian yang mendapat

prioritas tinggi di KPI? Dan para pimpinan

sudah mengerti?

• Perlukah kita periksa redaksinya?

• Seberapa baik kita mengenali

keterpaparan terhadap risiko berpotensi

SIF? …..pengawas, manajemen?

• Apakah sistem analisa penyebab akar kita

sudah mampu mengidentifikasi semua

potensi SIF?




• Sudah seberapa efektifkah Golden Rule kita

dalam mencegah SIF? ….benar golden? Sudah

diperlakukan serius? Bisa berfungsi kapan saja?

• Seperti apakah integritas data kita untuk

bisa memberikan info yang benar tentang

SIF?

• Bagaimanakah implikasi pencegahan SIF

terhadap BBS kita?

• Apakah perilaku kepemimpinan safety yang

kita tampilkan sudah merefleksikan praktek

unggul dalam mencegah SIF?




• Seperti apakah pola respon kita terhadap

perubahan paradigma ini?

• Bagaimana kepemimpinan safety yang

berbasis pencegahan SIF itu mewarnai kultur

organisasi kita?



Terimakasih

[email protected]

+61 409 389747Ellen Downs

Vice President

BST Asia Pacific

mailto:[email protected]



ellen downs - paradigma baru pencegahan cedera berat dan fatal (sif)

Documents

term evaluation of a

tingkat kekerapan cedera

tingkat kekerapancedera

penurunan jumlah cedera

akanmenurunkan cedera

jumlah cedera serious

bahwapenurunan jumlah

tahun orang k3