JOURNAL READING

“INCIDENCE OF ACUTE SPINAL CORD INJURY AND ASSOCIATED

COMPLICATIONS OF METHYLPREDNISOLONE THERAPY: A

NATIONAL POPULATION-BASED STUDY IN SOUTH KOREA”

DISUSUN OLEH :

Galih Okta Satria S.Ked

1810221116

PEMBIMBING :

dr. Nur Takdir Setiawan, Sp.S, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RSUD AMBARAWA

2020

KATA PENGANTAR

Dalam kesempatan ini puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah

SWT karena atas rahmat dan nikmat-Nya sehingga journal reading yang berjudul

„‟Incidence Of Acute Spinal Cord Injury And Associated Complications Of

Methylprednisolone Therapy: A National Population-Based Study In South

Korea‟‟ dapat terselesaikan dengan baik.

Penulis ucapkan terima kasih kepada dr. Nur Takdir Setiawan, Sp.S,

M.Sc selaku pembimbing selama penulis menjalani kepaniteraan klinik Saraf di

RSUD Ambarawa serta teman-teman seperbimbingan yang saling membantu dan

mendukung.

Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penulisan journal reading

ini, oleh karena itu penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga journal

reading yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi pihak yang

berkepentingan di masa yang akan datang.

Ambarawa, Februari 2020

Penulis

PENGESAHAN

Journal reading diajukan oleh:

Nama : Galih Okta Satria S.Ked

NRP : 1810221116

Program studi : Profesi Dokter

Judul : Incidence Of Acute Spinal Cord Injury And Associated

Complications Of Methylprednisolone Therapy: A National Population-Based

Study In South Korea.

Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat

yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik anak Program Studi Profesi

Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran”

Jakarta.

Pembimbing

dr. Nur Takdir Setiawan, Sp.S, M.Sc

Ditetapkan di : Ambarawa

Tanggal : Februari 2020

INSIDENSI CEDERA TULANG BELAKANG AKUT DAN KOMPLIKASI

TERKAIT TERAPI METILPREDNISOLON : SEBUAH PENELITIAN

BERSKALA NASIONAL DI KOREA SELATAN

ABSTRAK

DESAIN PENELITIAN : sebuah penelitian kohort retrospektif berdasarkan

populasi

TUJUAN PENELITIAN : untuk mengevaluasi insidensi cedera tulang belakang

akut di korea selatan, dan angka presipitasi serta komplikasi terkait tinginya

pemberian dosis metilprednisolon

SUMBER DATA : data HIRA (health insurance review dan assesment service)

METODE : sumber dara nasional dari HIRA korea antara tahun 2007 hingga

2017 turut dikaji untuk penelitian ini. untuk mengidentifikasi pasien dengan SCI

akut dan penggunaan metilprednisolone dosis tinggi digunakan parameter kode

ICD, kode perilaku medis dan kode pemeriksaan. Pasien kemudian

dikelompokkan berdasarkan apakah mereka mendapatkan atau tidak mendapatkan

terapi metilprednisolone (kelompok MP vs kelompok non MP)

Hasil : insidensi rata rata dari SCI akut setelah disesuaikan dengan usia adalah

100,000 orang adalah 26.4 dan insidensi puncaknya sebagian besar berada pada

usia 50 tahun. Laju penggunaan metilpredinosolone paling tinggi adalah pada

tahun 2012 (76%) dan kemudian menurun setelah itu, menjadi yang paling rendah

adalah di tahun 2017 (41%). Kelompok MP memiliki komplikasi tertinggi untuk

mengalami pneumonia (OR 1,8, CI 95%, 1.62-2.0), perdarahan saluran cerna (OR

1.2, 95% CI, 1.05–1.38), dan ISK (OR 1.68, 95% CI, 1.53–1.84). lama rawat inap

rata rata lebih lama pada pasien yang mendapatkan metilprednisolone (26.5 hari

vs 24.4 hari, P

PENDAHULUAN

Cedera tulang belakang akut (SCI) adalah traumatik berat yang dapat

mempengaruhi fungsi fisik dan psikologis dari suatu individu, sebabkan turunnya

derajat sosial ekonomi seseorang. Mahalnya harga terapi dan lamanya rawat inap

memiliki dampak yang cukup besar terhadap seseorang dan keluaganya serta

menimbulkan beban finansial signifikan terhadap sistem pelayanan kesehatan.

Oleh karena itu, identifikasi epidemiologi dari SCI akut sangatlah penting untuk

para penyedia layanan kesehatan dalam rangka menegakkan aturan untuk

mencegah penyakit serta meratakan sumber daya.

Beberapa peneltian banyak yang telah membandingkan prevalensi dan insidensi

laju peningkatan kasus SCI akut pada keadaan geografi dan kondisi ekonomi yang

berbeda beda. Khususnya, laju insidensi yang SCI akut yang dilaporkan berbeda

sangat banyak berdasarkan metode penelitian, tanggal, dan daerah; di negara

maju, hasil laporannya beragam, mulai dari 11.5-53.4 orang per 1 juta di negara

maju. Pasien SCI akut telah melaporkan sekitar 2.6% pasien di pusat trauma di

amerika Utara, dan tidak hanya itu lebih dari 10,000 pasien baru tiap tahunnya,

namun jumlah ini bisa lebih tinggi lagi jika individu yang berhneti mencari

pertolongan medis sebelum tiba ke rumah sakit turut dimasukkan ke dalam

penelitian ini. meskipun begitu, sebagian besar data SCI akut adalah berdasarkan

negara maju seperti amerika serikat dan spanyol, serta data untuk negara

berkembang seperti afrika, amerika selatan dan asia yang masih terbatas.

Setelah keluarnya laporan terkait efek dari tingginya pemberian terapi

metilprednisolon dosis tinggi untuk SCI akut oleh bracken dan rekan, sejumlah

penelitian pun dilakukan untuk meneliti efikasi dari metilprednisolon.

Berdasarkan penelitian terbaru, penggunaan metilprednisolone untuk SCI akut

akan dapat meningkatkan sejumlah komplikasi, tanpa memberikan efek

bermanfaat terhadap gejala neurologi, dan oleh karena itu, metilprednisolone tidak

direkomendasikan sebagai terapi lini pertama. Meskipun FDA tidak lagi

memberikan rekomendasi pemberian metilprednisolone untuk terapi SCI, banyak

negara termasuk korea selatan yang masih menggunakan obat tersebut.

Oleh karena itu, penelitian ini dikakukan untuk menilai insidensi SCI akut di

korea selatan dan meneliti laju peresepan metilprednisolone untuk SCI akut

selama beberapa tahun, serta komplikasi akut setelah menggunakan obat ini pada

penelitian berbasis populasi menggunakan sumberdata nasional.

METODE

SUMBER DATA DAN POPULASI PENELITIAN

Ini adalah studi kohort berbasis populasi dengan desain retrospektif menggunakan

database dari Layanan Penilaian dan Penilaian Asuransi Kesehatan (HIRA).

Sistem asuransi kesehatan nasional Korea, yang dimulai pada tahun 1989,

dioperasikan oleh pemerintah dan terdiri dari data biaya medis untuk rawat jalan,

rawat inap, dan layanan medis darurat. Terlepas dari layanan kosmetik seperti

operasi plastik, hampir semua layanan medis dicakup oleh sistem tersebut. Semua

warga negara diwajibkan untuk berlangganan, dan hal ini mencakup lebih dari

98% populasi Korea, bekerja dengan semua rumah sakit dan klinik. Sebagai

hasilnya, sistem ini menawarkan aksesibilitas tinggi, biaya rendah, dan waktu

tunggu yang singkat, dan mudah untuk mengumpulkan data untuk perencanaan,

penelitian, pemantauan, dan evaluasi berbagai layanan medis. Semua rumah sakit

dan klinik di Korea harus memberikan informasi kepada HIRA tentang diagnosis,

perawatan, dan perilaku klinis, dll. Pasien rawat jalan dan pasien untuk menagih

biaya. Oleh karena itu, selain informasi pribadi seperti usia dan jenis kelamin

pasien, semua informasi tentang diagnosa, pemeriksaan yang dilakukan, dan

perawatan dapat diperoleh melalui data HIRA. Ketika HIRA memberikan

informasi tersebut, semua itu termasuk identitas pribadi dienkripsi untuk

melindungi informasi pribadi dan data pasien. Baru-baru ini ada lonjakan dalam

penelitian epidemiologis menggunakan data HIRA. Para peserta untuk penelitian

ini adalah pasien SCI akut yang terdaftar dalam data HIRA antara 1 Januari 2007

dan 31 Desember 2017. Para pasien diidentifikasi menggunakan International

Classification of Disease (ICD-10). (Tabel 1), dan 12.137 pasien yang

dikategorikan dengan cara ini diklasifikasikan menurut jenis kelamin dan

kelompok umur 10 tahun

PENILAIAN PERESEPAN METILPREDNISOLONE DOSIS TINGGI DAN

LAJU KOMPLIKASI YANG TERJADI

Pasien yang mendapatkan MP dosis tinggi (NASCIS) 3 protokol :

- Metil prednisolone 30 mg/kg bolus selama 15 menit, diikuti dengan 45

menit periode istirahat, lalu 5,4 mg/kg/jam selama 23 jam jika alami

cedera dalam kurun waktu 3 jam.

- Jika terapi dimulai pada onset cedera 3-8 jam setelah cedera,

metilprednisolone 30 mg/kg bolus selama 15 menit, diikuti dengan 45

menit periode istirahat, lalu 5.4 mg/kg/jam selama 48 jam diidentifikasi

berdasarkan kode perilaku medis untuk peresepan pasien SCI akut yang

sesuai dengan kategori ICD 10.

Dalam rangka mengeluarkan penggunaan MP untuk terapi penyakit lain, pasien

rawat jalan dan mendapatkan MP dosis rendah turut diekslusikan. Laju peresepan

tahunan dari MP dosis tinggi diteliti untuk menilai fenomena ini. pasien kemudian

dibagi menjadi kelompok MP dan kelompok non MP untuk analisis pneumonia,

ISK, perdarahan saluran cerna, dan infeksi luka dalam rangka meneliti laju

komplikasi setelah pemberian terapi MP. Komplikasi didefinisikan apabila

pneumonia, ISK dan perdarahan saluran cerna atau luka infeksi yang terjadi dalam

kurun waktu 3 bulan dari pemberian MP. Dalam rangka menilai apakah

komplikasinya terjadi karena pemberian MP, pasien dikategorikan menggunakan

kode ICD 10 terkait masing masing komplikasi. Tabel 2.

ANALISIS STATISTIK

Spss 21 digunakan untuk analisis statistik. Uji t student digunakan untuk variabel

kontinue dan uji chi square digunakan untuk menganalisis variabel klasifikasi.

Program regresi jointpoint versi 4.3.1.0 juga digunakan. Insidensi terkait usia

dihitung sesuai dengan standar populasi republik korea berdasarkan usia dan jenis

kelamin dan sudah didaftarkan di website pelayanan informasi statistik korea dan

populasi standar US 2000, perubahan persentase pertahunnya juga turut dihitung.

Odd ratio dan interval kepercayaan dari masing masing komplikasi juga dihitung.

Signifikansi statistik akan bermakna bila P

usia rata-rata untuk pria adalah 59,5 ± 14,4 tahun (kisaran 6-94 tahun) dan untuk

wanita 54,9 ± 15,4 tahun (kisaran 4-95 tahun), dan insiden tertinggi pada pria di

usia 50-an dan pada wanita di usia 70-an. Secara keseluruhan, insiden tertinggi

terjadi pada individu dalam usia 50-an (Gbr. 1). Methylprednisolone diresepkan

untuk 59% dari semua pasien SCI akut selama 11 tahun terakhir. Tingkat resep

tertinggi pada 2012 di 76% dan menurun secara bertahap ke rendahnya 41% pada

2017 (Tabel 4) (Gbr. 2). Dibandingkan dengan kelompok non-MP, kelompok MP

memiliki peningkatan risiko pneumonia (OR 1,8, 95% CI, 1,62-2,0), perdarahan

gastrointestinal ekstrak (OR 1,2, 95% CI, 1,05-1,38) dan infeksi saluran kemih

(OR 1,68, 95% CI, 1,53-1,84). Risiko luka yang terinfeksi (OR 0,98, 95% CI,

0,77-1,25) tidak berbeda antara kedua kelompok (Gbr. 3). Periode rawat inap rata-

rata adalah 26,5 ± 19,2 hari untuk kelompok MP, dan 24,4 ± 16,5 untuk kelompok

non-MP (p = 0,002).

DISKUSI

Insidensi SCI akut per 1 juta orang dilaporkan adalah 39 di amerika utara, 15 di

australia, dan 16 di eropa barat, sedangkan di Asia, dilaporakn sebanyak 40.2 di

jepang, dan 18,8 di taiwan. Meskipun begitu, penelitian terhadap epidemiologi

SCI akut per negara atau regio hanya fokus pada negara maju saja. Terdapat

beberapa laporan yang membandingkan prevalensi dan insidensi SCI dari seluruh

dunia, namun karena belum ada penelitian tentang studi epidemiologi terkait SCI

akut di banyak negara berkembang termasuk korea selatan sehingga sulit bagi

kami untuk menilai data epidemiologi globalnya. Pada sebagian besar penelitian,

pasien pria tercatat sebagai pasien terbanyak dan memiliki insidensi paling tinggi

di usia kurang dari 30 tahun. Pada penelitian ini, insidensi rata rata yang telah

disesuaikan dengan usia per 1 juta orang nya adalah 26.4, dan rasio pria-wanita

sebesar 3.41:1. Insidensi dan rasio pria wanita ini mirip dengan data yang berasal

dari negara maju. Meskipun begitu, puncak insidensi SCI di korea selatan berada

pada usia 50 tahunan yang mana lebih tua dari pada negara lain. Hal ini mungkin

berkaitan dengan adanya fakta bahwa lebih tingginya insidensi OPLL (ossified

posterior longitudinal ligament) pada kelompok usia tua di korea selatan, begitu

juga dengan spondilosis degeneratif pada masyarakat korea selatan dimana

semakin tua usianya, smakin tiggi pula resiko SCL akut posttraumatiknya. Antara

tahun 2002 dan 2013, insidensi OPLL per tahunnya adalah ~199-371 kasus per 1

juta orang di korea selatan dan usia puncak pertahunannya adalah pada rentang

60-75tahun. Insidensi SCI akut di jepang juga lebih tinggi pada mereka yang

berada di usia 50 tahunan dan dilaporkan bahwa insidensi OPLL jepang juga lebih

tinggi di negara lain. Oleh karena itu, seiring pertambahan usia pada orang korea

selatan, semakin tinggi juga kemungkinan orang tersebut mengalami SCI akut,

dan hal ini harusnya dapat dijadikan landasan tentang bagaimana cara mencegah

SCI akut dan bagaimana cara mengalokasikan sumber daya medisnya.

Insidensi dari Sci akut berbeda di tiap bagian, dan meskipun di bagian yang sama,

akan sangat beragam tergantung periode penelitiannya. Dimana hal ini mungkin

dapat sebabkan karakteristik tertentu pada demografi dan geografi, hal ini juga

dapat terjadi karena pengunaan beragam modalitas penelitian. Misalnya saja,

penelitian di rumaj sakot cenderung kurang menilai insidensi penyakit ini secar

spesifik dibandingkan penelitian yang berbasis populasi. Oleh karena itu, dalam

rangka membuat perbandingan internasional atau untuk memperkirakan insidensi

global secara akurat, metode pengumpulan data perlu distandarisasi secara umum.

Tingginya dosis metilprednisolone telah direkomendasikan utnuk digunakan

hanya apabila obat tersebut dapat memberikan manfaat dan efektif terhadap

proteksi sel saraf untuk kasus SCI akut berdasarkan hasil NASCIS. Meskipun

begitu, banyak penelitian yang mempertanyakan kualitas data dari penelitian

NASCIS, metode statistik analisisnya, interpretasi, dan kesimpulannya.

Selain itu, tidak ada bukti kelas I dan kelas II untuk efek menguntungkan dari

metilprednisolone, dan FDA tidak lagi merekomendasikan obat ini untuk SCI

akut. Selain ini, banyak dokter yang masih meresepkan metilprednisolone.

Berdasarkan penelitian ini, beberapa dokter meyakini bahwa obat ini efektif untuk

SCI akut, sedangkan yang lain tahu bahwa obat ini tidak bermanfaat, namun

berfikir bahwa mereka harus melakukan sesuatu untuk pasiennya, beberapa dokter

tetap meresepkan obat ini untuk mencegah timbulnya perkara baru.

Dari seluruh dunia, metilprednisolon pada 53% kasus, dan di kanada,

penggunaanya sudah turun mulai dari 76% pada tahun 2001 hingga 24% pada

tahun 2006, dan di inggris, mulai dari 68% pada tahun 2004 hingga 19% pada

tahun 2012. tampaknya sebagai efek dari studi tentang efek samping dan

ketidakefisienan methylprednisolone. Dalam studi ini, Korea Selatan memiliki

tingkat resep tertinggi pada tahun 2012 (76%) dan kemudian menurun menjadi

41% pada tahun 2017. Namun, Korea Selatan masih memiliki tingkat resep yang

tinggi dibandingkan dengan Amerika Utara dan Eropa, dimana edukasi serta

pemberitahuan sangatlah diperlukan terutama untuk ahli bedah tulang belakang

untuk memastikan bahwa mereka tidak menggunakan metilprednisolon dengan

tidak tepat.

Penelitian terbaru melaporkan bahwa terapi pasien SCI akut dengan

metilprednisolone meningkatkan resiko terjadinya komplikasi seperti pneumonia,

perdarahan saluran cerna, infeksi saluran kemih, infeksi luka, hiperglikemi,

myopati, dan sepsis. Pada penelitian ini kami menemukan dimana kapan kami

harus membandingkan kelompok non MP, kelompok MP menunjukkan adanya

hubungan yang besar dengan penumonia, perdarahan pencernaan dan ISK, namun

tidak ada perbedaan antara dua kelompok dalam hal infeksi luka. Berdasarkan

penelitain oleh suberviola dan rekan, insidensi pnuemonia secara signifikan lebih

tinggi pada kelompok pengguna metilprednisolone, namun sekali lagi tidak ada

perbedaan dalam hal infeksi luka. Matsumo dan rekan melaporkan adanya

insidensi yang tinggi dari pneumonia dan perdarahan gastrointestinal di kelompok

menggunakan metilprednisolon, tanpa adanya perbedaan dalam insidensi ISK.

Meskipun begitu, ito dan rekan, melaporkan adanya peningkatan insidensi

pnenumonia, ISK, dan infeksi luka. Perebdaan antar penelitian mungkin terjadi

karena adanya variasi dalam hal keparahan dan perluasan defisit neurologis

sebagaimana dengan definisi komplikasinya. Tampaknya kelompok MP memiliki

periode rawat inap yang lebih lama dibandingkan dengan kelompok non MP

karena adanya perbedaan dalm hal komplikasi (26,5 vs 24.4)

Penelitian ini adalah penelitan pertama yang meneliti insidensi SCI akut di korea

selatan menggunakan sumber data berbasis populasi, dan sangat signifikan

dimana penelitian ini menganalisis laju peresepan metilprednisolone serta

insidensi komplikasi berdasarkan ukuran sampel yang besar. Meskipun begitu,

penelitian ini tetap memiliki beberapa keterbaasan, pertama, penelitian ini adalah

sebuah studi retrospektif. Kedua sumber data HIRA dibentuk dalam rangka untuk

membuat invoice, dan data yang ada mungkin mengandung suatu kesalahan

terutama data yang berasal dari rumah sakit atau klinik di korea selatan yang tidak

memasukkan sesuai dengan aturan ICD10 atau kode praktik medis selama

pemeriksaan dan terapi. Hal ini mungkin mempengaruhi hasil secara keseluruhan

terhadap insidensi SCI akut dan kekerapan komplikasi. Namun penelitian ini

adalah studi populasi, kami yakin beberapa error memiliki efek yang tidak terlalu

signifikan terhadap hasil penelitian kami. Ketiga, hanya ada 4 komplikasi yang

diketahui sebagia komplikasi tersering daei pemberian metilprednisolone dosis

tinggi. Biasanya ada komplikasi lain seperti luka dekubitus dan DVT, namun

kami hanya fokus pada komplikasi utamanya saja. Keempat, karean kami hanya

menggunakan perbandingan sederhana pada pasien yang mendapatkan dan tidak

mendapatkan metilprednisolone untuk menilai komplikasi, dan hal ini sulit untuk

menentukan penyebabnya. Meskipun begitu, penelitian ini dapat menunjukkan

beberapa hubungan antara dua variabel dengan cara menganalisis sampel

berukuran besar. Kelima, karena tidak mungkin melakukan survey terhadap

apakah metilprednisolone memperbaiki gejala saraf pada pasien SCI akut, hanya

penggunaan metilprednisolone dan dampaknya saja yang diteliti.

Studi ini adalah studi epidemiologi pertama terkait SCI akut di korea selatan,

insidensi rata rata pada 11 tahun yang lalu adalah 26.4% per 1 juta orang, dan

insidensi puncaknya terjadi di usia 50 tahunan. Hal ini harusnya menjadi cermin

untuk ditetapkannya suatu peraturan dalam rangka mencegah kekerapan SCI akut

dan pemerataan sumber daya medis. Disamping keraguan akan efikasi dari terapi

metilprednisolon dan komplikaisnya, obat ini masih sering diresepkan untuk SCI

akut di korea.