Dra. Patricia Díaz V.Nefróloga.

DP en el Mundo.Diálisis peritoneal como terapil mundo

Grassmann, et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:2587-2593.Lameire and Wim Vam Biesen. Nat Rev Nephrol 6: 75-82, 2010

Copyright ©2010 American Society of Nephrology

Weinhandl, E. D. et al. J Am Soc Nephrol 2010;21:499-506

Supervivencia comaparada entre DP y HD: menor mortalidad al comienzo en DP

Bender FH, Bernardini J, and Piraino B. Kidney International (2006)70, S44–S54.Bender FH, Bernardini J, and Piraino B. Kidney International (2006)70, S44–S54.

Peritonitis in episodes per dialysis year at risk Peritonitis in episodes per dialysis year at risk at the dialysis unit affiliated with the at the dialysis unit affiliated with the

University of Pittsburgh.University of Pittsburgh.

04/15/23 6

Por qué queremos DP?• Porque el paciente quiere

Treatment at home ADVANTAGES

Brasil 2010183 pacientes

0%54%

70%73%

78%79%

81%85%

92%93%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

There is no advantage

I am in charge of my own treatment

I can perform the treatment during the night

Being at home I feel less like a ill person

I feel more independent being treated at home

I do not like the hospital atmosphere

I have more family contact

I do not loose time in transportation

I feel the privacy

I am more flexible with my time

Colombia 2010 292 pacientes

0%

0%

0%

1%

1%

1%

93%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

The disposables take too much room

The w aste products take too much room

Insecurity of being treated at home

Less medical supervision

Too much responsibility for my treatment

Too much family/partner involvement in the treatment

There is no disadvantage

Causa de hospitalización por terapia

USRDS Update 2006

Preservación de la FRR en CAPD vs HD bajo y alto flujo

Lang et al, PDI 21:52-57, 2001

Calidad de Vida Función renal residual

Mortalidad Control de volumén

Nutrición Funciones Endocrinas

Adecuación

1ml que disminuye la filtración glomerular: disminuye 10 lt/sem CCl disminuye 0.25-0.30/sem KT/V

5 Lt/sem CCl 7% Riesgo relativo de muerte0.1/sem KT/V 6% Riesgo relativo de muerte

Evaluación y preservación de la función renal residual

FunciónRenal

residual

1. Continente.

2. Conecciones.

3. Contenido.

4. Catéteres.

1976 : Continente de vidrio

1978 : Bolsas de PVC

Finales década de los 80 :Clear-Flex

Década de los 90 : Sin PVC , más biocompatibles.

Evolución de los materialesEvolución de los materialesEvolución de los materialesEvolución de los materiales

CaracterísticasCaracterísticas PVC:PVC:

PtalatosPtalatos

Clear-Flex:Clear-Flex:3 capas (Polietileno, 3 capas (Polietileno, Nylon, Polipropileno, Nylon, Polipropileno, pegadas con pegadas con Poliuretano)Poliuretano)

Biofine: Biofine: 7 capas no laminadas 7 capas no laminadas poliolefinespoliolefines

Permeabilidad: Permeabilidad: vaporvapor

SiSi bajabaja Muy bajaMuy baja

Permeabilidad: Permeabilidad: gasesgases

SíSí BajaBaja Muy bajaMuy baja

InerteInerte N0N0 SíSí SíSí

ToxicidadToxicidad SíSí Solo MDA Solo MDA (Carcinogénesis)(Carcinogénesis)

NoNo

Comparación de los Materiales de las bolsas y líneas

Evolución de los sistemasEvolución de los sistemas

Doble bolsa 1990

ANDY, sistema en Y, sin desconexión, Finales de los 80

Sistema en Y, Mitad de los 80

Sistema estándar, 1980

Intervenciones que disminuyenIntervenciones que disminuyenLas Tasas de PeritonitisLas Tasas de Peritonitis

Bender FH, Bernardini J, and Piraino B. Kidney International (2006)70, S44–S54.Bender FH, Bernardini J, and Piraino B. Kidney International (2006)70, S44–S54.Piraino B., et al. Perit Dial Int 2011; 31(6):614-630Piraino B., et al. Perit Dial Int 2011; 31(6):614-630

Comodidad para el paciente.

Descenso de Peritonitis

Disminución Falla de Técnica

Ventajas de los sistemas de doble bolsaVentajas de los sistemas de doble bolsaVentajas de los sistemas de doble bolsaVentajas de los sistemas de doble bolsa

Set conector de Línea de Set conector de Línea de Transferencia (Ultrabag®)Transferencia (Ultrabag®)

Tecnología Stay - safe

CONO RETRAIDO

Sistema Andy - disc

TIPOS DE CATÉTERES PERITONEALES

Catéter peritoneal bien colocado

Capacidad Dialítica Corrección del medio interno Biocompatible, Fisiológica Prolongar FRR No altere las Defensas Locales No nociva para la membrana peritoneal Estable y barata

Soluciones dialíticas óptimasSoluciones dialíticas óptimasSoluciones dialíticas óptimasSoluciones dialíticas óptimas

• Bajo pH (5.0-5.5)• Productos de degradación

de la Glucosa (PDG)• Osmolaridad • Glucosa por si misma• Lactato

Rippe et al, JASN 2001

¿Quién es el culpable?¿Quién es el culpable?

Nombre de solución de PD Litros

% Dextrosa

Tipo Terapia Indicaciones

Ultrabag1 - 2 -

2,5L

1,5 Manual Paciente con FRR, diuresis +, diálisis standard 8-10L, transporte lento de glucosa.

    2,5 ManualPaciente con FRR, diuresis +, diálisis standard 8-10L, transporte promedio de glucosa.

    4,25 ManualPaciente sin FRR, oligoanúrico, 8-10L, con PET transporte rápido o promedio rápido de glucosa.

         

Dianeal 2,5 - 6L 1,5Automatizad

a Paciente con FRR, diuresis +, transporte lento de glucosa.

    2,5Automatizad

a Paciente con FRR, diuresis +, transporte promedio de glucosa.

    4,25Automatizad

aPaciente sin FRR, oligoanúrico, con PET transporte rápido o promedio rápido de glucosa.

Nombre de solución de PD Litros Dextrosa Calcio Indicaciones

Ultrabag 2,5L1,5 - 4,25% 2,5 mEq/L

Paciente con calcemia mayor a 10 mg/dl; producto CaxP>55 mg/dl, PTH alta con calcemia normal

  2,5L1,5 - 2,5 - 4,25% 3,5 mEq/L

Paciente con calcemia menor a 10 mg/dl; producto CaxP<55 mg/dl, PTH normal o baja

         

Dianeal 6L1,5 - 2,5 - 4,25% 2,5 mEq/L

Paciente con calcemia mayor a 10 mg/dl; producto CaxP>55 mg/dl, PTH alta con calcemia normal

      3,5 mEq/LPaciente con calcemia menor a 10 mg/dl; producto CaxP<55 mg/dl, PTH normal o baja

Nombre de solución de PD Litros

Agente Osmolar Calcio Indicaciones

Extraneal Ultrabag 2L Icodextrina 3,5 mEq/LPacientes con falla de UF, membrana con transporte rápido de glucosa, diabéticos, sistema manual

         

Extraneal Dianeal 2L Icodextrina 3,5 mEq/LPacientes con falla de UF, membrana con transporte rápido de glucosa, diabéticos, sistema automatizado

Ca 1,75 Ca 1,25

Dializado 1,75mmol/L

Ca sérico 1,1-1,7mmol/L

Dializado 1,25mmol/L

Ca sérico > 1,25mmol/L

Ca sérico = 1,25mmol/L

Ca sérico < 1,25mmol/L

Importancia del manejo del calcio en diálisisSoluciones de Diálisis Peritoneal con contenido fisiológico de Soluciones de Diálisis Peritoneal con contenido fisiológico de Calcio Calcio

Importancia del manejo del Calcio en Importancia del manejo del Calcio en DiálisisDiálisis

Conclusiones

¿Qué Solución Usar?¿Qué Solución Usar?

Resumen Resumen dede

  Targets deTargets de    Daño de laDaño de la Membrana Membrana               Bioincompatibilidad   Bioincompatibilidad     de las   de las oluciones de DP  oluciones de DP  Glucosa  Glucosa   pH bajo  pH bajo   Lactato  Lactato   Hipertonicidad  Hipertonicidad  

Resumen Resumen dede

  Targets deTargets de    Daño de laDaño de la Membrana Membrana               Bioincompatibilidad    Bioincompatibilidad    

      de las soluciones de DP  de las soluciones de DP  Glucosa  Glucosa   pH bajo  pH bajo   Lactato  Lactato   Hipertonicidad  Hipertonicidad  

Baja o muy baja concentración de Productos de Degradación de la Glucosa ( PDG ).

PH más fisiológico mayor de 6.

Cambios en el Buffer usado : Lactato-Bicarbonato o sólo Bicarbonato.

Características comunes de las Características comunes de las soluciones biocompatiblessoluciones biocompatiblesCaracterísticas comunes de las Características comunes de las soluciones biocompatiblessoluciones biocompatibles

Gambro : Gambrosol Trio

Baxter :Physioneal, Extraneal, Nutrineal

Fresenius : Balance, Bica Vera

Soluciones biocompatibles en EuropaSoluciones biocompatibles en EuropaSoluciones biocompatibles en EuropaSoluciones biocompatibles en Europa

BOLSA BICOMPARTIMENTAL DE BICARBONATO

Solución Balance

EsquemaEsquema de los de los

PotencialesPotenciales efectosefectos

BenéficosBenéficos de las de las nuevas nuevas

solucionessoluciones de PD.de PD.

García-López, E. García-López, E. et al. et al.

Nat. Rev. Nephrol.Nat. Rev. Nephrol. 8, 224–2338, 224–233

(2012); (2012);

Beneficios de las nuevas soluciones. Resumen:Beneficios de las nuevas soluciones. Resumen:

M Pérez Fontan: Nuevas soluciones en Diálisis Peritoneal: ¿Se han trasladado los resultados M Pérez Fontan: Nuevas soluciones en Diálisis Peritoneal: ¿Se han trasladado los resultados del laboratorio a la práctica clínica? VIII Reunión de Diálisis Peritoneal S.E.N. 2012del laboratorio a la práctica clínica? VIII Reunión de Diálisis Peritoneal S.E.N. 2012

Peritoneal Dialysis - State-of-the-Art 2012Editor(s): Ronco C. (Vicenza) Rosner M.H. (Charlottesville, Va.) Crepaldi C. (Vicenza) Twenty Years of Bicarbonate SolutionsFeriani M. Ronco C, Rosner MH, Crepaldi C (eds): Peritoneal Dialysis – State-of-the-Art 2012. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2012, vol 178, pp 1–5 (DOI: 10.1159/000337789)

For many years, lactate has been used successfully as a buffer in peritoneal dialysis solutions although its effectiveness in the correction of uremic acidosis and its biocompatibility on peritoneal resident cells have been questionedBicarbonate, the physiological buffer, was considered when the problem of calcium and magnesium carbonate solubility was solved by the use of a two-compartment bag system allowing the mixing of bicarbonate and divalent cations immediately before infusion. The long-term tolerance, safety, efficacy and therapeutic value of a bicarbonate-buffered peritoneal dialysis solution have been evaluated for about 15 years. RCT studies demonstrated a benefit for acid base improvement, while observational reports showed other clinical effects such as a preservation of residual renal function, less inflammatory effect and peritonitis prevention. In addition, there is a consensus that local biocompatibility is improved. Therefore, as bicarbonate is the physiological buffer of the body, it should become the solution of choice in PD patients.

2. Wang AY, Woo M, Wang M, et al. Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function.Nephrol Dial Transplant.2005; 20:396-403

trabajo hecho en Australia , Nueva Zelandia, Singapur Disclousures Dr. D. W. Johnson (Baxter- Fresenius) ‐

Effects of Biocompatible versus Standard Fluid on Peritoneal Dialysis OutcomesEffects of Biocompatible versus Standard Fluid on Peritoneal Dialysis OutcomesDavid W. Johnson, Fiona G. Brown, Margaret Clarke, Neil Boudville, Tony J. Elias,Marjorie W.Y. Foo, Bernard Jones, Hemant Kulkarni, Robyn Langham,Dwarakanathan Ranganathan, John Schollum, Michael Suranyi, Seng H. Tan, and David Voss, on behalf of the balANZ Trial Investigatoron behalf of the balANZ Trial Investigator. JASN 23:1097-1107, 2012.

Tiempo para llegar a la AnuriaTiempo para llegar a la Anuria Tiempo para la primera Tiempo para la primera PeritonitisPeritonitis

Johnson D. et al. JASN 23:1097-1107, 2012Johnson D. et al. JASN 23:1097-1107, 2012

Estudios IMPENDIA/EDEN – Estudios IMPENDIA/EDEN – presentados en ERA-EDTA Mayo de presentados en ERA-EDTA Mayo de

20122012• IMPENDIA − Improved Metabolic Control de Physioneal, Extraneal, Nutrineal

(P-E-N) versus Dianeal Only in DIAbetic CAPD y APD Patients (Control Metabólico Mejorado de Physioneal, Extraneal, Nutrineal (P-E-N) contra Monoterapia con Dianeal en Pacientes Diabéticos con CAPD y APD)

• EDEN– Evaluation de Dianeal, Extraneal y Nutrineal (D-E-N) versus Dianeal only in

Diabetic CAPD Patients (Evaluación de Dianeal, Extraneal y Nutrineal (D-E-N) contra Monoterapia con Dianeal en Pacientes Diabéticos con CAPD)

• Estudios clínicos multicéntricos, prospectivos, aleatorizados, controlados, abiertos con protocolo idéntico – siendo la única diferencia el uso de Physioneal o Dianeal en permanencia corta

• Diseñados para evaluar el impacto de prescripciones de ahorro de glucosa

(P-E-N o D-E-N) contra una prescripción sin ahorro de glucosa (monoterapia con Dianeal) sobre el control metabólico en pacientes diabéticos con DP

Objetivos de los estudiosObjetivos de los estudios

* Objetivos para el estudio IMPENDIA únicamente

Resultado primario: HbAResultado primario: HbA1c1c (Población ITT) (Población ITT)

N 125 107 118

N 119 86 99

Diferencia entre grupos en la media del cambio en el perfil de HbA1c:0.5% (IC 95% 0.1 – 0.8, p=0.006)

Sin ahorro de glucosa (Dianeal) Con ahorro de glucosa (P-E-N o D-E-N)

Tiempo (meses)

Sin cambio respecto al basal en el grupo

sin ahorro de glucosa

La icodextrina atenúa las respuestas La icodextrina atenúa las respuestas glucémica e insulinémica al intercambio glucémica e insulinémica al intercambio

DPDP

Glu

cosa

(mm

ol/l

)

10

8

6

4

2

00 2 4 6 8 10 12

Insu

lina

(μU

/ml)

150

125

100

75

50

0

25

0 2 4 6 8 10 12Tiempo (horas)Tiempo (horas)

Estudio farmacocinético de una sola Estudio farmacocinético de una sola permanencia de 12 horas de pacientes que permanencia de 12 horas de pacientes que

reciben icodextrinareciben icodextrina(N=13)(N=13)

Moberly J, et al. Kidney Int 2002;62 (Suppl. 81):S23–33Moberly J, et al. Kidney Int 2002;62 (Suppl. 81):S23–33

50

Distribución del agua corporalDistribución del agua corporalDistribución del agua corporalDistribución del agua corporal

Intracelular Extracelular

66% 27%

Intersticial Vascular

7% UF

Relevancia de Eliminación de FluidosRelevancia de Eliminación de FluidosFactor Independiente de Predicción de la Sobrevivencia

Ates, et al. Kidney Int. 2001;60:767-776.Ates, et al. Kidney Int. 2001;60:767-776.

• La eliminación de fluidos está asociada con un menor riesgo de mortalidad, tanto en análisis univariados como multivariados.

**Producción de orina.

ParámetroRiesgo relativo de

mortalidad Valor P

Edad (1 año) 1.04 <0.05

Orina * (100 mL/24 hr/1.73 m2)

0.97 <0.05

Presión sanguínea sistólica (10 mm Hg)

1.64 <0.01

Ultrafiltración

(100 mL/24 hr/1.73 m2)

0.89 <0.01

54

Pérdida de la UF

Retención de Volumen

Hipertrofia del VI

Falla Cardiaca

Incremento en la mortalidad cardiovascular

Extraneal no debe utilizarse en pacientes con:

• Alergia conocida a los polímeros a base de almidón o icodextrina

• Intolerancia a la maltosa o la isomaltosa • Enfermedad por acumulación de glucógeno • Acidosis láctica aguda existente previamente . Cuidado falsas hiperglicemias .

Rippe and Levin . Kidney Int 2000; 57: 2546-56. Rippe and Levin . Kidney Int 2000; 57: 2546-56. Mujais S, Vonesh E. Kidney Int. 2002;62(S 81):S17-S22Mujais S, Vonesh E. Kidney Int. 2002;62(S 81):S17-S22

¿¿Qué hacer en pacientes con : Qué hacer en pacientes con : Falla UF; Falla UF; Diabéticos; Diabéticos; Transportadores Rápidos, o aquellos con FRR que Transportadores Rápidos, o aquellos con FRR que queremos preservar. Hipervolémicos, o aquellos queremos preservar. Hipervolémicos, o aquellos que están usando con frecuencia Dextrosa al que están usando con frecuencia Dextrosa al 4,25%?: 4,25%?:

IcodextrinIcodextrinaa

FRR y sobrecarga de volumen: FRR y sobrecarga de volumen: equilibrio entre grado de hidratación y equilibrio entre grado de hidratación y preservación de la FRRpreservación de la FRR

FRR y sobrecarga de volumen: FRR y sobrecarga de volumen: equilibrio entre grado de hidratación y equilibrio entre grado de hidratación y preservación de la FRRpreservación de la FRR

Hiperhidratación

Hipertensión

Mejor FRR ?“Euvolemia”

Normotensión

Menor FRR

mayor % de

glucosa

Paediatric PD

LA DIÁLISIS PERITONEAL

CRÓNICA ESTA

SUBUTILIZADA