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DIAGNOSI DIFFERENZIALE VERSO LE DEMENZE

Dr.ssa Elena Sinforiani, UVA/Lab. Neuropsicologia, IRCCS C. Mondino, Pavia

Pavia, 20 marzo 2015

Settimana mondiale del cervelloWorkshop

Idrocefalo normoteso dell’Anziano

Adams RD, Fisher CM, Hakim S, et al.

Symptomatic occult hydrocephalus with "normal" cerebrospinal fluid

pressure.

N Engl J Med 1965;273273273273:117–26.

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“New syndrome showing a characteristic clinical triad of altered mentation, gait difficulties, and sphincter disturbances together with ventricular dilatation in air

studies and normal pressure of the cerebrospinal fluid at lumbar puncture.”

�Sono stati usati molti altri termini per definire questa condizione (comunicante, non-ostruttivo, a bassa pressione, interno).

�Poiché sono stati segnalati incrementi pressori di breve durata in particolare nel corso della notte, non appare del tutto corretto l’utilizzo del termine di “normoteso”. E’ stata quindi recentemente proposta una nuova definizione: “idrocefalo cronico dell’adulto”.

�Incide fra il 2 ed il 6% di tutte le demenze.

�Prevalenza: 7 nuovi casi /100000 abitanti/anno, probabile stima per difetto: 22 nuovi casi/100000 abitanti/anno (vedi Brean et al 2008)

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Cause di demenza organicaDiagnosi neuropatologica in 400 pazienti

Studio longitudinale di Lund (1992) - DAT: demenza tipo Alzheimer

McKeith et al, Neurology 1996; 47: 1113-24

42%12%

26%9% 3%

8%

DAT

Miste (DAT + demenzavascolare )

Demenza vascolare

Degenerazioni fronto-temporali non-DAT

Encefaliti (incl. morbo di Creutzfeldt-Jacob)

Altre demenze (incl. Tumori 1%)

Manifestazioni cliniche

• Disturbo dell’andatura• Compromissione cognitiva• Incontinenza urinaria

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Deterioramento motorio e cognitivo nelle fasi avanzate

• Disturbi dell’articolazione della parola - Ipofonia• Acinesia globale• Grave disequilibrio ed instabilità posturale

(compromissione dei riflessi di raddrizzamento e della risposte posturali reattive)

• Segni di liberazione frontale• Grave apatia-abulia• Mutismo acinetico

Compromissione cognitiva

Idrocefalo normoteso come demenza sottocorticale

Definizione probabilmente riduttiva

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Compromissione cognitiva• Caratterizzata da prevalenti alterazioni a carico delle funzioni

esecutive, dell’attenzione e memoria• E’ stata descritta come di tipo «frontale»; in particolare per

quanto riguarda la memoria viene riportata una maggiore compromissione nelle prove di richiamo rispetto a quelle di riconoscimento

• Presenta tuttavia un’ampia variabilità in termini sia qualitativi sia quantitativi, con interessamento anche di più domini

• Le funzioni corticali (afasia, aprassia, agnosia) sono solitamente risparmiate

• Generalmente modesta e non costante nelle fasi iniziali, di solito, ma non necessariamente, compare successivamente al disturbo dell’andatura

• Possibile fluttuazione della sintomatologia• Presenza concomitante di apatia, bradifrenia, globale

rallentamento ideo-motorio

Valutazione neuropsicologica• deve essere estesa ed esauriente• necessario valutare anche la sfera funzionale e

comportamentale, apatia in particolare• utile nella diagnosi differenziale (individuazione di

un profilo cognitivo), nel valutare l’efficacia dei trattamenti e nel follow-up

• da correlare con i dati clinici e di neuroimaging• nella dd con le altre forme di demenza, AD in

particolare, vanno analizzati i diversi domini cognitivi piuttosto che il singolo test

• non vi è tuttavia accordo generale sul significato predittivo

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Diagnosi differenziale: demenza a corpi di Lewy

• La fluttuazione della sintomatologia cognitiva e la presenza di segni extrapiramidali possono porre il dubbio di una diagnosi differenziale con una demenza a corpi di Lewy

• Tipici di questa demenza sono i disturbi psico-comportamentali precoci, allucinazioni visive in particolare (fra i criteri diagnostici inseriti nel ”core features”) ed i disturbi del sonno

• Il neuroimaging è fondamentale per la diagnosi• DAT scan e FDG-PET

Diagnosi differenziale: encefalopatia vascolare (malattia dei piccoli vasi)

• Segni piramidali• Segni pseudobulbari – Disartria spastica• Disturbi del cammino di tipo frontale o cortico-

sottocorticale• Fisiopatogenesi simile (disgregazione di circuiti

specifici fra corteccia e regioni sottocorticali)• Dirimente il neuroimaging• Da segnalare tuttavia la frequente coesistenza

di lesioni vascolari, anche in considerazione dell’età; valutare la sede di tali lesioni

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Diagnosi differenziale: malattia di Alzheimer

• I disturbi dell’andatura non sono generalmente presenti nella m.di Alzheimer, e comunque solo nelle fasi più avanzate.

• Il deficit cognitivo, almeno nelle fasi iniziali, ha caratteristiche diverse (deficit mnesico e non esecutivo) e non presenta fluttuazioni; va considerata tuttavia la possibile variante frontale

• L’ampliamento ventricolare può essere presente, ma non così marcato

• La presenza di precoci disturbi dell’andatura ed il rilievo anamnestico di un disturbo cognitivo di insorgenza relativamente recente devono quindi far sospettare un idrocefalo normoteso.

Idrocefalo e AD

• Biopsia cerebrale (Savolainen, Golomb, Leinonen): riscontro di AD pathology in almeno il 40% dei casi, con un incremento della prevalenza in rapporto alla severità della demenza

• ma dati non univoci circa l’influenza sulla risposta alla chirurgia

• non sembra neppure influenzare significativamente la sopravvivenza

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Golomb et al, 2000

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Kang et al, 2013

- Bassi livelli di beta 42

- Bassi livelli di p-tau con buona correlazione con i deficit della deambulazione

- Livelli più elevati di CSF P-tau/A beta 42 nei pazienti non responders al tap test

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DOPO LO SHUNT?

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• Savoilanen et al (2002): nessuna variazione ai test cognitivi, anche se i pz. si sentivano soggettivamente meglio

• Hellström et al (2008): miglioramento cognitivo ma non in tutti domini

• Kazui et al (2011): migliora caregiver burden• Saito et al (2011): migliora FAB e Trail Making• Koivisto et al (2013): elevato rischio di declino cognitivo e

demenza anche in quei pz. che avevano inizialmente risposto allo shunt

• Gölz et al (2014): outcome positivo• Petersen et al (2014): miglioramento funzionale e della

qualità della vita e riduzione del caregiver burden

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Fig. 3 Relationship between the MMSE and the global CMRglu value before shuntingand between the MMSE and the global CMRglu value after shunting for patients 1–11. Changes in the MMSE were observed as well as changes in theglobal CMRgluvalue only in three patients (8, 10 and 11)

Calcagni et al 2012

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There may not be one single form of dementiasyndrome in NPH but rather, there are varying degreesof cognitive change preshunt, according to the amountof permanent brain damage that has already takenplace, compounded by comorbidity factors such ashypertensive cerebral small vessel disease.

Iddon et al, 1999

CONCLUSIONI • patologia sottostimata• rappresenta tuttora una condizione complessa• i dati clinici e di neuroimaging sono fondamentali• rimangono ancora controversie riguardo gli indici

più attendibili in grado di prevedere una buona risposta allo shunt

• necessità di ampliare follow-up a distanza • possibile sovrapposizione di altre patologie, in

particolare AD• necessità di un dialogo più stretto fra i vari specialisti