diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano institucionalizado
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Diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano
institucionalizadoTuesta Nole, Juan Rodrigo
MR3 GeriatríaHNGAI
Test de Detección:• Sobrecarga Oral de Glucosa (SOG):
Ancianos institucionalizados con DM no conocida.
Prevalencia: Intolerancia de
Carbohidratos: 30% DM: 14-15%
Desventaja: Poca adherencia. Intolerancia de
Carbohidratos: 30%
• Glicemia Plasmatica en Ayunas (GPA):Herramienta de screening no esta
bien validada.Test de Screening en Ancianos
fragiles.• Glicemia PostPrandial (GPP):
Test de Screening en Ancianos fragiles.
Aumenta de forma lineal con la edad.
Test de Screening
Valores de Glucosa
Sensibilidad VPN
GPA >110mg/dl 71% 97%GPP >200mg/dl 43% 95%
Cano Megias M, Guisado Vasco P. Diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano institucionalizado. Rev Clin Esp. 2014.
Efectos deletereos de la Hipoglicemia:• Sintomas de hipoglicemia (diabetico
añoso):Menos marcados.Mas inespecificos.Mas episodios que pueden pasar
desapercibidos.Menor lapso de tiempo entre los
sintomas adrenergicos y neurolepticos.
• Factores de riesgo de hipoglicemia (diabetico añoso):
Fragilidad.Edad avanzada.Polimedicacion.Hospitalizacion reciente.Malnutricion.Uso de Insulina o Sulfonilurias.Enfermedad intercurrente aguda.Hipoglicemias asintomaticas previas.Alteracion de la respuesta
contrarreguladora.
Bremer JP, et al. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1513-7.
Efectos deletereos de la Hipoglicemia:• Consecuencias de la hipoglicemia:
Mayor incidencia de ictus.Deterioro cognitivo.Sindrome Coronario Agudo.Taquiarritmias graves.Caidas.Fracturas de cadera.Aumento de Dias de hospitalizacion (2.8 dias mas), muerte hospitalaria
(85.3%) y muerte al año (65.8%).
Manzarbeitia J, et al. Hypoglycemia inolder patients with diabetes. Med Clin (Barc). 2012;139:547-52.Turchin A, et al. Hypoglycemia and clinical outcomes in patientswith diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care.2009;32:1153-7.
VGI en pacientes con DM:1) Valora la capacidad del paciente para cumplir tratamiento y seguir
recomendaciones higienico-dieteticas.2) Estima la capacidad para autocuidado y tratamiento.3) Evalua el impacto de las complicaciones tardias.4) Valora probabilidad de beneficiarse de intervenciones educativas.5) Evalua la necesidad de soporte o apoyo.6) Identifica aspectos de la calidad de vida relacionados con la enfermedad o su
tratamiento.7) Herramienta util que disminuye la mortalidad, reduce la institucionalizacion y
los ingresos hospitalarios, y mejora el estado cognitivo y funcional de los pacientes ancianos.
Stuart B, et al. Medication use and adherence among elderly Medicare beneficiaries with diabetes enrolled in part D and retiree health plans.
Med Care. 2011;49:511–5.Braun AK, et al. SGS: a structured treatment and teaching programme for
older patients with diabetes mellitus–a prospective randomised controlled multi-centre trial. Age Ageing.2009;38:390–6.
Objetivos de Control Glicemico:• Estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 1998, demostro:
Disminuir riesgo de complicaciones microvasculares y de Enfermedad CardioVascular.
En Ancianos Fragiles: Beneficios dudosos.
Intensive blood-glucose control with sulp-honylureas or insulin compared with conventional treatmentand risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352, 837-853.
International Diabetes Federation. Managing older people withtype 2 diabetes. Global Guideline. https://www.idf.org/sites/default/files/IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf
International Diabetes Federation. Managing older people withtype 2 diabetes. Global Guideline. https://www.idf.org/sites/default/files/IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf
Tratamiento:• Recomendaciones terapeuticas en ancianos.
Basadas en Opinion de Expertos.Exclusion en Ensayos Clinicos.
Alonso M. Tratamiento del anciano con diabetes. Semergen. 2014;40(Supl 1):10-16
Tratamiento:• Individualizarse, según:
Tiempo de evolución de la enfermedad.
Presencia de complicaciones macrovasculares y/o microvasculares.
Expectativa de vida.Estado cognitivo y funcional.Presencia de comorbilidades y/o
síndromes geriátricos.Entorno del paciente.Riesgo de hipoglucemia.Calidad de vida.
• Diferenciar:Anciano con DM de varios años
de evolucion y alto riesgo cardiovascular.
Inicio de DM con edad avanzada.
McNabney KM, et al. Differences in diabetes management of nursing homepatients based on functional and cognitive status. J Am Med Dir Assoc.
2005;6:375-82. Alonso M. Tratamiento del anciano con diabetes. Semergen. 2014;40(Supl 1):10-
16.
International Diabetes Federation. Managing older people withtype 2 diabetes. Global Guideline. https://www.idf.org/sites/default/files/IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf
Gomez R, et al. Conferencia de Consenso. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano. Med Clin (Barc). 2013;140:134e1-12.
Grupo Riesgo de Hipoglicemias
Indicaciones Efectos Secundarios Eliminacion Renal Otros
Biguanidas (metformina)
Bajo Farmaco de eleccion en ancianosSobrepeso (IMC >25)
Nauseas, diarreas, flatulencias, malestar abdominalAnorexiaPerdida de pesoDeficit de Vitamina B12
SiContraindicadas FG <30ml/minMonitorizacion anual de la Funcion Renal
Riesgo de Acidosis Lactica en situaciones agudas (hipoxia tisular, enfermedad aguda, ins. hepatica) y/o Pruebas diagnosticas (contrastes yodados).
Sulfonilureas Alto Farmaco baratoUtiles IMC 22-25
HipoglicemiasAumento de peso
SiEvitar Vida Media (glibenclamida)
Interacciones farmacologicas: diureticos, salicilatos, dicumarinicos, sulfonamidas, fibratos, alopurinol, corticoides, betabloqueadores
Glinidas (repaglinida)
Bajo Hiperglicemia posprandialHabitos de comida erraticosAumento de sensibilidad periferica insulina
HipoglicemiasAumento de pesoAdministracion 3 veces al diaUso escaso por comorbilidades frecuentes en ancianos
Excrecion renal <10%Metabolismo hepaticoRetencion hidrosalina, Insuficiencia Cardiaca y Fracturas
Rapida absorcionDescenso de HbA1c 1%
Tiazolidinedionas (ploglitazona)
bajo Aumento de sensibilidad periferica insulina
Uso escaso por comorbilidades frecuentes en ancianosRetencio hidrosalina, Insuficiencia cardiaca y fracturas
Cancer vesical
Cano Megias M, Guisado Vasco P. Diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano institucionalizado. Rev Clin Esp. 2014.
Grupo Riesgo de Hipoglicemias
Indicaciones Efectos Secundarios Eliminacion Renal Otros
Inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol)
Intermedio Reducir hiperglicemia posprandialDietas ricas en carbohidratosBaja eficacia
Efectos gastrointestinales: flatulencias, diarreasGanancia de peso, edema, ICC, fracturas
Cancer vesical
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)
Bajo Reducir hiperglicemia posprandialEfectivos en monoterapiaBien tolerados
Edemas en MMIICefaleaNasofaringitis
SiInsuficiencia renal moderada (reduccion del 50% de la dosis)Insuficiencia renal grave (individualizar)Linagliptina no requiere de ajuste de dosis
Escasa interacciones farmacologicasCombinados con metformina y/o suflonilureas y/o insulina
Analogos del glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
Bajo No existe apenas experiencia de uso en ancianosReducir hiperglicemia posprandial
Efectos grastointestinales: nauseas, vomitosAnorexia, Perdida de pesoInyectable
Muy limitados su uso en ancianos
Insulina En funcion de las dosis
Uso extendido Aumento de pesoInyectableLimitaciones en la autoaplicacion por deficit sensorial y cognitivoHipoglicemiaMonitorizacion
SiReduccion de sosis si FG disminuido
Cano Megias M, Guisado Vasco P. Diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano institucionalizado. Rev Clin Esp. 2014.
Terapia Farmacologica:
Aleman JJ, et al. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2:control glucémico. 2014.http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf
Consideraciones Nutricionales:• Cambios con el paso de los años:
Cambios en la composicion corporal:
Perdida de la masa magra.Disminucion del ejercicio.
Cambios del metabolismo basal:Disminucion de
requerimientos energeticos: 20-30%
• Indicador mas fiable del estado nutricional:
Cambio en el Peso corporal:Perdida involuntaria >5% del
peso, en menos de 6 meses.
Senkottaiyan N. Nutrition and the older diabetic. Clin Geriatr Med. 2008;24:503-13.
Consideraciones Nutricionales:• Factores para desarrollar
desnutricion en ancianos institucionalizados:Falta de opciones
alimenticias adecuadas.Restricciones dieteticas
innecesarias.
• Recomendaciones:Menu habitual con
cantidades constantes de CARBOHIDRATOS.
Intensificar tratamiento antidiabeticos.
Coulston AM, et al. Dietary managementof nursing home residents with non-insulin dependent diabetesmellitus. Am J Clin Nutr. 1990;51:62-71.Schafer RG, et al. American Diabetes Association Translationof the diabetes nutrition recommendations for health care ins-titutions. Diabetes Care. 2003;26 Suppl 1:S70-2Sinclair AJ, et al. Document of diabe-tes care for residential and nursing homes. Postgrad Med J.1997;73:611-2.