dermatitis atópica del adulto: de la fisiopatología a la

PIEL-1620; No. of Pages 9

Revision

Dermatitis atopica del adulto: de la fisiopatologıa ala terapeutica (I)

Adult atopic dermatitis: From physiopathology to therapeutics (I)

Ricardo Ruiz-Villaverde a,*, Manuel Galan-Gutierrez b, Pilar Gomez Avivar c

y Carmen Martinez-Peinado d

aHospital Universitario San Cecilio, Granada, EspanabHospital Universitario Reina Sofıa, Cordoba, EspanacHospital Torrecardenas, Almerıa, EspanadEmpresa Publica Hospital Alto Guadalquivir, Andu jar, Jaen, Espana

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PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

La dermatitis atopica (DA) es una enfermedad de la piel

cronica, inflamatoria y pruriginosa con una prevalencia del 1-

3%. Suele iniciarse en la primera infancia, progresa con un

curso recurrente antes de desaparecer en la pubertad,

pudiendo persistir hasta la adultez o presentarse de novo

durante este periodo. Se asocia frecuentemente con niveles

elevados de IgE serica, antecedentes individuales o familiares

de alergias tipo I, rinitis alergica y asma. El diagnostico se basa

en criterios clınicos y antecedentes medicos y personales,

siendo relativamente sencillo en ninos que presentan eccema

cronico y en adultos cuya enfermedad ha persistido desde la

infancia y mas difıcil cuando la enfermedad aparece durante

la adolescencia o despues.

En un momento en el que comienza una nueva etapa

terapeutica en esta entidad creemos importante hacer una

revision de los principales hallazgos fisiopatologicos, clınicos,

diagnosticos y terapeuticos que iremos desarrollando pro-

gresivamente.

Fisiopatologıa de la dermatitis atopica

La DA es una enfermedad multifactorial resultado de la

interaccion de predisposicion genetica, factores ambientales,

alteraciones de la integridad de la barrera cutanea y una

* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (R. Ruiz-Villaverde).

Como citar este artıculo: Ruiz-Villaverde R, et al. Dermatitis atopica del adoi.org/10.1016/j.piel.2018.01.010

https://doi.org/10.1016/j.piel.2018.01.0100213-9251/# 2018 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservad

disregulacion inmune. Si bien parece claro que la alteracion de

la barrera cutanea y la alteracion inmune son los trastornos

principales, no conocemos con exactitud el orden de esta

relacion. A continuacion, realizaremos una revision actuali-

zada de los principales factores patogenicos que intervienen

en esta enfermedad.

Disregulacion inmune

Desde el punto de vista inmunologico, en este trastorno

cutaneo existe alteracion tanto de la inmunidad innata como

adaptativa.

Inmunidad innataDesde hace ya algu n tiempo sabemos que los pacientes

atopicos tienen una disminucion en la produccion de los

peptidos antimicrobianos o AMP (catelicidina y b-defensinas),

que participan en el aclaramiento de patogenos y manteni-

miento de la integridad cutanea, favoreciendo por ejemplo

algu n tipo de infeccion como las producidas por el poxvirus

(Molluscum contagiosum) o el virus del herpes simple. Ademas

estos AMP son capaces de inducir diferentes citocinas entre las

que se incluyen la IL-4, IL-13, IL-25, IL-33 y la linfopoyetina

estromal tımica1. Esta u ltima es cada vez mas estudiada, ya

que junto a la IL-25 e IL-33 van a actuar sobre las celulas

dulto: de la fisiopatologıa a la terapeutica (I). Piel (Barc). 2018. https://

os.

https://doi.org/10.1016/j.piel.2018.01.010



mailto:[email protected]



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linfoides innatas (grupo de celulas de relativamente reciente

descripcion), en concreto, sobre las celulas colaboradoras

innatas tipo 2, produciendo IL-4, IL-5 e IL-13, que determina,

un aumento del eje linfocitario Th2 con retroalimentacion

positiva1,2.

Por otra parte, se han encontrado mutaciones en los toll-like

receptors y NOD-like receptors3, receptores de reconocimiento

de patrones que tienen un lugar clave en la regulacion de la

respuesta inmune innata, que desempenan un papel en la DA.

Inmunidad adquiridaEn este apartado deben distinguirse:

Linfocitos T. En lesiones agudas de DA existe un predominio

de la respuesta Th2, determinando una marcada elevacion de

las citocinas inducidas por los linfocitos Th2, como la IL-5, IL-

10, IL-13 e IL-314. Estos productos van a ocasionar una

alteracion de la barrera cutanea, ya que determinan una

disminucion de los AMP y de la expresion de los genes del

complejo de diferenciacion epidermica, ası como la supresion

de proteınas como la filagrina, loricrina e involucrina junto a

un aumento de las calicreınas que son las responsables de la

degradacion de los corneodesmosomas5. Ademas la IL-31 esta

especialmente implicada en el prurito.

Los linfocitos Th22 y sus marcadores asociados estan

elevados en la fase aguda de la DA y de forma mas acentuada

en lesiones cronicas1. Incluso se ha comunicado que la IL-22 se

correlacionaba con la gravedad de la enfermedad, inducıa

hiperplasia epidermica, inhibıa la diferenciacion terminal y

regulaba la funcion de barrera de la piel6.

El papel de los linfocitos Th 17 en DA es controvertido. Se

piensa que la intensa senal Th2 inhibe la vıa de los Th 17,

aunque se ha demostrado que la IL-17 infiltra las lesiones,

modifica las celulas epiteliales y los queratinocitos para

producir citocinas inflamatorias, y regula a la baja la filagrina

y otros genes de la barrera epidermica7.

Recientemente se han descrito los linfocitos Th9, un

subconjunto de celulas T epidermotropas, que se generan a

partir de linfocitos T naıve (en presencia de TGF-b e IL-4) o se

diferencian desde las celulas Th2. Aunque se cree que los

linfocitos Th9 son los principales productores de IL-9, que esta

elevada en las lesiones cutaneas y suero de adultos y ninos con

DA, el papel de los linfocitos Th9 e IL-9 en su fisiopatologıa no

esta claro8. La IL-9 determina un aumento de la supervivencia de

las celulas T, proliferacion y secrecion de mediadores inflama-

torios, y parece desempenar un papel en la activacion de las

celulas colaboradoras innatas, en las que potencia la produccion

de IL-5 e IL-138. En los queratinocitos, IL-9 induce VEGF, que se ha

asociado con los cambios epidermicos vistos en la DA9.

Celulas dendrıticas. En las lesiones de DA encontramos

diferentes tipos de celulas dendrıticas. En las fases mas

agudas, estan las celulas dendrıticas dermicas inflamatorias,

un subtipo de celulas dendrıticas mieloides que participan

como coestimuladoras de celulas T e importante efector,

expresando altos niveles de la TLSP10. En las lesiones mas

cronicas encontramos celulas dendrıticas mieloides CD11+,

celulas dendrıticas plasmocitoides o las celulas dendrıticas

CD123+ que producen interferon alfa y participan en la

formacion de las lesiones5.

Celulas T reguladoras. Existe alguna comunicacion que

establece una correlacion positiva entre los niveles sericos


de celulas T reguladoras y su recuento en las lesiones, con la

gravedad de la enfermedad. Sin embargo, no esta claro su

papel exacto10.

Finalmente, tambien se ha implicado en la DA la actividad

aumentada de la fosfodiesterasa (PDE), determinando un

aumento de las senales Th2. La inhibicion de la PDE4,

localizada en los queratinocitos y una amplia variedad de

celulas inmunitarias, aumenta los niveles de cAMP, y conduce

a la inhibicion de las citocinas proinflamatorias. La inhibicion

de PDE4 por apremilast y crisaborole, ha demostrado ser eficaz

en algunos casos11,12.

Barrera cutanea

La barrera cutanea esta constituida por una compleja matriz

de proteınas y lıpidos, unidos por desmosomas y tight

junctions. La alteracion de estos componentes, la falta de

diferenciacion epidermica y la disregulacion inmune son la

base de la disfuncion de la barrera que aparece en la DA.

Esta barrera cutanea tiene un papel muy importante en la

patogenesis de la DA, lo que la convierte en un atractivo

objetivo terapeutico. En esta lınea, se ha publicado reciente-

mente un trabajo en el que se apunta que el uso de cremas

hidratantes en lactantes de alto riesgo puede reducir hasta un

50% el desarrollo de la misma13.

Proteınas estructurales epidermicasEn los u ltimos anos han aparecido varias publicaciones que

relacionan las mutaciones en el gen de la filagrina, proteına

estructural de la epidermis, con la DA. En concreto, entre el 15-

50% de los pacientes afectados pueden presentarla, aunque

existe un 40% de portadores de estas mutaciones que no

desarrollan la enfermedad14. Estas mutaciones determinan

formas mas graves, de inicio precoz, mayor sensibilizacion

alergica e incremento de susceptibilidad a las infecciones15.

Recientemente, se ha comunicado el mecanismo por el que

la IL-4 serıa capaz, mediante la inhibicion competitiva del

complejo coactivador p300/CBP, de inhibir la expresion de la

loricrina, otra proteına estructural epidermica importante16.

Este mecanismo competitivo es el mismo que se ha propuesto

como causante de la inhibicion de la expresion de la

involucrina por la IL-417.

LıpidosEn la DA existe un aumento de la perdida transepidermica de

agua, debida entre otros motivos, a una alteracion de ese

cemento de la epidermis que constituyen los lıpidos, entre los

que se encuentran una disminucion de las ceramidas 1 y 3, ası

como alteracion de la ratio entre ceramidas/colesterol18. El uso

de hidratantes ricas en ceramidas ha demostrado ser capaz de

restaurar la barrera cutanea19.

Tight junctionsLas tight junctions o uniones estrechas, tambien conocidas

como uniones oclusivas, representan un entramado proteico

que contribuye a la funcion barrera de la epidermis, que

disminuye cuando estan alteradas. Aunque hay varios tipos

presentes, las principales son las claudinas y las ocludinas.

En DA se ha visto que existe alteracion en estas uniones, en

concreto, se ha encontrado que existe una expresion




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disminuida de la claudina 1, que parece mostrar una relacion

inversa con citocinas de tipo Th2, niveles de IgE y eosinofilos

sericos20. Otros autores han publicado que estas uniones

estrechas danadas determinan una afectacion de los lıpidos y

del procesamiento de la filagrina al alterar el pH cutaneo21.

pH cutaneoEl pH acido de la piel, en torno a 4-6, es necesario para

mantener la integridad del estrato corneo, el metabolismo

lipıdico, la diferenciacion epidermica y las funciones anti-

microbianas. En la DA existe un pH basal mas elevado al que

pueden contribuir las alteraciones de la filagrina, el aumento

de actividad de la serin proteasas y alteraciones en el

microbioma cutaneo22.

Microbioma

Los pacientes atopicos presentan una alteracion en el balance

en su microbioma cutaneo favorable al desarrollo de Staphylo-

coccus aureus (S. aureus). Los superantıgenos de S. aureus

perpetu an el proceso inflamatorio Th2 con la activacion de la

cascada inflamatoria y superexpresion de IL-4, IL-13 e IL-22. En

la piel de los pacientes atopicos el grado de colonizacion por S.

aureus puede ser hasta un 80% superior con relacion a

pacientes no atopicos22. Para restaurar parcialmente este

desequilibrio, el uso continuo de emolientes parece ser un

factor importante que contribuye a disminuir la poblacion de

especies estafilococicas23.

La administracion de lactobacilos y otros probioticos en

mujeres embarazadas podrıa disminuir el riesgo de desarrollar

DA en los 2 primeros anos de vida en hasta casi un 50% de los

ninos segu n los estudios de Panduru et al.24. En cualquier caso,

el estudio de papel del microbioma cutaneo en la fisiopatologıa

de la DA esta por determinar a la luz de las u ltimas revisiones

publicadas en el grupo Cochrane, donde se establece que la

terapia antimicrobiana no es superior en el tratamiento de la

colonizacion estafilococica frente a los agentes antiinflama-

torios mas usados en el arsenal terapeutico disponible25.

Fenotipos clınicos y endofenotipos

Existen diferentes criterios que nos permiten estratificar a los

pacientes afectados de DA

a. Segu n la etapa de la vida en la que se diagnostica al

paciente. La clınica del paciente varıa considerablemente

segu n la edad del paciente con 4 subtipos bien diferencia-

dos que incluyen la etapa de lactancia, infancia, adoles-

cencia/etapa adulta y anciana26. En ella, y tal como se

desarrollara en la clınica, las lesiones mas agudas pre-

dominan en el espectro infantil y las mas cronicas

incluyendo liquenificacion y rascamiento son mas tıpicas

de edades mas tardıas desarrollando incluso lesiones

nodulares que corresponden a un fenotipo de prurigo

nodular. El punto comu n en todos los estadios es la

presencia de prurito de intensidad variable.

b. Segu n la gravedad de la enfermedad. La gravedad de la

enfermedad se objetiva mediante 2 ındices, quiza poco


extendidos en la practica clınica habitual, pero sı en los

ensayos clınicos para permitir comparar la eficacia de los

denominados endpoints (puntos de corte) primarios y secun-

darios: EASI y SCORAD27.

c. Segu n la edad de inicio de la enfermedad. Distinguimos 6

subtipos perfectamente diferenciados28:

a. De comienzo muy precoz (entre 3 meses y 2 anos). Es el

subtipo de mayor incidencia. El 60% de los pacientes

presentan remision a los 2 anos y es altamente

indicativo de riesgo de marcha atopica.

b. De comienzo precoz (entre los 2 y 6 anos). Presentan un

alto riesgo de cronicidad.

c. De comienzo en la infancia (entre los 6 y 14 anos).

Constituye un segmento poco explorado.

d. De inicio en la adolescencia (entre los 14 y 18 anos). Poco

explorado igualmente.

e. De inicio en la edad adulta (entre los 20 y 60 anos).

Supone el 20% de la poblacion atopica y suele tratarse de

pacientes con un bajo nivel de sensibilizacion y niveles

normales de IgE.

f. De inicio tardıo (mas alla de los 60 anos). A su vez, se

subdivide en los de reciente comienzo y aquellos que

presentaron sıntomas previamente con un largo periodo

de remision.

d. Segu n la etnia del paciente29. En contra de la creencia de

que no existıan diferencias clınicas ni fisiopatologicas en la

DAs de los pacientes de las diferentes razas y etnias, los

estudios mas recientes nos indican datos curiosos como

una mayor expresion de los linfocitos Th17 en los pacientes

asiaticos o mayor deficiencia de filagrina en los pacientes de

raza blanca. Este u ltimo aspecto tiene su principal punto de

atencion en las diferencias en las diferentes mutaciones de

los genes que codifican la filagrina segu n la raza.

No obstante, la estratificacion o clasificacion de los

pacientes afectados de DA es candidata a presentar modifi-

caciones en un corto espacio de tiempo en virtud de los

llamados endofenotipos y biomarcadores.

Segu n la Organizacion Mundial de la Salud, los biomarca-

dores son considerados como «cualquier sustancia, estructura

o proceso que pueda ser medido en el cuerpo o sus productos e

influye o predice el curso de una enfermedad». Puede ser

medido y evaluado en procesos biologicos normales, patolo-

gicos, en respuesta a intervenciones terapeuticas o tras la

administracion de farmacos30. Por otro lado, los endofenotipos

se definen como componentes medibles que no se ven a

simple vista y que se situarıan entre el fenotipo (lo

clınicamente visible) y el genotipo y estarıa constituido por

un conjunto de biomarcadores. Este concepto, importado de la

psiquiatrıa31, pretende estratificar o dividir enfermedades de

mayor complejidad en subgrupos donde las estrategias de

prevencion y tratamiento sean mas faciles de implementar. Si

bien es cierto que no hay un endofenotipo bien definido para la

DA, sı se estan comenzando a estudiar los diferentes tipos de

biomarcadores que todavıa se encuentran en fase de valida-

cion, algunos de los cuales se han comentado previamente32.

� Biomarcadores de cribado de inicio de DA: genes que

codifican proteınas estructurales epidermicas como las






filagrinas 1 y 2, ası como la medicion de la perdida

transepidermica de agua o TEWL.

� Biomarcadores diagnosticos (para permitir diagnostico

diferencial en casos confusos).

� Biomarcadores para indicar la gravedad de la DA: CCL17 o

chemoquina que regula la activacion del timo.

� Biomarcadores que indican el perfil de sensibilizacion de un

paciente con DA: niveles de IgE total y especıficas.

� Biomarcadores para predecir la respuesta terapeutica:

niveles de IgE total y especıfica, genes que codifican

filagrinas 1 y 2 y TEWL.

� Biomarcadores para determinar el pronostico o desarrollo

de comorbilidades: LEKTI, IL 22 (desarrollo de complica-

ciones virales).

Marcha atopica

La marcha atopica consiste en una forma de establecer la

evolucion de la enfermedad alergica desde el momento de

sensibilizacion hasta la aparicion de los sıntomas clınicos.

Desde el punto de vista inmunologico, se correlaciona con la

aparicion de IgE especıficas, primero a alergenos alimentarios

y luego a aeroalergenos.

En la marcha atopica influiran factores de diferente ındole:

hereditarios, sensibilizacion intrauterina, inmunidad

materna, factores ambientales y estilo de vida. La DA se

presenta entre el nacimiento y los 3 meses; luego aparece el

compromiso gastrointestinal, principalmente durante el

segundo ano de vida. El compromiso respiratorio principal

ocurre durante los 3 y 7 anos de edad y, por u ltimo, el asma se

presenta generalmente entre los 7 y 15 anos de edad. Existen

diferentes estudios que han evaluado cohortes de ninos

atopicos donde se demuestra claramente la inversion de la

prevalencia de DA con la edad y el aumento de la correspon-

diente a asma bronquial y rinitis alergica33-35.

La base de la marcha atopica es genetica. Varios estudios

han identificado 9 regiones cromosomicas diferentes que ligan

asma y DA (5q31-33, 11q13 y 13q12-14)36. En ellos se hallan

diferentes genes que codifican IL, proteınas del complejo

mayor de histocompatibilidad y componentes del receptor de

alta afinidad de la IgE.

Por tanto, en pacientes con esta base genetica, el contacto

con sustancias externas que actu an como alergenos, conduce

a una respuesta inmunologica alterada con activacion de la

lınea celular de linfocitos Th2 y citocinas inflamatorias que

estimularan una respuesta humoral con altos niveles de

anticuerpos especıficos de inmunoglobulina IgE. Ello perpe-

tuara las manifestaciones clınicas de inflamacion cronica y

recurrente. Dentro de estos procesos de sensibilizacion, la

epicutanea parece ser el primer paso de la marcha atopica37.

Clınica de la dermatitis atopica del adulto

La DA del adulto presenta una gran heterogeneidad clınica y

con frecuencia no sigue el patron clasico de dermatitis

flexural. Ademas existen formas de presentacion mas propias

del adulto que no cumplen los criterios clasicos pensados para


ninos, por eso suele ser un diagnostico de exclusion,

especialmente en los casos de novo. En estos casos suele

precisar de la realizacion de pruebas diagnosticas adicionales,

como pruebas epicutaneas, prick test, biopsia cutanea y

analıtica sanguınea, para descartar otras enfermedades.

Repasamos en este documento las distintas formas de

presentacion clınica de la DA del adulto y su diagnostico

diferencial, aportando algunas pautas para que estos pacien-

tes puedan estar adecuadamente diagnosticados y benefi-

ciarse de nuevos tratamientos en un futuro inmediato.

Presentacion clınica de la dermatitis atopica en adultos

La DA en adultos se caracteriza por una marcada heteroge-

neidad clınica, con formas clınicas que no siempre coinciden

con las observadas en ninos. El curso de DA es generalmente

intermitente, con fases de latencia y exacerbacion. Se

distinguen 3 patrones clınicos principales: la forma cronica

y persistente, la forma recidivante y la de inicio en adultos.

La forma cronica y persistente de DA en adultos incluye a

pacientes que han tenido DA desde la infancia. Alrededor del

20-30% de los casos infantiles persisten hasta la edad adulta y

estos constituyen el grupo de pacientes mejor identificado.

Presentan dermatitis difusa, simetrica y flexural, principal-

mente con eccema de la cara y afectacion variable del tronco y

las extremidades. La participacion de las manos depende en

gran medida de las actividades del paciente. En algunos

pacientes, observamos presentaciones clınicas que indican

cronicidad, como el cuello sucio, alteraciones de la pigmen-

tacion y areas flexurales liquenificadas.

La forma recidivante ocurre en aproximadamente el 12,2%

de los pacientes con DA infantil, cuya enfermedad aparente-

mente se resuelve antes o durante la adolescencia y luego se

repite en la edad adulta. Este grupo de pacientes desarrolla con

frecuencia un eccema cronico de las manos cuando realizan

trabajos hu medos que requieren el manejo de sustancias

irritantes y muchos son diagnosticados de eccema cronico de

manos debido a irritantes de contacto mas que de atopia.

La DA de inicio en el adulto es difıcil de detectar y el

diagnostico a menudo se produce solo despues de descartar

otras enfermedades, especialmente la dermatitis de contacto

alergica. Se estima que el 18,5% de todos los casos de DA

aparecen en la edad adulta. Esta forma incluye presentaciones

clınicas que son mas raras en los ninos, como el eccema

numular, prurigo y dermatitis de cabeza y cuello.

Formas tıpicas de presentacion en adultos

Eccema de cabeza y cuello

La afectacion de la cara y el cuello (figs. 1-2), acompanada o no

de lesiones en la fosa antecubital y poplıtea, es probablemente

la forma mas caracterıstica de la DA en adultos, y tambien se

conoce como dermatitis de cabeza y cuello. En la cara, tanto la

zona palpebral como los labios tienden a estar involucrados,

siendo la queilitis atopica cronica tıpica en mujeres jovenes.

En los casos mas cronicos, las areas hiperpigmentadas y

liquenificadas son visibles en el cuello; este fenomeno se

conoce como «cuello sucio» debido a su aspecto.

Otro patron observado sobre todo en adolescentes es el

eccema que se extiende a las areas seborreicas del tronco con




Figura 1 – Dermatitis atopica con afectacion facial.

Figura 2 – Dermatitis atopica con afectacion del cuello.

Figura 3 – Dermatitis irritativa de manos.



una morfologıa similar a la de la foliculitis, distribuyendose

como un busto escultorico. En estos casos, algunos autores

han senalado a Pityrosporum ovale como desencadenante.

Eccema de manosSe estima que entre un tercio y la mitad de todos los pacientes

con eccema de manos tienen atopia, mientras que las manos

estan involucradas en el 60-70% de las personas diagnosti-

cadas de DA.


Podemos distinguir al menos 3 formas clınicas de presen-

tacion: el eccema dishidrotico agudo recidivante, la dermatitis

de contacto cronica irritativa (fig. 3) y la pulpitis digital.

Algunos autores consideran que el eccema dishidrotico es una

forma claramente diferente. Se presenta en brotes recurrentes

de ampollas y vesıculas en la palma de la mano y/o en los

laterales de los dedos y pueden ocurrir en intervalos de pocas

semanas o meses, o ser tan frecuentes como para ocasionar

eccema de manos cronico. La forma cronica de la dermatitis de

contacto irritativa puede presentarse como un eccema cronico

seco con fisuras o como una dermatitis mixta que combina

lesiones dishidroticas durante los perıodos agudos. Puede

afectar a cualquier area de la mano, aunque la mayorıa de los

casos implican la superficie dorsal y volar de las munecas y

dorso de manos y dedos. Esta forma es clınicamente

indistinguible del eccema de contacto irritativo y general-

mente es una combinacion de esta condicion.

Eccema generalizado

Podemos distinguir entre 2 patrones clınicos, inflamatorio y

liquenoide. En el primer caso, los pacientes presentan eritema

difuso, con lesiones eccematosas predominantemente agu-

das, exudativas y costrosas, que a veces se acompanan de

descamacion profusa. Se asocia frecuentemente a signos de

sobreinfeccion y su maxima expresion serıa la eritrodermia. El

otro patron se caracteriza por liquenificacion, excoriaciones,

costras y xerosis. Pueden presentar lesiones acromicas y

cuello sucio en los casos mas severos y su maxima expresion

serıa la eritrodermia liquenoide.

Eccema numularLas lesiones son papulas y vesıculas que se agrupan formando

placas eritematosas de morfologıa anular, localizadas con

mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Tienden a ser

bastante refractarias al tratamiento y pueden ocurrir tambien

en personas con eccema alergico por contacto debido a

fragancias o conservantes contenidos en productos de higiene.

EritrodermiaSe presenta con mas del 90% de la superficie de la piel roja,

seca y liquenificada. El prurito intenso se acompana de




Figura 4 – Liquenificacion cervical.



malestar general, astenia, escalofrıos y signos de deshidra-

tacion. Se pueden observar adenopatıas perifericas. La

eritrodermia es frecuente en los ancianos y debe incluir la

realizacion de una biopsia para el diagnostico diferencial,

especialmente con linfomas cutaneos.

Prurigo nodularEs una forma clınica caracterıstica en adultos. Suele aparecer a

los 40-50 anos de edad en forma de papulas y nodulos muy

pruriginosos, generalmente en superficies extensoras de los

miembros con tendencia a la generalizacion. Es conveniente

realizar biopsia para excluir otras enfermedades graves,

incluidos los linfomas cutaneos.

Liquen simple

Se presenta como una placa cronica, pruriginosa y circunscrita

con engrosamiento y liquenificacion (fig. 4). La presencia

concomitante o secuencial de 2 o mas placas de liquen simple

en un paciente deben hacernos sospechar la posibilidad de DA.

Dermatitis psoriasiformeAlgunos pacientes presentan lesiones cutaneas psoriasifor-

mes difusas en tronco y extremidades, con afectacion flexural.

Es difıcil determinar si estas lesiones son eccema, psoriasis

eccematizada o ambas. A veces, la progresion y la presencia de

lesiones psoriasicas en areas tıpicas como codos, rodillas,


unas o cuero cabelludo nos permiten llegar a un diagnostico.

La asociacion de ambas condiciones se ha descrito como una

superposicion de psoriasis-eccema o psoriasis eccematosa y

presentan tıpicamente eccema flexural y lesiones psoriasicas

no tan hiperqueratosicas y mas pruriginosas que en la

psoriasis aislada.

Diagnostico de la dermatitis atopica

La incidencia de la DA esta aumentando constantemente,

especialmente en los paıses industrializados. El diagnostico

generalmente se basa en las caracterısticas clınicas y los

signos asociados, ası como en la morfologıa y el patron de las

lesiones cutaneas38. Mientras que en los ninos con eccema, el

diagnostico de DA es relativamente facil, en adultos la primera

sospecha diagnostica es el eccema de contacto. Liu et al.39

informaron que mas del 90% de los dermatologos chinos

responderıan a la dermatitis flexural simetrica con un

diagnostico de eccema de contacto en lugar de DA. Ademas,

es probable que los medicos de todo el mundo compartan esta

inclinacion debido a la poca familiaridad o resistencia a la idea

de la DA de inicio en el adulto40.

Segu n ETFAD/EADV41, la experiencia de los medicos es mas

importante que la disponibilidad de criterios de diagnostico;

sin embargo, la investigacion epidemiologica y los ensayos

clınicos destacan la necesidad de criterios estandarizados. Por

lo tanto, ante la sospecha clınica de la DA en adultos, los

profesionales de la salud deben considerar unos criterios

clınicos, preguntar por el historial medico personal y familiar,

y determinar los niveles de IgE serica total. Es importante tener

en cuenta que la presencia o la positividad de estos aspectos

solo respalda el diagnostico en lugar de confirmarlo. Al mismo

tiempo, de acuerdo con las guıas de AAD, DA es un diagnostico

de exclusion y solo puede determinarse despues de descartar

todas las demas enfermedades incluidas en el diagnostico

diferencial (tabla 1)41. Diagnosticar DA en los adultos es en

ocasiones un desafıo. Pero sı que es mas sencillo en personas

que tuvieron DA desde la infancia.

Probablemente, la DA en el adulto este infradiagnosticada y

con el impacto tan considerable que tiene en la calidad de vida

de los pacientes y sus familias, es interesante que los

dermatologos sepan reconocer esta enfermedad y aplicarle

el tratamiento adecuado segu n su intensidad.

Pruebas complementarias

Una revision reciente establecio un consenso sobre cuando y

como realizar pruebas epicutaneas en pacientes con DA42. En

la enfermedad de inicio en adultos, la realizacion de pruebas

epicutaneas, siempre debe basarse en hallazgos clınicos.

Si los resultados son negativos, es mas probable tener DA.

Si los resultados son positivos, debemos determinar si son

relevantes y, de ser ası, eliminar o evitar la fuente del alergeno.

Si la enfermedad persiste, incluso si es menos severa, a pesar

de evitar el alergeno, deberıamos considerar una vez mas la

DA en el adulto.

Las epicutaneas tambien son muy u tiles en pacientes con

DA cronica cuya condicion no mejora a pesar del tratamiento

adecuado, ya que a menudo hay dermatitis de contacto




Tabla 1 – Diagnostico diferencial de la dermatitis atopica en adultos

Procesos cutaneos muy frecuentes Procesos cutaneos frecuentes Procesos cutaneos raros

Dermatitis de contacto (alergica e irritativa)

Dermatitis seborreica

Escabiosis

Psoriasis

Ictiosis vulgar

Queratosis pilar

Dermatofitosis

Eccema asteatosico

Liquen simple cronico

Dermatitis numular

Dermatosis palmoplantar infantil

Impetigo

Erupcion medicamentosa

Dermatitis perioral

Pitiriasis alba

Trastornos de

fotosensibilidad

Dermatitis por molusco

En adolescentes y adultos:

Linfoma de linfocitos T cutaneo

Dermatosis asociada al VIH

Infeccion por HTLV-I

Lupus eritematoso

Dermatomiositis

Dermatitis herpetiforme

En lactantes y ninos de corta edad:

Trastornos metabolicos/nutricionales

Trastornos de

inmunodeficiencia primarios

Otros sındromes geneticos:

Sındrome de Netherton

Trastornos autoinmunitarios o inflamatorios:

Gastroenteritis eosinofılica, celiaquıa, lupus eritematoso

neonatal

Trastornos proliferativos

Histiocitosis de celulas de Langerhans

Tabla 2 – Procedimientos diagnosticos en la dermatitis atopica (DA)

Historia clınica Eccema cronico

Historia personal y familiar de atopia

Examen fısico Morfologıa y/o distribucion tıpica del eccema en adultos

Lesiones de prurigo

Mu ltiples areas de liquenificacion

Pruebas epicutaneas En las DA de novo

DA cronica/eccema de la mano refractario al tratamiento

Distribucion atıpica/cambiante de la dermatitis

Patron indicativo de dermatitis de contacto alergica

Antes de comenzar la terapia inmunosupresora (si es posible)

Prick test Historial de reaccion alergica inmediata o desarrollo de dermatitis despues de la exposicion a alergenos

DA cronica con patron aerotransportado

DA generalizada en pacientes con sensibilizacion al polen

En eccema cronico de manos si la historia es indicativa de dermatitis por contacto con proteınas

Biopsia cutanea DA cronica, refractaria al tratamiento

Variante morfologica de prurigo

Eritrodermia

Para descartar otras enfermedades, como psoriasis, toxicodermia, dermatitis herpetiforme, linfoma

Pruebas de sangre IgE total, eosinofilia

LDH, anticuerpos antitransglutaminasa



alergica adicional43. De hecho, la DA constituye un factor de

riesgo clave para la sensibilizacion por contacto alergico, con

aproximadamente 40% de los adultos con pruebas de DA

positivas para al menos un alergeno en una serie de prueba de

parche estandar44. Los ingredientes en productos de higiene

(conservantes, fragancias y emulsionantes) y tratamientos

topicos pueden actuar como alergenos de contacto41,43,45. Los

medicos tambien deben recordar realizar lecturas tardıas para

descartar la alergia a los corticoides. En algunos pacientes con

DA grave, nunca podemos realizar pruebas epicutaneas

porque siempre hay lesiones en la espalda o en los brazos,

o porque estan tomando inmunosupresores orales. En estos

casos, recomendamos llevar a cabo las pruebas epicutaneas

cuando sea posible, incluso cuando las condiciones no sean

optimas, e interpretar los resultados con la debida precaucion,

ya que aumentan las posibilidades de una reaccion irritante.

En pacientes que toman inmunosupresores, debemos realizar

lecturas tardıas para evitar falsos negativos.


El valor diagnostico del prick test es mas controvertido. Si

bien es cierto que muchos pacientes con DA estan sensibi-

lizados a alergenos en el aire o alergenos alimentarios, el papel

que desempenan estos alergenos en el desarrollo o exacerba-

cion de DA no esta claro y la presencia de sensibilizacion sola

no es suficiente para recomendar la evitacion de alergenos o

terapia. Parecerıa sensato solicitar un prick test para alergenos

en el aire en pacientes que presentan un patron aero-

transportado de eccema en la cara (con afectacion de los

parpados), cuello (con afectacion del area retroauricular) y

areas expuestas de extremidades superiores y pliegues

(especialmente las axilas y pliegue antecubital). Se debe tener

precaucion al interpretar los resultados. Se pueden instaurar

medidas de evitacion para alergenos positivos en el aire

(especialmente acaros del polvo), incluso sin saber si actu an

como alergenos o irritantes (seudoalergenos). Sin embargo,

estas medidas no siempre cambian el curso de la enfermedad.

La inmunoterapia ha producido resultados heterogeneos.






El prick test podrıa solicitarse para alimentos en adultos con

DA generalizada. Sin embargo, aunque las alergias alimenta-

rias son poco frecuentes en los adultos, ciertos alimentos,

como las zanahorias, las avellanas y el apio, que generan

reacciones cruzadas con alergenos en el aire, pueden

desencadenar problemas en las personas sensibilizadas al

polen. Sin embargo, solo la mitad de los pacientes adultos

sensibilizados a 1 o mas alimentos ven una mejora al

eliminarlo de su dieta. En pacientes con eccema cronico de

manos que presentan prurito y edema al manipular alimentos,

deberıamos considerar realizar un prick test para descartar

dermatitis de contacto proteica probable, ya que esto es mas

frecuente en la poblacion atopica. A la espera de la aprobacion

de los materiales de prueba estandarizados, la prueba del

parche de atopia (para alergenos o alimentos transportados

por el aire) au n no forma parte de las recomendaciones de

diagnostico de rutina41,43,44,46.

Una biopsia de piel no suele ser necesaria para llegar al

diagnostico de DA. Aunque puede ser u til para corroborar el

diagnostico de eccema, no ayuda a diferenciar entre tipos, ya

que todos los eccemas comparten el mismo patron histolo-

gico, a saber, dermatitis espongiotica, con predominio de

espongiosis en la fase aguda y de hiperqueratosis en la fase

cronica. La presencia de eosinofilos no indica ningu n tipo

particular de eccema.

En los casos de eccema cronico que no evolucionan

satisfactoriamente, si es muy u til la biopsia cutanea, ya que

ayuda a descartar otras enfermedades como el linfoma

cutaneo (esto puede requerir mu ltiples biopsias), dermatitis

herpetiforme, erupciones medicamentosas (especialmente en

polimedicados y pacientes de edad avanzada) y psoriasis43.

A pesar del avance del conocimiento en genetica y en los

mecanismos etiopatogenicos de la DA, actualmente no existe

un biomarcador de tejidos o sangre que permita un diagnostico

definitivo. Lo mas llamativo es probablemente un aumento en

la IgE total, la hipereosinofilia y el aumento de LDH, aunque no

son de ninguna manera especıficas de esta enfermedad.

La comunidad cientıfica no ha llegado a ningu n consenso

sobre el diagnostico optimo en adultos con sospecha de DA. En

la tabla 2, se presenta una propuesta de Silvestre Salvador

et al.47.

Conflicto de intereses

No.

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dermatitis atópica del adulto: de la fisiopatología a la

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