1. La gestin contractual sanitaria y la financiacin capitativa:balance y perspectivas de experiencias nacionales e internacionales Seminario septiembre 2010 Jos R. Repullo Jefe del Dpto. Planificacin y Economa de la Salud Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III [email_address]

2.

i

Tres temas enlazados

1- Comisionamiento de objetivos de salud

se puede acaso poner salud en los contratos?

2- Capitacin para alinear incentivos e integrar redes

o para centrifugar la funcin de aseguramiento a los proveedores?

3- Gestin Contractual como reto de la nueva gestin pblica

Quizs haya que buscar soluciones ms sencillas (pero menos ingenuas)

Y una mirada hacia nuestro entorno

Experiencias en pases europeos

qu experiencias?; qu balances?; qu ideas valiosas?

3. Commissioningmaximizar la salud de la poblacin va estrategia nacional de salud Purchasinginfluir en los proveedores de servicios sanitarios para cambiar su comportamiento 1995 Ovretveit y las esperanzas de una va ingeniosa para la eficiencia y la racionalidadCommissioning Purchasing Buying Contracting Documento donde se especifican acuerdos de financiacin y servicios 4.

1

Commissioning

• O cmo hacer para que las ganancias de salud marquen las prioridades

5. 6. 7. Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cpita de 30 personas) Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto 8. Margen de ganancia de salud

CANTIDAD DE VIDA

• Fuera del sector :

• • Tabaco

• • Carnet por puntos

• • Nutricin saludable

• • Ejercicio fsico

CALIDAD DE VIDA

• Clnicas :

• • I+D+I+i

• • mejor uso de arsenal existente (gap eficacia efectividad)

• Organizativas: incentivar integracin y longitudinalidad

• Cuidados y personalizacin

9. Crisis de efectividadcmo moverse en la parte plana de la curva?

Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud

Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad

Organizacin y gestin

10. Buscar la ganancia en salud

Polticas Pblicas Saludables

• Proteccin de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos para que conseguir y mantener el capital de salud sea ms fcil

Polticas de Salud Pblica

• Programas de P+P+P desde los servicios de salud pblica (con mayor o menor implicacin de la red asistencial)

Polticas por Problemas de Salud

• Marco de prioridades

• planificacin sanitaria basada en la evidencia

• Instrumento de accin integrada

11. Health in all policies

Todos los ministros son ministros de sanidad!:

• • Illona Kickbush; http://www.ilonakickbusch.com/health-in-all-policies/index.shtml

• • La OMS Europa y los finlandeses

• • http://ec.europa.eu/health/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf

• • Los Australianos delsur...http://www.health.sa.gov.au/pehs/HiAP.htm

Divergencia con el enfoque integrado de la Ley General de Sanidad

Mejor encaje con las nueva tendencias a Leyes de Salud Pblica y a Agencias de Salud Pblica en el nivel de Autoridad Sanitaria

• no implica esto alejarse de la bata?

• puede funcionar el mando a distancia?: putting health into contracts

12. 13. Polticas por problemas de salud

Versin aos 80: los Planes de Salud

Versin aos 90: los Planes Estratgicos de servicio y las guas de prctica clnica

Versin aos 00:

• Planes Integrales (PP) y

• Estrategias por problemas de salud (PSOE)

PROBLEMA CLAVE: cmo hacer para que lo que ponen los libros se aplique en la prctica

14. Evidence based guidelines or collectively constructed mindlines? Ethnographic study of knowledge management in primary care John Gabbay, Andre le May BMJ2004;329:1013(30October) Guide-lines Mind-lines 15. Diez-Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89. 16. Planes directores o facilitadores?

El Plan de Salud britnico de los primeros tiempos de Blair (1999): Our Healthier Nation

http://www.archive.official-documents.co.uk/document/cm43/4386/4386.htm

El Plan tardo: Choosing Health: Making healthy choices easier

http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/Browsable/DH_4097491

En todo caso, dudas sobre cmo gestionar el cambio

17. 18. 19. Implementacin: la clave

GUIDELINES (ptimos, evidencia)

• AQU (en mi propia situacin y con mis propios recursos)

• • AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de gestin)

GESTIN DEL CAMBIO

• Proceso de interaccin

• Termina con la institucionalizacin de la innovacin

20. PENSANDOENSALUD 21. Planes Integrales por problemas de salud (Ley de Cohesin de 2003)

Prembulo:

• Los planes integrales establecern criterios sobre la forma de organizar servicios para atender las patologasde manera integral en el conjunto del Sistema Nacional de Salud , y determinarnestndares mnimos y modelos bsicosde atencin, especificando actuaciones de efectividad reconocida, herramientas de evaluacin e indicadores de actividad.

Fondo de Cohesin como fuente de financiacin:

• MSC a travs del Fondo de cohesin sanitaria realizar polticas que aseguren la cohesin sanitaria y la correccin de desigualdades. Estas polticas se desarrollarn mediante planes integrales de salud, que tendrn en cuenta variables epidemiolgicas y sociales que supongan una mayor necesidad de servicio, tales como patologas crnicas, morbimortalidad estandarizada por edad, poblacin infantil, poblacin inmigrante y otras de carcter similar.

22. Problemas de los Planes Integrales

Contexto poltico, econmico y de gobierno del SNS descentralizado

Dificultad para establecer estndares (basados en evidencia?, por consenso?)

Dificultad clsica para la implementacin de los procesos de mejora

Pulsin de exhaustividad y crecimiento exponencial por problemas de salud (patologas o grupos de morbi-mortalidad)

23. Estrategias por problemas de salud

JUSTIFICACIN:Ley General de Sanidad(art 70 coordinacin general sanitaria y criterios mnimos, bsicos y comunes) y que el Estado y las CC.AA. podrn establecer estrategias conjuntas

AJUSTE DE MNIMOS:

• En este sentido, cada Comunidad Autnoma, a partir de este documento,implantar en mayor o menor grado aquellos elementos que sean consensuadoscomo los de mayor eficacia e impacto. (Estrategia de Cancer)

24. 1- Cardiopata isqumica 2- Cancer 3- Diabetes 4- Salud Mental 5- Cuidados Paliativos 6- Accidente vascular cerebral 7- Tuberculosis 25. Orientacin prctica 1

Pocos objetivos

• Evitar la pulsin de exhaustividad

Gestionados

• Visibilidad, recursos (incrementales), organizacin, motivacin

Innovadores

• Evitar retrica

Estables

• Aprendizaje e internalizacin

Dinmicos

• Evolucionarios

Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de Salud, inventar otra herramienta ms ligera para delimitar prioridades reales y gestionar el cambio organizativo 26. DESCENTRALIZACIN (cesin de poder y autoridad) AUTONOMA (espacio real de maniobra local) DESEMPEO (controlabilidad por resultados) ECONOMAS LOCALES (horizontalidad) http://www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/125-final-report.pdf 27. Orientacin prctica 2

Formular objetivos en clave de perspectiva

Permitir la descodificacin y ajuste local

Animar la iniciativa local y diseminar realizaciones

Relajar pulsin de control y usar la capacidad de auto-organizacin y auto-motivacin de las organizaciones complejas adaptativas

28.

2

Capitacin

• Decentralizando e integrando instrumentos financieros y de gestin

29.

A territorios y poblaciones

• Se asignan fondos creando un esquema de financiacin capitativa y planificacin local

• • cmo se gestiona y se reasigna a los centros y servicios?

A centros (hospitales)

• Se asigna o contrata para mantener los recursos y producir los servicios

• • Pagar por existir, por hacer o por conseguir?

FINANCIACINa territorios-poblaciones o a centros? 30. Cmo hacer frmulas de ajuste de la asignacin?

Limitaciones: el grueso de la asignacin es realmente histrico (criterio de suficiencia)

Buscar variables exgenas (no influenciables o imputables al buen o mal funcionamiento de los servicios de salud)

• Edad: envejecimiento => ms necesidad

• Factores socio-econmicos =>

31. ndice de deprivacin de Jarman usado enEl Reino Unido VARIABLE (%) PESO Ancianos que viven slos6.62 Nios menores de 5 aos 4.64 Clase social ms baja (grupo V) 3.74 Nivel de desempleo 3.34 Hogares mono-parentales 3.01 Hacinamiento en hogares 2.88 Poblacin de alta movilidad 2.68 Minoras tnicas 2.50 32. y los factores que no son totalmente exgenos?

Mortalidad (ndice de Mortalidad Estandarizada:SMR)

• Si lo considero exgeno, estoy recompensando con recursos a los que lo hacen mal

• Si lo considero endgeno estoy castigando a la poblacin por el mal funcionamiento de mis propios servicios pblicos

Efecto de la distancia dispersin?:

• Paradoja: zonas con gran dispersin tienden a usar menos y a gastar menos;Pero tienen muchas ms necesidades no cubiertas: para dar misma cantidad y calidad se precisara dar mucho ms dinero

33. Financiador pblico central AseguradorAsignador presupuestario a centros 34. Financiador pblico central AseguradorAsignador poblacional con frmula de ajuste 35. La ruta hacia la capitacin

Planificacin y gestin incrementalista

MBO (management by objectives)

Contractualismo blando

Contractualismo neo-industrial

Contractualismo indicativo: capitacin y profesionalismo

36. La asignacin de recursos MACRO MESO / MESO - MICRO APS Regulacin PacientesPoblacin Unidades Clnicas Sistema Sanit Centros Sanit Contratos detallados por items de servicio Contratos compactados en bloque con ajustesLos proveedores locales deben financiarse de un per cpita, modulado por la red, bajo la coordinacin de una autoridad local con colaboracin mayor o menor de los mdicos de atencin primaria 37. Entender el sector sanitario

Costes fijos enormes

Barreras de entrada

Difcil salir

Difcil adelgazar

Fcil engordar

• Fascinacin tecnolgica

• Manipulacin del riesgo

Productos mal definidos

Oferta induce demanda

Pagador (contribuyente) disociado de usuario

COSTES FIJOS Cotes variables 38. For a forecasted level of activity Total Cost = Number of patients x unity cost Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs 39. Budget is allocated according this forecast Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATEDBUDGET 40. But, what happens if the hospitalmake less activity than agreed ? Variable cost are under-spent Fixed assets (cost) are under employed (inefficiency) Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATEDBUDGET ??? 41. And, what happens if the hospitalmake more activity than agreed ? Variable cost are under financed Fixed assets (cost) are better employed (efficiency) up to a limit (marginal costs equals variable costs) Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATEDBUDGET 42. Best way to share risks and benefits of unpredictable changes of volume of services (financer and hospital)? Cost Volume contracts Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATEDBUDGET Additional accepted Additional unaccepted BUDGET 43. What happens if a hospital is given less budget than agreed of needed for the expected volume of activity? Under invest erode infrastructures and human capital Under serve erode quality of services Fixed costs Distributed in the expected Volume of patients Number of Patients Unity Cost Variable costs PROSPECTIVE NEGOTIATEDBUDGET BUDGETreallocated to variable costs BUDGET Reallocate to maintain structural assets 44. El declive de los modelos contractualistas industriales en entornos sanitarios pblicos

Mente que piensa y cuerpo que acta?

El mito de la Separacin compra-provisin

• Problemas intratables para el contractualismo

• El carcter poltico altera dramticamente las reglas asignativas y contractuales

Nuevas ideas

• gestin de la complejidad (indicadores y estandarizacin versus intangibles y profesionalismo)

• Descentralizacin intra-empresa y gestin multinivel (gestin clnica)

Nuevos retos

• Liberar las ataduras administrativas, de poder y de nivel en la asignacin de recursos

45. Gestin multinivel de la complejidad

Indiferenciacin de funciones: jerarqua y discrecionalidad

Separacin de funciones

Diferenciacin de funciones

• arms length principle

Gestin multinivel

• Instrumentos

• extra-competenciales

46. Las cosas se pueden hacer de ms de una manera, y en general, de muchas formas y con muy diversas combinaciones de recursos MS GRADOS DE LIBERTAD ADMINISTRATIVOS POBLACINPER CPITA PresupuestoCapitativo 47. FUNCIONES DE PRODUCCIN DIVERSAS POBLACINPER CPITA PresupuestoCapitativo PersonalGastos corrientes Inversiones 48. BALANCE OF CARE INTRASECTORIAL DIVERSO POBLACINPER CPITA PresupuestoCapitativo Hospitales Farmacia Primaria 49. B ALANCE DE PROVEEDORESPOBLACINPER CPITA PresupuestoCapitativo Centros pblicos Servicios externalizados Cuidados informales / voluntariado 50. Presencia de cuidadana ilustrada a la que han de rendirse cuentas del empleo del CAPITA POBLACIONAL POSIBLE CONTRABALANCE DE PODER rganos de gobierno local POBLACINPER CPITA PresupuestoCapitativo 51. ES FACIL DECIRLO, PERO MENOS FCIL GESTIONAR LA VARIABILIDAD Ajuste de inercia (subvencin a la explotacin) POBLACINPER CPITA ALTA ESPECIALIZACINCAMBIOS TAMAO Y ESTRUCTURA POBLACIN 52. http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id=145&prID=693 ORGANIZATIVA Fusiones o RedesFUNCIONAL Servicios de soporte clnico(historia clnica, citacin)DE SERVICIOS Agrupacin de servicios clnicos en equipos multiespecialidad CLNICA Proceso asistencial articulado y coherente 53. Orientacin prctica

Construir un marco capitativo de referencia

• Disecar el terciarismo y alta especialidad hasta donde se pueda

Aceptar excesos histricos del per-cpita como inevitables pero al menos parcialmente corregibles

No regalar de golpe nivelacin de los percpitas menores

• Alguna infra-utilizacin puede ser tolerable en corto y medio

Liberar ataduras para cambios en el balance of care yen la gestin interna de recursos

• Gobierno y gestin

Articular y escenificar la rendicin de cuentas sobre objetivos que incluyan ganancias en salud

El Gobierno de rea copilotado por la atencin primaria ayuda a enfoque capitativo

54. Money follow patients Incremental money Should be compensated At the end of the year (balance) According to marginal costs 55.

3

Gestin Contractual

• Experiencias, balance y perspectivas

56. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/98428/E86300.pdf

Strategic Purchasing

Bismarkianos : ya est separada la compra y la provisin, pero el asegurador es un pagador pasivo

Beverige : buscan salir de las limitaciones de la gestin administrativa y los modelos de decisin jerrquica

Compra como

Nueva va de Planificar

Va para introducir necesidades y preferencias

Palanca para introducir incentivos financieros para el cambio de conducta

Forma de deshacerse de rigideces burocrticas

Marco para la competicin o la contestability

57. Nueva Gestin Pblica Sanitaria

Entre la jerarqua burocrtica y la competicin de mercado existen otros esquemas de gestin pblica

• fuerte componente integrado

• Profesionalismo

• autonoma y descentralizacin

• gestin contractual

• rendicin de cuentas a travs de modelos avanzados de buen gobierno.

58. Complex typology of programme contracts ONLY MANATGER AT RISK? BONUSES IF SUCCESS? YES :ShadowSimulated contact WORKERS DISMISSALIF FAILURE? YES Incentive contracts YES PARTIAL RISK CONTRACT BANKRUPT AND CLOSUREPOSSIBLE? YES CONVENTIONAL COMERCIAL CONTRACT 59. FINANCIACION PROCESOS RESULTADOS INPUTS OUTPUTS(outcomes) De control de entradas a evaluacin por desempeos Presupuestos y recursos Procedimientos Actividady Productividad Valor aadido 60. Descentralizamos la gestin de medios y controlamos por la consecucin de resultados?

Complejidad de mtricas de resultados

• Usar criterio de comparative need

Carcter de intermediario de la meso-gestin

• Mira ms la bata que la corbata

• Desarrollo de Acuerdos de Gestin Clnica

Evaluacin de desempeo e incentivos

• Revisar experiencias de P4P o de PbR

• • Igual no hay que complicarse tanto la vida!!!

61. Muchas estrategias bajo el trmino contrato

BLOQUE

COSTE POR CASO

COSTE VOLUMEN

BLOQUE SOFISTICADO

http://healthcare-economist.com/2009/01/20/optimal-contracts-in-the-british-nhs When variability in cost and volume is small or variabilityof cost is small and volume iseasilyobservable]then block contracts will be favored. When monitoring costs are low, variability of volume is large ,variabilityof cost is small then sophisticated block contracts will be favored. When variability in cost is large and variability of demand is large then cost-per-case payments will be favored. Characteristics of purchasers and/or providers that mitigate monitoring costs will give rise to a greater use of volume-dependent and sophisticated block contracts relative to simple block contracts. 62. http://test.cp.euro.who.int/document/e86300_10.pdf Block contractsmay be altered to include indicative targets for activity alongwith minimum and maximum activity thresholds. Activity levels can be specifiedin terms of numbers of inpatient cases/outpatient visits, numbers by specialty groupings, or particular clinical conditions. The purpose of target inclusion has been described as to allow both purchasers and providers to feel their way into contracting and to ensure the generation of data for performance review, negotiation and more focused contracting in subsequent years (Accounts Commission for Scotland, 1997). These more sophisticated block contracts offer an incentive for providers to increase their activity levels and earn additional income while purchasers control risks by setting thresholds appropriately. Purchasing to improve health systems performance Contratos de bloque SOFISTICADOS 63.

Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades clnicas

CAPACIDAD DE PREDECIR VOLUMEN Y COSTE DE LA ASISTENCIA

Suficiencia

Sostenibilidad

Nmero de pacientes Coste medio por paciente 64.

Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades clnicas

1- lo normal: ms pacientes y ms coste

Inflacin

Demografa

Intensidad

el presupuesto histrico es dar lo del ao pasado + un poco ms para ajustar a inflacin+ otro poco ms para evitar revueltas OJO: si hay indisciplina en el gasto y gestin temeraria con consolidacin ex-post lo prospectivo se vuelve restrospectivo y cambia totalmente el modelo Nmero de pacientes Coste medio por paciente 65.

Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades clnicas

1- lo normal: ms pacientes y ms coste

2- Si ajustamos a tendencias o negociamos

• Baja variabilidad

• Alta variabilidad

Baja variabilidad ypresupuesto histrico (BLOQUE) Nmero de pacientes Coste medio por paciente 66.

Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades clnicas

1- lo normal: ms pacientes y ms coste

2- Si ajustamos a tendencias o negociamos

• Alta variabilidad en volumen (n pacientes), pero no en su coste

Si la oferta no induce demanda, COSTE POR CASO Si se puede inducir demanda, usar modelos COSTE-VOLUMEN Nmero de pacientes Coste medio por paciente 67.

Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades clnicas

1- lo normal: ms pacientes y ms coste

2- Si ajustamos a tendencias o negociamos

• Alta variabilidad

En costes porcaso/paciente

Si no es posible predecir o controlar complejidad, se precisa algn tipo de ajuste retrospectivo Nmero de pacientes Coste medio por paciente 68.

Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades clnicas

1- lo normal: ms pacientes y ms coste

2- Si ajustamos a tendencias o negociamos

• Alta variabilidad

En volumen y encostes por paciente

Menos pacientes pero ms caros Ms pacientes pero ms baratos Relacin inversa Cabe compensacin Nmero de pacientes Coste medio por paciente 69.

Variacin en relacin a datos histricos de los centros o unidades clnicas

1- lo normal: ms pacientes y ms coste

2- Si ajustamos a tendencias o negociamos

• Alta variabilidad

En volumen y encostes por paciente

Peligro calidad por infra-financiacin Dao eficiencia por sobre-financiacin Se precisan ajustes restrospectivos Relacin directa Gran peligro de desajustes Nmero de pacientes Coste medio por paciente 70. Variaciones en CAPITACIN La tendencia normalEstrechamiento por pooling risks al crecer poblacinSesgo mas poblacin ms coste por cpita, porACCESIBILIDAD MAYOR TERCIARISMO URBANO POBLACION (NMERO DE HABITANTES) Coste medio por CPITA 71. Debilidades y fortalezas de la gestin contractual

Diversidad y Ambivalencia en los objetivos perseguidos

• Salud

• Responsiveness

• Cobertura Acceso

Dificultad de otorgar autonoma, evaluar desempeos trasferir riesgos

• Insuficiencia de mtricas

• Oportunismo de agentes

• Coste de interferencia polticos

No siempre indicadores van alineados con reputacin ni con esfuerzos

Da direccionalidad a la organizacin aunque tenga escaso poder asignativo

Genera emulacin

Produce cambios si no hay intereses divergentes importantes

Permite crecer progresivamente

Permite extenderse hacia abajo, a los contratos de gestin clnica

Permite que mejore la informacin y que se desvele la oculta a bajo coste

72. CONTRATOS PROGRAMA / CONTRATOS DE GESTIN

Experiencias diversas en Espaa

Gran variacin en formatos y contenidos (ms ante la diversidad regional)

Son contratos de incentivos

Blandos

Demostraron en los 90 una capacidad de estimular la eficiencia (entorno INSALUD)

Tras la trasferencia merma de mbito de comparacin y relajacin instrumento

73. Estructura

Exposicin y delimitacin del marco y los agentes firmantes

Compromisos estructurales

Compromisos de actividad y funcionamiento

Compromisos de calidad

Compromisos de gestin econmica y financiera

Compromisos de informacin y evaluacin del cumplimiento

Nuevas acciones y programas

Esquema de financiacin y modulacin de incentivos

74. Exposicin y delimitacin del marco y los agentes firmantes

FIRMANTES

• Autoridad Sanitaria Regional

• • Autoridad poltica (Consejero como Ministro Regional)

• • Autoridad institucional (Director o Gerente del Servicio de Salud regional)

• Gerente del Centro Sanitario

COMPROMISO

• verdadera negociacin?; involucra a las unidades?

75. Compromisos estructurales

Componente de contrato de bloque donde se especifican los activos del hospital

• Estructura: recursos materiales, humanos, instalaciones, equipos ...

• Cartera de Servicios: lneas de actividad o producto disponibles en la oferta del centro

Puede incluir la definicin del rea de referencia y los compromisos poblacionales y de aceptacin de pacientes derivados de otras reas u hospitales (y mecanismos de derivacin)

76. Compromisos de actividad y funcionamiento

Anexo con las compromisos de actividad por distintos epgrafes e indicadores de gestin

Indicadores de funcionamiento de los servicios

Estancia Media, Sucesivas/Primeras, Rotacin

Clusula de supeditacin de actividad a demoras

• (si lista de espera