Cetoacidosis Diabética

Dr. Gonzalo Aleman Fernandez del Campo RMI HCN.

Introducción

• Diabetes mellitus: • Grupo de trastornos metabólicos frecuentes que

comparten el fenotipo de la hiperglucemia.

• Clasificación:• Diabetes mellitus tipo 1: déficit absoluto de insulina,

por destrucción de células B.– A : autoinmune– B: Idiopática

Introducción

• Diabetes mellitus tipo 2: variación entre resistencia a la insulina y déficit secretor.

• Otros tipos específicos de diabetes

• Diabetes Gestacional.

Complicaciones agudas

• Cetoacidosis diabética: (deficiencia absoluta de insulina y aumentos de hormonas contrarreguladoras)

• Por lo general en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (también se presenta en DM2)• Presentación aguda (típicamente <24 horas)• Cuadro clínico clásico: poliuria, polidipsia, perdida de

peso, vomito, dolor abdominal, deshidratación, debilidad, alteraciones mentales y coma, respiración de Kussmaul.

Complicaciones agudas

• Estado hiperosmolar no cetocico: deficiencia relativa de insulina y deshidratación.

• Evolución en días o semanas• Usualmente en pacientes ancianos con disminución de

la ingesta oral.• Las alteraciones mentales son mas frecuentes en esta

entidad.• Cuadro clínico: signos de deshidratación, perdida de la

tensión de la piel, debilidad, taquicardia, hipotensión.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Fisiopatología

• Hiperglucemia• Deficiencia de insulina y sobreproducción de glucagon

(subutilización y sobreproducción de glucosa)

• En ausencia de insulina hay una marcada reduccion del transporte de glucosa a través de ciertas membranas.

Fisiopatología

• En ausencia de insulina hay una marcada disminución de la conversión de glucosa en glucógeno.

• En ausencia de insulina hay un aumentos de la gluconeogenesis.

• En ausencia de insulina no hay inhibición de la lipasa-sensible a insulina, por lo que aumenta la movilización de ácidos grasos

Fisiopatología

• Triada de Hiperglucemia, cetonemia, y acidosis metabólica.

FISIOPATOLOGIA

Fisiopatología

Factores precipitantes

• Terapia inapropiada con insulina• Infección• Pancreatitis • Infarto al miocardio• Accidente cerbrovascular• Drogas (corticoesteroides, tiazidas,

simpaticomimeticos).

Criterios Diagnósticos

DX DIFERENCIAL

• Sospecha clínica• Calcular Osmolaridad• Determinar el estado acido base del paciente• Determina Anion Gap• Descartar causas de acidosis metabólica de

anion gap ancho.• Dx diferenciales: MUDPILESS

Tratamiento

• Objetivos generales:

• Corrección de la deshidratación• Corrección de la hiperglucemia• Corrección del desequilibrio hidroelectrolitico• Identificación de comorbilidades y factores

precipitantes

Objetivos específicos

• Terapia Hídrica:• Si no hay complicaciones cardiacas, solución salina

0.9% 15-20ml/kg/hr por una hora, o 1-1.5 L para la primera hora.

• Corregir Na. • Normal o alto: utilizar sol. Salina al 0.45% 4-14 ml/kh/hr• Bajo: salina al 0.9%

• Corregir deficit estimado en 24 horas, o mas si presenta comorbilidades (ICC, ERC)

Objetivos específicos

• Terapia con insulina:

• Descartar hipokalemia (<3.3 meq/L)• Insulina de acción rápida .1U/kg en bolo, después

iniciar infusión de insulina a 0.1U/kg/hr• Esto disminuye entre 50-75 mgs/L*hr• Si en la primera hr no disminuye, doblar la dosis de

insulina hasta alcanzar niveles deseados.

Objetivos específicos

• En cuanto la glucemia se encuentre en 200mgs/dl(CAD) y 300 (HHS);

• Se puede disminuir infusión 0.05-0.1U/kg/hr (se puede agregar solución Glucosada al 5%) en este caso mixta.

• Mantener glucemia entre 250-300mgs/dl hasta correccion de cetonemia y alteraciones mentales.

• Monitorización de cetonemia:• Acido acetoacetico• Acetona• Ac. B hidroxibutirico

Objetivos específicos

• Potasio:• En cuanto el potasio sea <5.3 meq/L (con adecuado gasto urinario)

agregar 20-30 meq de potasio a la solución de base.

• Bicarbonato:• Uso controversial• Ph <7.0???• No hay cambio en mortalidad???• Ph 6.9-7-0 : administrar 50mmol de bicarbonato en 200ml de sol.

esteril mas 10 meq de KCL para 1 hora hasta que el Ph sea mayor a 7.0

• Ph<6.9 100mmol de bicarbonato en 400 ml de solucion esteril mas 20 meq KCL a 200ml/hra hasta que ph sea mayor a 7.0

Objetivos específicos

• Fosfato: • <1.0 mgs/dl agregar 20-30 meq/L fosfato de potasio a

las soluciones.

Monitorización

• BH QS ES Gasometría venosa cada 2-4 horas• Control de liquidos• Calculo de osmolaridad (HHS)

Complicaciones

• Hipoglucemia

• Hipokalemia