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Caso clínico: tratatniento psicoterapéutico de un niño autista Jua n J. Gennaro (Psicoa nalista)

PSYCHOTHERAP E UIIC TREATM ENT OF AN AUIIST CHILD. G E NNARO JJ. Keywords: womb-home, imaginative space, skin-self, womb-container-therapist English Abstract: This ¡-eport describes the therapeutical process of an autistic child where a womb-home is made, an imaginative

space that gives him the opportunity to integrat? the separation oj self and non-self, and to recognize the outside world. This security space is introjected by the child and dejends himfrom beingjragmented. This .. container· function helps impulse containment and will open up the possibility of a symbolic registration: representation of the selj and the outside world.

Cuando la madre se enteró de que estaba esperando un

·varón,

tuvo una depresión severa; durante el parto no quiso empujar para que el niño naciera

A. tenía 7 años cuando comenzó el tratamiento. ·Era un niño frágil, de rasgos finos y armoniosos; la piel muy blanca, casi transparente; tenía grandes ojos azules y el cabello rubio suavemente ondulado. Al mirarlo daba la sensación. de que A. se hubiera escapado del famoso cuento de Saint-Exupéry. Esa impresión se veía reforzada por la expresión ausen­te de su mirada, como si él no perteneciera a este mundo. Un principito p�rdido en un universo extraño.

La mirada de A. no captaba los objetos de su entorno sino que al mirarlos los atravesaba sin concentrarse en ningún punto particular, como si el espacio estuviera vacío. El lugar frente a él en el que yo me encontraba era la nada para A. Tal como se explica más adelante, la mirada del otro juega un papel fundamental en él proceso de formación del yo y en la demarcación de un espacio interior.

A. rehuía todo contacto, replegándose con gran vivacidad, No respondía a ninguna pregunta y parecía que nunca era alcanzado por mi voz. Ante determinados estímulos sensoriales (como el movi­miento de un cojín o la ausencia o presencia de luz a través del cortinado), el niño reaccionaba con una especie de paroxismo motriz: contraía su rostro en una mueca grotesca y bizqueaba, movía los brazos espasmódicamente de un modo rítmico y estereoti­pado, como el aleteo de un pájaro.

Cuando algo lo contrariaba emitía un sonido gutural difícil de describir, parecido a un crujido, y empezaba a morderse la muñeca, que presentaba a casua de ello un herida siempre abierta y la piel encallecida alrededor.

• El padre de A. tenía 40 años, era dibujante y trabajaba en diseños de arquitectura. Estaba en tratamiento desde hace varios años. Presentaba síntomas fóbicos grayes y depresiones lo bastante profundas como para obligarle a internarse perió­dicamente en una clínica. Una de esas recaídas depresivas sobrevino al poco tiempo del nace1: el primer hijo, cuatro años mayor que A.

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La madre, de 38 años, era empleada de un banco. Estando embarazada de A. ella quería que naciera una niña; pero cuando mediante una ecografía se enteró de que estaba esperando un varón tuvo una depresión severa. Ella podía aceptar que aque-11a depresión que había tenido estaba mostrando que tener una niña tenía �ara ella una gran signifi­cación relacionada sin duda con su propia historia, pero era incapaz de avanzar más allá. Según sus palabras, durante el parto no había querido empujar para q\1e el bebé naciera, pero .. a pesar de todo .. no lo rechazó, aunque más adelante no había querido darle el pecho sin poder explicar el motivo. A pesar de mis consejos, rechazó la posibilidad de comenzar un análisis.

La relación madre-hijo está aquí marcada por la decepción de la madre que vive el nacimiento de un hijo varón como una herida nacisista. Es claro q¡,¡e el .. desencuentro .. entre ambos obedece a motivacio­nes profundas y más complejas de lo enunciado en' el breve relato que antecede.

La madre de A. vive al niño como una presencia amenazante o como el t estimonio de una incompletitud, y trata de defenderse poniendo ba­rreras entre ella y su bebé. Eso no impide un despliegue más o menos ansioso de cuidados que pueden tener la apariencia superficial de una buena relación madre-hijo.

Los dos primeros años de vida de A. se desarro­llan aparentemente de un modo normal. Al cabo de ese periodo los padres deciden confiar al pequeño a una nodriza, que lo recibe en su domicilio. A los pocos días A. comienza a manifestar sín'tomas alarmantes: Se repliega en sí mismo, deja de intere­sarse en el mundo exterior y se niega a tomar alimento. El cuadro angustia a los padres y deciden consultar un especialista, quien aconseja la hospita­lización. Nuestro paciente de dos años es internado y permanece tres semanas aislado, sin tener ningún contacto con los padres.

A partir de entonces se instala un cuadro autístico

profundo. El niño suspende todo contacto con el mundo externo ( .. nos mira sin vernos", comentan los padres). La evolución de A. se interrumpe y la vida parece perder todo interés para él.

Ese estado se mantendrá sin grandes modifica­ciones hasta los seis años de edad. Durante ese tiempo el rliño acude dos veces por semana a un jardín de infantes. A partir del sexto año de edad una comisión educativa decidirá enviarlo a una institu­ción especializada, a la que nuestro paciente asistirá regularmente.

Por aquella época omencé a ver a A. dos veces por semana. Las primeras sesiones fueron difícile·s porque él era totalmente indiferente a mi presencia. Y o Intentaba entrar en contacto ofrecéndole distin­tas posibilidades expresivas (dibujo, plastilina, per­sonajes), pero mis intentos no daban resultado; su indiferencia provocaba en mí un sentimiento de impotencia y de frustración y por momentos de fastidio. A veces me sorprendía a mí mismo pensan­do en otra cosa, como despegándome <:le aquella sesión que me angustiaba, aunque manteniendo la máscara de estar allí. A propósito de esto cabe recordar lo que decía antes sobre una aparente buena relación que la madre puede presentar exte­riormente aunque interiormente esté "despegada" por completo de su hijo.

La oscilación maníaco-depresiva que se da en el terapeuta en su relación con un paciente psicótico ocupa según mi opinión un lugar central en la problemática del vínculo con tales enfermos.

Adoptando actitudes maníacas y exigentes tales cómo pretender ·:curar" cueste lo que cueste, u obtener resultados como sea, el terapeuta está definiendo nacisísticamente un lugar para el pacien­te, pero un lugar en donde el paciente no está. Es como si le estuviera diciendo •tú no eres aquello que yo deseo; luego tú no estás allí donde yo miro•. Analógamente, en la relación con pacientes uno de los síntomas más llamativos es precisamente el de que "no ven" al que mjran.

Caer en una actitud depresiva al pensar que el paciente no podrá evolucionar, que toda tentativa es inútil; sentirse incapaz de proseguir el tratamiento o incluso considerar teóricamente que el proceso psicótico es ineluctable, son actitudes que obede­cen al negativo especular de la posición narcisista del terapeuta. Es decir: ·yo no soy capaz de dm1e aquello que necesitas; luego yo no estoy allí donde tú miras».

Es fundamental que el terapeuta haga un trabajo ele reflexión sobre este proceso contra transferencia! para que pueda situarse en ·una posición de escucha. Esa posición de verdadera escucha generará el espacio donde el vínculo, el contacto será posible.

Ese espacio ele contacto es vivido con angustia por el terapeuta. Ello explica su repliegue defensivo a posiciones narcisistas. Se trata del .. autismo .. del terapeuta que reproduce la experiencia fálica de la relación precoz entre la madre y su niño.

Como explica Freud en "Lo siniestro", lo que resulta inquietante, angustiante en el paciente psicótico es en realidad lo que no toleramos en

nosotros mismos, es decir, aquello que no toleramos en nostros mismos y ele lo cual percibimos un reflejo en la imagen del paciente psicótico. Es un contacto con nuestros núcleos más arcaicos, con todo lo que ello implica pe evocación de disolución de nuestro propio yo.

En la relación terapéutica · con un paciente psicótico, la existencia de determinadas .. fa,llas" o .. grietas" en la constitución tópica de la identidad del terapeuta puede provocar en este último una angus­tia insoportable, fijando su repliegue y haciendo que erija defensas contra la irrupción del fantasma de la 'disolución. Este proceso de "desaparición .. o de «transparentarse" del terapeuta frente a la mirada del 9tro, que se juega en el plano transferencia! es, como he dicho, equivalente a la situación vivida p.or el paciente en el vínculo precoz madre-hijo eri las primeras etapas de la vida y aun, o tal vez fundamen­talmente, antes del nacimiento.

La simbiosis que tiene lugar durante las piimeras etapas de la relación madre-hijo, pone a la madre en contacto con sus propios núcleos primitivos. Las alternativas traumáticas de su propia historia pc;e­den provocar una angustia intolerable ligada a fantasmas de disolución o de fragmentación.

El-bebé es· vivido inconscientemente como una amenaza (algunas madres pueden expresarla me­diante ia fantasía de ser devoradas por el-bebé), y la madre se defenderá destruyendo los puentes que la vinculan con el bebé y volviéndose transparente

' para él, aunque le otorgue un mínimo ele cuidados y mantenga exteriormente la apariencia de "estar a1lí" .

Mientras evoco ahora el recuerdo ele esa difícil etapa en el tratamiento de este niño me doy cuenta de que en mi manera de contarlo estoy reproducien­do esa especie de "despegarse", esa necesidad de refugiarse en «Otro lugar ... Pero al mismo tiempo recuerdo también que es posible el "retorno" me­diante la comprensión del proceso, mediante un ententler y un elaborar esa angustia contra­transferencia!.

A. no reconocía ningún límite en su entorno; cogía un lápiz o un marcador y escribía sobre la mesa o sobre las paredes; abría las puertas y parecía investigar y .. marcar .. el territorio.

En determinado momento A. entra en una habitación destinada al material clínico y descubre que algunas baldosas del piso están sueltas, las coge, sacándolas de su lugar, y las vuelve a colocar. _,Roto•, dice sin mirarme. Repite una y otra vez la misma operación hasta el final de la hora.

En la sesión siguiente coge la plastilina e intenta aplastar algunos trozos. -·Haz casa•, me dice. Cojo

. algunos trozos y le ayudo a aplastarlos y se los entrego luego. El niño dispone con ellos los .. muros .. , formando una casa de apariencia precaria, Cierra herméticamente todas las aberturas y rompe un trozo del techo, que repara luego. Repite upa y otra vez esa secuencia de romper y repara!·, y parece muy contento. Cada vez que rompe y repara su modelaje

. dice ·Roto" y ·Haz casa". Le cligo que necesit'treparar su casa para sentirse seguro.

Los dos primeros

años de vida del

paciente se desarrollan

ap�ntemente de Wl modo

normal; pero aparecen

sin tomas alrmantes cuando es

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una nodriza,­que lo .recibe

en su domicilio

En la relación terapéutica con

un paciente psicótico, la

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grietas en la constitución

de la identidad del terapeuta

puede provocar en

éste una angustia

insoportable

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Es esencial el papel que juega la mirada de lá madre, quien configura con la mirada un espacio en el que sitúa al hijo; ese espacio es introyectado por el bebé, que lo vive como un espacio de seguridad;

Un día, al mes de iniciar el tratamiento, A. comienza a jugar con los cojines que hay sobre una colchoneta en la sala de juegos; me dice -»Haz casa". Trato de seguirle en la secuencia del juego y me doy cuenta de que me está pidiendo que lo cubra con los cojines. Ddpués de varias tentativas el niño queda encerrado dentro de los cojines, acurrucado y en silencio. Le hablo mientras toco con mis manos los cojines, como si estuviera tocando mi vientre y hablando a mi bebé que tengo dentro. A. manifiesta una gran alegría y quiere repetir eL juego una y otra vez.

La misma secuencia se repite incesantemente durante un mes. A. parece ahora reconocer los límites de la sala de juegos y no trata ya de salir de ella. Acepta también fácilmente el comienzo y el fin de -las sesiones. Su madre me refiere que A. me reclama frecuentemente.

La relación madre-hijo es en su origen simbiótica, porque la madre y el niño forman una unidad indiferencia da.

Al principio de la relación, durante el e-mbarazo, la madre otorga un espacio imaginario a su hijo y comienza a diferenciarlo de ella misma. Después del nacimie[lto ese espacio imaginario es proyectado en un afuera, en lÓ que Minnicott denomina "holding• materno.

La madre configura de ese modo un espacio-en el cual sitúa con su mirada a su hijo. Es ese�cial el papel que juega la mirada de la madre en ese proceso, gracias al cual el niño empieza a diferenciar de un modo integrado el yo del no-yo, empieza a reconocer el mundo externo

Ese espacio proyectado en el. afuera, espacio en el cual la madre sitúa a su bebé mediante la mirada y los gestos, es el mismo que se ha ido generando en ella a partir de una progresiva separación del bebé.

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Ese espacio es introyectado por el bebé, que lo vive como un espacio de seguridad que lo protege del- despedazamiento y de la amenaza del aftíera .. El bebé reconoce los límites de ese espacio, límites que él experimenta como una frontera de intercambio ­esos límites son el "YO piel" del que habla Didier Anzieu. Esta primitiva organización del espacio, y aun del tiempo, constituye la primera gran organi­zación del mundo pulsional, la primera inscripción que se hace en él y que da lugar a una separación tópica en el aparato psíquico.

En ese envoltorio psíquico la madre "modela" con sus cuidados un continente que constituye para el ·bebé la primera representación vivencia! del propio cuerpo. En ese continente aparecen las primeras investiduras narcisistas de acuerdo al con­

. cepto de "apoyadura:', dando lugar a lo que Freud denomina las pulsiones del yo. A partir de entonces se establece una dialéctica entre el adentro y el afuera, entre el interior y el exterior, y entre las partes y la .totalidad.

A. comienza ahora a introducir algunas variantes en el juego con los cojines. Desde dentro de su "casa­vientre·· aparece bruscamente: estamos jugando a su . "nacimiento". El pequeño acepta por primera vez

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que yo lo coja en mis brazos. Cada . vez que repetimos su "nacimiento" expresa un gran regocijo. Él mismo construye corno puede una casa con los cojines y mete dentro un conejo de peluche; luego lo hace "nacer".

En la sesión siguiente A. comienza a jugar con unas tijeras. Quiere· cortarlo todo; su ropa; los diferentes objetos de la sala de juego; sus cabellos, los míos. c:;oge una pequeña muñeca y le corta los cabelios. Modelo un personaje de plastilina con formas de mujer y se lo entrego; le corta meticulo­samente la cabeza, los brazos, y los pechos.

En una nueva sesión A. coge las tijeras y me pide que construya una casa con los cojines. Se queda dentro de la casa-vientre, con las tijeras, durante un largo rato; luego vuelve a "nacer". Está muy conten­to. -·Haz casa", dice señalando los lápices. Dibujo una, que corta en pedazos. Dibujo otra, coge los lápices y con ellos destruye el techo y los bordes.

Estos juegos de destrucción permiten a A. expte­sar su agresividad en un espacio intermediario o transicional que hace las veces de puente entre el mundo de las pulsiones y el mundo real. Al principio se expresa la agresividad de una manera caótica y desordenada; luego le va dando un col}tinente o espacio limitado en el cual la agresividad va siendo elaborada.

Bion nos enseña que la función de contención de la madre, que él denomina función pecho, consi.ste en dar cabida e introyectar las proyecciones agresivas de su bebé, elabor:;¡rlas y devolverlas transformadas como si se - tratase de un alimento. Mediante ese proceso la madre elimina la carga destructiva y aterrorizante de esas proyecciones agresivas de su hijo.

Entonces el niño puede integrar en sí mismo esos contenidos que proyectó y que le habían dejado vacío. Al mismo tiempo ese proceso de contención pulsional a través de la función pecho permite que en el niño pueda tenerlugar la inscrip­ción simbólica, que Bion llama función alfa. De ese modo el niño puede dar un sentido a esos conteni­dos a los . que me acabo de referir, pudiendo entonces "pensarlos" y reconocerlos. ·

Le pido a la madre de A. qtie traiga muñecos con cabello para jugar. A la sesión siguiente el niño viene con- dos muñecas, pero en lugar de cortarlas, juega con la plastilina y )as envuelve. Una de ellas tiene un curioso parche, como un remiendo, que nuestro paciente ha colocado con mucha prolijidad. Le digo que la otra muñeca estaba en el vientre de su mamá, que éste estaba roto y que él lo ha reparado. Esta escena ilustra lo que decía antes acerca de la función de contención, que A. introyecta e integra mediante un juego elaborativo .

A los seis meses de tratamiento el comporta­miento del paciente ha sufrido modificaciones muy notables. Su lenguaje es progresivamente más com­prensible y más rico. Sus movimientos han perdido el carácter brusco y violento del principio y se han ido volviendo más armoniosos. El aleteo de brazos ha desaparecido prácticamente, aunque todavía presenta algunas crisis motrices en las que gesticula

y· bizquea. Y algo importante: ahora puedo sentir que existo para él cuando me mira.

A. comienza a i nteresarse por el juego con los rotuladores. Quiere dibujar por todos lados. Me mira antes de hacerlo como pidiéndome permiso, pero prefiere seguir sus impulsos antes que mis indicacio­nes. Intervengo muy poco. Parece que t1'ata de marcar los bordes de los objetos; una silla; los zócalos, la colchoneta. Me pide que haga, como de costumbre, una casa con los cojines. Dentro de la casa-vientre A. ha conservado los _rotuladores. Le digo que esa es su casa y que en ella puede hacer lo que quiera. Trato de apartar un cojín para ver lo que hace y me dice -»Cterra la puerta». Siento. que está como delimitando su territorio y que es impor­tante que yo lo _respete; se lo digo. Cuando sale de la casa-vientre veo que ha marcado el borde del zócalo; le digo que intentaba marcar todo el borde de la .. casa .. , como si fuera una piel. Súbitamente comienza a dibujar en la pared. Pinta un cuadradrado con otro más pequeño en el interior del primero y refiriéndose a su dibujo dice -»Es la puerta»; le contesto que tal vez es la puerta para invitarme a su casa. Se ríe. Entonces dibuja bruscamente, también en la pared, una especie de vejiga que . relleqa meticulosamente, respetando los márgenes. Le digo que ahora la casa está llena. Cuando termina la sesión le cuenta muy contento a sU madre: -»Escribí en la pared un señor".

Durante varias sesiones dibujará en la colchone­ta y jugará a destruir y reparar los. bordes de su dibujo.

A. se interesa por jugar con la plastilina para hacer "casas", es decir recipientes en los que intro­duce diferentes objetos (gomas, lápices) . [)urante una de las sesiones le hago un pegueño personaje de plastilina que A. coloca en uno de sus recipientes; -»Yo coloco", dice. Por primera el paciente pronun­cia el pronombre yo.

Pero a a partir de aquí ?e inicia un período dificil en el que A. parece desestructurarse nuevamente: dibuja en el suelo y por las paredes, y rompe el papel pintado que recubre las paredes. Comienzo a sentir un clima de hastío y de desgana en el plano contratransferencial; me invade la idea de que todo

esfuerzo es inútil y de que el tratamiento es un fracaso.

. Sin embargo me resisto a ser dominado por esa vivencia depresiva y por la tendencia a .. desapare­cer .. en el plano transferencia!. En lugar de eso trato de utilizar esa misma vivencia para entender lo que ocurre y actuar en consecuencia. Y así es como digo a A. que él pone a prueba· la solidez de la .. casa" para saber que no va a derrumbarse.

En el plano transferencia! la .. casa" soy yo, mi cuerpo, al que el niño ataca a su manera poniendo a prueba la capacidad de contención.

Después de aquella sesión la actitud de A. se modifica; empieza a mostrarse muy afectuoso y me busca permanentemente con su mirada. Se aficiona a hacer dibujos "cerrados" y se divierte pegándolos en las paredes .. decorando .. . toda la sala de juegos. También empieza a imitar la forma global de la escritura.

El juego de la casa-vientre con los cojines continuará, como si constituyera un punto de refe­rencia al que necesita volver continuamente. Intro­duce sin embargo distintas variantes, como la de jugar a abrir una .. ventana" para "ver" el mundo exterior.

Comienzo a considerar con los padres la posibi­lidad de la integración de A. en una escuela normal.

Antes de la interrupción de las vacaciones, cuando ya han transcurrido nueve meses def inicio

· del tratamiento, A. traza sus primeras letras, que me enseña muy contento. Durante las vacaciones A. concurre a un centro recreativo y su integración es bastante satisfactoria.

La evolución del paciente ha sido enorme, y actualmente no se observa ningún signo de autismo.Pero a pesar de lo mucho que ha avanzado sé que le queda \m largo camino por recorrer.

Ct;ando miro como juega, o cuando él me mira con una expresión llena de vida, me invade una mezcla de emoción y perplejidad, como la que debe de sentir una madre cuando cae de golpe en la cuenta que ese niño que tiene delante vivió en el interior de ella durante largos meses. Al mismo tiempo me doy cuenta de que ese vivir en el interior de la madre incluye una dolorosa separación. O

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