cascada de la coagulación -...
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Cascada de la coagulación Terapias de anticoagulación
Guadalupe Herrera Wattson
Sofía Gen Ulate
Hemostasia
“Serie de procesos que se desencadenan
durante una lesión del sistema vascular y
permiten conservar sangre en estado
líquido durante la formación de un
coágulo hemostático.”
Hemostasia
FACTORES determinantes
• Balance entre las propiedades antitrombóticas
y protrombóticas del endotelio.
• Acción plaquetaria
• Factores involucrados en la cascada de la
coagulación.
Endotelio Propiedades Antitrombóticas
Anticogulantes •PGI2
•NO
•ADPasa
Antiplaquetarios •Sustancias tipo
heparina y antitrombina III
• Trombomodulina y proteínas C y S
Fibrinolíticos • t-PA
Endotelio Propiedades Protrombóticas
ProAdherentes • Factor de von
Willebrand
Procoagulantes • Factor tisular (TNF,
Il-1 y endotoxinas bacterianas)
ANtiFibrinolíticas • Inhibidor del t-PA
Acción Plaquetaria Determinante Descripción
Receptores tipo
glucoproteína
Tipo Ib (GpIb) con afinidad por FvW.
Tipo IIb (GpIIb) y tipo IIIa (GpIIIa) con afinidad al fibrinógeno.
Citoesqueleto contráctil Esta propiedad es inducida durante la agregación y le
confiere estabilidad al coágulo.
Gránulos citoplasmáticos
Gránulos α
Contienen P-selectina en la membrana (molécula de
adhesión), fibrinógeno, fibronectina, factores V y VII,
factor plaquetario 4 (quelante de heparina), factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y factor de
crecimiento transformante β.
Gránulos densos (δ)
Contienen ADP y ATP, calcio iónico, histamina, serotonina
y adrenalina.
Plaquetas y lesión endotelial
Adhesión plaquetaria
• FvW es puente entre GpIb y colágeno de la MEC expuesto
• Activación de plaquetas
Reacción de liberación
• Secreción de gránulos
• Expresión de fosfolípidos
• Síntesis de TXA2
Agregación plaquetaria
• Acción conjunta del ADP y el TXA2
• Cascada
• Coágulo hemostático secundario
Distintos modelos desde finales del siglo XIX
Formación de Coágulo de fibrina a partir de fibrinógeno
Daño vascular Tromboplastina. FT, factores de la coagulación
Modela de la Cascada de la coagulación
Modelo Celular de la coagulación
Cascada de la coagulación
Componente Características
I. Fibrinógeno Precursor de la fibrina
II. Protrombina* Precursor de la trombina
Activa factores V, VII, XIII
Unido a trombomodulina, activa proteína C
V. Proacelerina Cuando se activa Va, es cofactor de Xa en el complejo
Xa/Va/fosrfolípido, que activa protrombina. Proteína C lo inactiva.
VII. Proconvertina* Se une a FT, y se activa hasta formar el complejo VIIa/FT, que activa
factores IX y X.
VIII. Globulina antihemofílica VIIIa activo, actúa como cofactor del factor IXa en el complejo
IXa/VIIIa/fosfolípido, que activa el factor X. Circula en el plasma unido al
factor von Willebrand
IX. Christmas* Cuando se activa al IXa, funciona como enzima del complejo factor
IXa/Va/fosfolípido, que activa el factor X.
X. Factor Stuart* Cuando se activa factor Xa, actúa como enzima del complejo factor
Xa/Va/fosfolípido, que activa la protrombina.
XI. Precursor de tromboplastina plasmática. El factor XIa activa al factor IX. En esta reacción no se necesita cofactor,
solamente iones de Ca
Precalicreína, Factor Fletcher Participa en reacción recíproca: el factor XIIa activa calicreína, esta
cataliza activación de XII a XIIa.
Componente Características
Cininógeno de alto peso molecular Circula como complejo biomolecular con el factor XI o la precalicreína.
Absorbe al factor XI y a la precalicreína sobre la superficie.
XII. Factor de Hageman, factor de contacto
Cuando se activa el factor XIIa por superficies de carga negativa o
calicreína, activa precalicreína y el factor XI.
XIII. Factor estabilizador de la fibrina Cataliza la formación de enlaces peptídicos entre las moléculas de fibrina,
contribuyendo a estabilizar el coágulo.
Proteína C* Cuando se activa por la trombina, unida a trombomodulina, inhibe actividad
del cofactor de los factores VIIa y Va. Se requiere proteína S y fosfolípidos
como cofactores.
Proteína S* Su forma libre actúa como cofactor de la proteína C activada.
Inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT)
Se une a lipoproteínas, plaquetas y endotelio. Se une y neutraliza al complejo
TF/VIIa
Factor tisular, tromboplastina tisular Su unión al factor VII constituye la reacción clave que inicia la coagulación
de la sangre en la hemostasia.
Fosfolípido Procoagulante Activados del factor X, factor IX/VIIIa/fosfolípido, y del activador de la
protrombina, Xa/Va/fosfolípido.
Trombomodulina Receptor de la trombina en la superficie del endotelio. Cuando se une a
trombomodulina, la trombina activa a la proteína C
Principales factores: procoagulantes
Factores plasmáticos de la coagulación
Cofactores
V, VIII, Quininógeno
K Dependientes
II, VII, IX, X
Procofactores Celulares FT, TM
Principales factores: fibrinolíticos
•Por medio de activador tisular de plasminógeno
Plasminógeno
•Degrada la fibrina del coágulo
Plasmina!!!!! •Residuos
Arginina, Lisina
•Sitios unión tPA y plasminógeno
Produc. De degradación del fibrinógeno
Principales factores: antifibrinolíticos
Inhibidores de activador del plasminógeno
• PAI1 Vascular, Hígado
• PAI2 Placentario
Inhibidor de fibrinólisis activable por trombina (TAFI)
• TAFI Activo elimina residuos arginina y lisina
• Impide fibrinólisis
modelo: cascada de la coagulación
Menéndez E, Rubio S, Sánchez M. Visión moderna de la hemostasia. Presentado en: Curso de formación continuada a distancia 2011-2012 ; Diciembre 2011; Madrid, España.
• Ambas vías no son independientes
• El evento disparador de la hemostasia:
complejo FT/FVIIa.
• Los déficit de factores de la vía intrínseca no
conllevan el mismo riesgo hemorrágico
• El complejo FT/VII no sólo activa el factor X, sino
también el factor IX, mayor importancia la vía
extrínseca.
Inconsistencias de este modelo
Iniciación
Amplificación
Propagación
Modelo Celular de la coagulación
Modelo Celular de la coagulación
Menéndez E, Rubio S, Sánchez M. Visión moderna de la hemostasia. Presentado en: Curso de formación continuada a distancia 2011-2012 ; Diciembre 2011; Madrid, España.
• La antitrombina III y el inhibidor de la vía del
factor tisular (TFPI) inhiben al factor Xa de las
células o plaquetas no activadas.
• trombina + trombomodulinaproteína C.
Protína C inhibe VIIIa y Va.
• Complejo proteína C-proteína S inhibe inhibidor
del activador del plasminógeno.
Control de la coagulación
Vitamina K y Ca+2 en la coagulación
• Cofactor para carboxilación de carbonos gamma de residuos de ácido glutámico.
K dependinetes: • II, VII, IX, X Procoagulantes
• Proteína C, Proteína S Anticoagulantes
• Sitios de unión para el Ca+2 en carboxilos adicionales.
• Dieta/ Bacterias en el Intestino
Hemostasia
Kumar V., Abbas A., Fausto N. y Aster J. Patología Estructural y Funcional. 8a ed.
España: Elsevier; 2010. 1449 p.
Hemostasia
Kumar V., Abbas A., Fausto N. y Aster J. Patología Estructural y Funcional. 8a ed.
España: Elsevier; 2010. 1449 p.
Hemostasia
Kumar V., Abbas A., Fausto N. y Aster J. Patología Estructural y Funcional. 8a ed.
España: Elsevier; 2010. 1449 p.
Terapia de Anticoagulación
• Pruebas de coagulación
• Heparina
• Warfarina
• Anticogulantes orales
Pruebas de coagulación
Tiempo de protrombina (TP) • Valora las proteínas involucradas en la vía
extrínseca (factores VII, X, II, V y I).
• Normal: 11-13 s (12)
• Se reporta TP paciente/TP normal = INR
Cumarínicos (Warfarina)
Pruebas de coagulación Muestra de plasma con citrato sódico
Fosfolípidos + factor tisular
Calcio exógeno
Registrar tiempo de formación de coágulo
Pruebas de coagulación Tiempo de Tromboplastina parcial (TPT) • Valora las proteínas involucradas en la vía
intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y I).
• Normal: 28-35 s.
• Puede aumentar al doble en pacientes
anticoagulados.
Heparina
Pruebas de coagulación Muestra de plasma con citrato sódico
Fosfolípidos + vidrio lustrado
Calcio exógeno
Registrar tiempo de formación de coágulo
AnticoAgulantes: HEPARINA
EFeCTOS • Potencia al menos 1000 veces la acción de la
antitrombina III.
• Inactiva los factores de la coagulación IX, X, XI,
XII.
• Evita la formación de coágulos pero no
disuelve los ya existentes.
AnticoAgulantes: HEPARINA
Indicaciones • Desórdenes trombo-embólicos: Trombosis
venosas, embolismo pulmonar.
• Prevención de la formación de coágulos en
cirugía cardiovascular.
• Fibrilación auricular con embolismo.
• Embolismo arterial periférico.
• Diálisis.
AnticoAgulantes: HEPARINA ContraIndicaciones • Sin aplicar pruebas de coagulación (TPT)
• Pacientes con trombocitopenia severa.
• Hemorragias
• Diátesis hemorrágica como en:
– Cardiovascular: Endocarditis subaguda bacteriana,
hipertensión severa.
– Quirúrgico: Postcirugía principalmente de cerebro,
columna vertebral u ojos.
– Hematológico: Hemofilia y algunas púrpuras vasculares.
– Gastrointestinal: Lesiones ulcerosas y drenaje continuo con sonda.
– Otros: Menstruación o enfermedad hepática.
AnticoAgulantes: HEPARINAs de Bajo peso molecular
• Son fragmentos de aproximadamente 1/3 del tamaño de
la heparina no fragmentada.
• Mayor vida media = Mayor biodisponibilidad
• Efecto menos intenso
• Menos riesgo de sangrado.
AnticoAgulantes: WarfARINA
Efectos • Cumarínico.
• Interfiere con la síntesis hepática de factores
vitamina K dependientes (II, VII, IX, X).
• Evita reducción de vitamina K.
AnticoAgulantes: WarfARINA
Efectos • Factor VII: 6h
• Factor IX: 24h
• Factor X: 42h
• Factor II: 60h
AnticoAgulantes: WarfARINA
Indicaciones • Trombosis venosa y embolia pulmonar.
• Complicaciones trombo-embólicas de la
fibrilación auricular y de las prótesis valvulares.
• Pacientes con infarto miocárdico previo.
• Reduce el riego de ictus.
AnticoAgulantes: WarfARINA
ContraIndicaciones • Cuenta con las mismas contraindicaciones que la
heparina.
• EMBARAZO!!!
– SÍ atraviesa la barrera placentaria.
– Feto: Hemorragias severas y malformaciones.
– Madre: Aborto espontáneo con sangrado profuso.
AnticoAgulantes oRALES
• Dicumarol
• Fenprocumón, acenocumarol y biscumacetato de etilo
• Derivados de la inandiona
• Raticidas
PREGUNTAS???
¡MUCHAS GRACIAS!