VÓMITOS DR. VARGAS

OBJETIVOS DE LA CLASE-Describir las causas más frecuentes de vómitos en los niños.-Diferenciar vómito de regurgitación, muy común en la consulta.-Estudiar las diferentes etiologías que se presentan según la edad del niño y los antecedentes.-Establecer el tratamiento para varias causas de vómito.

GENERALIDADES

DEFINICIÓN

VOMITO: Acción coordinada, compleja y forzada de expulsar el contenido gástrico a través de la boca.

Es un proceso activo. Durante el proceso, se dan ciertos mecanismos fisiológicos entre ellos el cierre de la glotis para evitar la broncoaspiración, la faringe sube, y hay un espasmo del píloro. Hay contracción del diafragma y de los músculos de la pared abdominal, que aumentan de la presión intrabdominal. Finalmente, hay relajación del estómago, unión cardio-esofágica y esófago. Es diferente de las náuseas que es un proceso subjetivo.

El vómito es una manifestación compleja y frecuente de la edad pediátrica. Puede traducir una enfermedad banal o transitoria, hasta algo más serio.

Los vómitos se pueden dividir según causa o según la edad del niño (neonatal, lactante, niño mayor)

IMPORTANCIAExpulsar toxinas:Expulsar sustancias que producirían diarreasExpulsar ácido: en caso de enfermedad ulcero péptica por ejemplo.

FISIOPATOLOGÍAEn el bulbo raquídeo, está tanto el centro del vómito y la zona quimiorreceptora gatillo.

CENTRO DEL VOMITO:ubicado en la zona reticular ascendentese encarga de recibir estímulos aferentes de:

o Faringeo Órganos abdominaleso Órganos pélvicoso Genito-urinarioo VIII Paro Corazón

Por esto, una simple infección urinaria puede generar, cómo único síntoma, vómitos.

ZONA QUIMIORRECEPTORA GATILLO

se encuentra en el área postrema del piso del 4to ventrículo. Altamente irrigada, responde a sustancias que viajan a través de la circulación. Principalmente es el mecanismo de sustancias emetizantes, por ejemplo ipecacuana. Recibe estímulos toxinas y sustancias nocivas.

PROCESO

El proceso inicia con un estímulo visceral aferente que se organiza a nivel medular y asciende hasta el bulbo y de ahí se devuelve la respuesta motora eferente que causa el vómito

DESENCADENANTES:

Factores irritantes del TGISeñales nerviosas de la zona quimiorreceptoraCambios rápidos en la posición del cuerpo, principalmente por estímulos que vienen del VIII par cranealEstímulos de áreas específicas del hipotálamoEstímulo psíquico.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON VÓMITOS

Lo más importante es historia clínica y examen físico.

HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO

1. EDAD: Clave en el diagnóstico, se clasifica en tres grupos:a. Perinatalb. Lactantec. Niño mayor

2. Evidencia SIGNOS OBSTRUCTIVOS (por afectación de TGI).

3. EVOLUCIÓN del vómito:a. Agudo o crónicob. Recurrente o persistentec. ¿cómo inició?

4. TIEMPO de evolución: hace cuanto inició5. NUMERO de vómitos6. CARACTERÍSTICAS del vómito7. cuando fue el ÚLTIMO vomito

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMAEl vómito propiamente dicho se puede acompañar de otro tipo de patología, puede haber una causa mayor, por lo que hay

que buscarla y tratarla lo más pronto posible. Siempre se debe explorar por:Mal estado general Irritabilidad

LetargoAnorexiaRelación con nutrientes específicos

DeshidrataciónDistensión abdominalFalla para progresar (principalmente lactantes)

Ictericia y/o organomegalias (hepatoesplenomegalia) ConvulsionesTrastornos respiratorios: posible reflujo (patológico) Características del vomito

- Apneas- Cianosis

- Proyectil: buscar causa orgánica- Biliosos- Hematemesis- Fecaloides.

TIPOS DE VÓMITOS1. INCOLOROS: pueden ser trasparente, espumosos, los más comunes en niños pequeños, generalmente no se relacionan a

patología importante. 2. SANGUINOLENTO (HEMATEMESIS):

a. pueden darse por erosión de la mucosa gastrointestinal b. Suelen ser rojo rutilantec. Si ya son como broza de café, pensar en sangre digerida

1. Signos obstructivos2. Signos y síntomas extra abdominales: cefalea, disuria, etc.

Un % de vómitos no son de origen TGI.3. Aspecto general del niño: si luce bien, activo, sonriente

(causas banales o transitorias), si tiene aspecto tóxico, decaído, deshidratado (causa que llama la atención).

3. BILIOSOa. Suelen ser amarillos o verdesb. Asocia siempre obstrucciones proximales (después del ámpula de Váter)c. TODO neonato con vómito bilioso, es patológico (obstrucción intestinal anatómica hasta demostrar lo contrario)

4. FECALOIDESa. Síndrome de estancamientob. Consiste en el paso de alimento del intestino delgado hacia proximal una vez iniciado el proceso de

descomposiciónc. OBSTRUCCIÓN DISTAL más severa

5. Proyectil: a. etiología obstructiva de TGI o SNC (tumor cerebral: se presenta en la mañana y el niño se siente mejor después

de vomitar). Por hipertensión EC.

El primer paso para evaluar a un niño con vómito es diferenciar si es normal o patológico

DIFERENCIAR SI ES VÓMITO O REGURGITACIÓN

La regurgitación es muy frecuente en el periodo de lactancia, es un proceso pasivo y FISIOLÓGICO, es normal, y se van quitando conforme el niño crece (máximo al año - año y medio, ya no debe tener regurgitación. Puede ser síntoma de otras enfermedades. **Este cuadro no se vio en clase este año, es del año pasado, pero es para diferenciar bien entre vómito y regurgitación

EVALUACIÓN SEGÚN EDAD

NEONATOSSin son persistentes, lo primero que hay que hacer es pensar si pueden ser por causas BENIGNAS o NO benignas.

1. SOBREALIMENTACIÓN: causa benigna más frecuente. Si la mamá produce bastante leche y el niño come mucho, probablemente vomite por rebasamiento. Si en niño gana peso y no tiene otros problemas, no hay porqué asustarse. 2. ANOMALÍAS ANATÓMICAS: pensar en ellas cuando el niño no gana peso, y presenta falla para progresar. Ejemplos:

OBSTRUCCTIVAS NEUROLÓGICAS RENALESAtresia esofágicaObstrucción intestinalMal rotaciónVolvulusEnfermedad de hirschprung

hidrocefalia (tiene que ser muy severa para que se presente, porque los bebes tienen las suturas todavía amplias)masashemorragiasKernicterus (por hiperbilirrubinemia indirecta)

Obstructivas: hidronefrosis severa, reflujo besico ureteral severo)UremiaInsuficiencia renalINFLAMATORIAEnterocolitis aguda necrotizante

INFECCIOSAS METABÓLICASSepsis neonatalMeningitis

HSC (hiperplasia suprarrenal congénita): muy frecuente en CR (mucha consanguinidad, se puede detectar por tamizaje. El bebé comienza a vomitar después de los 14 días de edad, además puede asociar ambigüedad genital, por lo que hay que revisarlo bien.ECM (error congénito del metabolismos)

1. REFLUJO GASTROESOFÁGICO: presenta tanto en neonatos como lactantes

Vómito RegurgitaciónExpulsión forzada RGE: pasaje de contenido gástrico al esófagoProceso activo (reflejo) ERGE: síntomas o complicaciones por RGEDiscomfort Ausencia de discomfort.Pérdida del apetito No hay pérdida del apetitoPrecedido de náusea y arcada Es un proceso espontáneoRequiere investigación etiológica Resuelven sin necesidad de intervención entre los 6meses

(50%) y los 12 meses (90%)

LACTANTES

1.Obstructivas:-estenosis del píloro-invaginaciones -hernias-malrotaciones intestinales: también se asocia a vómito. En algún momento del periódo neonatal, el intestino sale de la cavidad y retorna. Si no retorna como debe ser, se da una malrotación. Puede pasar asintomática. Una complicación importante es la obstrucción de la circulación y ocurre un volvulus. En su mayoría son paciente menores de 1 año y aún más menores de 2 meses de vida. Todo niño neonato con vómitos biliosos, es una malrotación hasta demostrar lo contrario.

INFANTES

1. Infecciosas:2. -gastroenteritis: ej: rotavirus, solo 20% presentan vómito sin diarrea. 3. REG, desordenes de motilidad esofágica4. Rumiación: regurgitación del alimento desde el estómago hasta la boca, para masticarlo de nuevo y tragarlo otra vez.5. Respiratorias: 6. -asma7. -cuerpo extraño8. Neurológicas: cefalea y vómitos con proyectil, por hipertensión endocraneana, vómitos matutinos. A los 5 años hay un pico de

incidencia de tumores9. Metabólicas: ahora con el tamizaje es fácil detectar. Se relaciona con acidosis metabólica, Hx de pérdidas por parte de la madre

o muerte súbita de hermanos.10. Renales: obstrucción, uremia11. Gastrointestinales: por hernia encarcelada o invaginación intestinal (en el 1er año, niño aparentemente sano con periodos de

irritabilidad y vómito progresivo). También apendicitis, pinza mesentérica (se da cuando la A. mesentérica superior comprime la tercera porción del duodeno contra la columna). La EII también está presente: CUCI o CROHN

12. INTOXICACIONES: por ejemplo con aspirina, teofilina (broncodilatador), digitálicos (digoxina) usados en ICC, pero en pediatría no se usa.

13. SINDROME DE MUNCHAUSEN BY PROXY (uno de los papas, pricipalmente la mamá le induce alguna patología al niño, ejemplo clásico madre que le da jarabe de ipecacuana al niño (jarabe emetizante), pero se sacó de circulación

14. Traumas abdominales

>12 AÑOS

1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: invaginación2. OTROS GI : apendicitis, enf ácido péptica3. NEUROLÓGICOS : lesión de masa4. RENAL: uremia5. INFECCIOSO: meningitis, sepsis urinaria6. METABÓLICA: cetoacidosis y/o diabetes, Síndrome de Reye, insuficiencia adrenal7. DROGAS Y TOXINAS: AAS, ipecacuana, teofilina, digoxina, hierro, plomo8. MUNCHAUSEN BY PROXI

Otras causas en generalo Embarazo.o Psicogénicos: relacionados con trastornos emocionales, fobias escolares o problemática familiar.o Vómitos autoprovocados.o Vómitos cíclicos: vómitos con recurrencia cada tres meses y el cuadro dura dos días

o Patogénesis desconocida.o Mayor a 3 meses.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO

DX: Historia clínica, y examen físico.GABINETE: US, RX simple de abdomen, tránsito intestinal, endoscopia… lo importante es hacerlo de manera DIRIGIDALAB: Hemoglobina, control metabólico (glucosa, nitrógeno uréico, creatinina, calcio, potasio, cloruro.), Pruebas de Función Renal, Pruebas de Función Hepática , Examen General de Orina, Gases arteriales, de igual manera siempre DIRIGIDOS, según la sospecha diagnóstica.

COMPLICACIONES

TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOSFALLA PARA PROGRESARMALLORY WEISS: laceraciones en la mucosa gástrica de tanto vomitar. NEUMONÍA CRÓNICA: por bronco aspiración, puede darse por reflujo gastroesofágicoBRONCOASPIRACIÓN

MANEJO

BUSCAR CAUSA Y TRATAR PRONTORecomendaciones: VIGILAR HIDRATACIÓNMedicamentos: NINGÚN MEDICAMENTO ESTÁ RECOMENDADO. En los servicios de emergencias se abusa del gravol (En gastroenteritis no cambia evolución, solo los duerme, se pueden agravar por bronco aspiración)Soluciones RO vs IV

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

RGE: Es el flujo pasivo y excesivo del contenido gástrico al esófago

Se dice que es de la causas más frecuente de vómito en niños menores de 2 añosAlgunos se pueden llegar a complicar

ETIOLOGÍA:Desconocida, no está muy clara.Los pacientes tienen un vaciamiento gástrico lentoSe cree que puede deber al aclaramiento anormal del ácido del esófago o bien porque el esfínter esofágico inferior se encuentra más relajado de lo normal.

Aparece desde las primeras semanas y desaparece conforme van creciendo. Se utiliza el término Calasia cuando se da la regurgitación del contenido gástrico sin complicaciones, pero cuando ya hay falla para progresar o aspiración que ocasiones problemas respiratorios es considerado un REFLUJO PATOLÓGICO.

CLÍNICA DEL REFLUJO PATOLÓGICO

Con solo 1 que presenta ya se considera patológico.

FALLA PARA PROGRESAR 1/3 CON NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN TOS NOCTURNA, ASMA, SIBILANCIA

LARINGOESPASMO, APNEA, BRADICARDIA, CIANOSIS.

ENDOCARDITIS

HEMATEMESIS PIROSIS ANEMIA FERROPÉNICA DISFAGIA

SÍNDROME DE SANDIFER (alguna gente lo asocia con reflujo otros dicen que no existe): posición de opistótonos.

DIAGNÓSTICO PHMETRIA en 24 Horas. Único diagnóstico definitivo, pero en el HNN es casi imposible de conseguir por lo que

generalmente se hace por la clínica. ESOFAGOGRAMA: es una radiografía con medio de contraste, solamente para ver la forma, y como deglute. SERIE GASTROINTESTINAL ALTA GAMMAGRAFÍA CON TC 99M * *acá no se hacen, o solo en casos muy muy específicos. ENDOSCOPIA BIOPISIA * MANOMETRÍA*

TRATAMIENTO

POSICIÓN Y MEDIDAS ANTIREFLUJO: levantar la cama, dar la comida lentamente… FORMULAS ANTIREFLUJO (con espesantes de leche) ANTIÁCIDOS Y BLOQUEADORES DE BOMBA PROCINETICOS: metoclopramida QURÚRGICOS: funduplicatura de Nissen (Tomar parte del fondo de estómago y hacer una prensa alrededor del esfínter

esofágico inferior) o dilatación con balón.

ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO

Es la hiperplasia e hipertrofia de la musculatura lisa del píloro (circular interna) resultando en una obstrucción de la salida gástrica

Es una patología adquirida, el niño nace bien. Se ha visto que existe predisposición genética 9. Más en hombres (1/150) que mujeres (1/750), pocas las mujeres que lo tienen Más en primogénitos

CLÍNICA

Inicia aproximadamente a las 2 semanas de edad, y cada vez se hace más severo. VOMITO PROGRESIVO NO BILIOSOS EN PROYECTIL POST PRANDIAL, llega el momento en que no come. Irritación, porque el niño pasa con hambre PERDIDA DE PESO: de hasta 1 o 2 kilos. Llegan con deshidratación Presentan alcalosis metabólica hipokalémica e hipoclorémica, y en casos severos hiponatremia Masa pilórica: a la derecha de la línea media en epigastrio Peristalsis visible: se ve cuando come, para tratar de pasar la obstrucción

DIAGNÓSTICO

SOSPECHA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO ULTRASONIDO: tiene que ser una persona con experiencia de ver píloro porque, es bastante difícil. Serie gastroduodenal: si no hay US confiable, se observa el signo de la cuerda ( medio de contraste como un hilito donde pasa)

TRATAMIENTO:

NVO con sonda nasogástrica CORRECCIÓN HIDROELECTROLICA: muy pocas veces hay que pasarle bolos de algo, lo que hay que hacer es hidratarlos. Se usa

solución fisiológica porque está perdiendo cloro, además darle aporte de glucosa (solución mixta), faltaría colocarle acido con potasio (ya que además tenía hipokalémia. (resumen: SOLUCION MIXTA + KCl a requerimiento o a 120 cc/kg)

Una vez estabilidad por >24h SE OPERA Qx: Piloromiotomía de Fredet-Ramstedt

DIETA PILÓRICA: 12 h después, casi nunca se complican, les va bien. Es un aumento escalonado de leche (15 cc 20 cc…)

INVAGINACIÓN INTESTINAL

Un INTESTINO SE METE DENTRO DE OTROMenores de 2 años (pico 6 meses)Niños gorditos sanos que comienzan con irritabilidad, por dolor, luego se quedan tranquilos y evolucionan a vómitos por obstrucción, luego biliosos.Ya evolucionado el cuadro se puede palpar una masa en cuadrante derecho

DIAGNÓSTICO: ULTRASONIDO TRATAMIENTO: desenvaginar, la mejor manera con COLON POR ENEMA POR DOBLE MEDIO (a presión con medio de contraste) si no hay que abrir y hacerlo manual, si ya hay mucha evolución hay que cortar.