cardiopatia ischemică tratament chirurgical final
TRANSCRIPT
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
1/88
Catedra 2 Chirurgie
Conferentiar universitar
A. Iliadi
Chirurgia cardio-vascular
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
2/88
ISTORICUL
Chirurgia cardio-vascular este o specialitate relativtnr deoarece a persistat opinia, n rndulchirurgilor, c inima este un organ intangibil pentruchirurgie
Sfritul sec. XIX, nceputul sec. XX Reihn, Tuffier,Carrel, Gutter, avanseaz ideea posibilitii abordriichirurgicale a cordului i vaselor mari
An. 1948A. Blalock realizeaz prima anastomozntre arterele pulmonar i subclavie
An. 1948Ch. Bailey, D. Harker i R. Brock aurealizat comisurotomia digital pe cord nchis An. 1950-1960N. Hortolomei, I. Juvara, T. Burgheli,
N. Anestiadi efectueaz comisurotomia mitraldigital
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
3/88
Moment crucial (an.1953) - Ghibon a introdus n
practica clinic maina-cord-pulmon artificial curealizarea circulaiei extracorporeale i bypass-ulcardio-pulmonar.n aceste condiiiKirklin realizeazprimele operaii pe cord deschis
An. 1965P. Binet i A. Carpentier implanteaz
prima protez valvular cardiac biologic n poziiaaortic, iar A. Star - cea mecanic cu bil An. 1967C. Barnard realizeaz primul transplant
cardiac
An. 1968 - R. Favoloro face primul pontaj aorto-
coronarian cu vena safena, deschiznd erarevascularizrii chirurgicale a miocardului
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
4/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
5/88
Definiie :
Cardiopatia ischemic(CI) reunete ungrup de afeciuni, ce au n comun otulburaremiocardic condiionatdedezechilibrul dintre fluxul sanguin
coronarian i necesitile miocardice,
produs de modificrile survenite n circulaiacoronarian.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
6/88
Istoricul chirurgiei coronarieneIn 1946, Vineberg a dezvoltat tehnica implantrii arterei
mamare interne ntr-un tunel n grosimea miocardului.
In1958, Longmire a realizat endarterectomia coronarian.
n 1961Senning propune reconstrucia arterelor coronarienecu gref.
In 1960Mason a introdus coronarografia.
Favalaro, Effler i colaboratorilor de la Cleveland Clinic, care au realizat
primele serii de bypass-uri coronariene ncepnd din 1967.
n 1968Green a realizat primul bypass dintre artera mamar intern stng i arteradescendent anterioar stng, utiliznd bypass-ul cardio-pulmonar i un microscopoperator.
1967Kolessov a realizat bypass-ul dintre artera toracica intern i artera coronarian
stng pe cord btnd n Rusia
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
7/88
Istoricul chirurgiei coronariene1978angioplastia coronarian transluminal introdusde Gruentsig
Inceputul anilor 80- Transmyocardial Laser Revascularization -TMLR.
Loop 1986demonstreaza prioritatea LITA fade grefonul venos.
n 1986primele stenturi n practica coronarelor au fost implantate deJacques Puel si Ulrich Sigwart
Tehnici minim invazive, pe cord btnd, au fost introduse deCalafiore inceputul anilor 90.
Anul 2000TECAB - Total Endoscopic Coronary Artery Bypassgrafting introdusa odata cu utilizarea robotului da Vinci
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
8/88
Coronara stng se formeaz din partea superioar asinusului stng, se mparte n:
LAD- left anterior descending :
Traiect n anul interventricular anterior pn la vrful cardiac
- ramuri septale ce vascularizeaza septul interventricular anterior
- ramuridiagonale (D,, D2, eventual D3) asigur vascularizaia
peretelui anterolateral al ventriculului stng.
RCX -circumflex : traiect n anul A-V stng spre dorsal
D1-3 ramuri marginale (M,, M2, M3)
Vascularizeaz peretele liber lateral al ventriculului stng.
Ram intermediar: frecvent o variant anatomic
Originea din artera coronar stng ntre LAD i RCX
Traiect analog cu ramurile diagonale.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
9/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
10/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
11/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
12/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
13/88
Coronara dreapt
- originea n sinusul aortic drept- traiect de-a lungul anului A-V pn la crux cordis
1/3 proximal d ramuri pentru conul i nodul sinusal
1/3 medial - ramuri ventriculare drepte
1/3 distal se divide in :
interventricular posterior - vascularizeaz septulventricular posterior
ram posterolateral - vasculanzeaz peretelediafragmatic al VS.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
14/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
15/88
A. coronardreaptiareoriginea n sinusul AO Valsalva drept itrece prin anulatrio-ventricular. Primaramura sa este a. conului pulmonar, adoua fiind a. nodului sinusal. n poriunea
anterioara anuluicoronar emite a.marginaldreapt,urmnd apoi un traiectposterior pnla crux cordis, generndramura sa terminala. descendentposterioar situat n anul
interventricularposterior.
Circulaiade ntoarcere a sngelui dinmiocard este asiguratn cea mai mareparte de venele tributare sinusului coronar,dispus n lungul anuluiatrio-ventricularstng, n contact strns cu peretele
posterioral AS, vrsndu-se n AD. Sinusul coronareste alimentat de 5 aflueni: marea vencoronar, v. Oblic a AS, v. posterioar
VS,v. interventricularposterioaric.coronardreapt.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
16/88
Anatomia coronarian
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
17/88
CLASIFICAREA CI propusa de OMS (1992)
Societatea Internationala de Cardiologie
1. Angina pectoral stabil
2. Angina pectoral instabil3. Infarct miocardic
4. Insuficiena cardiac
5. Tulburri de ritm6. Moartea subit
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
18/88
Formele anginei pectorale
AP de efortstabil (NYHA)
- clasa funcionalI - angina apare la efort intens prelungit(7-8 METsechivalent de consum de oxigen la efort)
- clasa funcionalII- mersul rapid la o distanmai marede 500 m cu o uoara limitare a activitii obinuite (5-6METs)
- clasa funcionalIII - angina apare la mers plat la odistanmai micde 500 m , cu limitare marcataactivitii obinuite (3-4 METs)
- clasa funcionalIV - angina apare n repaus, manifestatpractic la orice fel de activitate fizic(1-2 METs).
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
19/88
AP de novo AP agravat AP nocturn AP de repaus, AP postinfarct
precoce - primele 2 saptamni dupIMAtardiva - peste 2 saptamni dupIMA
AP Prinzmetall AP atipic AP instabilareunete formele AP de novo,
AP agravatAP de repaus
AP postinfarct precoce. AP intratabil
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
20/88
Clasificarea experilor OMS(1962) Bazat n principal pe prezena sau absena durerii:
I. CI dureroas: Angin pectoral (AP) cu diverse variante clinice;
Infarctul miocardic acut (IMA); Angin instabil (AI).
II. CI nedureroas:
Moarte subit coronarian; Tulburri de ritm i de conducere de cauz ischemic; Insuficien cardiac de cauz ischemic;
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
21/88
Incidena
.
n Republica Moldova incidenaCI este de 10,5%
CI se ntlnete la persoanele > 40ani, predomina brbaii de vrsta 40-65 ani.
Dup vrsta de 65 ani CI serepartizeazegal la ambele sexe.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
22/88
Etiopatogenie
2) neateroscleroticStenoz coronarian fix,sunt
heterogene- produce ischemia prin diferite mecanisme
- constituind 5% din stenozele coronariene fixe.
Distingem 2 grupe etiopatogenice ale CI.
1) Ateroscleroticprovocnd n 9095%din evenimentele ischemice coronariene.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
23/88
Neaterosclerotice :-Obstrucia fixa a lumenului, afectarea peretelui AC sau a
structurilor vecine cu ngustarea lumenului-Anomaliile congenitale ale AC-Anevrismele coronare vasculitice (poliarterita nodoas, Boala
Takayasu) sau iatrogene (dupa coronaroplastie, aterectomie)- Emboliile coronare care determim, n special, infarcte mici-Disecia coronarprimar(dupa coronaroplastie) sau
secundar (dupa disecia de aort)
-Coronarita n traumatismele toracice, intervenii- Dezechilibrul aport-necesar de oxigen n stenoza aortic,hipertensiune arterialcu hipertrofie ventricular
-Hiperplazie intimal: dup iradiere, transplant cardiac sauPTCA.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
24/88
Dezechilibrul dintre necesitati i aportul desnge oxigenat rezultdin doumecanisme
Insuficiena coronarian
Primar- scdereadebitului sanguin narterele coronare .
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
25/88
Secundar cauzat de cretere cerinelor de
oxigen :
Cardiac
Cardiomiopatiahipertrofic,
Stenoza aortic,Tahicardia
Necardiac
SimpatomimeticeHipertermia,Hipertirioza
Scderea aportuluiAnemii, astm, BPOC, hipertensiunea pulmonar,
hipercoagulare, trombocitoza, polecitemie.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
26/88
Metodele de diagnosticNeinvazive:
Elecrocardiografia: repaus, la efort (cu tredmil sau veloergometria)
detectarea dereglrilor de ritm
suprasarcina ventricular ischemia miocardului(ST-ului se normalizeaza dupa cuplarea simptomaticii)
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
27/88
Ecocardiografia:
simpla, trans-esofagiana, de stres cu dobutamin
vizualizarea cavitilor cordului, , grosimea pereilor
motilitatea pereilor,
evaluarea starii mobilitii peretelui cardiac ca raspuns la
stimularea inotroppozitiv
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
28/88
Angiocoronarografiaindicaii:
Suspecii cu afeciunicoronariene ce necesit un pontaj sau o dilatare
coronarian;
Purttorii de angin pectoral evolutiv;
Pe parcursul infarctului;
La toi bolnavii ce prezintsemne de ischemie a miocardului, > 50 ani;
Dupo dilatare pentru a verifica permiabilitatea coronarei tratate;
La toi bolnavii ce necesito intervenie cardiacnon-coronarian, dup
40 ani.
Metodele de diagnostic
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
29/88
Metodele de diagnosticInvazive:
Angiocoronarografia stabileste : anatomia coronarelor
gradul stenozei
localizarea stenozei patul vascular distal
dezvoltarea colateralelor
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
30/88
INDICAII PENTRU
CORONAROGRAFIEAmerican Heart Association (AHA) , 1987
PACIENI SIMPTOMATICI: - angina pectoral de efort i repaos frrspuns satisfctor la tratament medical ;
- angina pectoral instabil ( de novo ; agravat ; crescendo ; spontan ;angina postinfarctic precoce)
PACIENI ASIMPTOMATICI
- test pozitiv la efort (ischemie miocardic silenioas) ; - funcie sistolica VS sczut ; - reanimai dup stop cardiac spontan
INDICAII SUPLIMENTARE: - dureri atipice ( imposibil de precizat
diagnoza prin metode neinvazive) ; -pacieni dup 40 ani, planificai laintervenie pe cord deschis ( stenoza aortic ) ;
-pacieni care vor fi supui interveniei chirurgicale la vasele arterialemagistrale
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
31/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
32/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
33/88
Angiografia LIMA preoperatorie pentru de adecide tactica de tratament
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
34/88
Cateterismul cardiac msurarea presiunii
intracardiace
debitului cardiac
determinarea anatomieicardiace interne
determinarea motilitiiperetelui ventricular, prinkineradiografie
ventriculografia
M t d l d di ti
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
35/88
Metodele de diagnosticScintigrafia cu tehnetiu-99m
Permite:
-evaluarea miocardic global-detectarea zonelor dehipokinezie
-msura fracia de ejecie aventriculului,
- volumul telesistolic itelediastolic n repaus i n
timpul efortului.
-evaluarea rspunsului cardiacglobal la stres
Metodele de diagnostic
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
36/88
Metodele de diagnosticCT - 3D
stabilirea dacmiocardul este capabil de a raspunde larevascularizaie
o sensibilitate i specificitate crescut 95%
acuratee limitat asupra vasele distale, i a leziunilorcalcificate
date suplimentare despre leziunilece scap coronarografia
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
37/88
2.Scderea cerinelor:a. Deprimarea activitii cordului
(frecvenei, contractilitii CB,BB)
b. mbuntirea lucrului cordului:
presarcinii (venodilataie nitrati)
postsarcinii (arteriodilataie -CB)
TRATAMENTUL COMPLEX al CI
Medicamentos - acioneaz pe 3 direcii:
a. Coronarodilataie(nitrai, calciu-blocante)
b. Creterea duratei de perfuzie (beta-,calciu-blocante)
Inhibitori ciclooxigenazei ( aspirina )Inhibitori ADP (clopidogrel)
Inhibitori ai glucoproteinelor IIb/IIa( abciximab)
Inhibitori ai trombinei ( heparina ,
fraxiparina )
3.Agenti antiplachetari:
1.Creterea aportului de O2 :
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
38/88
Algoritmul deciziei terapeuticePacient cu angina pectorala simptomatic
< 50 ani 50-70 ani > 70 ani
simptomaticTest la efort Tratament medical
pozitiv negativ
Coronarografie Test stress. ECO
Boal Boal Tratament .semnificativ nesemnificativ medical .
PTCA CABG Rezultat slab Rezultat bunTerapie medical
Tratament medical
Angina CCS I-II Angina CCS I-II Stenoza de ram sau
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
39/88
g
( sub tratament )i absenaischemiei de efort
iFE >50%
g( sub tratament )i /sauischemie de efort(scintigrafic/ ergometrie )
iFE nu foarte sczute istenoze
boaltricoronarian+ FE < 50 % sauangina CCS III- IV( sub tratament ) ,
cu indicaie de PTCA sauangina CCS I-II i ischemie deefort(scintigrafic/ergometria ) istenozefrindicaie de PTCA
Terapie conservatoare PTCA Bypass
Terapie standart Terapie alternativ
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
40/88
Intrebarea cheie
va fi supravieuirea mbuntit prin
revascularizaie?".
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
41/88
Revascularizarea coronarianaIntervenional:
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
42/88
Chirurgical :
By-pass coronarian
mamocoronarian aortocoronarian arterial. venos
tehnici miniinvazive:
Indicaiile de bypass
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
43/88
Indicaiile de bypasscoronarianStenoza trunchiuilui coronarian comun stng;
Lezunile tricoronariene;
Stenoza LAD proximale;
Leziunile coronariene difuze;
Ocluzia coronarian;
Disfuncia ventricular stng;
Perspectiva unui prognostic nefavorabil n cazuleecului angioplastiei coronariene;
Ischemia sever;
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
44/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
45/88
INDICAII PENTRU OPERAIE( BY PASS AORTOCORONARIAN)
ACC / AHA , 2006 Stenoza trunchiului coronarian stng (> 50% )
Leziuni bi- sau tricoronariene (> 75%)
Stenoza proximal sever a arterei descendente anterioare
Lezuni coronariene difuze Ocluzii coronariene
Disfuncie ventricular stng ( FE > 25%)
Ischemie sever
n cazul eecului angioplastiei
Sechele postinfarct (anevrismul ventricular , defect septalinterventricular , insuficiena mitral)
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
46/88
untarea coronarianrestabilete circulaia nsectoarele ischemice a muchiului cardiac,
Graftul ideal trebui s ndeplineasc o serie de caliti
Lungime suficient pentru a permite realizarea pontajului
Calibru de cel puin 2-3 mm
Trebuie s nu depaeasc de 2 ori
calibrul coronarei pontate.
Grosimea peretelui maxim 1 mmLipsa calcificrilor, aterom, sau a
fibrozei parietale
Patena la 10 ani de cel puin 80%
Pontajul coronarian dupa origine:
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue1009/images/large/MMCTS.2005.001701.s8.jpeghttp://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue1009/images/large/MMCTS.2005.001701.s8.jpeg -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
47/88
Pontajul coronarian dupa origine:
1. Natu ral :
Autologe:pontaj arterial
a) artera mamara intern stingsau dreaptb) artera gastroepiploicc) artere intercostale superioared) grefon din artera radial
e) artera epigastricsuperioar f) artera epigastricinferioarpontaj venos - a)vena safena magna
b) vena safena parvac) vena cefalica
Xeno- sau heterogrefe arteriale sau venoase
2 . Artif ic iale:proteze de dacron sau politetrefloretilen ; foarterar i numai la necesitate.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
48/88
Grefonul :
a)grefon penduncular arteriale LIMA/RIMA, atit anterograd ci i. retrograd.
GED
b) grefon liber - arterial
- venos
Tipul de montaje :
- liniar ;
- bifurcaional Ysau T;
- secvenial : dublu, triplu ;
- mixt : atrerial venos.
http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0315/mmcts.2004.000828/S8http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0315/mmcts.2004.000828/S8 -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
49/88
Bypass-ul aortocoronarian venos :
Activeaz dou echipe concomitent:
- Abordul toracic
- Prepararea v. saphenae
Bypass-ul aortocoronarian venos:
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
50/88
Bypass-ul aortocoronarian venos:
Grefa din vena safen este utilizat ca protez pentru
bypass-urile distale la pacienilor cu boal multivascular.
In calitate de transplant se utilizeazo vende calibru
mediu subcutande la nivelul coapsei sau gambei.
Se utilseaza vena : frantecedente de tromboflebit frsectoare de sclerozare lipsa dilatrilor varicoase
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
51/88
Bypass-ul aortocoronarian venos:
Diametrul optimal este de 4,0 mm. Se aplic ligaturi sau hemoclipuri la nivelul
colateralelor, la distanta de 1 mm.
Preparare cu sol. Papaverinala presiune de 120-150 mm/ H2OEvidenierea sectoarelor
-stenozate-defectelor de perete.
Bypass coronarian - artera toracicaintern(
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
52/88
yp (LITA, RITA)
- Conduct viu care rmne conectatproximal la artera subclavie
- Prepararea ncepe la nivelul IV- V unde seapropie cel mai tare de marginea sternului
- De obicei grefarea ADA- Evit clamparea lateral a aortei
- Revascularizarea pe cord btnd
- Permeabilitate la 10 ani este:
- 95% pentru LITA
- 80-90% pentru RITA
A t j l tili ii LIMA
http://media.highwire.org/ramgen/mmctsman/2004/00000778/00000778mm-file026.rmhttp://media.highwire.org/ramgen/mmctsman/2004/00000778/00000778mm-file025.rm -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
53/88
Avantajele utilizarii LIMA
Suturarea tesuturilor de aceeasi origine
Diametrul corespunde cu diametrul coronarelor
LITA posed o stabilate crescut i amplasare apropiat cordului
Fluxul sanguin cu o turbulen joas
Perete LITA secret o cantitate crescut de
prostacicline, scade riscul formarii trombilor
Permanent tendin spre dilatare
Rar afectat ateroslerotic
Face parte din seria arterelor musculo-elastice,
cu risc scazut de spasmare
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue1009/images/large/MMCTS.2005.001701.p3.jpeg -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
54/88
Suntare coronarianaStabilizator OCTOPUS IV.
Pregatirea ADA ctre ulterioraanastomozcu LITA
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue1009/images/large/MMCTS.2005.001701.p3.jpeg -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
55/88
Anastomoza proximala n Y a LITAi grefon arterial din artera radial
Coronarografie postoperatorie cuvizualizarea LITA anastamozata cu AR
G f l A i R di l ( AR )
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
56/88
Grefonul Arterei Radiale ( AR )
Rat de meninerea lumenului excelent la 15ani (Acar i Carpentier, 1992)
Artera radial prelevat ca o gref liber
Rata de viabilitate precoce a grefei de 93-96%.
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2007/issue0219/images/large/MMCTS.2005.001701.s2.jpeg -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
57/88
Artera gastroepiploic dreapt ( AGD)
Utilizat ca : - gref pediculat in situ - gref liber.
Tendin la spasm
Rata de viabilitate precoce
a grefei aproximativ 95%.
http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0315/mmcts.2004.000828/S4http://mmcts.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/2006/0315/mmcts.2004.000828/S4 -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
58/88
Dimensiunile balonului (lungimea i diametru) se
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
59/88
Dimensiunile balonului (lungimea i diametru) sealeg n funcie de lungimea i diametru segmentuluide referin
Prin gonflari scurte (de 1 - 2 minute) se fac lapresiuni variabile ( de la 8 la 12 atmosfere) pnlaobinerea unui rezultat satisfacator la angiografie
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
60/88
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
61/88
Coronarografia :
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
62/88
Rezultatul este dependent de:
Tipul stenozei tip A ( scurte, concentric, contur neted )succesul n 92%
tip B ( ostiale, lungi, calcificate i excentrice )n 80 %
tip C ( cu tromboza i ocluzie > 3 luni )sub 60 %
Dereglarile metaboliceDZ, dislipidemiile
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
63/88
Stenturile
Endoproteze vasculare implantate dup PCTA Implantarea evitrestenozarea.
Reprezint un manson rigid ce mpedica restabilirea
sectorului stenozat.
Succesului operator este
determinat de permiabilitatea
sectorului distal de obstrucie
Stentarea coronarian
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
64/88
Stentarea coronarian
Restenoza complicaie a PTCAe clasificatca o -
complicaie iatrogeneinevitabil- frecvena mai mare n primele 6-9 luni,
Se considerat restenoza afeciunea vasului la nivelul
stentului, cu ngustarea lumenui >50 % fade proba
de controlpostinterveional
Ramne punctul slab al interveniei -Calciul lui Ahile
Indicaii ctre revascularizare
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
65/88
:
Lipsa efectului la angiocoronarografie : ( 62%). trombrii precoce (greselelor tehnice)
progresarea aterosclerozei n vasul untat
ocluzii tardive
Progresarea aterosclerozei n vasele neuntate ( 11 %).
Combinarea celor doua precedente ( 27 % ).
Restenoza intraluminaldupR. Mehran
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
66/88
p(lungimea i gradul de afectare):
Locale - < de 10 mm;
Difuze> de 10 mm frafectarea capetelor
stentuluii;
Proliferative- > de 10 mm cu afectarea capetelor
stentuluii;
Ocluzie totala.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
67/88
Stoparea proliferarii neointimei
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
68/88
Stoparea proliferarii neointimeicitostatice
BX Velocity ( Cordis, Johnson&Johnson, SUA)
ce conino cantitate de 140 micro grame/cm2
Sirolimus (Rapamicini )
Confecionate dinpoli-n-butilmetilacrilat
. polietilen-vinil-acetat.
Arterectomie rotativ
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
69/88
Instalaie cu freze de almaz, se utilizeaza pentru sectoarele
fibrozate sau calcinate.Viteza rotaiei permite coagularea (poleirea) peretelui vascular careeste un factor favorabil n prognostic pentru a evita recidivele.
Arterectomia rotativ direcionat
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
70/88
Arterectomia rotativ direcionat
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
71/88
Revascularizaia transmiocardic cu laser
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
72/88
Revascularizaia transmiocardic cu laser
Interevenie miniinvaziv
- se perforeaza 20-40 canale sau fisuri n muchiulcardiac per intervenie, formnd o reea microvascularn jurul canalelor, ce amelioreazperfuzia miocardului
Chirurgia coronarian miniinvaziva
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
73/88
Chirurgia coronarianminiinvaziva.
Tehnica MIDCAB.
Abordul chirurgicalo incizie mic (5-7 cm) lanivelul spaiului IVV intercostal stng.
Cu ajutorul toracoscopului se recolteaza LIMA
Stabilizatori mecanici ADA
Supravieuire precoce 90%
Mortalitate operatorie sub 2%
Tehnici de perspectiv
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
74/88
Tehnici de perspectiv
TECAB- Totally endoscopic coronary artery bypassInstalaia robot da Vinci ,
Intervenie toracoscopic
Video asistena bidimensionala cmpului operator.
Accesibilitate crescut asupra peretelui posterior Posibilitatea anastomozelor multiple
Aplicarea microsuturi de pnla 2 mm a vasului
Se realizeaza 3 4 incizii pe suprafaa antero-lateral a toracelui
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
75/88
Se realizeaza 3 4 incizii pe suprafaa antero lateral a toracelui
Central se plaseaza camera tridimensional Timpul pentru prelevarea pendunculului mamar e de 35 min
anastomozei endoscopice de 40 min
Durata interveniei pnla 5 +/- 2h
Descrierea interveniei:
http://media.highwire.org/ramgen/mmctsman/2004/00000935/00000935mm-file049.rm -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
76/88
Descrierea interveniei: Prepararea cmpului operator cu soluiiantisepticsol.
Betadin.
Incizia tegumentelor pe linia mediana a sternului, mai sus cu1 cm de fosa jugulara pnla nivelul xifoidului.
Paralel prepararea venei safene magna pe stnga.
Electroincizia tesuturilor subcutanate pnla stern.
P i h
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
77/88
Prepararea venei sapheneAlicarea clemelor hemostatice la 1 mm dela adventiie pentru a nu deforma lumenul.
Controlul integritatii
Prepararea fosei jugulare cu introducerea sternotomului
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
78/88
p j gelectric.
Sternotomia mediancu hemostaza osoascu cear.Aplicarea departator autostatic Finochietto.
Mediastino-pleurotomiepe stnga cu deschidereacavitaii pleurare stngi.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
79/88
Preparea LITA, prin aplicarea clemelor hemostaticela ramurile intercostale, pna la nivelul rebordului costal.
Injectarea intraluminala a sol. Papaverina cu aplicareapensei hemostaticela capatul distal.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
80/88
Pericardotomia. Cordul mrit moderat.
Pe peretele anterior i postero-inferior cicatricipostinfarct.
Se visualizeaz:- leziuni segmentare pe ADA, artera marginal1( CX)- PDA, cu pstrarea permiabilitii distale pentru
fiecare segment.
D i i t i i
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
81/88
Descrierea interveniei
1.BypassLITAADA
( 2 mm diametrul,
subocluzia la nivel I-II,pat vascular distal bun.Anastamozare n Y
LITA cu V.saphenamagna, capatul distal.
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
82/88
1
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue0315/images/large/MMCTS.2004.000828.s10.jpeg -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
83/88
2
3
http://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue0315/images/large/MMCTS.2004.000828.s10.jpeghttp://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue0315/images/large/MMCTS.2004.000828.s10.jpeghttp://mmcts.ctsnetjournals.org/content/vol2006/issue0315/images/large/MMCTS.2004.000828.s10.jpeg -
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
84/88
1
V. saphena
2
3
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
85/88
CONCLUZII:
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
86/88
CONCLUZII:
Selectarea tacticii de tratament este dependent de formade manifestare clinica, de gradul afeciunii coronarienei de starea compensatorie a miocardului.
Individual fiecare tehnic de revascularizare i areavantajele i dezavantajele sale.
1.Incidena afeciunilor coronariene s-a dovedit crescut n
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
87/88
rndul brbailor fa de femei, din aceeai categorie devrst, n rndul pacienilor cu dereglri metabolice
( diabet, dislipidemie)
2.In scop diagnostic angiocoronarografia ramine ca standartul de aur n determinarea afeciunilorcoronariene.
3. Complexicitatea tratamentului chirurgical este dependentde rezultatul angiocoronarografic (gradul stenozei > 75%,
tip, localizare, numr), starea coronarelor, precum i destare compensatorie a miocardului - colaterale .
4. Rezultatele revascularizrii pe cord btnd s-au dovedit a fisuperioare celor cu CEC pe baza excluderii complicaiilor
-
8/13/2019 Cardiopatia ischemic tratament chirurgical FINAL
88/88
p p p posibile, reducerea timpului de anestezie, cheltuelilor despitalizare.
5. S-a demonstrat superioritate evident a revascularizrii prinby-passare a miocardului, ndeosebi cel autoarteriala.mamar intern, a. radial, cu o rat de vitalitate i
permeabilitate la distan superioara celui venos.
6. Factorii de risc persisteni influieneaza negativ prin cretereanumarului comlicaiilor postoperatorii precoce, precum i a
rezultatelor tardive.
7. In cadrul angioplastiei, stenturile active ramn ca o alternativ l t ii Ef t l fii d i l d