REFERAT

ANION GAP

Oleh:

Kelompok A

Andrew Halim (0510710011)

Annisa Sutera Insani (0510710018)

Aprilian Chandra A. (0510710019)

Asih Aprilya (0510710022)

Aulia Syavitri D. (0510710025)

Kelompok C

M. Luqman Fadli (0510710083)

Nurani Issiyah (0510710098)

Rina Aprilianti K. (0510710113)

Rizki (0510710114)

LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN EMERGENSIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG2011

BAB IPENDAHULUAN

I. Latar BelakangAsidosis merupakan keadaan yang timbul bila terjadi kenaikan jumlah asam

dibandingkan basa dalam tubuh manusia, dengan karakteristik adanya penurunan pH darah

disertai penurunan konsentrasi bikarbonat (Indrati dkk., 2008).

Asidosis metabolik dapat mengganggu berbagai fungsi organ, pada sistem

kardiovaskular antara lain dapat menurunkan curah jantung, tekanan darah arteri, serta

menurunkan aliran darah ke hati dan ginjal. Keadaan ini juga mengganggu proses

metabolisme karena menghambat glikolisis serta menurunkan ambilan glukosa oleh

jaringan. Asidemia dapat menyebabkan kalium keluar dari sel dan masuk ke cairan

ekstraselular menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Sedangkan terhadap otak, asidemia

dapat menyebabkan gangguan metabolism dan regulasi volume cairan intraseluler dan

ekstraselular, sehingga terjadi gangguan kesadaran, bahkan koma. Oleh karena itu,

keadaan asidosis metabolik dapat meningkatkan angka kematian, sehingga

penanganannya harus cermat, tepat, serta berdasarkan kelainan yang mendasari penyakit

tersebut. Asidosis metabolik bukanlah suatu diagnosis. Pengelolaan asidosis metabolik

adalah dengan menangani kelainan dasarnya, sehingga sangat penting untuk mencari

penyakit dasar yang menyebabkan asidosis tersebut (Indrati dkk., 2008; Ooi et al., 2004).

Anion gap dapat mendeteksi adanya asidosis metabolik meskipun nilai pH,

bikarbonat, dan pCO2 normal. Nilai anion gap dapat dipakai untuk menentukan tingkat

kegawatan asidosis metabolik dan dapat pula dipergunakan untuk memperkirakan

penyebab terjadinya asidosis metabolik tersebut (Indrati dkk., 2008).

II. Rumusan Masalah1. Apakah yang dimaksud dengan anion gap?

2. Apakah kegunaan menghitung anion gap?

3. Bagaimana cara menghitung anion gap?

4. Apa yang dapat menyebabkan peningkatan atau penurunan anion gap?

5. Bagaimana pengaruh anion gap terhadap metabolik asidosis?

III. Tujuan

1. Mengetahui yang dimaksud dengan anion gap

2. Mengetahui kegunaan menghitung anion gap

3. Mengetahui cara menghitung anion gap

4. Mengetahui hal yang dapat menyebabkan peningkatan atau penurunan anion

gap

5. Mengetahui hubungan antara anion gap dan metabolik asidosis

Anion gap (mEq/L) = (Na+) - {(Cl-) + (HCO3-)}

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anion Gap2.1.1 Definisi Anion Gap

Anion gap adalah perkiraan jumlah representasi dari ion-ion tidak terukur dalam plasma

atau serum. Anion gap diukur dengan mengamati selisih antara jumlah kation terukur dikurangi

jumlah anion terukur di dalam darah (Kaslow, 2011 ;Staville, 2009).

2.1.2 Cara Menghitung Anion Gap

Anion gap dihasilkan dari pengurangan jumlah konsentrasi natrium dan kalium (kation)

dengan jumlah konsentrasi klorida dan bikarbonat (anion). Kation yang diukur dengan profil

laboratorium umum adalah natrium (Na+), kalium (K+), kalsium (Ca+) dan magnesium (Mg2+).

Kation tidak terukur mencakup protein serum yang dalam keadaan normal jumlahnya sedikit,

dan beberapa protein patologis (misalnya paraprotein yang ditemukan pada multiple myeloma)

(Staville, 2009).

Sedangkan anion yang diukur dengan profil laboratorium umum adalah klorida (Cl-),

bikarbonat (HCO3-), dan fosfat (PO3

-). Anion tidak terukur meliputi sulfat dan sejumlah protein

serum (dominan albumin). Yang disepakati untuk pengukuran anion gap adalah natrium, klorida

dan bikarbonat (Staville, 2009).

Keseimbangan antara kation dan anion dapat dilihat dari persamaan berikut:

o (Na+) + (kation lain) = (Cl-) + (HCO3-) + (anion lain)

o (Na+) - {(Cl-) + (HCO3-)} = (anion lain) – (kation lain) = anion gap

2.1.3 Kegunaan Menghitung Anion GapKegunaan menghitung anion gap adalah (Longenecker, 1998):

Untuk memberikan sinyal adanya asidosis metabolik dan mengkonfirmasi temuan yang

lain

Membantu membedakan penyebab etiologis dari asidosis metabolik: dengan

peningkatan atau tanpa peningkatan anion gap.

Untuk menilai keparahan biokimia dari asidosis dan menilai keberhasilan terapi

Mendeteksi triple acid-base disorder

2.1.4 Anion Gap Serum

Untuk mempertahankan netralitas elektrik, terdapat konsentrasi anion dan kation yang

seimbang dalam serum. Konsentrasi natrium pada serum mewakili kebanyakan kation yang

ada (140 mEq/L). Kation lain adalah kalium, magnesium dan kalsium. Di sisi lain, konsentrasi

bikarbonat dan klorida serum mewakili hanya sekitar 128 mEq/L kation. Sisa anion sekitar 12

mEq/L mencakup protein bermuatan negative, phosphate, dan sulfat. Perbedaan antara

konsentrasi natrium serum dan konsentrasi bikarbonat klorida inilah yang disebut anion gap

(Longenecker, 1998).

Anion gap bukanlah fenomena yang misterius; anion gap terjadi karena panel elektrolit

standar yang biasa digunakan tidak dapat mengukur semua anion yang ada. Karenanya, anion

gap merujuk pada sekelompok anion yang ada tapi tidak diidentifikasi. Jika semua anion-anion

yang ada pada serum diukur, tidak akan ada anion gap (Longenecker, 1998).

Berikut ini adalah pola elektrolit normal dan persamaan untuk anion gap (Gambar 2.1)

(Longenecker, 1998)

Gambar 2.1 Anion Gap. Rentang normal anion gap dapat lebih rendah, tergantung dari

instrumen yang digunakan. Cl- = klorida, HCO3- = bikarbonat, K+ = Kalium, Na+ = Natrium

(Longenecker, 1998)

2.1.5 Nilai NormalPada keadaan yang normal, rentang anion gap adalah 12 + 3 jika kalium tidak diikutkan

dalam perhitungan. Jika kalium dimasukkan dalam penghitungan anion gap, rentang normal

anion gap adalah 16 + 3. Sehubungan dengan perkembangan pada alat-alat laboratorium yang

digunakan untuk mengukur ion, rentang anion gap normal, bisa saja lebih rendah. Sangat

penting untuk mengetahui nilai normal rentang anion gap pada rumah sakit tertentu

(Longenecker, 1998).

2.1.6 Keadaan yang Menyebabkan Peningkatan atau Penurunan Anion GapPeningkatan anion gap, hampir selalu mengindikasikan adanya asidosis metabolik

dengan peningkatan anion gap, walaupun beberapa proses lain dapat menyebabkan

perubahan pada anion gap. Pada kelainan yang seperti ini, penilaian adanya asidosis metabolik

dengan peningkatan gap dapat menjadi kabur. Contohnya, jika pasien mempunyai kelainan

yang menurunkan jumlah anion gap dan pada saat yang bersamaan menderita kelainan yang

menyebabkan metabolik asidosis dengan peningkatan anion gap, anion gap dapat berada pada

rentang normal. Beberapa proses yang dapat menyebabkan peningkatan anion gap dapat

dilihat pada tabel 2.1. Beberapa proses yang dapat menurunkan anion gap dapat dilihat pada

tabel 2.2 (Longenecker, 1998).

Tabel 2.1 Proses yang menyebabkan peningkatan anion gap (Longenecker, 1998)

Asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap (paling sering)

Terapi dengan sodium sitrat atau sodium laktat (jika shok atau hipoksia menurunkan

metabolisme anion menjadi HCO3-)

Tranfusi darah (terdapat sejumlah besar sitrat pada PRBC)

Alkalosis (menyebabkan sedikit peningkatan laktat serum, meningkatkan anion gap

sebesar 2-3 mEq/L)HCO3

- = bikarbonat ; mEq/L = milliequivalents per liter; PRBC = packed red blood cells

Tabel 2.2 Proses yang menyebabkan penurunan anion gap (Longenecker, 1998; Oei et

al., 2004)

Hipoalbuminemia (albumin adalah anion bermuatan negatif. Sekitar 75% dari anion

gap adalah albumin)

Dilusi yang sangat dari cairan ekstraseluler

Bromism (mesin laboratorium membaca bromida sebagai klorida, karenanya

konsentrasi klorida seolah-olah lebih tinggi)

Mieloma multipel dan keadaan hiperparaproteinemia

Hipermagnesemia

Kesalahan dari laboratorium

2.1.7 Asidosis MetabolikAsidosis metabolik dapat dibagi menjadi 2 tipe: dengan peningkatan anion gap serta

dengan anion gap normal. Perbedaan diantara kedua tipe asidosis ini terletak pada anion yang

berikatan dengan ion hidrogen. Untuk asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap, anion

yang berikatan dengan ion adalah anion yang tidak terukur (misalnya asam keton pada

ketoasidosis diabetikum)(Gambar 2.2). Untuk asidosis metabolik dengan anion gap yang

normal, anion yang berikatan dengan ion hydrogen adalah klorida (Gambar 2.3), dimana klorida

dapat diukur oleh mesin laboratorium. Asidosis metabolik dengan anion gap yang normal pada

prinsipnya menambahkan HCl ke dalam system asam basa tubuh. Sehingga nama lain untuk

asidosis metabolik dengan anion gap yang normal adalah asidosis hiperkloremik. Hasil akhir

dari asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap adalah pertukaran bikarbonat untuk

anion (anion yang tidak diukur pada keadaan normal), yang pada akhirnya meningkatkan anion

gap. Sedangkan hasil akhir untuk asidosis metabolik dengan anion gap yang normal adalah

pertukaran bikarbonat untuk anion klorida, dan anion gap tidak meningkat dari tingkat

normalnya.

Gambar 2.2 Pola anion pada asidosis metabolik dengan peningkatan anion gap. Ketika asam

kuat ditambahkan pada serum (misal asam keton), bikarbonat akan digunakan. Anion yang tidak

terukur akan beredar di serum, sehingga anion gap meningkat. Hasil akhirnya adalah pertukaran

HCO3- dengan anion Cl- . Cl- = Klorida, HCO3

- = bikarbonat, HA = asam

Gambar 2.3 Pola anion (A-) pada asidosis metabolik dengan anion gap normal. Pada asidosis

dengan anion gap normal bikarbonat pada serum hilang dan diganti dengan klorida sehingga

HCl ditambahkan pada serum.

2.1.8 Diagnosis banding2.1.8.1 Asidosis Metabolik dengan Peningkatan Anion GapDiagnosis banding asidosis metabolik dengan anion gap yang meningkat/ High Anion Gap

Metabolic Acidosis (HAGMA) adalah

M Methanol/ethanol

U Uremia

D Diabetic Ketoacidosis (DKA)

P Paraldehyde ingestion

I Ischemia (menyebabkan asidosis laktat)

L Lactic Acidosis (sepsis, hipotensi, hipoksia, iskemia)

E Ethylene Glycol

S Salycilates

2.1.8.1.1 MethanolMethanol seringkali didapatkan pada cat, pelarut, bahan antibeku, dan bahan bakar

untuk kompor luar. Sehingga kecurigaan terhadap eksposure bahan ini memegang

kemungkinan besar diagnosis asidosis karena methanol. Absorpsi bahan ini dapat melalui

saluran pencernaan, kulit, dan saluran napas (Sinuhaji, 2007).

Methanol dikonversikan menjadi formaldehid oleh alcohol dehydrogenase (ADH),

kemudian menjadi formic acid (formate) oleh aldehid dehydrogenase. Asam format

dikonversikan menjadi CO2 dan air, folat merupakan kofaktor dari reaksi ini. Akumulasi formic

acid menyebabkan asidosis anion gap dan kerusakan CNS. Pembentukan asam format

membutuhkan waktu sehingga gejala dan tanda baru dapat dirasakan 30 jam setelah

eksposure. Toksisitas dari methanol dominan mempengaruhi sistem saraf, penglihatan dan

pencernaan (Sinuhaji, 2007).

Kadar methanol dapat diukur untuk konfirmasi kecurigaan diagnosis toksisitas methanol.

Kadar methanol lebih dari 20 mg/dL atau kurang dari 20 mg/dL dengan disertai asidosis disebut

toksik (Sinuhaji, 2007).

2.1.8.1.2 UremiaUremia terkait dengan kegagalan fungsi ginjal. Fungsi ginjal yang tidak baik

menyebabkan produksi ureum dari metabolit protein tidak bisa dikeluarkan dari darah,

akibatnya terjadi penumpukan ureum dalam darah. Ureum bermuatan negatif, sehingga terjadi

peningkatan anion gap. Riwayat penyakit ginjal progresif dan peningkatan serum urea nitrogen

(BUN) dan kadar kreatinin adalah kunci untuk mendiagnosis asidosis anion gap tinggi sebagai

akibat dari gagal ginjal kronis (Sinuhaji, 2007).

Uremia merupakan penyebab yang paling umum terjadi. Anion gap pada uremia

biasanya terlihat hanya ketika kreatinin > 4,0 mg / dL (SI:> 354 ìmol / L). Uremic asidosis jarang

tanpa hyperphosphatemia. Koma hiperglikemia nonketotic dan rhabdomyolisis dapat

menyebabkan asidosis metabolik anion gap tinggi (Sinuhaji, 2007).

2.1.8.1.3 Ketoasidosis (Diabetik, alkoholik, dan starvasi)Pada ketoasidosis terjadi produksi berlebih keton terkait dengan metabolisme lemak dan

protein. Adanya proses glukoneogenesis menyebabkan pemecahan protein dan lemak menjadi

glukosa. Metabolit dari proses tersebut adalah keton yang bermuatan negatif. Semakin banyak

keton yang terbentuk akan mengakibatkan jumlah ion negatif menjadi lebih tinggi dibandingkan

dengan ion positif, sehingga terjadilah anion gap yang tinggi (Sinuhaji, 2007).

Ketoasidosis diabetik (KAD) memiliki 3 trias gambaran klinik yakni hiperglikemia,

ketonemia, dan asidemia. Ketoasidosis diabetik sering terjadi pada pasien diabetes tipe 1

meskipun tidak menutup kemungkinan terjadi pada diabetes tipe 2. Pada DM tipe 2, pancreas

secara umum dapat menghasilkan insulin, tetapi tubuh tidak mampu memproses dan

menggunakan glukosa dengan baik. Keadaan ini menyebabkan kadar glukosa darah yang

tinggi, tetapi di sisi lain, tubuh kelaparan karena tidak dapat menggunakan glukosa sebagai

energi. Akibatnya, tubuh membakar lemak untuk menghasilkan energi. Proses ini menghasilkan

metabolit yang berbahaya yaitu keton. Kadar glukosa yang tinggi dalam tubuh dapat

menyebabkan cairan keluar dari sel, sehingga menyebabkan dehidrasi sel (Sinuhaji, 2007).

Terjadinya KAD diawali dengan kondisi kekurangan atau tidak adanya insulin disertai

dengan adanya peningkatan kadar glukagon. Seringkali ini kondisi ini disebabkan oleh regimen

insulin yang tidak terpenuhi atau meningkatnya stress fisik (infeksi atau operasi). Glukagon

menimbulkan kondisi ketoasidosis melalui 2 mekanisme utama. Pertama, glukagon

menstimulasi terjadinya glukoneogenesis dan menyebabkan gangguan pada penggunaan

insulin perifer sehingga terjadi hiperglikemia disertai dengan diuresis osmotik. Mekanisme yang

kedua, glukagon menstimulasi oksidasi hepatik asam lemak bebas yang berasal dari jaringan

adipose sebagai respon terhadap defisiensi insulin. Oksidasi asam lemak bebas menghasilkan

ketoacid, β hidroksibutirat dan asetoasetat sehingga menimbulkan kondisi asidosis metabolik

(Sinuhaji, 2007).

Pasien dengan KAD akan memberikan gambaran klinik mual, muntah dan poliuria dapat

juga disertai nyeri abdomen serta dari pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan Kussmaul dan

tanda-tanda dehidrasi. Tanpa terapi, KAD dapat berkembang dan memberat yang ditandai

dengan penurunan kesadaran dan yang lebih jarang kolaps sirkulasi. Tingginya level keton dan

gula pada darah juga dapat terukur melalui urinalisis (Sinuhaji, 2007).

Diagnosis ketoasidosis alkoholik diawali dengan adanya riwayat penggunaan alkohol

yang kronis atau penurunan/penghentian tiba-tiba penggunaan alkohol. Seperti halnya pada

KAD, kadar glukagon meningkat sebagai akibat berkurangnya glukosa intrasel sehingga

menyebabkan pembentukan ketoacid. Gambaran klinis ketoasidosis alkoholik yang nyata

adalah adanya muntah, nyeri abdomen, dan dehidrasi (Sinuhaji, 2007).

Ketoasidosis starvasi sering terjadi pada kondisi starvasi sebagai respon terhadap

stress fisik seperti penyakit, aktifitas fisik atau kehamilan. Pada kondisi ini tidak adanya insulin

yang diinduksi oleh kondisi starvasi mengaktifkan jalur ketogenik sehingga menghasilkan

kondisi ketoasidosis starvasi akut (Sinuhaji, 2007).

2.1.8.1.4 ParaldehidPada dosis yang berlebih, paradelhid dapat memberikan gambaran klinis seperti

overdosis terhadap obat sedative-hipnotik, yakni hipotensi, bradipnea, hipotermia, dan

perubahan status mental. Penggunaannya dapat menghasilkan asam asetat dan asam

kloracetic, yang akan meningkatkan anion gap sehingga menimbulkan asidosis metabolik

(Sinuhaji, 2007).

Ada dua rute utama ekskresi paraldehid, yaitu ekshalasi (28%) dan metabolism melalui

hepar (80%). Pernah dikemukakan bahwa tahap awal adalah depolymerisation untuk

asetaldehida, diikuti dengan oksidasi asam asetat, dan kemudian melalui siklus Krebs untuk

karbon dioksida dan air. asidosis diproduksi oleh paraldehyde merupakan konsekuensi dari

oksidasi paraldehyde-derived acetaldehyde. Hal ini terjadi kemungkinan disebabkan inhibisi

enzim selama metabolism intermediate.

2.1.8.1.5 Isoniazid dan BesiToksisitas akut isoniazid secara tidak langsung melalui deplesi piridoksin, toksisistas

kronik secara langsung melalui reaksi hipersensitivitas. Hal ini memungkinkan terjadinya

defisiensi ∂-aminobutyric acid (GABA), menghasilkan refractory generalized, kejang tonic clonic.

Anion gap metabolic acidosis dihasilkan dari produksi laktat yang cepat dan berlebih selama

kejang (Sinuhaji, 2007).

Zat besi bebas, yaitu transferin yang tersaturasi, dapat menghasilkan tokssitas seluler

secara tidak langsung. Ini menyebabkan tidak terjadinya couple fosporilasi oksidatif

mitokondria, yang akhirnya menggagalkan sintesa ATP. Ini juga menghasilkan radikal bebeas,

yang akan merusak membrane sel melalui peroksidasi lemak. Kerusakan ini selanjutnya akan

menyebabkan perdarahan GI, dan disfungsi myocardial, menambah kerusakan hepar, dan

kerusakan CNS. Peningkatan anion gap meliputi produksi laktat sebagai efek dari hipovolemia,

syok cardiogenik, dan metabolisme anaerobic, disamping itu proton yang tidak terbuffer

menghasilakan hidrasi ferric iron bebas (Sinuhaji, 2007).

2.1.8.1.6 Asidosis LaktatProduksi berlebih laktat terkait dengan gagal napas (hipoksia), gangguan enzim

metabolisme karbohidrat, defisiensi gizi yang mengganggu kemampuan tubuh untuk melakukan

metabolisme laktat (vitamins B, terutama vitamin B1). L-laktatemia dapat terjadi akibat kondisi

hipoperfusi (ketoasidosis diabetikum, syok sepsis, syok kardiogenik), intoksikasi karbon

monoksida, sianida, biguanid. D-laktatemia dapat terjadi akibat short bowel syndrome (Sinuhaji,

2007).

Asidosis laktat berbeda dengan hiperlaktatemia, di mana pH pada hiperlaktatemia masih

normal, namun terjadi peningkatan kadar laktat, sedangkan rasio laktat/piruvat-nya tetap konstan.

Asidosis laktat telah lama digunakan sebagai prediktor survival post-trauma, baik trauma

tembus maupun tumpul (Sinuhaji, 2007).

2.1.8.1.7 Ethylene GlycolEthylene Glycol menurunkan titik beku air dan maka dari itu banyak ditemukan pada zat

antibeku, pembersih lapisan es, dan minyak rem. Tingkat dugaan yang tinggi pada paparan

mempunyai peran yang besar pada diagnosis keracunan. Peningkatan anion gap asidosis

disebabkan oleh akumulasi asam glycolic dengan bantuan dari asam laktit. Tanda dan gejala

muncul dalam kurun waktu 4 sampai 8 jam setelah masuk, dengan efek yang dominan pada

neurologi, kardiopulmoner, dan system ginjal (Sinuhaji, 2007).

2.1.8.1.8 SalisilatToksisitas akut dan kronis dapat ditimbulkan akibat ingesti salisilat pada pengobatan

peroral. Salisilat menyebabkan gangguan asam basa yang merangsang langsung pusat medula

pernapasan, yang menyebabkan alkalosis respiratorik, dan pelepasan dari fosforilasi oksidatif

yang menyebabkan asidosis metabolik. Asidosis metabolik kemudian diperkuat oleh ekskresi

bikarbonat ginjal sebagai respon untuk meningkatkan ventilasi, penumpukan asam laktat akibat

gangguan dari mitokondria, produksi asam keton akibat salisilat yang menginduksi inhibisi

dehidrogenasi siklus kreb, dan asam salisilat bebas (Sinuhaji, 2007).

Salisilat menyebabkan inhibisi siklus asam sitrat dan uncoupling oksidasi fosforilasi.

Selain itu, metabolism lemak juga distimulasi, sedangkan metabolism asam amino dihambat.

Salisilat menstimulasi pusat nafas, menyebabkan hiperventilasi dan respirasi alkalosis. Salisilat

juga mengintervensi siklus kreb, membatasi pembentukan ATP, dan meningkatkan produkso

laktat yang menyebabkan ketosis dan asidosis metabolik anion gap tinggi (Sinuhaji, 2007).

Tanda utama keracunan adalah hiperventilasi, tinnitus, tak dapat mendengar,

vasodilatasi dan berkeringat. Koma jarang terjadi, namun bila terjadi menandakan keracunan

yang sangat hebat. Pengosongan lambung sampai 4 jam setelah masuknya racun dapat

mengeluarkan salisilat cukup banyak. Kehilangan cairan harus digantikan dan natrium

bikarbonat (1,26%) diberikan untuk memperbaiki ekskresi salisilat dalam urin (Sinuhaji, 2007).

2.1.8.1 Asidosis Metabolik Tanpa Peningkatan Anion GapDiagnosis banding asidosis metabolik Tanpa Peningkatan Anion Gap / Normal Anion Gap

Metabolic Acidosis (NAGMA) adalah

H Hiperalimentasi

A Acetazolamide (carbonic anhydrase inhibitor)

R Renal tubular acidosis dan renal insufisiensi

D Diare dan diuretik

U Ureteroenterostomi

P Pancreatic Fistula

2.4.1 HiperalimentasiAsidosis hiperkloremik terjadi akibat pemberian makanan yang berlebihan secara

parenteral, tanpa sejumlah bikarbonat yang cukup atau pemberian bikarbonat yang terlarut,

seperti laktat atau asetat. Proton – proton dilepaskan dari sintesa asam amino bermuatan

positif, seperti arginin, lisin, atau histidin, dalam campuran pemberian makanan yang berlebihan

karena dimetabolisme. Dalam keadaan defisiensi relatif dari bikarbonat, proton – proton ini tidak

dapat berfungsi sebagai penyangga sehingga menyebabkan asidosis dengan anion gap yang

normal (Sinuhaji, 2007).

2.4.2 Acetazolamide (carbonic anhydrase inhibitors)

Acetazolamide merupakan inhibitor karbonik anhidrase yang digunakan dalam

pengobatan glaucoma, kejang epilepsi, benign intracranial hypertension (BIH), altitude

sickness, dan sistinuria. Acetazolamide juga digunakan sebagai diuretik (Sinuhaji, 2007).

Pada tubulus ginjal, ion hydrogen disekresikan secara normal bersamaan dengan

bikarbonat (HCO3-) untuk membentuk asam karbonat (H2CO3). Asam karbonat secara normal

dipengaruhi oleh karbonat anhidrase, menyebabkan terbentuknya CO2. Karena CO2

meninggalkan tubulus dengan difusi melalui membrane sel, reaksi diatas secara normal

bergeser ke kiri (dengan kata lain berkebalikan), dan sebagian besar bikarbonat diabsorbsi

secara terus menerus dari serum. Namun, adanya acetazolamid, karbonat anhidrase dihambat

dan level asam karbonat menjadi meningkat. Penghambatan karbonat anhidrase menyebabkan

reaksi yang berkebalikan dan menurunkan kemampuan tubuh untuk menyerap bikarbonat

serum, menghasilkan bikarbonat dalam urin. Berbeda dengan hal tersebut, H+ yang terdapat

pada lumen juga diabsorbsi melalui jalur alternatif sama dengan Cl-; kemudian menujua ke

aliran darah, menyebabkan metabolik asidosis hiperkloremik (Sinuhaji, 2007).

2.4.3 Asidosis Tubulus Ginjal dan Insufisiensi GinjalJika terdapat NAGMA serum dan anion gap urin ≤ 0, kehilangan bikarbonat dari saluran

pencernaan (diare) merupakan penyebab dari metabolik asidosis. NAGMA dengan anion gap

urin ≥ 0 menunjukkan tipe 1 (distal) atau tipe 4 renal tubular asidosis. pH urin > 5,5 dengan

metabolik asidosis menunjukkan ketidakmampuan dari tubulus distal untuk mengasamkan urin

dan terjadi dengan tipe 1 atau tipe 4 renal tubular asidosis. Pada awalnya, tipe 1 renal tubular

asidosis mungkin disebabkan oleh terapi amphotericin atau oleh disfungsi tubular karena

protein myeloma pada multiple myeloma (Sinuhaji, 2007).

Renal tubular asidosis tipe 2 merupakan defek primer dari fungsi tubular yang jarang

terjadi pada usia tua tetapi dapat dihasilkan dari dieresis bikarbonat yang disebabkan oleh

penghambat karbonat anhidrase sebagai terapi glaucoma. Untuk tujuan ini, adanya NAGMA,

tetapi setelah dieresis bikarbonat, pH urine < 5,5 selama asidosis karena kemampuan

asidifikasi ion hydrogen distal normal (Sinuhaji, 2007).

Renal tubular sidosis tipe 4 disebabkan oleh obstruksi traktus urinarius, diabetes

mellitus, atau obat-obatan yang berhubungan dengan aldosteron (contoh, penghambat

angiotensin- converting enzyme, angiotensin-receptor blockers). Renal tubular sidosis tipe 4

digambarkan dengan disfungsi tubular yang lebih buruk daripada tipe 1. Tambahan disfungsi

tubular ditunjukkan oleh adanya hiperkalemi (Sinuhaji, 2007).

2.4.4 Diare dan DiuretikKehilangan darah melalui diare dapat menyebabkan dehidarasi dan ketidakseimbangan

elektrolit. Pada keadaan normal, pH darah dipertahankan dalam rentang yang sempit agar sel

tubuh dapat bekerja dengan baik. Ini dimungkinkan dengan adanya sistem buffer yang dibantu

mekanisme kompensasi dan koreksi fisiologis oleh paru-paru dan ginjal. pH dipengaruhi oleh

rasio kadar bikarbonat (HCO3-) dan asam karbonat darah (H2CO3) sedangkan kadar asam

karbonat darah dipengaruhi oleh tekanan CO2 darah (pCO2). Bila rasio ini berubah, pH akan

naik atau turun. Penurunan pH darah di bawah normal yang disebabkan penurunan kadar

bikarbonat darah disebut asidosis metabolik. Sebagai kompensasi penurunan bikarbonat darah,

akan dijumpai pernafasan cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul) sehingga tekanan CO2

darah menurun (hipokarbia). Di samping itu ginjal akan membentuk bikarbonat baru (asidifikasi

urine) sehingga pH urine akan asam (Sinuhaji, 2007).

Penurunan kadar bikarbonat darah bisa disebabkan hilangnya bikarbonat dari dalam

tubuh (keluar melalui saluran cerna atau ginjal) ataupun disebabkan penumpukan asam-asam

organik, -baik endogen maupun eksogen, yang menetralisir bikarbonat (Sinuhaji, 2007).

Berdasarkan hukum elektroneutral, -jumlah kation harus sama dengan jumlah anion

dalam satu larutan-, pada asidosis metabolik di mana terjadi penurunan kadar bikarbonat

plasma akibat penumpukan asam organic dalam plasma (anion yang tidak terukur meninggi),

dijumpai kadar klorida darah normal. Keadaan ini disebut asidosis metabolik dengan anion gap

(kesenjangan anion) meninggi atau asidosis metabolik normokloremia (Sinuhaji, 2007).

Sebaliknya bila asidosis metabolik terjadi karena penurunan kadar bikarbonat plasma

akibat hilangnya bikarbonat dari tubuh, akan dijumpai peninggian kadar klorida darah. Ini

disebut dengan asidosis metabolik dengan anion gap (kesenjangan anion) normal ataupun

asidosis metabolik hiperkloremia. Pada penderita diare, asidosis metabolik dengan anion gap

normal dijumpai bila penurunan kadar bikarbonat darah murni akibat hilangnya bikarbonat

melalui tinja (Sinuhaji, 2007).

Diare terutama pada anak menyebabkan kehilangan bikarbonat dalam jumlah sangat

besar, sekitar 70-80 meq/L. Sebagai kompensasi, tubuh akan mempertahankan anion klorida

melalui reabsorbsi klorida dari ginjal. Mekanisme ini akan semakin meningkat bila sudah tidak

ada lagi anion lain yang digunakan untuk bereaksi dengan ion H+ dalam darah. Akibatnya terjadi

asidosis metabolik dengan kadar klorida dalam darah yang meningkat (Sinuhaji, 2007).

Pemakaian diuretik seperti triamterene, spironolakton, dan amilorida, mempengaruhi

absorpsi Na di tubulus distalis, sekresi ion hidrogen, dan sekresi K. Akibatnya, timbul keadaan

hiperkalemia dan asidosis metabolik hiperkloremia seperti pada asidosis tubulus ginjal tipe 4

(Sinuhaji, 2007).

2.4.5 Ureteroenterostomi dan EnterostomiPasien ureterosigmoidostomy mengalami akumulasi urine di colon. Kandungan klorida

dan amonium urine ini akan direabsorbsi dan ditukar dengan bikarbonat, akibatnya pasien akan

kehilangan bikarbonat, namun terkompensasi dengan peningkatan klorida, sehingga anion gap

tetap normal (Sinuhaji, 2007).

2.4.6 Fistula PankreasFistula pankreas adalah adanya hubungan yang abnormal antara pankreas dan organ

lainnya karena adanya kebocoran sekresi pankreas dari duktus pankreas yang rusak. Fistula

pankreas eksterna adalah terdapatnya hubungan pankreas dengan kulit, yang juga dikenal

sebagai fistula pankratikokutaneus, sedangkan fistula pankreatik interna berkomunikasi dengan

organ atau ruang internal. Fistula pankreas dapat disebabkan oleh penyakit pankreas, trauma

atau pembedahan (Sinuhaji, 2007).

Fistula pankreatik ekterna merupakan hubungan yang abnormal antara pankreas

(terutama duktus pankreatikus) dan bagian luar tubuh melalui dinding perut. Kehilangan cairan

pankreas yang kaya akan bikarbonat melalui fistula pankreatikus dapat menyebabkan

hiperkloremik atau normal anion gap metabolic asidosis (NAGMA). Kehilangan sedikit volume

cairan tidak akan menyebabkan masalah tetapi asidosis seringkali terjadi jika kehilangan cairan

pankreas dalam jumlah yang besar (Sinuhaji, 2007).

BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulan1. Anion gap adalah perkiraan jumlah representasi dari ion-ion tidak terukur dalam plasma

atau serum.

2. Anion gap dihasilkan dari pengurangan jumlah konsentrasi natrium dan kalium (kation)

dengan jumlah konsentrasi klorida dan bikarbonat (anion).

3. Kegunaan menghitung anion gap adalah untuk memberikan sinyal adanya asidosis

metabolik dan mengkonfirmasi temuan yang lain, membantu membedakan penyebab

etiologis dari asidosis metabolik: dengan peningkatan atau tanpa peningkatan anion

gap, menilai keparahan biokimia dari asidosis dan menilai keberhasilan terapi, serta

mendeteksi triple acid-base disorder

DAFTAR PUSTAKA

Indrati AR. Parwati I. Noormartany. 2008. Korelasi Nilai Anion Gap dengan Nilai Base Excessserta Peranan Kadar Klorida terhadap Anion Gap pada Penderita Asidosis Metabolik. MKB vol XL no 4

Kaslow EK. Anion Gap. http://www.drkaslow.com/html/anion_gap.html. Diakses pada tanggal 22 April 2011

Longenecker J.C. 1998. High-Yield Acid-Base Disorder, 2nd edition. Lippincott Williams &

Wilkins

Ooi S. Manning P. 2004. Guide to the Essentials in Emergency Medicine. McGraw Hills

Sinuhaji, AB. 2007. Asidosis Metabolik: Salah satu penyulit diare akut pada anak yang

seharusnya dapat dicegah. http://Repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/731/1/08E0012.pdf.

Diakses pada tanggal 24 April 2011.

Stavile KL, Richard S. 2009. Metabolic Acidosis.

http://www.emedicine.com/emerg/topic312.htm. Diakses pada tanggal 24 April 2011.