historia clinica adulto
Post on 11-Feb-2018
216 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Historia Clinica Adulto
1/5
HISTORIA CLINICA DE ADULTO
N DE HISTORIA:FECHA:PSICOLOGO:
Datos de Identificacin
- Nombres y apellidos: _____________________________________________
- Edad: _________________ Gnero:________________
- Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
- Estado Civil: _____________________
- Grado de Instruccin: __________________ Ocupacin: __________________
- Filiacin Religiosa: ________________________________________________
- Direccin: ________________________________________________________
- Telfonos: ________________________________________________________
- Datos suministrados por: ____________________________________________
- Referido por: ______________________________________________________
I. MOTIVO DE CONSULTA:Se registra con comillas lo que el paciente dice que
es su motivo de consulta (verbatum) y se agrega el estado anmico con que lo dijo.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. AREA FAMILIAR: proporciona informacin acerca de factores genticos,
familiares, socioeconmicos y de convivencia que han actuado sobre el paciente.
- Familia primaria:
a) Madre:
b) Padre:
c) Hermanos:
d) Otros Familiares:
-
7/22/2019 Historia Clinica Adulto
2/5
e) Ambiente Familiar durante la Infancia:
- Familia secundaria:
f) Historia marital:
- Hijos:
III. Genitograma: (es un formato para dibujar un rbol genealgico que registra
informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones sobre por lo
menos tres generaciones).
Leyenda:
matrimonio
Separacin divorcio
Se realiza las
lneas puntuadas para
sealar con quien vive
-
7/22/2019 Historia Clinica Adulto
3/5
IV. HISTORIA DE VIDA: Se describe la historia personal por periodos de
desarrollo, longitudinalmente: niez, adolescencia y edad adulta.
a) Desarrollo Infantil (historia biopsicosocial):
b) Adolescencia (experiencias relativas al desarrollo sexual, relaciones
interpersonales, entre otros).
c) Educativa (Desarrollo y desenvolvimiento acadmico)
VI. PSICOBIOGRAFIA:
a) Historia Mdica: (Significado psicolgico de las enfermedades e
intervenciones, sentimientos del paciente, temores y preocupaciones,
imagen de los mdicos.
b) Antecedentes psicolgicos/psiquitricos personales: Se busca hacer
registro de cmo empez el problema, que acontecimientos detonaron su
preocupacin actual, como el paciente lo ha manejado.
VII. AREA SOCIAL:Registro de las experiencias y relaciones interpersonalesestablecidas por la persona, tipo de vinculo, apego
VIII. AREA SEXUAL: Primeras experiencias relativas al desarrollo sexual,
eleccin de pareja, conflictos o disfuncin sexual, actitud del paciente ante el
tema.
-
7/22/2019 Historia Clinica Adulto
4/5
IX. AREA LABORAL: habilidades y destrezas, desempeo y experiencias
laborales, xitos, ascensos
X. AREA PSICOLOGICA: Descripcin de las actitudes habituales y patrones
de comportamiento distintivas de su persona.
a) Actitudes hacia s mismo:
b) Actitudes Morales y Religiosas:
c) Estados de nimo:
d) Actividades Extras e Intereses:e) Fantasas:
f) Patrn de reaccin hacia el estrs:
XI. EXAMEN MENTAL: Exploracin de los procesos psquicos apoyndose en el
dialogo y la observacin y en la informacin suministrada por el paciente y/o
terceros.
1. PRESENTACIN:
2. ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA:
3. NIVEL DE CONCIENCIA:
4. ATENCIN ORIENTACIN MEMORIA:
5. LENGUAJE:
6. PENSAMIENTO INTELIGENCIA JUICIO:
7. AFECTIVIDAD:
8.
SENSOPERCEPCIN:
9. PSICOMOTRICIDAD:
XII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: exmenes de exploracin somtica y/o
psquica complementaria (test psicolgicos, pruebas fsicas, entre otros).
-
7/22/2019 Historia Clinica Adulto
5/5
XIII. EVALUACION MULTIAXIAL
DSM-IV-TR
Eje I. (trastornos clnicos)
Eje II. (trastornos de personalidad y retraso mental)
Eje III. (enfermedades medicas)
Eje IV. (problemas psicosociales y ambientales)
Eje V. (evaluacin global)
CIE -10:
Eje I. (sndrome psiquitrico clnico)
Eje II. (trastornos especifico del desarrollo psicolgico)
Eje II. (nivel intelectual)Eje IV. (condiciones medicas)
Eje V. (situaciones psicosociales anmalas asociadas)
Eje VI. - (Evaluacin global de la discapacidad psicosocial)
XIV. IMPRESIN DIAGNOSTICA: Conclusiones e impresiones del psiclogo.
XV. PLAN DE ACCION O INTERVENCION:
XVI. RECOMENDACIONES:
XVII. EVOLUCION:
top related