historia clinica 1

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Perú, Decana de América)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE II

RESPONSABLE: Mg. Carmen Quintana del Solar

AÑO ACADÉMICO: 2011

HISTORIA CLÍNICA

Paciente: Marco Macmilan Medina HuaragOperador: Victoria Caldas Cueva

Tutor: Luz Mautino Chang - Navarro

N° HC: 19533

Nombre del paciente: Marco M. Medina Huarag

Edad: 7 años Fecha: 06/05/11

Nombre del operador: Victoria Caldas Cueva

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DPTO DE ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA CASO CLÍNICO

2 EINA II – Semestre Académico 2011 1 y 2 TUTORA: CD. LUZ MAUTINO CHANG – NAVARRO

N° HC: 19533





I. ANAMNESIS:A. Filiación:

Paciente: Marco Macmilan Medina HuaragApelativo: MacFecha de Nacimiento: 24 de abril del 2004Lugar de Nacimiento: AncashLugar de Procedencia: LimaEdad: 7 Años 0 mesesGénero: MasculinoGrado de Instrucción: 2° PrimariaNumero de Hermanos: 1Orden que Ocupa: 1°Domicilio: C. Las Azucenas 4042 – III Etapa, CovidaDistrito: Los OlivosTeléfono: 6579079Informante: Huarag Ramírez EvaRelación con Paciente: MadreTeléfono: 943708031En caso de Urgencia: 993561641

B. Motivo de consulta:

La madre solicita tratamiento odontológico para su menor hijo por presentar piezas dentales cariadas y retraso en la erupción de una pieza dentaria en la región anterior.


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C. Antecedentes: c.1. Familiares: Su bis abuelo por parte materna sufrió de diabetes y cáncerc.2. Pre – natales:

Edad de la madre Durante la gestación: 19 años¿Tomo Vitaminas Durante la gestación?: No ¿Tomo Antibióticos Durante la gestación?: NO¿Sufrió Traumatismos Físicos?: Ninguno¿Sufrió de Hemorragias?: NO¿Sufrió de Rubéola o ETS?: NO

c.3 Post – natales: La Lactancia fue: Diurna y Nocturna¿Tomo leche materna?: SI, hasta los 2 años¿Tomo leche artificial?: SI, hasta los 2 años¿Uso Edulcorantes?: SI, Azúcar (1 cdta)En la alimentación prefiere: Alimento duros¿Mastica bien?: SI¿Ingiere alimentos licuados?: NO¿Necesita agua para pasar alimentos?: NO

c.3 Tratamientos que recibió: Exodoncia y fluorización.

c.4. Hábitos: Bruxismo y onicofagia.


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II. EXAMEN FÍSICO:ECTOSCOPIA:

Peso: 26 kgTalla: 1.23 mTemperatura: 37°CFrecuencia Cardiaca: 76 Puls/minFrecuencia Respiratoria: 36 Resp/minLocomoción: NormalPiel y anexos: Piel trigueña.


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EXOBUCAL: Cráneo: MesocéfaloCara: MesofacialPerfil (A-P): ConvexoFacies: SimétricoRespiración: NasalATM: Apertura normal

ENDOBUCAL: Labios: Presenta color rosado, tamaño y volumen normal.Carrillo: Color rosado, presencia normal del conducto Stenon.Frenillos: Frenillo labial y laterales de inserción media normales.Paladar duro: Color rosado y presencia notoria de las rugas palatinas, pero con la papila incisal eritematosa.Paladar blando: Normal, color rosado amarillento, con presencia de petequiasOrofaringe: Úvula presenta desviación hacia la derecha.Lengua: Color rosado, tamaño y volumen normal, identificación de papilas.Piso de boca: Buena irrigación, inserción de frenillo lingual central.Gingiva: Color rosado, con presencia de manchas melánicas.Encía libre: Color rosado, firme.Encía adherida: Buena irrigación y tamaño normal. Saliva: Serosa, transparente con secreción aumentada.


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DIENTESARCADA SUPERIOR

Pza 16: Normal, fosas y fisuras retentivasPza 55: lesión cavitada retentiva marrón, en la fosa distal de la cara oclusal y en la cara palatina.Pza 54: Remanente radicularPza 53: borde incisal con desgaste.Pza 52: borde incisal con desgaste y lesión cavitada retentiva marrón que abarca superficie mesial y palatina.Pza 21: lesión cavitada pequeña en mesial, mancha de color blanca opaca en la superficie vestibular.Pza 62: borde incisal con desgaste y lesión cavitada retentiva marrón en la superficie mesial.Pza 63: borde incisal con desgaste y lesión cavitada retentiva blanda y marrón que abarca el tercio medio y cervical de la superficie vestibular y que presenta sintomatología al frío.Pza 24: mancha de color blanca opaca en la superficie vestibular y oclusal.Pza 65: lesión cavitada retentiva de color marrón que compromete el surco central, fosa distal y se extiende hasta el surco palatino. Pza. 26: mancha blanca opaca en la cúspide mesiopalatina, fosas y fisuras retentivas


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ARCADA INFERIOR

Pza 36: En erupción, fosas y fisuras retentivasPza 75: lesiones cavitadas marrones no retentivas que comprometen toda la cara oclusal, lesión cavitada retentiva y marrón en la fosa mesialPza 74: lesión cavitada retentiva y marrón en la fosa central.Pza 73: borde incisal con desgaste.Pza 72: borde incisal con desgaste.Pza. 31:NormalPza. 41: NormalPza. 82: borde incisal con desgaste.Pza. 83: borde incisal con desgaste.Pza 84: lesión cavitada retentiva y marrón en la fosa central, que presenta sintomatología a la masticación y al fríoPza 85: Lesión cavitada con retención de color marrón que compromete el surco central de la cara oclusalPza 46: En erupción, fosas y fisuras retentivas


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ANÁLISIS OCLUSAL

RELACIONES INTERMAXILARES:

DENTICION MIXTA/PERMANENTE:

Relación Molar ANGLE:

RMD: Clase IRMI: No registrable

Relación Canina:

RCD: Tipo IRCI: Tipo I

RELACIONES DENTARIAS:

Relación Incisal:o Overjet: 2 mmo Overbite: 40%

Línea Media:Desviada a la derecha


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18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

c1 rr c2 c1 c3 c1

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

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85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

C1 C2 C3 C1

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1. INDICE DE HIGIENE ORAL DE GREENE Y VERMILLION: Para determinar riesgo de entrada.

BUENO ( ) REGULAR (X) MALO () 0.0 a 0.6 0.7 a 1.8 1.9 a 3

INDICE DE PLACA BLANDA (MINSA)


Superior Inferior

M I M M I M Total I Total M Promedio

2 1 3 2 1 1 2 8 1.6

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MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Edad: 7 años 0 meses

Nombre del padre / madre / tutor: Eva Huarag Ramirez

I. Información clínica:Talla: 1. 23 m FR: Pulso: Presión arterial: Peso: 26 kg.Presenta alguna enfermedad? Sí ( ) No (x)Cual (es) es (son):

II. Información de la conducta del paciente:Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: El niño estuvo inquieto, agarraba todas las cosas, y cuando se le llamaba la atención solo se reía, en el momento en que su mamá estaba presente, no pudo controlarlo.

III. Clasificación de conducta:DEL NIÑO:

Especial Colaborador No colaborador


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Introvertido Extrovertido Ansioso Agresivo

DE LOS PADRES:

Castigan Determinan límites Sobreprotegen Amonestan (Mamá) (Papá)

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica odontológica:1° cita: Se le pidió que se retire a la mamá y se le llamó la atención al niño de forma más enérgica, con lo cual mejoró un poco su comportamiento ENFOQUE PSICOLÓGICO COMUNICATIVO DE CONTROL DE VOZ. 2° cita:3° cita:

Se modificó positivamente la conducta del niño? Sí (X) No ( )Requiere sedación Consciente? Sí ( ) No (X)Explique el motivo:

Transferencia para la sedación consciente a:

_______________


X

X

X

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Firma del docenteFecha: / /


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III. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Análisis Radiográfico:TÉCNICA OCLUSAL:

Pza 53: raíz orientada hacia distal


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Pza 52: imagen RL en mesial compatible con lesión cariosa, Imagen RL en incisal compatible con desgaste dentario.Pza 11: pieza dentaria en estadío Nolla 8, impactada contra la raíz de la pieza 52 en su tercio cervical.Pza 12: pieza dentaria en estadío Nolla 6Pza 21: pieza dentaria en estadío Nolla 7Pza 62: imagen RL en mesial compatible con lesión cariosaPza 22: pieza dentaria en estadío Nolla 6Pza 63: imagen RL en superficie libre compatible con lesión cariosa, imagen RL en incisal compatible con desgaste dentario.

TÉCNICA PERIAPICALPza 54: imagen RO irregular compatible con remanente radicular


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Pza 14: pieza dentaria en estadío de Nolla 6

Pza 22: pieza dentaria en estadío de Nolla 6

Pza 63: Imagen RL en superficie libre compatible con lesión cariosaPza 23: pieza dentaria en estadío de Nolla 6

Pza 84: imagen RL en ocluso distal cerca a la pulpa dental compatible con lesión cariosa


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Conclusiones de otros exámenes complementarios:Imágenes RL compatibles con lesiones cariosas en piezas dentarias: 52, 62. 63, 84Remanente radicular: pieza 54


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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA

Fecha de toma de impresiones: 16/05/11 Firma:

Fecha de revisión de informe: 20/05/11 Firma:

I. EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)PLANO VERTICAL: Over bite: 60 %PLANO SAGITAL:


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Over jet: 2 mm

Relación molar: Derecha Izquierda (x) Clase I NR (x) Relación canina: Derecha Izquierda (x) Clase I ( ) Clase I ( ) Clase II ( ) Clase II


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( ) Clase III (x ) Clase III

Plano de oclusión: Curva de Spee ( ) SI (x) NO (x) Normal ( ) Normal ( ) Irregular ( ) Acentuada ( ) Invertida


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PLANO TRANSVERSALLínea media: NR (x)

II. VISTA OCLUSAL SUPERIOR INFERIORFORMA DE ARCO FORMA DE ARCO (x) Ovoidea (x) Ovoidea ( ) Triangular ( ) Triangular ( ) Cuadrática ( ) CuadráticaFORMA DE PALADAR INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL ( ) Profundo (x) Normal


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(x) Mediano ( ) Corto ( ) PlanoINSERCIÓN DE FRENILLOS INSERCIÓN DE FRENILLOSLabial Labial ( ) Alto ( ) Alto (x) Medio (x) Medio ( ) Bajo ( ) Bajo ( ) No registrable ( ) No registrable

FACETAS DE DESGASTE FACETAS DE DESGASTE

Pzas.53, 52,62, 63. Pzas. 73,72, 82, 83.

GIROVERSIONES GIROVERSIONES

I. Distoversión pzas: II. Distoversión pzas: 31


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SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS DIASTEMAS

SI ( ) NO (x ) SI (x) pza 31/41 NO ( )

APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO (x) SI ( ) NO (x )

III. INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Over bite 60%, over jet 2mmRelación molar derecha clase I, relación molar izquierda: NRForma de arco superior e inferior: OvoideaInserción media de frenillosFacetas de desgaste en piezas 53, 52,62, 63, 73,72, 82, 83.Distoversión en pieza 31Diastema entre la pieza 31 y 41

FIRMA DEL DOCENTE: FECHA:


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

EXTRAORAL


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ANÁLISIS FRONTAL

Línea media:

Cinco anchos oculares:


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Tres tercios:


19% 21% 22% 21% 17%

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

En forma global presenta es SIMÉTRICO con respecto a la línea media.Respecto al análisis de los quintos oculares es ASIMÉTRICO, pero en un mínimo porcentaje en los quintos laterales derecho e izquierdo.


38%

28%

34%

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Con respecto al análisis de los tercios es ASIMÉTRICO debido a que el tercio superior es más pequeño, seguido del tercio medio y el que presenta mayor longitud es el tercio inferior.

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Firma del docente Fecha: / /

ANÁLISIS DE PERFIL

Tres tercios:


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Dos tercios:


27%

34%

38%

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Los tres tercios de perfil son DESPROPORCIONADOS, siendo el tercio superior el de menor longitud, seguido del tercio medio y el tercio inferior es el de mayor longitud.


47%

53%

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Con respecto al análisis de los dos tercios estos tampoco se asemejan al valor normal que es de 43% y 57% entre el tercio superior e inferior respectivamente, lo cual indica que el paciente aun no ha completado su desarrollo y crecimiento.

_________________


Tercio inferior:


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2/3

1/3

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Las proporciones del tercio inferior se presentan de forma armónica, podemos decir que es PROPORCIONADO en el tercio inferior.

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Perfil antero posterior e inclinación mandibular:37 EINA II – Semestre Académico 2011 1 y 2 TUTORA: CD. LUZ MAUTINO CHANG – NAVARRO

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El tipo de perfil antero posterior es CONVEXO.La inclinación mandibular es NORMODIVERGENTE.


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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN


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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Se observan manchas melánicas en la gíngiva inferiorLínea media desviada hacia la derecha, aproximadamente 2 mmOver bite 40%Ausencia de la pieza 11 Presencia de lesiones cavitadas de coloración marrón en la pieza 52 y 63


FOTOGRAFÍA DEL ARCO SUPERIOR


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Forma de arco parabólicaAusencia de la pieza 11 Pieza 54 Remanente radicular Mancha blanca opaca en la pieza 24Lesiones cavitadas con coloración marrón en piezas 55,52,65


FOTOGRAFÍA DEL ARCO INFERIOR


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Forma de arco trapezoidalPiezas 36 y 46 en proceso eruptivoLesiones cavitadas de coloración marrón en piezas 75, 74, 84, 85



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FICHA DIETÉTICA:

ALIMENTO HORA 1° DÍA 2° DÍA 3° DÍA 4° Día

DESAYUNO

8:00 Leche + 2 cucharaditas de

azúcar

pan con pollo

Jugo de frutas + 2

cucharaditas de azúcar

Galleta soda

Mazamorra de manzana

pan con huevo

Leche + 2 cucharaditas de

azúcar

EXTRAS

12:00 golosinas Uva

golosinas

Manzana

golosinas

Mandarina

Pan con tortilla

ALMUERZO

14:00 Causa estofado de pavo ensalada

Arroz con milanesa

ensalada y sopa

Lentejas con arroz y pollo

Gelatina

Sopa de pollo y verduras ají de

gallina


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gaseosa Refresco gaseosa Gaseosa

EXTRAS 16:00 Dulce de durazno

Golosina

Galleta con mermelada

Leche con azúcar

Leche chocolatada

CENA

19:00 Papa con crema y pavo

Refresco

mazamorra + 2

cucharaditas de azúcar

huevo con salchicha

Arroz con ensalada y

pollo

Te con azúcar

Ají de gallina

Refresco

EXTRAS 20:00 Alfajores Agua sola

Consumo por día 7 6 6 4

ANÁLISIS DIETÉTICO

MOMENTO 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA

SÓLIDOS

- Dulce de durazno- Golosina- Alfajores

- Galleta con mermelada- golosinas

- Gelatina - golosinas -------------------

LÍQUIDOS - Leche con azúcar- Gaseosa- refresco

- Jugo de fruta con azúcar- Refresco- Mazamorra de manzana

- Leche con azúcar- Te con azúcar- Mazamorra de manzana- gaseosa

- Refresco- Leche chocolatada- Leche con azúcar- gaseosa


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TOTAL DE

EXPOSICIONE

S 7 6 6 4

TOTAL = 23 23 : 4 = 5.75 ALTO

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño MARCO MACMILAN MEDINA HUARAG de 7 años de edad, sugerimos alternar las golosinas que su niño consume con mucha frecuencia, con frutas como:

- Manzanas- Naranjas- Piña- Durazno- Plátanos

Y no olvidar que los lácteos como la leche, el queso y el yogurt son muy importantes, tratar de incorporarlos más en la dieta de su niño.


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RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

A. FACTOR: INDICE DE HIGIENE ORAL = 1.6 (MODERADO)

B. FACTOR: ODONTOGRAMA(#CARIES) = 13 (ALTO)

C. FACTOR: ANALISIS DIETETICO = 5.75(ALTO)

RIESGO ESTOMATOLÓGICO : ALTO


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DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO GENERALDIAGNOSTICO GENERAL

Paciente de género masculino de 7años con dentición mixta.En aparente buen estado de salud sistémico y mental.

DIAGNOSTICO ESTOMATOLÓGICODIAGNOSTICO ESTOMATOLÓGICO

Riesgo estomatológico: Riesgo estomatológico: Alto Alto Retraso en la erupción dentaria de la pieza 11, por falta de espacio.

Enfermedad periodontal50 EINA II – Semestre Académico 2011 1 y 2 TUTORA: CD. LUZ MAUTINO CHANG – NAVARRO

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Gingivitis marginal localizada en piezas 55, 54, 52, 63, 65; asociada a placa bacteriana.

Morfología dentaria: Fosas y fisuras retentivas en piezas: 16, 26, 36, 46 y 24

Caries dental: Manchas Blanca: lesiones cariosas reversibles en Pzas. 24 (O, V), 21 (V), 26 (O) Caries incipiente o superficiales: 55, (OP), 21 (M), 65(OP). Caries moderadas o intermedias (comprometen esmalte y dentina): Pzas. 52(MP), 62 (M), 75 (O), 84(O), 85 (O) Caries profundas:

Sin lesión pulpar: 63 (V), 74 (O).

Remanente radicular: Pieza 54


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PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO

ACONDICIONAMIENTO:- Exodoncia de remanente coronario: Pzas 54

EDUCATIVO-PREVENTIVAS:- Educativo

Asesoramiento dietético cada mes.Control de placa bacteriana e índice de higiene oral cada 15 días.Fisioterapia oral, cada 15 días

- Preventivas

Fluorización con Flúor gel acidulado 1 vez cada 3 meses.Colocación de sellantes en las primeras molares permanentes y la pieza 24Remineralización con barniz Flúor en las piezas 24 (O, V), 21 (V), 26 (O)

CURATIVA:- Restauración con resina 55, (OP), 52(MP), 62 (M), 21 (M), 65(OP). 75

(O), 84(O), 85 (O) * Restauración con resina y matriz celuloide en pieza 63- Pulpotomía Pzas 63, 74.


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REHABILITACIÓN: - Corona metálica en la pieza 74

INTERCONSULTA:

- A ortodoncia

MANTENIMIENTO:

- Control clínico cada 4 meses


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CRONOGRAMA DE CITAS

CITAS ACONDICIONAMIENTO

EDUCATIVO PREVENTIVAS

CURATIVA REHABILITACIÓN

1º CITA27/05/11

Motivación Fisioterapia Oral IHO, profilaxis Fluorización con

flúor gel acidulado

2º CITA10/06/11

Sellantes invasivos (Pzas 16,24,26,36,46)

3º CITA17/06/11

Remineralización con barniz Flúor en las piezas 24 (O, V), 21 (V), 26 (O)

Pulpotomía Pzas 63

4º CITA24/06/11

Motivación Fisioterapia Oral IHO, profilaxis

Pulpotomía Pzas 74

5º CITA01/07/11

Exodoncia de remanente coronario: Pzas 54

Restauración con resina y matriz celuloide en pieza 63

Corona metálica en la pieza 74

6º CITA08/07/11

Restauración con resina 55, (OP), 52(MP), 62


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(M), 21 (M), 65(OP)

7º CITA15/07/11

Motivación Fisioterapia Oral IHO, profilaxis Fluorización con

flúor gel acidulado

ALTA

Restauración con resina 75 (O), 84(O), 85 (O)

PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

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Firma del alumno Firma del docente

Fecha: / /


historia clinica 1

Documents

presencia normal

tamao normal

normal piel

volumen normal

color rosado amarillento

apertura normal endobucal

fisuras retentivas pza

remanente radicular