historia clinica

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO Ball, Jane W. Manual Mosby de Exploración Física. 5ta. Edición. Año 2005.. http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-

2000/pt004g.pdf

R . J A Y M E N A V A R R O R O J A SR E S I D E N T E D E A N E S T E S I O L O G I A

P R I M E R A Ñ O

HISTORIA CLINICA

• La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente.• Es importante reiterar el valor legal, es decir

sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.


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• “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”• “es el arte de ver, oír, entender y describir la

enfermedad humana”.


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• Historia Clínica.• Deberá elaborarla el médico y constará de:

interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos.

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NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO Ball, Jane W. Manual Mosby de Exploración Física. 5ta. Edición. Año 2005.. http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2000/pt004g.pdf

• Interrogatorio: Deberá tener como mínimo

• ficha de identificación• antecedentes heredo familiares• personales patológicos• no patológicos • Padecimiento actual • interrogatorio por aparatos y sistemas


• Exploración física.- Deberá tener como mínimo:

• Habitus exterior• Signos vitales (pulso, temperatura, tensión

arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)• Así como datos de cabeza, cuello, tórax,

abdomen, miembros y genitales


• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros• Terapéutica empleada y resultados obtenidos• Diagnósticos o problemas clínicos


FICHA DE IDENTIFICACION

• Nombre • Edad • Genero• Fecha de nacimiento • Estado civil • Tipo de sangre• Escolaridad • Religión

• Lugar de origen• Lugar de residencia • Fuente de información


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

• Primarios • Padres • Hermanos • Conyugue

• Secundarios • Abuelos • Tíos • Primos


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

• Patologías • Tiempo de evolución• Causas probables • Portadores en familia • Finado o no finado• Causa de la muerte • Edad en la que murio


• Patologías relacionadas • Crónico degenerativas (HAS, DM2)• Cardiovasculares• Renales• Pulmonares • Oncológicas • Reumáticas • Inmunológicas


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Hábitos alimenticios• alimentos• Vivienda (habitantes, cuartos, ventilación,

servicios)• Recreación • Horas de sueño• inmunizaciones


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Enfermedades que padece actualmente• Quirurgicas • No quirurgicas

• Enfermedades padecidas previamente y en la infancia


• Tratamientos farmacológicos actuales• Tiempo, duración, ciclos, dosis

• Secuelas o complicaciones de las enfermedades (incapacidades, rehabilitación)

• Cirugías proyectadas • Antecedentes anestésicos


• Antecedentes anestésicos • Tipos de anestesia • Numero • Complicaciones


• Alergias a medicamentos, alimentos, materiales • Reacciones alérgicas • Traumatismos • Fracturas• Transfusiones


AGO

• Menarca • Telarca• Pubarca • Tanner • Gestas, paras, abortos, cesareas • Complicaciones• Enfermedades


AGO

• Ritmo • Sangrado, cantidad, color y dolor • Exámenes laboratorio, gabinete • Trabajo de parto • Termino • Prematuros • Valoraciones pediátricas al nacimiento


• Frotis cervical• Metodo anticonceptivo


PADECIMIENTO ACTUAL

• Es la parte mas objetiva de la historia clínica • Es la sección donde se precisa el padecimiento

que se esta cursando • Signos y síntomas • Tiempo de evolución• Estado actual


• Éste es el relato cronológico de las manifestaciones clínicas que refiere el paciente.


“PQRST”

• P provoca/alivia – factores que empeoran o mejoran la sintomatología.


• Q quality es la calidad y cantidad: no es suficiente saber si el paciente vomita, hay que saber cuántos episodios, de qué material? De qué color?

• R Región, irradiación


• S Severidad, bastante subjetivo, pero hay veces que resulta importante para diferenciar el cuadro.


• T Temporalidad, cómo se comporta el síntoma en el tiempo, si es constante, si es intermitente, si ha empeorado etc. Y Tratamientos, cualquier medicamento o remedio que haya utilizado el paciente puede ser relevante.


• Además, siempre debemos preguntar por 6 cosas relacionadas al estado general del paciente que no se deben olvidar: fiebre, cambios de peso, apetito, vigor, trastornos motores y erupciones cutáneas.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

• Sistema nervioso • Cardiovascular• Pulmonar• Digestivo• Genitourinario • Osteomuscular • Endocrinologico• Hematoinfeccioso


• Generalmente, se hace más énfasis en el o los sistemas que se sospecha están afectados en la enfermedad actual.•


• Lo que queremos saber con estas afirmativas y negativas es si falta o existe parte de algún síndrome que sospechamos y para evitar que se nos pasen patologías desapercibidas.


EXAMEN FÍSICO

• Cefalo caudal• General a lo particular• Posibles causas


- Condiciones Generales

- Examen de la Piel y sus Anexos.

- Examen de la Cabeza y de la Cara.

- Examen del Cuello.

- Examen del Aparato Respiratorio.

- Examen de la Glándula Mamaria.

Examen físico


- Examen del Aparato Cardiovascular.

- Examen del Abdomen.

- Examen del Aparato Urogenital.

- Semiología Endocrina.

- Examen de las Extremidades.

- Examen del Sistema Nervioso.


EF

Síntomas generales

Dieta

Piel, pelo y uñas

Aparato locomotor

Lesiones de la piel, sangramiento, urticaria, prurito, sarpullido

Cómo deambula, dolor articular, limitación al movimiento

Escalofrío, fiebre, fatiga, sueño, insomnio, decaimientoQué comió, cuánto comió, si le cayó mal, etc,.


Cabeza y CuelloGeneralidades:dolor de cabeza, mareos, síncopes, lesiones

Ojos: visión borrosa, dificultad para leer, fotofobia, diplopia

Oidos: pérdida de audición, dolor, derrame, etc,.

Nariz: ollfato, obstrucción nasal, secresión, epistaxis

Boca y garaganta:dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz

Aparato endocrinoAumento del tamaño de la tiroides, intolerancia al calor.

Tórax Pulmones: tos, distress, disnea, dolor torácico

Corazón y vasos sanguíneos: palpitaciones, dolor precordial, disnea,ortopnea, etc,.

EF


Nódulos, ganglios y sangre

Tracto gastrointestinal

Aparato genitourinario

Sistema nervioso

Estado emocional

Parestesias, parálisis, hipotonía, pérdida de conocimiento, tempblores, convulsiones.

Disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, dolor testicular

Apetito, vómitos, diarrea, dolor, disfagia, acidez, etc,.

Aumento de volúmen de los ganglios, supuración,hemorragia, petequias, equimosis

Depresión, alteración del humor, dificultad para concentrarse, labilidad emocional

EF


LABORATORIO Y GABINETE

• EXAMENES DE RUTINA • BH• QS• EGO• ES • PFH

• EXAMENES DE GABINETE • Tele de tórax• Rx Abdomen • Rx Oseas


• Plan • Tratamiento • Incapacidades• Hospitalizacion


• Gracias!!

FIN

historia clinica

Education

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i a p r i

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datos de cabeza

datos relativos

datos psicobiopatolgicos

enfermedad actual