historia clinica adulto

7/22/2019 Historia Clinica Adulto

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HISTORIA CLINICA DE ADULTO

N DE HISTORIA:FECHA:PSICOLOGO:

Datos de Identificacin

- Nombres y apellidos: _____________________________________________

- Edad: _________________ Gnero:________________

- Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________

- Estado Civil: _____________________

- Grado de Instruccin: __________________ Ocupacin: __________________

- Filiacin Religiosa: ________________________________________________

- Direccin: ________________________________________________________

- Telfonos: ________________________________________________________

- Datos suministrados por: ____________________________________________

- Referido por: ______________________________________________________

I. MOTIVO DE CONSULTA:Se registra con comillas lo que el paciente dice que

es su motivo de consulta (verbatum) y se agrega el estado anmico con que lo dijo.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. AREA FAMILIAR: proporciona informacin acerca de factores genticos,

familiares, socioeconmicos y de convivencia que han actuado sobre el paciente.

- Familia primaria:

a) Madre:

b) Padre:

c) Hermanos:

d) Otros Familiares:


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e) Ambiente Familiar durante la Infancia:

- Familia secundaria:

f) Historia marital:

- Hijos:

III. Genitograma: (es un formato para dibujar un rbol genealgico que registra

informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones sobre por lo

menos tres generaciones).

Leyenda:

matrimonio

Separacin divorcio

Se realiza las

lneas puntuadas para

sealar con quien vive


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IV. HISTORIA DE VIDA: Se describe la historia personal por periodos de

desarrollo, longitudinalmente: niez, adolescencia y edad adulta.

a) Desarrollo Infantil (historia biopsicosocial):

b) Adolescencia (experiencias relativas al desarrollo sexual, relaciones

interpersonales, entre otros).

c) Educativa (Desarrollo y desenvolvimiento acadmico)

VI. PSICOBIOGRAFIA:

a) Historia Mdica: (Significado psicolgico de las enfermedades e

intervenciones, sentimientos del paciente, temores y preocupaciones,

imagen de los mdicos.

b) Antecedentes psicolgicos/psiquitricos personales: Se busca hacer

registro de cmo empez el problema, que acontecimientos detonaron su

preocupacin actual, como el paciente lo ha manejado.

VII. AREA SOCIAL:Registro de las experiencias y relaciones interpersonalesestablecidas por la persona, tipo de vinculo, apego

VIII. AREA SEXUAL: Primeras experiencias relativas al desarrollo sexual,

eleccin de pareja, conflictos o disfuncin sexual, actitud del paciente ante el

tema.


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IX. AREA LABORAL: habilidades y destrezas, desempeo y experiencias

laborales, xitos, ascensos

X. AREA PSICOLOGICA: Descripcin de las actitudes habituales y patrones

de comportamiento distintivas de su persona.

a) Actitudes hacia s mismo:

b) Actitudes Morales y Religiosas:

c) Estados de nimo:

d) Actividades Extras e Intereses:e) Fantasas:

f) Patrn de reaccin hacia el estrs:

XI. EXAMEN MENTAL: Exploracin de los procesos psquicos apoyndose en el

dialogo y la observacin y en la informacin suministrada por el paciente y/o

terceros.

1. PRESENTACIN:

2. ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA:

3. NIVEL DE CONCIENCIA:

4. ATENCIN ORIENTACIN MEMORIA:

5. LENGUAJE:

6. PENSAMIENTO INTELIGENCIA JUICIO:

7. AFECTIVIDAD:

8.

SENSOPERCEPCIN:

9. PSICOMOTRICIDAD:

XII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: exmenes de exploracin somtica y/o

psquica complementaria (test psicolgicos, pruebas fsicas, entre otros).


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XIII. EVALUACION MULTIAXIAL

DSM-IV-TR

Eje I. (trastornos clnicos)

Eje II. (trastornos de personalidad y retraso mental)

Eje III. (enfermedades medicas)

Eje IV. (problemas psicosociales y ambientales)

Eje V. (evaluacin global)

CIE -10:

Eje I. (sndrome psiquitrico clnico)

Eje II. (trastornos especifico del desarrollo psicolgico)

Eje II. (nivel intelectual)Eje IV. (condiciones medicas)

Eje V. (situaciones psicosociales anmalas asociadas)

Eje VI. - (Evaluacin global de la discapacidad psicosocial)

XIV. IMPRESIN DIAGNOSTICA: Conclusiones e impresiones del psiclogo.

XV. PLAN DE ACCION O INTERVENCION:

XVI. RECOMENDACIONES:

XVII. EVOLUCION:

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