cardiopatia en el paciente anciano

Cardiopatía en el paciente anciano

Dr Miguel Galán MontejanoServicio de Medicina InternaHospital Don Benito- Villanueva de la Serena

Problema de saludCardiopatía isquémica

Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca

En las últimas décadas del siglo XX la IC ha emergido como un problema de salud pública.La IC es una enfermedad del anciano. Aumento de esperanza de vida.

Características

Prevalencia.Presentación clínica “atípica”.Escasas evidencias en ensayos clínicos.Dificultad del abordaje de fase paliativa y etapas finales de la vida.

IC en adulto vs. anciano

Etiología

Causas extracardíacas de IC

El anciano al tener la reserva fisiológica y la capacidad de respuesta disminuida, es más fácil que claudique sin tener un corazón enfermo

Definición de IC

En ancianos es frecuente una presentación atípica, en especial a partir de los 75 años o en aquellos con depresión o demencia.

Sistólica vs. diastólica

Owan TE, Hodge DO, Herges SM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfield MM. Trends in prevalence and outcome in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2006 Jul 20; 355(3): 251-9

Dirk J. Van Veldhuisen, Aleksandr Parkhomenko, Joszef Borbola, Alain Cohen-Solal, Dan Dumitrascu, Roberto Ferrari, Philippe Lechat, Jordi Soler-Soler, Luigi Tavazzi, Lenka Spinarova, Jiri Toman, Michael Böhm, Stefan D. Anker, Simon G. Thompson, and Philip A. Poole-WilsonRandomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) Eur Heart J (February 2005) 26(3): 215-225 first published online January 9, 2005 doi:10.1093/eurheartj/ehi115

Dirk J. Van Veldhuisen, Aleksandr Parkhomenko, Joszef Borbola, Alain Cohen-Solal, Dan Dumitrascu, Roberto Ferrari, Philippe Lechat, Jordi Soler-Soler, Luigi Tavazzi, Lenka Spinarova, Jiri Toman, Michael Böhm, Stefan D. Anker, Simon G. Thompson, and Philip A. Poole-WilsonRandomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) Eur Heart J (February 2005) 26(3): 215-225 first published online January 9, 2005 doi:10.1093/eurheartj/ehi115

IC con FE preservada

Hasta que no se abran nuevas vías de investigación con fármacos distintos a los utilizados en la IC sistólica el tratamiento de elección es el de la comorbilidad acompañante.

Comorbilidad y pluripatoogíaComorbilidad: presencia de enfermedades coexistentes o adicionales respecto a un diagnóstico inicial o a la condición índice del sujeto en estudio.Puede producir incapacidad y disminución de la supervivencia.Se utiliza como indicador pronóstico de tiempo de hospitalización, costes, pronóstico y supervivencia.

Pluripatología: 2 o más enfermedades crónicas distribuidas en 7 categorías.

Comorbilidad y pluripatología

ComorbilidadEPOC

Uno de cada 3 ancianos con IC tienen EPOC.Uno de cada 5 ancianos con EPOC tiene IC no reconocida.El dx de IC puede pasar desapercibido en ancianos con EPOC.Posible utilidad de PFR y ecocardio (¿ageísmo?).BNP?

Un 20 % de los pacientes con criterios clínicos de EPOC tenían IC asociada

Los valores de pro-BNP aumentan con la edad.Niveles altos de BNP ayudan a diagnosticar IC no conocida en pacientes con EPOC y deterioro clínico.En pacientes estables sería más útil ETT.

BNP

Ecocardio

ComorbilidadTrastornos del sueño

Prevalencia del 50% de apnea del sueño en IC avanzada. 80% centrales y 20% obstructivas.SAO: obesidad.SAC: ancianos.

No evidencia que uso de CPAP disminuya mortalidad.

ComorbilidadInsuficiencia renal

40% de pacientes con IC tienen CCr< 60 ml/ min.La pérdida de masa muscular puede supraestimar el cálculo de FG.Efecto de estudio RALES:

1994: 2.4 ingresosx1000 pacientes.2001: 11 ingresosx1000 pacientes.

Lang CC,Mancini DM. Non cardiac comorbidities in chronic heart failure. Heart 2007 Jun; 93(6): 665-71

ComorbilidadAnemia

FerropénicaTrastornos crónicosHemodiluciónSecundariaMegaloblásticaNo filiada

En pacientes hospitalizados hasta un 52.7%

Grau-Amorós J, Formiga F, Jordana-Comajuncosa R, Urrutia A, Aramburu BO, Ceresuela LM. [Anemia prevalence in heart failure. GESAIC studie results]. Rev Clin Esp 2008 May;208(5): 211-5.

ComorbilidadAnemia

Las guías no dan recomendaciones específicas.Recomendación GESAIC:

Estudio etiológico.Tratar ferropenia documentada.

EPO sólo en IRC con las indicaciones establecidas.

ComorbilidadObesidad

Duración de obesidad mórbida es un buen predictor de desarrollo de IC.

HVISAHOS/hipoventilación-obesidad.

Perder peso reduce masa ventricular y mejora función sistólica, diastólica y sintomatología.

Cardiac Morphology and Left Ventricular Function in Normotensive Morbidly Obese Patients With and Without Congestive Heart Failure, and Effect of Weight Loss Martin A. Alpert, MD, Boyd E. Terry, MD, Madhuri Mulekar, PhD, Michael V. Cohen, MD, Clara V. Massey, MD, T.Michael Fan, MD, Hercules Panayiotou, MD, Vaskar Mukerji, MD The American journal of cardiology 15 September 1997 (volume 80 issue 6 Pages 736-740)

ComorbilidadArtropatía

Muy prevalente en edad avanzada.Efectos adversos de AINEs (descompensación IC).Anti-TNF contraindicados.

ComorbilidadDisfunción cognitiva-demencia

35-50%de pacientes con IC.Asociación con demencia multiinfarto y con Alzheimer.Factor de riesgo de mortalidad en IC.

ComorbilidadDepresión

13-77% de hospitalizados.13-42% de ambulatorios.Interacciones con psicofármacos.

Digital y betabloqueantes ¿efecto sobre estado anímico?Tricíclicos: contraindicación relativa.ISRS: bien tolerados.I duales de recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina, mirtazapina, duloxetina) pueden aumentar PA.

Factor pronóstico desfavorable.

30% de forma global

ComorbilidadComorbilidades cardiacas

Estenosis aórtica.Fibrilación auricular.

Tratamiento

Tratamiento

No contempla presencia de comorbilidades.No contempla envejecimiento.

Guías europeas

Guías europeas

Escalas de actividad de vida diaria, funcionales cognitivas.Ensayos clínicos en marcha para tratar de responder a preguntas.

TIME-CHF( Trial of Intensified versus standard Medical therapy y Elderly patients with Congestive Heart Failure)

Pronóstico

Situación funcional.Parámetros ecocardiográficos.Parámetros clínicos y analíticos.Etiología.Comorbilidad.Modelos predictivos.Modelos de atención?

Clase funcional

Clases I-II:Muerte súbita

Clases II-IV:Fallo de bomba

PronósticoParámetros clínicos y analíticos

Clásicos (Na, creatinina, Hb, VSG, recuento leucocitario).

Anemia 37.2%. A los 6 meses falleciern 46.8% vs. 29.5%.

Emergentes (BNP, troponina) han demostrado capacidad pronóstica.Descenso de presión arterial.IY o tercer ruido.

PronósticoEtiología/comorbilidad

Peor pronóstico en isquémicos que en otra etiología.Comorbilidad:

PronósticoModelos predictivos

EFFECT.Heart Failure Survival Score (HFSS).Modelo de Seattle.

PronósticoModelos predictivos A favor

Permiten expectativa más realista del pronóstico.Planificación y previsión de recursos.Valoración de terapias que afectan a la calidad de vida.Permiten definir objetivos terapéuticos.

PronósticoModelos predictivos En contra

Validados en poblaciones distintas a donde se aplican.No incorporan preferencias personales, cumplimentación o actitudes.Las “puntuaciones” podrían sustituir a la relación “médico-enfermo”.

PronósticoModelos predictivos EFFECT

Validado en Canadá.Introduce factores relacionados con la IC en el momento del ingreso.Accesible en: http://www.ccort.ca/Research/CHFRiskModel.aspx

PronósticoModelos predictivos HFSC

Aplicable en IC avanzada.Ayuda a planificar el momento idóneo para el trasplante cardiaco.

PronósticoModelos predictivos Modelo de Seattle

Población hospitalizada y ambulatoria.Incluye tratamientos farmacológicos y dispositivos.Tipo de muerte (súbita vs. fallo de bomba).

IC y final de la vida

Enfermos en estadio D y clase funcional III-IV.Mortalidad al año del 50%

Tratamiento farmacológico:Reducen morbimortalidad (antialdosterónicos)Control de síntomas (asociar tiazidas y diuréticos de asa, digoxina a dosis baja)

Inotrópicos: sólo como preparación al trasplanteDescartar causas corregibles

¿Qué hacer?

Hablar con el paciente y conocer deseos y expectativas.

60% manifestaron deseo de RCP en caso de PCR.Preocupación por el control de los síntomas 87%.No prolongar la vida de forma inadecuada 47%.En el 40% de los que no deseaban RCP se asoció la calidad de vida percibida (no clase funcional ni edad).

Cardiopatíaisquémica

Consideraciones

Muy prevalente en población de edad avanzada con frecuente presentación clínica atípica o silente.Pacientes con SCA y edad avanzada poco representados en estudios.Infrautilización de fármacos con demostrada utilidad como de estrategias invasivas de reperfusión coronaria.Valoración global para plantear la estrategia terapéutica más adecuada

Conclusiones

La cardiopatía en la población de edad avanzada es muy prevalente y puede tener una presentación atípica.Los pacientes ancianos están poco representador en ensayos clínicos y estudios poblacionales.Son sometidos a menos procedimientos diagnósticos y terapéuticos.Primordial realizar una valoración integral.

Muchas gracias