Acidosis metabólica hiperkalémica en un lactante

con deshidratación grave Adela Correa, Residente Postgrado de Puericultura y Pediatría, Pedro Macuarisma, Pediatra Nefrólogo, Emergencia pediátrica, HUAPA, Cumaná, febrero de 2010

Lactante menor masculino un mes se presenta a la emergencia pediátrica en malas condiciones generales, letárgico, palidez cutánea acentuada. Su investigación inicial: Peso 2,900 kg, -28 SDS; estatura 52 cm, -1,7 SDS; deshidratado grave, pH 7,39; pC02 22,7; p02 66,5 mm Hg; HC03 17,3 mEq/L; 02S 93,4; Na 102 mEq/L, K 7,0 mEq/L; creatinina 0,9 mg/dl

200110, 5 meses, 3,800 kg, peso talla -5,9 SDS; estatura 59 cm -2,8 SDS, retardo del crecimiento, palidez, deshidratación moderada. 148 lpm, 46 rpm, 36,5 ºC, pH 7,32, pC02 14,9; p02 134; HC03 11,3 02S 98,6; 02CT 10,1; Na 100 mEq/L, K 7,7 mEq/L, Cl 80 mEq/L; glucosa 80 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl

Orina 1015, pH5, 1,7 ml/kg/h, sedimento negativo

Identifique el desequilibrio ácido-base-electrolítico y sus causas probables, pruebas de diagnóstico confirmatorio, tratamiento

Insuficiencia adrenal, congenital adrenal hiperplasia, crisis perdedora de sal, hypoaldosteronism, type IV renal tubular acidosis

Adrenal Insufficiency

Condición en la cual la producción de corticosteroids adrenales

cae por debajo de los requerimientos corporales. La insuficiencia

adrenal puede ser causada por defectos de las adrenales, hipófisis

o hipotálamo

Congenital adrenal hyperplasia

Trastornos hereditarios de las glándulas hereditarias causados por

defectos enzimáticos en la síntesis de cortisol (hidrocortisona)

y/o aldosterona asociados con acumulación de precursores de

andrógenos. La hiperplasia adrenal puede clasificarse como

perdedora de sal, hipertensiva, virilizante o feminizante.

Hypoaldosteronism

Condición congénita o adquirida de producción insuficiente de

aldosterona por la corteza adrenal conduciendo a déficit de

síntesis de NaK/ATP en las células tubulares. Los síntomas

clínicos incluyen hiperkalemia, perdida de sodio, hipotensión y

acidosis

Evaluación inicial: sepsis, shock, deshidratación, retardo del

crecimiento, tóxico, errores congénitos del metabolismo, uremia,

crisis perdedora de sal,

El escenario clínico aporta claves importantes para un

diagnóstico diferencial

Gases sanguíneos y exceso de base: La gasometría aporta

información esencial para la evaluación de los trastornos ácido

base, pH, pC02, HC03, y exceso de base. Acidosis metabólica

Acidosis/hiponatremia/hiper-kalemia

1. Ocurre acidosis metabólica como consecuencia de pérdida de buffer o ganancia de ácidos volátiles

2. El exceso de base es una medida de la magnitud de la desviación del estándar

3. La brecha Iónica orienta con respecto a la causa

4. La regulación de sodio y potasio es controlada por la producción adrenal de mineralocorticoides

5. Los errores congénitos de la biosíntesis y actividad de aldosterona se asocia con hiponatremia, hiperkalemia y acidosis

6. Una concentración de sodio sérico <130 mEq/L o actividad de renina plasmática >50 ng/mL/h

con hiperventilación, HC03 plasmático de 11,3 mEq/L con un nivel de pC02 inferior al

esperado sugiriendo hiperventilación

Creatinina y compensación; Insuficiencia renal es una causa importante de acidosis metabólica

y la creatinina plasmática es un índice importante de función renal. La tasa de filtración

glomerular estimada [(Talla x 0,70)/1,2] ∿ 30 ml/min/1,73 m^2 se corresponde con injuria renal

secundaria al colapso vascular

Deltas o Gaps: El anión gap plasmático (AG) sirve como herramienta efectiva y simple en la

evaluación de la etiología de la acidosis metabólica. La acidosis metabólica con anion gap

normal sugiere perdida de bicarbonato

Anion gap (AG, mEq/L) = (Na) − (Cl+HCO3) ∿ 100-(80+11,3) ∿ 8,7 mEq/L

Bajo condiciones normales, el AG ∿12 mEq/L ± 2. Un AG alto puede estar asociado con una

baja concentración de albúmina o un anion no medido como lactato.

Brecha osmolal, la diferencia entre la osmolalidad medida y calculada puede ser útil en

sospecha de intoxicación por etilenglicol. Bajo condiciones normales los principales

constituyentes de la osmolalidad plasmática son sales de sodio de cloro y bicarbonato, glucosa y

urea.

Osmolalidad plasmática efectiva (Posm, mOsm/kg) = 2[Na+] + [Glucosa, mg/dL]/18 ∿ 2x

[100]+[80]/18 ∿ 204 mosm/L. La hiponatremia hipoosmolar con osmolaridad urinaria

inapropiadamente alta sugiere perdida renal de sodio.

Diagnóstico de hiponatremia

La hiponatremia y su tratamiento pueden asociarse con secuelas neurológicas serias, por lo

tanto, un diagnóstico diferencial es imprescindible al inicio del tratamiento (F1).1

En muchos casos la evaluación inicial de laboratorio incluye medición de la osmolalidad sérica

y urinaria, la concentración urinaria de sodio y el nivel sérico de otros electrolitos (potasio,

cloro y bicarbonato) así como la concentración de urea, glucosa, proteínas totales y fraccionadas

y triglicéridos. Además la determinación del nivel sérico de hormona estimulante del tiroides y

cortisol son importantes para excluir cualquier endocrinopatía.

La medición de gases arteriales también es útil en el diagnóstico diferencial de hiponatremia,

particularmente en pacientes con una concentración anormal de bicarbonato sérico

Insuficiencia adrenal

La enfermedad de las glándulas adrenales que resultan en trastornos del metabolismo de agua y

sal pueden clasificarse como enfermedades por deficiencia de aldosterona. Una clasificación

adicional de las enfermedades por deficiencia de aldosterona incluye trastornos por déficit de

producción de aldosterona o reducción de su actividad

Escenario clínico

La causa más frecuente de reducción de síntesis de aldosterona es la hiperplasia suprarrenal

congénita (HAC), un grupo de trastornos hereditarios de la síntesis de esteroides adrenales.

Aunque este grupo de enfermedades se consideran comúnmente como un desorden de

diferenciación sexual, las alteraciones en la producción de aldosterona y sus precursores

frecuente llevan a anomalías en sodio y potasio. Eventualmente estos trastornos pueden

presentarse como deshidratación grave, hiponatremia, hiperkalemia, y shock

Diagnóstico clínico de hiponatremia. TSH = hormona estimulante del tiroides, EABV, volume sanguine arterial efectivo, SIADH = síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, FE = excreción fraccionada.

De las seis formas de hiperplasia suprarrenal congénita, la deficiencia de 21-hidroxilasa es la

más frecuente, explica cerca de 90% de todos los casos de HAC. Con una incidencia de

1:15.000, hasta 75% de los casos son perdedores de sal. Esta enfermedad no es un defecto

primario en la síntesis de aldosterona sino la incapacidad para sintetizar precursores de

aldosterona que conduce a deficiencia de aldosterona e incapacidad para reabsorción de sodio y

excreción de potasio. Acidosis metabólica hiperkalémica hiponatrémica es el trastorno acido

básico dominante en pacientes no tratados.

La presentación clínica suele ocurrir después de la primera semana de vida bajo la forma de

crisis perdedora de sal con acidosis metabólica, hiperkalemia, hiponatremia

Otras causas menos frecuentes de HAC pueden presentarse con ambigüedad genital, perdida de

sal, hipertensión. Estas incluyen deficiencia de 3B-hidroxiesteroide deshidrogenasa así como

deficiencia de StAR. Estas formas de hiperplasia adrenal congénita pueden llevar a déficit de

aldosterona con crisis perdedora de sal en el período neonatal.

Hiponatremia

Osm

<280

U Osm

<100

Excreción H20 Normal

Polidipsia primaria

≥100

Excreción H20 Baja

Falla Adrenal Hipotiroidismo

Sodio U

<20

Hipovolemia

Nefrótico, Cirrosis

20-40

Carga Na

>40

SIADH

Perdida renal de sal

≥280

Pseudohiponatremia Osmotica activa

Perry,2 recientemente informó su experiencia con insuficiencia adrenal primaria en niños,

Montreal, Canadá, durante un período de 20 años. Entre 103 pacientes identificados, 72%

fueron diagnosticados como hiperplasia adrenal congénita (CAH), 13% tuvieron hiperplasia

adrenal autoinmune y el 15% restantes tuvieron adrenoleucodistrofia, síndromes (Wolman,

triple A, Zelweger) o insuficiencia adrenal de etiología no definida

T1. Diagnóstico diferencial de insuficiencia adrenal primaria

Primaria Congénita Hiperplasia adrenal congénita Hipoplasia adrenal Triple A Enfermedades metabólicas

Adrenoleucodistrofia Zellweger, SLO

Adquirida Autoinmune Hemorragia Drogas Infección Infiltrativa

APS1, APS2 Waterhouse, Trauma Ketoconazol Histiocitosis, hemocromatosis

Déficit de síntesis de aldosterona

Nuestro paciente, un varón hijo de padres no consanguíneos, se presentó con retardo del

crecimiento, colapso vascular, acidosis metabólica, hiponatremia e hiperkalemia graves; sin

hipoglicemia y sin virilización significativa

Un desorden específico de la síntesis de aldosterona que usualmente no están asociados con

alteración de la diferenciación sexual o producción de cortisol, aunque infrecuentes, constituye

una buena opción diagnóstica; la deficiencia de aldosterona sintetasa, también conocida como

corticosterona metil oxidasa (CMO) se encuentran en este grupo. Estos pacientes se presentan

con retardo del crecimiento, crisis perdedora de sal, hiponatremia, hiperkalemia, acidosis

metabólica en los primeros meses de vida

Resistencia a aldosterona

Estos pacientes con pseudohipoaldosteronismo tipo I pueden presentarse en una forma similar a

aquellos con deficiencia de aldosterona, la diferencia de los pacientes con déficit de síntesis de

aldosterona los hallazgos de laboratorio muestran renina y aldosterona plasmáticas elevadas

Los pacientes con enfermedad renal primaria, incluyendo procesos obstructivos e infecciosos,

pueden también presentarse con resistencia a aldosterona

Hallazgos de laboratorio

Con frecuencia la insuficiencia adrenal aguda con alteraciones electrolíticas se presentan en el

periodo neonatal. Se encuentran críticamente enfermos, letárgicos, hipotensos. La investigación

inicial de laboratorio muestra un sodio sérico <110 mEq/L y potasio > 6,3 mEq/L, glucosa

sérica < 35 mg/dl. Su historia adicional revela vómitos persistentes y déficit de ingesta; el

examen físico, el niño se encuentra con anemia severa, deshidratado, en shock

Hiponatremia e hiperkalemia son comunes en insuficiencia adrenal primaria debido a secreción

deficiente de aldosterona. El diagnóstico de insuficiencia adrenal primaria se documenta por una

elevación del nivel de ACTH (frecuentemente >100 pg/ml) y un bajo nivel de cortisol (<10

µg/dl).3

Prueba Método Criterio Utilidad Racionalidad

Cortisol Emergencia, niveles de ACTH

Normal>18 µg/dl, Indeterminado 13 < F <18

Función HHA en pacientes graves

Stress activa HHA

µg/dl, definido F <5 µg/dl

ACTH RIA AI, ACTH > 100 pg/ml Separa primario de central

En primaria, se eleva ACTH por falla de inhibición

Si hay duda acerca del diagnóstico, una prueba de estimulación con ACTH (250 µg o 15 µg/kg

para lactantes); en insuficiencia adrenal primaria tendremos un pico subnormal de cortisol (<18

µg/dl) 60 minutos después de la administración de ACTH. La deficiencia de mineralocorticoide

puede confirmarse por la presencia de bajos niveles de aldosterona, hiperreninemia con o sin

hiponatremia e hiperkalemia

Localización

El nivel de ACTH plasmático es la prueba estándar para distinguir insuficiencia adrenal

primaria de secundaria. La secreción de ACTH es pulsátil e incrementa en respuesta a bajos

niveles de cortisol si el hipotálamo y la hipófisis están intactos. El nivel es, invariablemente

>100 pg/ml por RIA en insuficiencia adrenal primaria. Para hacer el diagnóstico de

insuficiencia adrenal primaria, el nivel de ACTH debe ser medido previo a la administración de

glucocorticoides debido a que su concentración puede reducirse a valores normales pocas horas

después de esteroides

Con excepción de los pacientes con hiperplasia adrenal congénita (HAC), los pacientes con

insuficiencia adrenal primaria deben evaluarse para mineralocorticoides, glucocorticoides, nivel

de ACTH, anticuerpos, ácidos grasos de cadena muy larga e imagen adrenal.4

Las manifestaciones clínicas, examen físico, las alteraciones electrolíticas y ácido básicas

sugieren déficit de aldosterona o resistencia del órgano terminal.

ATR hiperkalémica (Tipo 4)

El defecto de acidificación en la acidosis tubular renal es causado principalmente por reducción

de la génesis de amonio y está caracterizado por capacidad normal para acidificar la orina en

acidosis espontánea o después de sobrecarga ácida. La reabsorción tubular de bicarbonato está

reducida a concentración normal de bicarbonato plasmático.5

La acidosis tubular renal hiperkalémica de origen hereditario se observa con mayor frecuencia

en niños con pseudohipoaldosteronismo tipo 1; esta entidad está caracterizada por pérdida de

sal, hiperkalemia y acidosis metabólica en presencia de una concentración elevada de renina y

aldosterona. (T0)

T4 Causas de ATR Hiperkalémica (Tipo IV)

I ATR Hiperkalémica Primaria

1. Hiperkalemia Infantil Transitoria

II ATR Hiperkalémica Secundaria

1. Deficiencia de mineralocorticoide

a. En ausencia de enfermedad renal (enfermedad de Addison, hipoaldosteronismo aislado,

hyperplasia adrenal congénita)

b. Hipoaldosteronismo hiporreninémico en pacientes con nefropatía crónica (nefropatía

diabética, lupus eritematoso sistémico, nefropatía SIDA)

2. Resistencia a mineralocorticoides

a. Enfermedades genéticas (pseudohipoaldosteronismo primario tipo 1,

pseudohipoaldosteronismo primario tipo 2, , síndrome de Gordon)

b. Nefropatía intersticial crónica (uropatía obstructiva, enfermedad quística medular,

nefritis intersticial inducida por drogas)

3. Hiperkalemia inducida por drogas

a. Inhibidores de renina-aldosterona (inhibidores de ciclooxigenasa, heparina, inhibidores

de enzima convertidora)

b. Inhibidores de secreción de potasio (diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprim,

ciclosporina)

a. Distribución alterada de potasio (antagonistas de insulina, antagonistas B adrenérgicos,

agonistas alfa adrenérgicos, digital)

Tratamiento

Una muestra de sangre para medir cortisol, electrolitos, glucosa, niveles de ACTH, actividad de

renina plasmática, aldosterona. Medir la concentración de sodio y potasio urinario puede ser útil

en la investigación del status mineralocorticoide.

Nunca debe diferirse el tratamiento si se sospecha insuficiencia adrenal; en el paciente con

hipotensión una rápida restauración del volumen intravascular con solución de cloruro de sodio

isotónica/dextrosa

T3. Caso clínico, perfil electrolítico y ácido base, tratamiento

Salina hipertónico (3%), 5

ml/kg seguido por la

administración de salina

normal con dextrosa 5%

hasta la corrección del

shock. Una dosis de stress

de cortisol, 25 mg/m^2 IV luego de preservar muestra para determinaciones bioquímicas

especiales (cortisol, renina, 17-OHP)

Laboratorio adicional en el diagnostico de deficiencia de mineralocorticoides con acidosis

tubular renal hiperkalémica incluyen electrolitos sodio, potasio y cloro urinario, pHU en

acidosis espontánea, actividad de renina plasmática (Tubo EDTA, tapa púrpura, hielo)

Simultáneo con fluido intravenoso administre glucocorticoide de stress. Hidrocortisona es el

tratamiento de elección debido a su actividad mineralocorticoide, La dosis de stress para

hidrocortisona es de 50-75 mg/m^2 intravenosa inicial seguido por 50-75 mg/m^2/día

fraccionado en cuatro dosis.6

Si el paciente tiene buena función gastrointestinal, fludrocortisona (0,1 a 0,2 mg/día), un

mineralocorticoide sintético administrado vía oral. Usualmente la administración de cloruro de

sodio intravenoso asociado con hidrocortisona es suficiente para normalizar las alteraciones

electrolíticas haciendo innecesaria la administración de mineralocorticoides en las primeras

horas de tratamiento

En el primer año de vida, los lactantes con insuficiencia adrenal primaria son generalmente

suplementado con 1 a 2 gramos de cloruro de sodio para garantizar ingesta adecuada de sodio

El tratamiento de las diferentes tipos de ATR IV depende de la fisiopatología. En

hipoaldosteronismo, primario o secundario, un mineralocorticoide será la droga de elección. En

pacientes con IRC, quienes suelen ser hipertensos, la droga debe ser furosemida. En pacientes

con resistencia del órgano terminal está indicada una combinación de NaCl y NaHC03.

Bibliografía

1 Milionis HJ, Liamis GL, Elisaf MS. The hyponatremic patient: a systematic approach to laboratory diagnosis. CMAJ 2002;166(8):1056-62

2 Perry R, Kecha O, Paquette J, Huot C, Van Vliet G, Deal C. Primary adrenal insufficiency in children: twenty years experience at the Sainte-Justine Hospital, Montreal. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3243–3250

día Na K HC03 pC02 DU pH NaCl/HC03

0 100 7,7 11,3 14,9 1015 5 3,0-0,9/00 mEq

1 116 5,1 8,5 8,1 1015 5 0,45/45 mEq

2 135 3,7 0,30/20 mEq

3 20 25

3 Grinspoon SK, Biller BM. Laboratory Assessment of Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(4):923-931

4 Perry R, Kecha O, Paquette J, Huot C, Van Vliet G, Deal C. Primary Adrenal Insufficiency in Children: Twenty Years Experience at the Sainte-Justine Hospital, Montreal . J Clin Endocrinol Metab 90: 3243–3250, 2005

5 Rodríguez Soriano J. Renal Tubular Acidosis: The Clinical Entity. J Am Soc Nephrol 2002;13: 2160–2170

6 Simm PJ, McDonnell CM, Zacharin MR. Primary adrenal insufficiency in childhood and adolescence: advances in diagnosis and management. J Pediatric Child Health 2004;40:596–599