acido base1

Ecuación Kassirer-Bleich0

(24 x pCO2)HCO3-

H+ =

pH (H+)

7.80 16

7.70 20

7.60 26

7.50 32

7.40 40

7.30 50

7.20 63

7.10 80

7.00 100

pH estatus (acidemia vs alcalemia)

Respiratorio vs Metabólico

1

2

3 Anion Gap

>10 mEq/L sugiere>20 mEq/L indica AG

1 g/dL Albúmina: + 2.5

Na+

Cl-

HCO3-

Alb-

4 Respuesta Secundaria

( )Acidosis Metabólica

Alcalosis Metabólica

Acidosis Respiratoria Aguda

Acidosis Respiratoria Crónica

Alcalosis Respiratoria Aguda

Alcalosis Respiratoria Crónica

5 Delta Gap

1 : 1AG

1-2 =<1 =

>2 =

Ac M AG + Ac M no AG

Ac M AG + Al M

Ac M AG

CASOS CLÍNICOS

Mujer de 62 años, antecedente de ICC (tratamiento diurético y digoxina en los últimos 2 años). Presenta desde hace 3 meses disnea.

EF: TA 175/100mmHg, FC 90 lpm, FR 29 x´Ingurgitación yugular, S3, estertores

pulmonares difusos, hepatomegalia (4cm debajo de borde costal), edema de extremidades +.

LABORATORIOS

Sodio 136

Potasio 2.9

Cloro 91

CO2 34

BUN 40

Creatinina 1.2

GASOMETRÍA

pH 7.48

pCO2 45

HCO3 33

7.48 33 45

12


46.7


Administración de bicarbonato

Citrato

Lactato

Pérdidas Gástricas

Pérdidas Renales:-diuréticos

-aniones no reabsorbibles*Estado

Hipermineralocorticoide

HCO3- H+

LABORATORIOS

Sodio 136

Potasio 2.9

Cloro 91

CO2 34

BUN 40

Creatinina 1.2

GASOMETRÍA

pH 7.48

pCO2 45

HCO3 33

ORINA

Cloro en Orina 80

7.48 33 45

12


46.7

Cl Orina

Cloro sensible

Cloro Resistente

Succión NG

Vómito

Diuréticos previos

Posthipercapnia

Adenoma Velloso

Laxantes

Fibrosis quística

Hiperaldosteronismo 1º

Enfermedad de Cushing

Estenosis de arteria Renal

Lesión Renal + admnistración de alkali

Hipomagnesemia

Hipokalemia severa

Sd. Bartter, Gitelman

Licorice

Diuréticos

20< >

TA

Hombre de 25 años con antecedente de Enfermedad de Crohn. Presenta desde hace 48 horas evacuaciones disminuidas en consistencia y fiebre (38.3 C).

EF: disminución de peristaltismo, abdomen distendido, rebote negativo.

LABORATORIOS

Sodio 138

Potasio 3.3

Cloro 109

CO2 18

BUN 18

Creatinina 1.1

GASOMETRÍA

pH 7.34

pCO2 32

HCO3 17

ORINA

pH 6.7

7.34 17 32

12

Acidosis MetabólicaAnion Gap Normal

31.2

ACIDOSIS METABÓLICA AG NORMAL

DURHAM

diarrea

Divertículo ureteral

Acidosis Tubular Renal

Hiperalimentación

Enfermedad de Addison, acetazolamida, cloruro de amonio

Misceláneos (anfotericina B, tolueno)

¿Por qué se encuentra elevado el pH Urinario?

-En diarrea existe un aumento en la producción de NH4+.-La hipokalemia es un potente estímulo para la producción de NH4+.-Un exceso de NH3+ en el túbulo colector se une al H+ secretado causando elevación del pH urianrio.

LABORATORIOS

Sodio 138

Potasio 3.3

Cloro 109

ORINA

pH 6.7

Hombre de 50 años, antecedente de índice tabáquico 55 y EPOC. Acude a urgencias por disnea y falla respiratoria inminente.

LABORATORIOS

Sodio 136

Potasio 3.6

Cloro 108

Glucosa 122

BUN 13

Creatinina 0.9

GASOMETRÍA

pH 7.24

pCO2 52

HCO3 22

pO2 76

ORINA

Sodio 48

Cloro 60

7.24 52 22

28

Acidosis Respiratoria+

Acidosis Metabólica

AG: 6

Acidosis Respiratoria

TÓRAX

Neurológico (ELA)

Muscular

Cifoescoliosis

Derrame Pleural

Neumotórax

SNC

Sedantes / Narcóticos

Hipofunción del Centro Respiratorios:

-Infección-Isquemia

SAOS

PULMÓN

Neumonía, Edema Pulmonar,

BroncoespasmoEPOC

Obstrucción mecánica

Mujer de 16 años sin antecedentes de importancia, acude por 1 mes de debilidad muscular, siendo progresiva durante la última semana.

EF: TA 105/68mmHg, FC 98 lpm, FR 22 x´, temperatura de 37.22°C, SO2 86%

Fuerza 1/5 de forma generalizada.Rx Abdomen: calcificaciones renales múltiples

LABORATORIOS

Sodio 138

Potasio 1.8

Cloro 114

GASOMETRÍA

pH 7.35

pCO2 30

HCO3 16

pO2 87

ORINA

Sodio 28

Cloro 60

Potasio 34

7.35 16 30

30


8

Anion Gap Normal

Anion Gap Urinario: 2

LABORATORIOS

Sodio 138

Potasio 1.8

Cloro 114

Anion Gap Urinario: 2

Acidosis Tubular Renal Distal (1)

CAUSAS

Autosómico Dominante

Sd. Marfan, Ehlers-Danlos

Autoinmune (LES, AR, Sjögren)

Medicamentos (anfotericina, litio,

salicilatos)Anemia drepanocítica

Acidosis severa e incapacidad para acidificar la orina (pH <5.5)

Hipokalemia

Hipercalciuria y litiasis (oxalato de calcio)

Anion Gap Urinario >0

Son las 3:30 am y usted recibe en el servicio de Urgencias a una mujer de 35 años quien se encuentra acompañada por su esposo y recién nacido.

A la exploración se observa ansiosa y taquipnéica.

GASOMETRÍA

pH 7.51

pCO2 25

HCO3 20

pO2 57

Usted considera que:

a) Presenta alcalosis respiratoria y se debe descartar TEP

b) La paciente probablemente presenta neumotórax y se debe solicitar una Rx Tórax

c) La paciente presenta ansiedad y alcalosis respiratoria asociada

d) Presenta acidosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis

LABORATORIOS

Sodio 135

Potasio 3.3

Cloro 105

BUN 12

Creatinina 0.9

GASOMETRÍA

pH 7.51

pCO2 25

HCO3 20

pO2 57

7.51 25 20

21

Alcalosis Respiratoria

AG: 10


SISTÉMICO

Sepsis

Salicilatos

Falla Hepática

Hipertiroidismo

Embarazo

Residencia a altitud elevada

Hipotension

CENTRAL

EVC isquémico

Tumor

Infección

Progesterona

Ansiedad

Fiebre

PULMONAR

TEP

Neumopatía Restrictiva

Hipoxemia (neumonía, edema pulmonar)

Usted considera que:

a) Presenta alcalosis respiratoria y se debe descartar TEP

b) La paciente probablemente presenta neumotórax y se debe solicitar una Rx Tórax

c) La paciente presenta ansiedad y alcalosis respiratoria asociada

d) Presenta acidosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis

Hombre de 34 años de edad es trasladado a urgencias posterior a ser arrollado por un automóvil. Familiar refiere antecedente de alcoholismo suspendido en la actualidad.

EF: cráneo sin alteraciones, unicamente presenta desorientación.

TAC Encéfalo: sin alteraciones.

LABORATORIOS

Sodio 140

Potasio 4.2

Cloro 104

BUN 20

Creatinina 1.1

Glucosa 101

GASOMETRÍA

pH 7.32

pCO2 32

HCO3 16

pO2 97

Lactato Normal

7.32 16 32

30


Otros

Alcohol 0

PFH Normales

20

Anion Gap Elevado

1

ACIDOSIS METABÓLICA AG ELEVADO

MUDPILES

metanol

uremia

Cetoacidosis Diabética/alcohólica, medicamentos

Fosfato, para-aldehído

Isquemia, isoniazida, toxicidad por hierro

lactato

etilenglicol

Salicilatos, ayunoEGO

Sedimento Cristales de oxalato de calcio

Hombre de 53 años, acude a urgencias por vómito en posos de café, refiere presentar melena 24 hr previas. Niega consumo de algún medicamento.

EF: crecimiento de paratiroides, sin adenomegalias, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen distendido con signo de la ola +. Piel con múltiples telangiectasias.

¿Qué alteración acido-base es más probable encontrar?

a) Acidosis Metabólica

b) Alcalosis Metabólica

c) Acidosis Respiratoria

d) Alcalosis Respiratoria

e) Acidosis Metabólica y Respiratoria

Hombre de 49 años, antecedente de DM1 de 30 años de evolución e HAS, tratamiento actual con insulina, lisinopril, hidroclorotiazida, amlodipino y simvastatina (buen apego).

Acude a urgencias por presentar desde hace 3 días nausea, ataque al estado general y fiebre.

TA 100/60 FC 100 lpm FR 20 x´ Temp. 38.2 CExploración física sin alteraciones relevantes.

LABORATORIOS

Sodio 138

Potasio 5.2

Cloro 100

BUN 49

Creatinina 2.9

Glucosa 180

GASOMETRÍA

pH 7.27

pCO2 26

HCO3 12

pO2 96

7.27 12 26

25


Otros

Cetonas Neg

Leucocitos 18,700

EGO Proteínas 3+, eritrocitos y bacterias abundantes

26

Anion Gap Elevado

1.16

¿Cuál es la causa más probable del trastorno ácido-base?

a) Uremia

b) Cetoacidosis diabética

c) Tromboembolia Pulmonar

d) Urosepsis

Otros

Cetonas Neg

Leucocitos 18,700

EGO Proteínas 3+, eritrocitos y bacterias abundantes

Acude a valorar paciente de 78 años de edad por temperatura de 38 C, desde hace 48 horas ha presentado vómito y somnolencia.

TA 85/50 FC 100 lpm FR 5 x´ Temp. 38 CCianosis, ingurgitación yugular, precordio

con soplo sistólico G3 multifocal, S3, ruidos respiratorios disminuidos, piel con palidez generalizada.Resto sin alteraciones.

LABORATORIOS

Sodio 135

Potasio 5.7

Cloro 97

BUN 80

Creatinina 3.0

Albúmina 4

Hemoglobina 7.5

GASOMETRÍA

pH 7.27

pCO2 80

HCO3 36

pO2 40

7.27 80 36

38

Acidosis Respiratoria Crónica

AG: 2

¿Acidosis Metabólica con AG disminuido?

HipoalbuminemiaHipermagnesemia

HipercalcemiaMieloma Múltiple (IgG)

Intoxicación por bromuro / litio

LABORATORIOS

BUN 80

Creatinina 3.0

Hemoglobina 7.5

Hombre de 26 años de edad, presenta desde hace 2 días de debilidad, dolor de cabeza, disminución de la agudeza visual y náusea.

EF: TA 120/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 20x´ Edema de retina en fondo de ojo. Resto sin alteraciones.

LABORATORIOS

Sodio 138

Potasio 3.7

Cloro 101

BUN 17

Creatinina 1

GASOMETRÍA

pH 7.36

pCO2 33

HCO3 18

Acidosis MetabólicaAnion Gap Elevado

7.36 18 33

19 32.1 1.16

¿Consideraciones?

a) La acidosis metabólica se debe a acidosis láctica

b) Es probable que curse con acidosis tubular renal

c) Según el cuadro clínico se puede considerar intoxicación con ácido fórmico

d) La osmolaridad medida no aportaría valor diagnóstico

Hombre de 63 años con historia de 3 meses de incontinencia urinaria intermitente. Previamente se le diagnosticó crecimiento prostático y se realizó RTUP.

EF: TA 140/85mmHg, FC 70 lpm, FR 13 x´Exploración física sin alteraciones.

LABORATORIOS

Sodio 136

Potasio 5.9

Cloro 104

BUN 42

Creatinina 2.9

GASOMETRÍA

pH 7.35

pCO2 35

HCO3 19

Acidosis MetabólicaAG Normal

7.35 19 35

OTROS

Ph urinario 6.6

Secreción urinaria K/24 hrs

80mEq/d

13 33.7

Acidosis tubular renal distal hiperkalemica

¿Qué correlaciona más con una ATR tipo 4?

a) Hipokalemia

b) Defecto en la reabsorción de bicarbonato en el túbulo proximal

c) Puede ser secundario al uso de lisinopril

d) pH Urinario >5.5 a pesar de reto de ácido

e) Alteración en la reabsorción renal de glucosa y aminoácidos.

Hombre de 78 años de edad, antecedente de DM2, HAS, Enfermedad arterial coronaria, Asma, Hipotiroidismo e Ileostomía a derivación secundaria a colectomía por Adenocarcinoma de Colon. Medicamentos actuales: Digoxina, cisapride, levotiroxina, bromuro de ipratropio, salbutamol, complejo vitamínico, eritropoyetina, furosemide.

Es trasladado por familiares debido a presentar estado mental alterado.

EF: TA 120/90mmHg, FC 85 lpm, FR 20 x´Estertores leves en región infraescapular

bilateral, Ileostomía funcional. Extremidades sin edema. Resto sin alteraciones.

LABORATORIOS

Sodio 136

Potasio 4.4

Cloro 106

BUN 66

Creatinina 7.9

GASOMETRÍA

pH 7.20

pCO2 28

HCO3 10Acidosis Metabólica

AG Elevado

7.20 10 28

0.5720 22.5

Orina

Sodio 13

Potasio 23

Cloro <15


Acidosis Metabólica AG normal

¿Por qué medimos los electrolitos urinarios?

Acidosis de aniones orgánicos, con excreción de aniones en la orina

Dos tipos de acidosis metabólica: -Acidosis de aniones orgáicos (contribuye con disminución de 9 en disminución de bicarbonato)-Acidosis brecha normal (contribuye con 6 en disminución de bicarbonato)

Hombre de 45 años acude a médico por mialgias, anorexia, náusea. Antecedente de infección por VIH en tratamiento con estavudina, lamivudina, didanosina.

EF: TA 96/66mmHg, FC 84 lpm, FR 20 x´Sin alteraciones a la exploración física.

LABORATORIOS

Sodio 142

Potasio 4.2

Cloro 106

BUN 18

Creatinina 1

Osm 299

GASOMETRÍA

pH 7.30

pCO2 25

HCO3 12


7.30 12 25

124 25

Anion Gap Elevado

OTROS

Lactato 13

¿Qué tipo de acidosis láctica se asocia con el uso de HAART?

a) A

b) B

c) AB

Hombre de 61 años, antecedente de tabaquismo intenso y EPOC sin tratamiento actual (Gasometría basal: pH 7.36, pCO2 55, HCO3 30).

Ingresa a urgencias por cuadro de 2 días de evolución con diarrea (6 evacuaciones/día) y fiebre (38.4 °C).

EF: TA 100/60, FC 115 x’, oliguria Signo del pliegue positivo, deshidratación

de mucosas.

Gasometría

pH 7.30

HCO3 22

pCO2 50

Laboratorios

Sodio 138

Potasio 5.5

Cloro 100

Creatinina 2

Orina

Sodio 8

Potasio 10

Urea 530

pH 5.3

Acidemia o alcalemia

Acidemia

Metabólica o respiratoria

Respiratoria

Anion gap 16

Compensación

ΔΔ 2

pCO2 50 HCO3 28

Acidosis Metabólica no anion gap + Acidosis metabólica anion gap + Acidosis

respiratoria crónica

Neumopatía obstructiva crónica con acidosis respiratoria y compensación renal adecuada.

Intoxicación alimentaria le causa diarrea severa con deshidratación e hipovolemia, acompañada

de Lesión renal aguda y acidosis mixta.

¿Qué significa un ΔΔ de 2 en este trastorno ácido base?

Alcalosis metabólica asociada

Otra situación a considerar es un nivel alto de HCO3 preexistente como compensación de una

acidosis respiratoria crónica.

Hombre de 34 años, alcohólico, antecedente de pancreatitis crónica. Ingresa a urgencias por vómito abundante y persistente.

EF: Temp 39 °C, FC 120 x’, TA 90/50 mmHg, FR 20 x’

Cianosis distal. Auscultación cardiopulmonar normal. Resto sin alteraciones.

Gasometría

pH 7.4

HCO3 20

pCO2 33

Laboratorios

Sodio 130

Potasio 3.5

Cloro 85

Creatinina 1.85

Equilibrio ácido base vs trastorno

mixto

MetabólicoRespiratorio

25

3.25

HCO3 20 HCO3 36



Anion gap

Compensación

ΔΔ

¿Cuáles son las posibles causas de elevación del AG en este paciente?

– Acido acético – Cetoácidos por ayuno– Ácido láctico por el choque hipovolémico

De acuerdo al ΔΔ ¿cuál es el segundo trastorno ácido base del paciente?

Alcalosis metabólica, probablemente asociada al vómito abundante

Alcalosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis o fiebrepCO2 esperado para el bicarbonato: 38pCO2 del paciente: 33

¿Existe un tercer trastorno ácido-base?

Mujer de 72 años, desde hace 4 días presenta fiebre y dolor en hemitórax derecho razón por la cual recibe tratamiento con penicilina G y Gentamicina. Debido a permanecer febril y presentar taquipnea, es trasladada a Urgencias.

EF: TA 110/70 mmHg, FC 120 x’, FR 30 x’, Temp 39 °C, Peso 55 kg

Estuporosa, tiraje respiratorio, aleteo nasal y cianosis.

Gasometría

pH 7.18

HCO3 18

pCO2 50

Laboratorios

Sodio 140

Potasio 5

Cloro 103

Lactato 5

Acidemia

Mixta

19

1.1

HCO3 18 pCO2 34pCO2 50 HCO3 23



Anion gap

Compensación

ΔΔ

¿Qué tipo de acidosis presenta la paciente?

Acidosis metabólica anion gapAcidosis respiratoria

De acuerdo a la causa primordial del trastorno ácido-base ¿Cuál sería el

tratamiento inicial del mismo?

Reposición de bicarbonato (déficit de 220 mEq)Ventilación mecánica no invasivaVentilación mecánica invasivaCorrección del déficit hídricoAntibióticos empíricos

acido base1

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