accouchement extra- hospitalier
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ACCOUCHEMENT EXTRA-HOSPITALIER
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE
>> >> LA REGULATION
Evaluer pronostic obstétrico-pédiatrique : - parité, terme, suivi de grossesse - fièvre, diabète, hypotrophie fœtale
Evaluer l’imminence de l’accouchement : - Contractions depuis plusieurs
heures - durée contractions (> 1 min ?) - intervalle (< 5 min ?) - perte des eaux ? - envie de pousser ?
Accouchement imminent si contractions longues à intervalle rapproché, perte des eaux et envie de pousser.
Selon imminence et pronostic, départ ambulance non médicalisée (début de travail) ou équipe médicalisée voire recours d’emblée au Smur Ped.
Rappeler le 15 si l’enfant naît dans l’intervalle et préparer couverture et ficelle.
L’ENFANT N’EST PAS NE
>> >> LA REGULATION
• S’assurer de l’établissement d’une ventilation efficace :
• l’enfant a-t-il crié et s’est-il recoloré ? sinon stimulation nécessaire sous forme de massage sur la plante des pieds jusqu’au premier cri vigoureux.
• Recours à la ventilation artificielle, bouche à bouche-nez, CT dans les cas exceptionnels d’inefficacité de la stimulation (situation heureusement rare ne répondant pas aux critères de bon pronostic obstétrico-pédiatriques ou nouveau-né sous l’influence de toxique ou de neurotrope, l’efficacité de telles mesures prises par des gens non formés reste problématique…).
• Prévenir l’hypothermie :
• enfant à plat ventre contre le ventre de la mère, rapidement séché (serviette éponge)
• puis recouvert d’une ou plusieurs couvertures jusqu’aux oreilles et d’un bonnet sur la tête (au besoin d’une chaussette adulte roulée).
• Chauffer le lieu de naissance dans la mesure du possible (pièce, VSAB, voiture…).
L’ENFANT EST NE
>> >>
ENVIRONNEMENT ET ACCUEIL DU NOUVEAU-NE
• Serviette éponge ou lange pour allonger et sécher l’enfant
• Matériel de clampage (clamps de Barr, pinces Kocher, fil, ciseaux stériles)
• Aspirateur de mucosités ou sonde branchée sur une seringue (désobstruction des voies aériennes supérieures).
• Matériel pour réchauffer l’enfant (habits, bonnet, thermoconfort, sac polyéthylène…)
• A proximité, disposer, si possible, d’un scope ou oxymètre de pouls, d’oxygène, d’un Ambu et matériel d’intubation.
Matos prêt pour la prise en charge du nouveau-né
SAC ACCOUCHEMENT Section et soins du cordon Mesure de la température et réchauffement Recherche et correction d ’une hypoglycémie Urgence vitale
ASPIRATION prête à l’emploi OBUS oxygène + tubulure
Matos spécifique à la néonatologie Bonnet, sac poly-éthylène isotherme Sonde aspiration 6-8-10 BAVU néonatal 500 ml et masques adaptés Lame droite laryngoscope 0-1 Sonde intubation 2,5-3 Stéthoscope pour nouveau-né Brassard tensiomètre adapté NN Capteur pédiatrique de saturation Electrodes néonatales Kit perfusion nouveau-né Kit KTVO
Matos prêt pour la prise en charge du nouveau-né
SAC ACCOUCHEMENT Section et soins du cordon Mesure de la température et réchauffement Recherche et correction d ’une hypoglycémie Urgence vitale
ASPIRATION prête à l’emploi OBUS oxygène + tubulure
Matos spécifique à la néonatologie Bonnet, sac poly-éthylène isotherme Sonde aspiration 6-8-10 BAVU néonatal 500 ml et masques adaptés Lame droite laryngoscope 0-1 Sonde intubation 2,5-3 Stéthoscope pour nouveau-né Brassard tensiomètre adapté NN Capteur pédiatrique de saturation Electrodes néonatales Kit perfusion nouveau-né Kit KTVO
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ENVIRONNEMENT ET ACCEUIL DU NOUVEAU-NE
Questions initiales
A terme ? Liquide amniotique clair ? Respire et/ou crie ? Bon tonus ?
En pratique: 2 situations En pratique: 2 situations NN ne crie pas + Hypotonie NN crie , respire, bouge
POULS > 100/min RESPIRATION OK
PRINCIPALE PREOCCUPATION
PRÉVENIR L’HYPOTHERMIE PRINCIPALE PREOCCUPATION
PRÉVENIR L’HYPOTHERMIE
DESOBSTRUCTION: inutile chez un NN qui crie sauf en cas de liquide méconial alors aspirer bouche et fosses nasales sur 5 cm de profondeur, sonde 6 à 8 sur seringue de 10ml (à renouveler si aspiration abondante). SONDE GASTRIQUE: le plus souvent inutile. DESINFECTION OCCULAIRE et Vit K1: pas d’intérêt en pré hospitalier.
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PRINCIPALE PREOCCUPATION
PRÉVENIR L’HYPOTHERMIE PRINCIPALE PREOCCUPATION
PRÉVENIR L’HYPOTHERMIE
PREVENTION: Peau à peau contre le ventre de la mère jusqu’à ligature et section du cordon Sécher rapidement puis habiller ou envelopper d’une couverture et couvrir la
tête Replacer l’enfant à plat ventre contre sa mère, couvrir d’une couverture
RECHAUFFEMENT: Bébé habillé avec bonnet contre sa mère, couverture et couverture de survie
par dessus Thermoconfort (chaufferette): très efficace associé aux mesures précédentes,
positionné entre l’enfant habillé et les couvertures. Incubateur: réchauffe efficacement et rapidement uniquement en association
avec le thermoconfort
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LE CORDON LE CORDON
• LIGATURE: doit être réalisée dans les deux minutes. Avant le clampage, laisser le bébé sur le ventre de sa mère. Clamp de Barr, pinces ou simple fil ou lacet à 10 à 15 cm de l’ombilic.
• SECTION: Asepsie+++
• Pas d’intérêt chez le nouveau-né eutrophe à terme.
• Uniquement entre M30 et M60 chez le préma (AG< 34 SA), l’hypotrophe (<2500g), ou le bébé de mère diabétique.
Hypoglycémie définie par une glycémie inférieure à 0,4g/l (2,2mmol/l). Mode de correction: voie orale si enfant bien réactif, têtée à la seringue si >34SA, sonde gastrique si <34SA. Choisir G10% 3ml/kg à renouveler toutes les 20 minutes jusqu’à
normalisation du dextro. Eviter G30% trop hyper-osmolaire.
LA GLYCEMIE LA GLYCEMIE
En pratique: 2 situations En pratique: 2 situations NN ne crie pas + Hypotonie
SEQUENCE REANIMATION NEONATALE
SEQUENCE REANIMATION NEONATALE
FC < 60/min. FC < 60/min.
30 sec à 1 min.
Stimulation Aspiration
Ventilation précoce
POULS ? RESPIRATION?
Auscultation cardiaque Scope/saturation
FC > 80/min. FC > 80/min.
La saturation augmente progressivement en 10 minutes
SpO2 acceptables main droite
2 min 60%
3 min 70%
4 min 80%
5 min 85%
10 min 90%
>> >>
• Pour réanimer un nouveau-né, il suffit le plus souvent d’insuffler de l’air dans les poumons. La circulation reste généralement fonctionnelle et permet de ramener le sang oxygéné des poumons vers le cœur. Exceptionnellement, le cœur aura brièvement besoin de compression thoracique pour rétablir la circulation mais il n’y a quasiment jamais d’arythmie. En matière de réanimation à la naissance, l’intervention primordiale est de déployer et de ventiler les poumons.
SEQUENCE REANIMATION NEONATALE SEQUENCE REANIMATION NEONATALE
Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D
SEQUENCE REANIMATION NEONATALE SEQUENCE REANIMATION NEONATALE
Ventilation manuelle au masque dans la 1ére minute de vie (sauf si notion de hernie diaphragmatique)
Ballon auto-remplissable (500 ml) Débit d’O2 = 5 à 8l/min Fréquence : 30 à 50/min (pas d’hyperventilation)
Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D
Moins 1% NN Moins 1% NN
9/10 efficace 9/10 efficace
Intubation si expert sinon ventilation ++ puis MCE,....,Adrénaline IT ou IV
FREQUENCE CARDIAQUE > 100/min.
OBJECTIF/EFFICACITE
VENTILATION MANUELLE
Y-a-t-il des fuites ? - Au niveau du masque ?
Repositionner le masque - Sur le circuit ?
Reconnecter le tuyau
Y-a-t-il un obstacle ? - Un encombrement ? Ré aspirer - Une mauvaise position des VAS ? Repositionner la tête - La bouche fermée ?
Réouverture de la bouche
La pression exercée est-elle insuffisante ? Augmenter la pression d’insufflation
Ventilation manuelle au masque efficace
Masques circulaires à bords souples
Antépulsion de la mâchoire
Fréquence : 40 à 60 cycles Pression : 25 à 30 cm H2O FiO2 : débuter air libre
Masque : Taille adaptée Doit recouvrir le nez et la bouche (main tenue ouverte) sans recouvrir les yeux ni dépasser le menton. Masque maintenu à l’aide du pouce et de l’index, pression modérée ÉTANCHÉITÉ
SEQUENCE REANIMATION NEONATALE SEQUENCE REANIMATION NEONATALE
NAISSANCE NAISSANCE
T0 T0
T120 T120
T60 T60
T180 T180
Phase A
Phase B
Phase C
Phase D
Sécher Stimuler Aspirer Ausculter Chauffer Scoper/Saturation Libération des voies aériennes Ventilation manuelle au masque
30 sec
30 sec
30 sec
30 sec
Ventilation manuelle au masque
Ventilation manuelle au masque
Causes d’inefficacité de la ventilation manuelle au masque?
Compressions thoraciques/Ventilation: 3/1
Evaluation de la fréquence cardiaque
FC < 100/min. FC < 100/min.
FC < 60/min. FC < 60/min.
Voie abord veineuse d’urgence (KTVO) + Adrénaline
POULS ? RESPIRATION?
INTUBATION
INTUBATION
Quand envisager une Intubation oro ou naso-trachéale
Séquence complète Séquence complète Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D
Compressions Thoraciques Compressions Thoraciques
1/3 inférieur du sternum, sur la ligne médiane. Pour éviter de comprimer l’abdomen supérieur, repérer le creux xiphoïdien (angle formé par les dernières côtes). Faire les CT à un travers de doigt au dessus de cette limite.
Creux xiphoïdien
Chaque CT doit déprimer le thorax d’environ 1/3 de son diamètre antéro postérieur (soit 1,5 à 2cm)
Durée égale pour la compression et la relaxation Après chaque compression, durant la phase de relaxation, relâcher la pression et laisser le thorax revenir complètement à sa position initiale, les doigts devant rester en contact avec la paroi
COMPRESSIONS THORACIQUES
120/min avec:
90 compressions + 30 ventilations
Ratio 3 : 1
TECHNIQUE DES 2 POUCES SUPERPOSÉS OU JUXTAPOSÉS (RECOMMANDÉ) Elle se réalise en encerclant le thorax par les deux mains: doigts en arrière (qui supportent le dos du nouveau-né) et les 2 pouces en avant se superposant ou se juxtaposant sur le 1/3 inférieur du sternum. Les compressions doivent se faire avec l’extrémité des pouces.
TECHNIQUE DES 2 DOIGTS Elle se réalise sur un plan dur, avec l’extrémité de l’index et du majeur (technique utilisée pour faciliter l’accès au cordon lors de la pose d’un CVO)
Kit stérile pour pose d’un CVO en urgence
• Cathéters veineux ombilicaux n°3,5 et 5 • Poche de sérum physiologique • Seringues de 5ml • Aiguilles trocart 20G • Compresses stériles • Robinet 3 voies • Bistouri • Pinces, ciseaux et porte-aiguille • Antiseptique • Champ stérile
1- Section du cordon au bistouri (coupe franche) à 1 cm de la peau
2 – Légère traction du cordon à l’aide d’une pince
3 – Repérage des vaisseaux ombilicaux
En urgence: Le cathéter est inséré sur une longueur d’environ 5cm pour les enfants à terme (3000g)
Avant injection de médicament, il faut vérifier à l’aide de la seringue de sérum physiologique ayant servi à purger: L’existence d’un reflux franc de sang à
l’aspiration L’absence de retour de liquide par la
veine lors de l’injection
Injection d’adrénaline Rinçage avec sérum physiologique (seringue de 1ml)
Cathéter Veineux Ombilical Cathéter Veineux Ombilical
Intubation Trachéale Intubation Trachéale
Importance de la position et du maintien de l’enfant par l’aide: La position est identique à celle recommandée pour la VPP au masque: l’aide doit maintenir fermement les épaules appuyées contre la table et maintenir la tête correctement dans l’axe.
Partie pour adhérer à la peau de l’enfant Partie pour adhérer à la sonde
Petit côté ne devant coller qu’à la sonde
Intubation par le Nez
Introduction douce de la sonde d’intubation dans une narine, la direction devant être perpendiculaire au massif facial; le passage de la choane peut représenter un obstacle. Dans ce cas, ne pas insister et essayer de passer par l’autre narine. La sonde doit être enfoncée d’une distance suffisante pour que son extrémité soit bien visible dans le pharynx (5 à 6 cm)
La mise en place du laryngoscope et l’exposition de la glotte se font de la même façon que lors de l’intubation par la bouche. On retrouve ici l’extrémité de la sonde dans le pharynx.
La pince de Magill est introduite en position fermée. La sonde doit être saisie à environ 2cm de son extrémité distale juste entre les 2 extrémités élargies de la pince. La sonde est introduite dans l’orifice glottique, guidée par la pince. Arrêter la progression de la sonde dès que le repère glottique a franchi les cordes vocales. Retirer la pince en position fermée, en faisant attention de ne pas « accrocher » la SIT au passage (risque d’extubation) La sonde est maintenue entre pouce et index au ras de la narine tandis qu’avec l’autre main, on ressort avec précautions la lame du laryngoscope.
Vérification de la position de la sonde: repère chiffré au ras de la narine =
Poids (Kg) +7
Semaines d’Amenorrhée 23-24 25-26 27-29 30-32 33-34 35-37 38-40 41-43
Diamètre 2,5 2,5 2,5 3 3 3 3 3,5
Sonde d’intubation à la lèvre (cm) 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9
Sonde d’intubation à la racine du nez (cm)
6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10
REANIMATION NEONATALE
NAISSANCE DANS UN CONTEXTE DE LIQUIDE MECONIAL BEBE HYPOTONIQUE
Ventilation manuelle
au masque dans la
1ére min. vie
Ventilation manuelle
au masque dans la
1ére min. vie
Intubation oro/nasotrachéale si expertise
Sinon poursuivre ventilation manuelle au
masque
MCE+/-
Intubation oro/nasotrachéale si expertise
Sinon poursuivre ventilation manuelle au
masque
MCE+/-
FC < 60/min. FC < 60/min.
ERC 2010 ERC 2015 Aspiration bouche ++ si
liquide méconial
SEQUENCE REANIMATION NEONATALE SEQUENCE REANIMATION NEONATALE
Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D
Intubation pour broncho aspiration
En pratique: 2 situations En pratique: 2 situations NN ne crie pas + Hypotonie
SEQUENCE REANIMATION NEONATALE
SEQUENCE REANIMATION NEONATALE
FC < 60/min. FC < 60/min.
30 sec à 1 min.
Stimulation Aspiration
Ventilation précoce
POULS ? RESPIRATION?
Auscultation cardiaque Scope/saturation
FC > 80/min. FC > 80/min.
NN bouge, respire, crie+/- POULS >100/min
SEQUENCE POST-REANIMATION SEQUENCE POST-REANIMATION
Prévention hypothermie
Prévention de l’hypoglycémie
Perfuser: VVP ou KTVO
Fréquence cardiaque
FC > 100/min.
+
SpO2 > 90% NN terme
SpO2 > 88 % prématuré
+
Ampliation thoracique visible
OB
JECTIFS
>> >>
Hypothermie : D’autant plus à craindre que les manœuvres de réanimation se prolongent à température
ambiante. Dès que possible, couvrir la tête (bonnet), intérêt du thermoconfort qui permet la poursuite de la
prise en charge ventilatoire tout en réchauffant l’enfant (interposer lange ou serviette éponge entre peau et
thermoconfort). Pas de transport en peau à peau dans la mesure où le nouveau-né a été réanimé et/ou
présente une détresse respiratoire. La surveillance de l’enfant se fera au minimum par oxymètre de pouls.
Un transport par couveuse est souhaitable.
Hypoglycémie : si dextro < 0.40 g/l (2.2 mmoles/l), à doser chez tout nouveau-né qui a été réanimé et/ou
présente une détresse respiratoire (d’autant plus s’il est prématuré ou hypotrophe) entre M30 et M60 de vie.
Par voie orale : quel que soit l’âge, sonde gastrique calibre 6 ou 8. Glucosé 10% (pas de G30%), 3 ml/kg à
renouveler toutes les 20 minutes jusqu’à la maternité.
Voie veineuse périphérique : G 10%, bolus de 3 ml/kg IV lente puis 3 ml/kg/h au pousse seringue.
Perfuser : tout nouveau-né qui a été réanimé et/ou présentant une détresse respiratoire. Si VVP impossible,
mettre un cathéter veineux ombilical: ombilic coupé à 1 cm de la peau. Antisepsie préalable soigneuse, gants stériles. En l’absence de cathéter adapté, possibilité d’utiliser une sonde d’aspiration stérile N° 6. Fixation par
spartiate ou à défaut Opsite, perfuser à l’aide d’un pousse seringue avec prolongateur
Correction
SEQUENCE POST-REANIMATION NEONATALE SEQUENCE POST-REANIMATION NEONATALE
Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D
Fréquence cardiaque
FC > 100/min.
+
SpO2 < 90% NN terme
SpO2 < 88 % prématuré
Queue du BAVU (débit en O2 de 4 à 6 l/min)
Tubulure O2 sous le nez (1 à 2 l/min. O2)
FiO2 80% à 2,5 cm FiO2 40% à 5 cm
Oxygénation Oxygénation
Cyanose centrale persistante
OU/ET
Masque du BAVU (débit en O2 de 4 à 6 l/min) Ventilation douce 40/min FiO2: 100%
SEQUENCE POST-REANIMATION NEONATALE SEQUENCE POST-REANIMATION NEONATALE
Détresse respiratoire Détresse respiratoire
DR modérée (Silverman 2 – 4)
+/- Oxygéno-dépendance
DR grave (Silverman> 4)
Oxygéno-dépendance
Oxygéno-dépendance Sans DR
Lunette nasale pour nouveau-né 1 à 2l/min. O2 selon SpO2
CPAP nasale +4 à +6 cm H2O O2 adaptée pour SpO2 > 92%
Intubation et ventilation assistée si expert sinon
alternative d’attente
Fréquence respiratoire : polypnée > 60/min
Cyanose centrale / corps + visage
Signes de lutte : SILVERMAN
APRES 10 MINUTES DE VIE Saturation SILVERMAN
DETRESSE RESPIRATOIRE
Alternative à l’intubation
Ventilation nasale à l’aide d’une sonde mononasale
en position pharyngée (avec sonde intubation 2,5 ou 3
enfoncée de 3 – 5 cm)
Ventilation au BAVU ou respirateur néonatal
Indication: prématuré < 32 SA
Peep = + 4 à 6 cmH20 ± FR = 40/min ± PI = 20 cmH20 O2 adaptée pour SpO2 > 92%
Ventilation manuelle au masque
CPAP nasale
Peep +4 à +6... FiO2 30%, 50% ....
Choix sonde intubation
SA Ø SI SI - lèvre
(cm)
SI – racine du
nez
23-24 2,5 5,5 6,5
25-26 2,5 6 7
27-29 2,5 6,5 7,5
30-32 3 7 8
33-34 3 7,5 8,5
35-37 3 8 9
38-40 3 8,5 9,5
41-43 3,5 9 10
Livret p 22: Réanimation 22
PREVENTION ++, surtout si réa prolongée - Sécher - Couvrir la tête - Thermo confort - Transport en incubateur, avec oxymètre de pouls Prise en charge ventilatoire en même temps que réchauffement
Hypothermie
Compressions thoraciques
120/min
avec 90 compressions et 30 ventilations/min
soit Ratio 3 : 1
Remplissage
Sérum physiologique (NaCl0.9%): 10 ml/Kg
KTVO
Cathétérisme veineux ombilical : si VVP impossible - Cordon coupé à 1 cm de la peau - Asepsie ++, gants stériles - KT adapté ou sonde aspi n°6 - Fixation spartiate ou opsite - Perfuser avec PSE +prolongateur
Adrénaline: Dilution : 1 ml (=1 mg Adrénaline) + 9 ml de sérum physiologique (NaCl 0.9%). Injecter 0.1 à 0.3 ml/kg en CVO/IV ou 0.5 à 1 ml/kg en IT de la dilution. Répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire.
Glycémie: à faire entre 30 et 60mn de vie
23
Livret p23: Réanimation
Sufentanil : (2 ml=10 mcg), 2 ml + 8 ml de NaCl 0,9% soit 1ml=1mcg Poso: DDC 0,2 mcg/Kg soit 0,2 ml/Kg Hypnovel®: (1 ml=5mg), 2 ml + 8 ml de G5% soit 1 ml=1mg Poso: DE 2 mcg/kg/min soit 0,12 ml/kg/h Tracrium®: 1 ml=10mg, 1 ml + 9 ml de NaCl 0,9% soit 1ml=1mg Poso: DDC 0,3 mg/Kg soit 0,3 ml/Kg Narcan®: 1 ml=0,4mg, 1 ml + 9 ml de NaCl 0,9% soit 1 ml=0,04mg Poso: 0,01mg/Kg soit 0,25 ml/Kg IVD Adrénaline: diluer 1 ml (=1 mg Adrénaline) + 9 ml de sérum physiologique (NaCl 0.9%). Poso: 0.1 à 0.3 ml/kg en CVO/IV ou 0.5 à 1
ml/kg en IT de la dilution Répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire.