A Meta-analysis of Patellar Replacement in Total

Knee Arthroplasty

R. S. Nizard, MD, PhD*; D. Biau, MD†; R. Porcher, PhD†; P. Ravaud, MD, PhD‡;

P. Bizot, MD*; D. Hannouche, MD*; and L. Sedel, MD*

From the *Lariboisière Hospital; †Department of Biostatistics and Medical Informatics, Saint-Louis Hospital; and the ‡Department of Epidemiology, Biostatistics and Clinical Research, Bichat Hospital, Paris, France.

CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCHNumber 432, pp. 196–203

IntroduçãoIntrodução

Devido às complicações da substituição patelar na artroplastia total Devido às complicações da substituição patelar na artroplastia total de joelho (desgaste do polietileno patelar, soltura do componente patelar, de joelho (desgaste do polietileno patelar, soltura do componente patelar, fratura patelar e ruptura patelar), alguns autores (Soudry et al, Picetti et al, fratura patelar e ruptura patelar), alguns autores (Soudry et al, Picetti et al, Levitsky et al) realizaram estudos onde o componente patelar (CP) não era Levitsky et al) realizaram estudos onde o componente patelar (CP) não era realizado, e recomendaram manter a patela sem a intervenção se a realizado, e recomendaram manter a patela sem a intervenção se a osteoartrose não comprometesse a cartilagem patelar em um paciente osteoartrose não comprometesse a cartilagem patelar em um paciente jovem, ativo e sem obesidade.jovem, ativo e sem obesidade.

Soudry M, Mestriner LA, Binazzi R, Insall JN: Total knee arthroplasty without patellar resurfacing. Clin Orthop 205:166–170, 1986.

Kim et. al adicionaram as seguintes características: congruência patelofemoral normal, forma patelar normal e ausência de sinovite inflamatória ou doença cristalina.

Em contrapartida, outros autores (Ranawat, Rae et al, Harwin, Larson and Lachiewicz) recomendaram a realização do CP baseados em 10 anos de resultados excelentes.

IntroduçãoIntrodução

Não é possível ter uma resposta definitiva a partir destes estudos préviosNão é possível ter uma resposta definitiva a partir destes estudos prévios

Os estudos randomizados possuem resultados diferentes e conclusões Os estudos randomizados possuem resultados diferentes e conclusões variáveis quanto a necessidade do procedimento patelar e o presente variáveis quanto a necessidade do procedimento patelar e o presente artigo propõe a meta-análise destes estudos analisando os seguintes artigo propõe a meta-análise destes estudos analisando os seguintes resultados:resultados:– Reoperações por problema patelarReoperações por problema patelar– Dor anterior no joelhoDor anterior no joelho– Avaliação do joelho por escoresAvaliação do joelho por escores– Capacidade de subir escadasCapacidade de subir escadas– Satisfação do pacienteSatisfação do paciente

Material e MétodosMaterial e Métodos

Estudos randomizados realizados entre janeiro de 1966 e agosto de 2003 Estudos randomizados realizados entre janeiro de 1966 e agosto de 2003 comparando a retenção da patela com a substituição patelar na comparando a retenção da patela com a substituição patelar na artroplastia total de joelhoartroplastia total de joelho

Foram inclusos estudos onde o paciente tivesse indicação de artroplastia Foram inclusos estudos onde o paciente tivesse indicação de artroplastia total de joelho independente da etiologia. Não houve restrição quanto ao total de joelho independente da etiologia. Não houve restrição quanto ao modelo da prótesemodelo da prótese

No grupo controle incluiu-se a ressecção de osteófitos, perfuração óssea, No grupo controle incluiu-se a ressecção de osteófitos, perfuração óssea, preparação ou remoção da cartilagempreparação ou remoção da cartilagem

Critérios de exclusão: estudos com FU < 1 ano, < 10 pacientes em cada Critérios de exclusão: estudos com FU < 1 ano, < 10 pacientes em cada grupo, FU < 80% dos pacientesgrupo, FU < 80% dos pacientes

Material e MétodosMaterial e Métodos

Os resultados foram separados em:Os resultados foram separados em:

– 1) Avaliações centradas no paciente (International Knee Society, 1) Avaliações centradas no paciente (International Knee Society, Hospital for Special Surgery), avaliações centradas na patela (dor Hospital for Special Surgery), avaliações centradas na patela (dor anterior no joelho, capacidade de subir escadas ou de se levantar da anterior no joelho, capacidade de subir escadas ou de se levantar da cadeira, ou escores compostos incluindo estes diferentes parâmetros) cadeira, ou escores compostos incluindo estes diferentes parâmetros) e satisfação do pacientee satisfação do paciente

– 2) Complicações relativas à articulação patelofemoral: necessidade 2) Complicações relativas à articulação patelofemoral: necessidade secundária da realização do componente patelar, revisão para soltura secundária da realização do componente patelar, revisão para soltura do componente patelar, cirurgia de revisão para fratura patelar do componente patelar, cirurgia de revisão para fratura patelar

Material e MétodosMaterial e Métodos

Os resultados foram avaliados Os resultados foram avaliados quanto à sua comparabilidade quanto à sua comparabilidade através de testes de através de testes de homogeneidade e homogeneidade e heterogeneidade e heterogeneidade e submetidos à análise de submetidos à análise de modelo fixo ou randomizadomodelo fixo ou randomizado

Foram avaliados o risco Foram avaliados o risco relativo e o intervalo de relativo e o intervalo de confiança 95%confiança 95%

ResultadosResultados

ResultadosResultados

12 trabalhos com 1490 joelhos12 trabalhos com 1490 joelhos753 joelhos no grupo sem substituição patelar 753 joelhos no grupo sem substituição patelar 737 joelhos no grupo com substituição patelar 737 joelhos no grupo com substituição patelar

6 estudos para joelhos somente com osteoartrose6 estudos para joelhos somente com osteoartrose1 estudo para joelhos somente com AR1 estudo para joelhos somente com AR5 estudos para ambos os grupos5 estudos para ambos os grupos

10 tipos diferentes de próteses foram utlizadas10 tipos diferentes de próteses foram utlizadas

A liberação do retináculo lateral teve porcentagem variada, A liberação do retináculo lateral teve porcentagem variada, chegando a 93,5%chegando a 93,5%

As caracerísticas do componente patelar diferiram quanto ao As caracerísticas do componente patelar diferiram quanto ao formato, presença de metal-back e modo de fixação (cimentado ou formato, presença de metal-back e modo de fixação (cimentado ou não)não)

ResultadosResultados

menor risco de reoperação na substituição patelar RR 0,43 (95% IC, menor risco de reoperação na substituição patelar RR 0,43 (95% IC, 0,27-0,71; p 0,0008)0,27-0,71; p 0,0008)

ResultadosResultados

Quando a análise se limita aos três melhores estudos a diferença Quando a análise se limita aos três melhores estudos a diferença permanece significante RR 0.45; IC 95%, 0.24-0.82; p=0.01 permanece significante RR 0.45; IC 95%, 0.24-0.82; p=0.01

A significância é mantida quando a análise é limitada aos estudos A significância é mantida quando a análise é limitada aos estudos somente com osteoartrose RR 0.48; IC 95%, 0.27-0.86; p=0.01 somente com osteoartrose RR 0.48; IC 95%, 0.27-0.86; p=0.01

Os resultados deste parâmetro foram considerados homogêneos pelo Os resultados deste parâmetro foram considerados homogêneos pelo teste de heterogeneidadeteste de heterogeneidade

ResultadosResultados

ResultadosResultados

ResultadosResultados

Não foi possível concluir diferenças significativas no International Não foi possível concluir diferenças significativas no International Knee Society function score (IKS), Hospital for Special Surgery Knee Society function score (IKS), Hospital for Special Surgery (HSS)(HSS)

Observou-se menor dor ao subir escadas com a substituição Observou-se menor dor ao subir escadas com a substituição patelar RR 0.43 IC 95% 0.22-0.83 p_0.01patelar RR 0.43 IC 95% 0.22-0.83 p_0.01

Não houve diferença significativa da satisfação entre os grupos Não houve diferença significativa da satisfação entre os grupos comparadoscomparados

Resumo dos ResultadosResumo dos Resultados

Substituição patelarSubstituição patelar Patela sem Patela sem substituição patelarsubstituição patelar

ReoperaçõesReoperações << >>

Dor anterior no Dor anterior no joelhojoelho << >>

Dor anterior no Dor anterior no joelho ao subir joelho ao subir

escadasescadas<< >>

IKS knee scoreIKS knee score >> <<

IKS function scoreIKS function score Sem diferenças Sem diferenças significativassignificativas

HSSHSSSem diferenças Sem diferenças significativassignificativas

SatisfaçãoSatisfação Sem diferenças Sem diferenças significativassignificativas

DiscussãoDiscussão

A necessidade da substituição patelar na ATJ não é clara a partir de A necessidade da substituição patelar na ATJ não é clara a partir de estudos randomizados individuaisestudos randomizados individuais

Limitações do estudoLimitações do estudo– Diferentes cirurgiões com experiência diferenteDiferentes cirurgiões com experiência diferente– Próteses diferentes no fêmur e na patela (8/10)Próteses diferentes no fêmur e na patela (8/10)– Patela em condições diferentes quando a artroplastia é realizadaPatela em condições diferentes quando a artroplastia é realizada– Técnicas diferentes para a patela sem substituiçãoTécnicas diferentes para a patela sem substituição– Grupos com diagnóstico inicial diferenteGrupos com diagnóstico inicial diferente– 2 estudos analisaram somente pacientes submetidos à protese bilateral, os 2 estudos analisaram somente pacientes submetidos à protese bilateral, os

outros incluiram procedimentos unilaterais e bilateraisoutros incluiram procedimentos unilaterais e bilaterais– O > FU de 70.5 mesesO > FU de 70.5 meses

Aparentemente há vantagens em substituir a patela na artroplastia total Aparentemente há vantagens em substituir a patela na artroplastia total de joelhode joelho