lp-post total knee arthroplasty

8/18/2019 LP-Post Total Knee Arthroplasty

1/30

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN DENGAN POST

TOTAL KNEE ARTHROPLASTY (TKA)RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners (PPPN)Stase Keperawatan Medikal Bedah

oleh

Ria Aridya Liaruc a! S.K"#NIM $$%&$$$'$'$$

PROGRAM PENDIDIKAN PRO ESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNI ERSITAS JEMBER %'$*


2/30

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN DENGAN

POST TOTAL KNEE ARTHROPLASTY DI POLI ORTHOPEDI+RSD dr. SOEBANDI JEMBER

O," - Ria Aridya Liaruc a! S. K"#.

$. Ka u Post Knee Arthroplasty

%. Pr/ " 0"r1adi2ya 3a a,aa. A2a0/3i Lu0u0 ( Knee )

Lutut terbentuk dari kumpulan persendian lutut ( knee joint ). Knee Joint

terdiri dari femur tubia fibula patella !ang disatukan men"adi satu

kelompok oleh ligamen.

#ambar $. Knee Joint

Sendi lutut dibentuk oleh epiph!sis distalis tulang femur epiph!sis

proksimalis tulang tibia epiph!sis proksimalis tulang fibula dan tulang patella serta mempun!ai beberapa sendi !ang terbentuk dari tulang !ang

berhubungan !aitu antar tulang femur dan patella disebut arti%ulatio

patella femoral antara tulang tibia dengan tulang femur disebut

arti%ulatio tibio femoral dan antara tulang tibia dengan tulang fibula

pro&imal disebut arti%ulatio tibio fibular pro&simal.


3/30

' ulang pembentuk sendi lutut antara lain b. ulang femur

Merupakan tulang pipa terpan"ang dan terbesar di dalam tulangkerangka pada bagian pangkal !ang berhubungan dengan a%etabulum

membentuk kepala sendi !ang disebut %aput femoris. *i sebelah atas

dan bawah dari %olumna femoris terdapat ta"u !ang disebut

tro%hantor ma!or dan tro%hantor minor di bagian u"ung membentuk

persendian lutut terdapat dua buah ton"olan !ang disebut %ond!lus

medialis dan %ond!lus lateralis di antara kedua %ond!lus ini terdapat

lekukan tempat letakn!a tulang tempurung lutut (patella) !ang disebutdengan fosa %ond!lus.

%. ulang tibiaulang tibia bentukn!a lebih ke%il pada bagian pangkal melekat pada

os fibula pada bagian u"ung membentuk persendian dengan tulang

pangkal kaki dan terdapat ta"u !ang disebut os maleolus medialis.d. ulang fibula

Merupakan tulang pipa !ang terbesar sesudah tulang paha !ang

membentuk persendian lutut dengan os femur pada bagian u"ungn!a.

erdapat ton"olan !ang disebut os maleolus lateralis atau mata kaki

luar.e. ulang Patella

Pada gerakan fleksi dan ekstensi patella akan bergerak pada tulang

femur. Jarak patella dengan tibia saat ter"adi gerakan adalah tetap dan

!ang berubah han!a "arak patella dengan femur. +ungsi patella di

samping sebagai perekatan otot'otot atau tendon adalah sebagai

pengungkit sendi lutut. Pada posisi fle&i lutut ,- dera"at kedudukan

patella di antara kedua %ond!lus femur dan saat e&tensi maka patella

terletak pada permukaan anterior femur.

' Ligamen pembentuk sendi lutut antara lain$) Medial %ollateral ligament

) Patellar tendon (ligament)/) 0nterior %ru%iate ligament


4/30

1) Posterior %ru%iate ligament2) Lateral %ollateral ligament

#ambar . Ligamen pada Lutut

' 3tot !ang beker"a pada sendi lutut$) Bagian anterior adalah mus%ulus re%tus femoris mus%ulus 4astus

lateralis mus%ulus 4astus medialis mus%ulus 4astus intermedius.

#ambar /. 3tot bagian 0nterior dan Medial) Bagian posterior adalah mus%ulus bi%eps femoris mus%ulus

semitendinosus mus%ulus semimembranosus mus%ulus

#astro%nemius.


5/30

#ambar 1. 3tot bagian Posterior /) Bagian medial adalah mus%ulus Sartorius1) Bagian lateral adalah mus%ulus ensorfa%ialatae

#ambar 2. 3tot bagian Lateral

Sistem pembuluh darah pada sendi lutut. Suplai darah pada sendi

lutut berasal dari pembuluh darah di sekitar sendi ini. *imana sendi lutut

menerima darah dari des%ending geni%ular arteri femoralis %abang'%abang

geni%ular arteri popliteal dan %abang des%ending arteri %ir%umfle&ia

femoralis dan %abang as%ending arteri tibialis anterior dan posterior. 0liran

4ena pada sendi lutut mengikuti per"alanan arteri lalu kemudian memasuki

4ena femoralis.


6/30

#ambar 5. Sirkulasi 0rteri dan 6ena pada Kaki

Persarafan pada sendi lutut adalah melalui %abang'%abang dari

ner4us !ang !ang mensarafi otot'otot di sekitar sendi dan befungsi untuk

mengatur pergerakan pada sendi lutut. Sehingga sendi lutut disarafi oleh

$) N. +emoralis

) N. 3bturatorius

/) N. Peroneus %ommunis

1) N. ibialis

4. P"25"r0ia2 Athroplasty adalah tindakan !ang dilakukan guna memperbaiki

persendian baik itu mengangkat sebagian atau seluruh persendian (7atim

--5). otal knee arthroplast! (penggantian lutut total) adalah suatu

prosedur penggantian permukaan sendi dengan prostesis logam dan

polietilen densitas tinggi diran%ang untuk mmbuat sendi !ang fungsional


7/30

tidak n!eri dan stabil. 8mplant sendi biasan!a disemen ke permukaan

tulang !ang telah dipersiapkan memakai polimetil metakrilat

(PMM09bahan !ang dapat melekatkan tulang) !ang mempun!ai sifat

men!erupai tulang. Protease !ang tumbuh ke dalam (sendi buatan berpori

tanpa semen) memunginkan tulang pasien tumbuh ke dalamn!a dan

dengan kuat memfiksasi prosthesis dalam tulang sekarang lebih sering

digunakan. :saha untuk mengurangi kegagalan dengan modifikasi teknik

perbaikan material dan penggunaan graft tulang () masih terus berlan"ut

(Smelt;er < Bare -- ).

c. E0i/,/5i

Sendi lutut !ang normal terbentuk dari / bagian !aitu tulang femur

tulang tibia fibula dan patella. Ketiga tulang ini dilapisi oleh tulang rawan dan

diantara tulang paha dan tulang kering terdapat menis%us (batalan tulang). 3leh

karena struktur inilah maka sendi lutut dapat bergerak se%ara leluasa. 3leh karena

usia dan pen!ebab lainn!a tulang rawan dapat mengalami kerusakan. Prosedur

ini biasa!a dilakukan pada penderita artritis (arthritis rheumatoid osteoarthritisarthritis pas%a trauma) trauma deformitas kongenital dan perdarahan ke dalam

sendi (pada pasien hemophilia). =al ini akan men!ebabkan rasa sakit dan fungsi

men"adi terbatas. ulang rawan !ang rusak tidak dapat diganti oleh tulang rawan

!ang baru akan tetapi sendi lutut ini dapat digantikan oleh prothese sehingga

tidak lagi menimbulkan rasa sakit dan dapat memperbaiki fungsi lutut. indakan

otal Knee 0rthroplast! pada umumn!a dilakukan apabila

$) Sakit lutut dialami pasien setiap hari

) Sakitn!a sedemikian parah sehingga membatasi pergerakan untukmelakukan akti4itas sehari'hari

/) Kekakuan sendi !ang signifikan1) Ketidakstabilan sendi lutut pada waktu ber"alan2) Kelainan deformitas !ang menon"ol (seperti kaki 3 atau >)

d. Tu1ua2 T/0a, K2"" Ar0 r/#,a 0yu"uan !ang ingin di%apai dengan prnggantian sendi adalah sebagai

berikut.$) Pengurangan n!eri !ang sempurna dapat diperoleh ?2',-@ pasien.


8/30

) Pengembalian gerakan sendi (tergantung kondisi perioperatif "aringan

lunak reaksi "aringan lunak dan kekuatan otot se%ara umum)./) Pengembalian fungsi sendi (tergantung kondisi perioperatif "aringan

lunak reaksi "aringan lunak dan kekuatan otot se%ara umum).

". Pa0/6i i/,/5i3steoarthritis adalah kelainan sendi dimana ter"adi kerusakan

progresif pada tulang rawan. Kehilangan tulang rawan ini mengakibatkan

hilangn!a pelapis permukaan tulang !ang mengakibatkan rasa n!eri

apabila ter"adi sentuhan antara tulang dengan tulang. 3steoarthritis lutut

adalah alasan umum untuk total knee repla%ement. =al ini terutama

berkaitan dengan penuaan. #e"ala osteoarthritis biasan!a mun%ul pada usia

tua. Kartilago !ang terkena men"adi kasar dan rata. 0kan men"adi parah

saat kartilago menghilang ketika ter"adi gesekan tulang. 3steoarthrtitis

diklasifikasikan men"adi Primer dan Sekunder. 3steoarthitis primer ter"adi

tanpa %edera !ang dapat diidentifikasi. 3steoarthritis sekunder ter"adi

karena pen!akit lain. Pen!ebab paling umum dari osteoarthritis sekunder

!aitu kondisi metabolisme %edera atau pun karena gangguan peradanganseperti arthritis septik.

6. I2di7a i8ndikasi utama adalah untuk mengurangi rasa sakit !ang disebabkan

oleh arthritis. u"uan sekunder untuk memperbaiki %a%at dan untuk

mengembalikan fungsi. Lebih khusus %anidates untuk total knee

repla%ement perubahan degeneratif sendi lutut !ang telah parah.

5. K/20rai2di7a i

Total knee replacement sebaikn!a tidak digunakan pada keadaan

klinis seperti dibawah ini

$) 8nfeksi !ang aktif pada lutut atau diseluruh tubuh

) Berat badan penderita A?2 kg

/) Mekanisme ekstensor dan fleksor !ang tidak berfungsi


9/30

1) Sirkulasi atau 4askularisasi ekstremitas !ang "elek

2) Pen!akit neurologis !ang berpengaruh pada ekstremitas

. P"3"ri7 aa2 #"2u21a25$) ontgen polos

ontgen polos ini merupakan kun%i diagnosa peren%anaan

preoperatif dan penialaian postoperatif dari artritis dan total knee

arthropalst!.Pemeriksaan minimum / posisi (foto anteroposterior foto

lateral dan patella sudut tangensial) lebih baik dilakukan.

) M 8

Pada penilaian arthritis pemeriksaan M 8 kurang begitu

peka.Calau lebih sensitif dibandingakan dengan rontgen polos dalam

menilai %artilago seringkali hal itu disalahartikan dengan adan!a

kerusakan. M 8 ini membantu dalam menge4aluasi meniskus dan

kelainan ligamen !ang dikarenakan proses degeneratif lan"ut !ang

tidak dapat dilihat dalam rontgen polos.

/) D dan bone s%an dapat membantu dalam menge4aluasi postoperatif

implant tetapi tidak menun"ukan peran dalam e4aluasi preoperatif

arthritis.1) Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium preoperatif dapat berbeda'beda tergantung dari

keadaan pasien dan keperluann!a tetapi biasan!a meliputi

pemeriksaan darah rutin kimia dasar dan koagulasi tes (protombine

time 8N dan partial thromboplastine time).Pemeriksaan EK# danrontgen toraks dilakukan tergantung pada umur pasien dan kebi"akan

anestesi. :rinalisis dan kultur urin "uga dilakukan.

i. T"72i7 O#"ra i$) Pembukaan Kulit

Berbagai pembukaan bisa diterapkan pada knee arthroplast!

tetapi !ang paling sering dipakai adalah pendekatan straight midline

anterior . 8nsisi lurus mulai dari sekitar 5 %m diatas patella dan

diperpan"ang kebawah melewati patella dan berhenti pada tibial


10/30

tuber%le. Menggunakan handuk lembut kulit dibelah dan dipastikan

bahwa sebagian besar "aringan dibawah kulit tetap tertahan dengan

kulit.Lalu pisau dalam dipakai dan tendon Fuadri%eps dipotong

ditengah'tengah dan insisi diperpan"ang sampai permukaan atas

patella. Sekali lagi dari batas bawah patella sampai tibial tuberosit!

insisi dibuat. *ua insisi tersebut digabung pada sisi medial men!usuri

sepan"ang batas medial dari lutut. *engan menggunakan kain kasa

besar patella ditahan antara ibu "ari operator dengan "ari telun"uk dan

membalik keluar ke arah lateral sambil lutut difleksikan. =al ini akan

melenturkan patella se%ara lateral dan memberikan pandangan !ang

"elas interior dari lutut. =arus benar'benar hati'hati dalam langkah ini

dan memastikan memberikan "arak di atas dan di bawah patella.%) eknik Jaringan Lunak

Ketika ruang dalam dari lutut terlihat proses dari metode "aringan

lunak untuk men%apai hal'hal berikut

a) Memberikan 4isualisasi !ang "elas bagian dalam dari lutut

b) Melepaskan struktur !ang kontraksi dan men%apai keseimbangan

"aringan lunak

%) :ntuk melepas peri %apsular dari permukaan !ang adekuat distal

femoral dan upper tibial untuk mendapatkan translasi anterior'

posterior dari femur melewati tibia dan sebalikn!a.

d) Jarak !ang adekuat dari 3steoph!tes untuk 4isualisasi !ang penuh

dari permukaan arti%ular.

e) Melepas "aringan lunak untuk memungkinkan akomodasi dari

semua "ig dan alat'alat.

Semua perdarahan dihentikan dan dikoagulasi.Menggunakan

cutting diathermy bagian lemak patella dipotong untuk memungkinkan

4isualisasi !ang lebih baik.0nterior %ru%iate dipotong untuk


11/30

memungkinkan translasi anterior dari tibia melewati femur. Kedua

menis%i dibuang. Menggunakan nibbler semua osteoph!te dibuang dari

sekeliling femur distal tibia pro&imal dan patella. Lutut diluruskan dan

dilihat apakah ada fi&ed 4arus fleksi 4arus atau deformitas re%ur4atum.

Jika hal'hal tersebut ada langkah'langkah lebih lan"ut akan dilakukan

untuk mendapatkan keseimbangan dan lutut !ang lurus pada 2 sampai G

dera"at dari 4algus.

/) Pemotongan +emoral *istalMenggunakan drill bit ?mm dibuat lubang han!a pada anterior

sampai insersi dari ligament anterior %ru%iate. Melewati lubang ini

intra medullar! rod dimasukkan. *istal femoris %utting guide

dimasukkan kedalam ke dalam rod ini. Petun"uk dan operasin!a

tergantung dari tipe instrument !ang dipakai. Beberapa petun"uk

mengikuti untuk memilih pemotongan 4algus dari re%tus sampai ,

dera"at dengan tambahan dua sampai tiga dera"at.Sistem lain bisa memilki fi&ed "ig !ang han!a pada $ sudut sa"a.

erlepas dari sistem !ang dipakai satu !ang harus dipastikan bahwa

pemotongan distal femoral se%ara tepat parallel dengan dasarHlantai di

depan a&is belakang dan dalam beberapa dera"at dari 4algus dari satu

sisi ke sisi !ang lain.1) Pemotongan ibia 0tas

Berbagai ma%am "ig tersedia untuk pemotongan ini dan hal ini

bisa men"adi intramedular !ang sama baikn!a dengan ekstramedular.

idak seperti femur !ang dilindungi oleh otot paha !ang besar aspek

medial dari tibial !ang memiliki subkutaneus !ang ban!ak atau sedikit!ang melewati garis tersebut dan tidak men"adi masalah apakah

menggunakan petun"uk intra atau ekstra medular.Keban!akan petun"uk mempun!ai ketetapan untuk beberapa

dera"at lekukan posterior dan pemotongan tibial atas harus tepat

parallel dengan dasar lantai H dasar pada a&is side to side dan

dimiringkan ke posterior di depan a&is belakang. Sekali potongan ini

dibuat lutut diluruskan dan diperiksa untuk koreksi !ang lengap dari

semua deformitas.


12/30

2) Pemotongan +emoral 0nterior dan Posterior Menggunakan %utting guide !ang tepat ukurann!a pemotongan

anterior dan posterior dibuat. Potongan ini sebaikn!a parallel dengan

!ang lain dan kedua permukaan harus paralel pada rotasi eksternal. =al

ini akan member tra%king patella !ang lebih baik. Potongan pada

permukaan ini dimana posisi komponen femoral pada rotasi internal

adalah suatu ben%ana dan harus dengan teliti dihindari.5) Pemotongan Patella dan Persiapan

Menggunakan alat !ang tepat patella dipotong melewati setengah

dari ketebalann!a. =al ini adalah dasar bahwa tulang !ang se%ukupn!a

dipotong sehingga setelah memasukkan patellar prosthesis ketebalan

dari sisa patella ditambah dengan prosthesis harus sama dengan

ketebalan patella sebelum dipotong.G) Per%obaan Komponen dan Per%obaan eduksi

=ole slot !ang tepat dan tanda'tanda dibuat diatas permukaan

potongan dari femur tibia dan patella. Metode dan sistem !ang tepat

adalah instrument dependent dan berbagai ma%am 4ariasi dari desain

ke desain lainn!a. Komponen u"i %oba dimasukkan dan lutut

diletakkan melewati "arak penuh dari pergerakkan lutut. ips'tips ini

berguna terlepas dari sistem !ang digunakan

a) Jika lutut dapat ekstensi penuh dan go!ang pada pergerakkan side'

to'side berarti salah satu menggunakan komponen tibia !ang lebih

tipis. #unakan nomor diatasn!a sampai lutut stabil di a&is side'to'

side pada ekstensi penuh.

b) Jika lutut tidak bisa diekstensi penuh kemungkinan pelepasan

bagian posterior tidak dilakukan atau ketebalan tibia terlalu tebal

dan ketebalan satu nomor lebih ke%il perlu digunakan.

%) Jika lempeng dasar tibia tidak terletak se%ara melingkar diatas

tulang %orti%al dipermukaan pemotongan tibia atas atau "ika

lempeng tersebut berlebihan dengan komponen tibia !ang

menon"ol melebihi tulang pengukuran ulang tibia perlu dilakukan.


13/30

d) Jika patella tidak terletak pada femoral groo4e atau "ika diperlukan

menggunakan "ari untuk men"aga patellar tra%king kemudian

pelepasan lateral merupakan kewa"iban.

?) Prothesis +inal dan +iksasiSetelah u"i %oba reduksi sempurna implant !ang tepat dengan

ukuran !ang benar dikeluarkan dari bungkus steril dan dimasukkan

tanpa semen. eduksi u"i %oba dilakukan kembali karena perhatian

ditu"ukan pada deformitas la&ities dan patellar tra%king. Setelah

semuan!a bagus implant difi&asi dengan atau tanpa semen tergantung

dari desain implant dan metode dari fi&asi itu sendiri.,) *rainase dan Penutupan

Luka di%u%i dan dilihat untuk perdarahan'perdarahan !ang masih

ter"adi. Semua titik perdarahan di%auter dan diligasi dan terlihat bahwa

implant pada posisi !ang benar. endon patella dibelokkan kembali ke

medial. *ua buah drain digunakan !ang tipen!a bisa disambungkan

dengan ke sistem su%tion !ang tertutup. Menggunakan benang sintetik

tebal seperti *a&one atau 4i%r!l (nomor $) tendon patella ditutup.

Jahitan subkutaneus dilakukan menggunakan 4i%r!l $ -. Kulit di"ahit

menggunakan n!lon atau prolene nomor $. Biasan!a menggunakan

"ahitan %ontinues.

1. Mi2i3a, I28a i8" T/0a, K2"" R"#,ac"3"20

0dalah salah satu dari knee repla%ement in4asi4e !ang terakhir !ang bisa digunakan akhir'akhir ini dan didesain untuk membuat operasi dan

rehabilitasi men"adi lebih mudah. 8ni adalah teknik pertama !ang se%ara

spesifik didesain untuk memungkinkan ahli bedah melakukan operasi total

knee repla%ement tanpa manipulasi atau sa!atan pada tendon dan otot

Fuadri%eps !ang mengontrol kelenturan dari lutut. M8S Iuad'Sparing

K0 meredakan sakit lutut dan memungkinkan beberapa pasien untuk


14/30

pulih dan kembali pada peker"aan dan kegiatan sehari'hari lebih %epat

daripada mereka melakukan operasi knee repla%ement tradisional.3perasi knee repla%ement tradisional sudah terbukti sangat sukses

dalam meringankan rasa sakit dan mengembalikan mobilitas.0kan tetapi

rehabilitasi setelah operasi tradisional membutuhkan waktu !ang lama dan

men!akitkan.3rang sering menunda knee repla%ement karena tidak mau

meninggalkan peker"aan dan aktifitas sehari'hari selama beberapa bulan.

Selain itu beberapa memperhatikan tentang laman!a bekas luka operasi.0khir'akhir ini alternatif baru mu%ul immer Minimall! 8n4asi4e

Solution M (M8S M) Iuad'Sparing M total knee arthroplast! ( K0)sering disebut sebagai mini total knee repla%ement . eknik ini

menggunakan implant !ang sama dengan total knee repla%ement

tradisional tetapi in4asin!a lebih sedikit.

abel $.$ Perbandingan 8nsisi radisional dengan immer

P"34a2di25 Tradi0i/2a, I2ci i/2 9i33"r8nsisi ?'$ in%i /'2 in%i

rauma Jaringan endon dan otot

Fuadri%eps dipotong ataudimanipulasi

endon dan otot

Fuadri%eps tendon danmus%les dihindari

Perdarahan ban!ak minimal

7. P"2a0a,a7 a2aa2 K"#"ra:a0a2 P"ri/#"ra0i6$) Pre operatif

Beberapa hal !ang perlu dilakukan dalam tahap pre operatif pada

pasien otal Knee epla%ement antara lain

a) Penga"ian !ang lengkap terhadap status kardio4askuler pernapasan gin"al neuro4askuler dan hati. Pengka"ian lainn!a

terkait usia obesitas edema tungkai preoperati4e riwa!at

thrombosis 4ena profunda dan 4arises 4ena !ang dapat

meningkatkan resiko thrombosis 4ena pro4unda pas%aoperatif dan

emboli paru. b) Pemberian pendidikan kesehatan prabedah pendidikan kesehatan

!ang perlu diberikan men%akup pen"elasan mengenai berbagai

informasi tentang "enis pemeriksaan !ang dilakukan sebelum


15/30

bedah alat'alat khusus !ang diperlukan pengiriman ke kamar

bedah ruang pemulihan dan latihan pra operasi !aitu latihan

sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondsi pas%a operasi

seperti n!eri daerah operasi. Pendidikan kesehatan !ang dilakukan

terkait operasi !ang dilakukan latihan nafas dalam dan batuk

efektif latihan gerakan dasar seperti fleksi'ekstensi abduksi'aduksi

sebagai upa!a pengembalian fungsi otot.%) Personal h!giene sebelum ke kamar ruang pre operasi.d) Penggunaan ba"u operasi.e) Penerimaan pasien di ruang pre op dan menge%ek data'data !ang

diperlukan seperli hasil pemeriksaan radiologi dan laboratorium

inform %onsent tindakan pembedahan dan prosedur anastesif) 3bser4asi tanda'tanda 4ital pasien penuhi kebutuhan %airan dan

pre medikasi pasieng) Pastikan pasien telah melakukan puasah) Mengka"i pengetahuan tentang persiapan pembedahan pengalaman

masa lalu dan kesiapan psikologis.i) Latihan di ruang pre op !ang diberikan pada pasien sebelum

operasi sebagai persiapan psikologis antara lain teknik relaksasinafas dalam distraksi pemenuhan kebutuhan spiritual.

) 8ntra operatif Beberapa hal !ang perlu dilakukan dalam tahap intra operatif pada

pasien dengan otal Knee epla%ement antara laina) Pengiriman dan pengaturan posisi ke kamar bedah

b) Penerapan prinsip asepsis%) Skin test antibiotik profilaksis lihat hasil skin tes setelah $2 menitd) Jika hasil skin test negati4e (') diberikan antibiotik profilaksis

( pemberian antibiotik harus tepat diberikan sebelum pembedahanatau selama operasi)

e) Pelaksanaan anastesif) Pemberian betadine pada area !ang akan di bedah dan dibiarkan

hingga membentuk lapisan filmg) 0rea bedah dibatasi dengan duk sterilh) Pelaksanaan pembedahan

/) Post operatif Pada pas%aoperasi lutut dibalut dengan balut tekan. *apat

diberikan es untuk mengontrol edema dan perdarahan. Status


16/30

neuro4askuler tungkai harus dika"i. *rain isap luka dapat

mengeluarkan %airan !ang terkumpul dalam sendi. *rainase selama ?

"am pertama setelah pembedahan sekitas -- ml9 kemudian berkurang

sampai kurang dari 2 ml ada 1? "am setelah pembedahan. Lalu drain

harus segera dilepas.a) +ase $ Setelah dilkukan operasi dan pasien dipindahkan ke

re%o4er! room dipasang side trail dan restrain untuk men%egah

pasien "atuh. Setelah pasien sadar bimbing pasien melakukan

teknik nafas dalam dan batuk efektif

b) +ase post op hari ke $' 8sometrik ekstremitas bawah termasuk hamstring Fuasri%eps

dan gluteus' Mengenakan immobili;er sendi lutut' Menahan beban setelah operasi dapat bersifat parsial atau

penuh tergantung pada kebi"aksanaan dokter bedah%) +ase / post op hari ke

' Berdiri di samping ran"ang dengan lutut immobili;er dan

parsial weight'bearing untuk menahan beban pada ekstremitas' 0%ti4e assisted 3M

d) +ase 1 post op hari ke /'1' Progresif isotonik dan isometrik untuk penguatan otot lutut dan

pinggul' Berkonsentrasi pada gerak ekstensi lutu melalui latihan

ekstensi lutut aktif 1) *aftar urutan ambulasi !ang diberikan kepada pasien setelah total knee

repla%ementa) :ntuk hari pertama dan kedua pasien biasan!a diberikan terapi

pada paralel bars b) Pasien kemudian berlan"ut ke tongkat atau walker (dengan

tongkat atau kruk) untuk 5 minggu pertama%) Pasien kemudian ma"u ke satu kruk atau tongkat !ang

dilan"utkan untuk 5 minggu berikutn!ad) Keban!akan pasien (G-@) dapat ber"alan tanpa alat bantu

dalam waktu / bulan=al !ang ditargetkan setelah total knee repla%ement

3tot'otot !ang paling terpengaruh oleh operasi adalah otot Fuadri%eps

(m. 4astus lateralis m. 4astus medialis m. 4astus intermedius dan


17/30

rektus femoris). 8sometrik dan 3M aktif harus dimulai segera setelah

pembedahan. :ntuk 5 minggu pertama otot Fuadra%eps harus

diperkuat dengan latihan isometrik. Lalu ditingkatkan dengan latihan

atau isotonik. 3tot'otot lain !ang beker"a pada lutut !ang beker"a pada

rantai kinetik harus diperkuat seperti otot hamstring otot

gastro%soleus dan otot pergelangan kaki (dorsifle&ors).


18/30

$. A u a2 K"#"ra:a0a2 Pa i"2 Post Total Knee Replacement ( Post Total

Knee Arthroplasty )a. Pengka"ian

Pada tahap pengka"ian dapat dilakukan anamnesaHwawan%ara terhadap

pasien !aitu

$) 8dentitas pasiena) Nama Nama pasien

b) :sia usia lebih dari 2- tahun dimana ban!ak kasus

arthritis !ang ter"adi pada rentang usia tersebut penderita muda

ditemukan riwa!at mengalami ke%elakaan deformitas kongenital) iwa!at keperawatan

a) iwa!at per"alanan pen!akit$. Keluhan utama klien datang ke S atau pela!anan kesehatan

n!eri pada sendi !ang tidak mengalami perbaikan. 0pa pen!ebabn!a waktu ke%elakaan atau trauma berapa

"amHmenit !ang lalu/. Bagaimana dirasakan adan!a n!eri panas bengkak dll1. Perubahan bentuk terbatasn!a gerakan2. Kehilangan fungsi5. 0pakah klien mempun!ai riwa!at pen!akit atritis

b) iwa!at pengobatan sebelumn!a$. 0pakah klien pernah mendapatkan pengobatan "enis

kortikosteroid dalam "angka waktu lama. 0pakah klien pernah menggunakan obat'obat hormonal

terutama pada wanita/. Berapa lama klien mendapatkan pengobatan tersebut1. Kapan klien mendapatkan pengobatan terakhir

/) Pemeriksaan fisik Mengidentifikasi sendi lutut

a) Look (inspeksi) daerah mana !ang terkena$. *eformitas !ang nampak "elas. Edema ekimosis sekitar lokasi %edera

/. Laserasi1. Perubahan warna kulit2. Kehilangan fungsi daerah !ang %idera

b) Feel (palpasi)$. Bengkak adan!a n!eri dan pen!ebaran

. Krepitasi/. Nadi dingin1. 3bser4asi spasme otot di sekitar sendi

%) Move (gerakan)


19/30

$. gerakan aktif sakit. gerakan pasif sakit

1) Pemeriksaan penun"anga) ontgen polos

ontgen polos ini merupakan kun%i diagnosa peren%anaan

preoperatif dan penialaian postoperatif dari artritis dan total knee

arthropalst!.Pemeriksaan minimum / posisi (foto anteroposterior foto

lateral dan patella sudut tangensial) lebih baik dilakukan. b) M 8

Pada penilaian arthritis pemeriksaan M 8 kurang begitu

peka.Calau lebih sensitif dibandingakan dengan rontgen polos dalammenilai %artilago seringkali hal itu disalahartikan dengan adan!a

kerusakan. M 8 ini membantu dalam menge4aluasi meniskus dan

kelainan ligamen !ang dikarenakan proses degeneratif lan"ut !ang

tidak dapat dilihat dalam rontgen polos.

%) D dan bone s%an dapat membantu dalam menge4aluasi

postoperatif implant tetapi tidak menun"ukan peran dalam e4aluasi

preoperatif arthritis.d) Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium preoperatif dapat berbeda'beda tergantung dari

keadaan pasien dan keperluann!a tetapi biasan!a meliputi

pemeriksaan darah rutin kimia dasar dan koagulasi tes (protombine

time 8N dan partial thromboplastine time).Pemeriksaan EK# dan

rontgen toraks dilakukan tergantung pada umur pasien dan kebi"akan

anestesi. :rinalisis dan kultur urin "uga dilakukan.


20/30

PATHWAY

0rtritis (rheumatoid arthritis osteoarthritis trauma deformitas %ongenital=ilangn!a tulang kartilago dan menis%us permukaan sendi lututPergesekan frakmen bagian inferior femur dengan superior tibia

Prosedur pembedahanKurangn!a informasi Krisis situasional

Prinsip asepsis !ang kurang indakan insisi

putusn!a 4enaHarteriDedera sel

*egranulasi sel mast Perdarahan massif Pelepasan mediator kimia

No%i%eptor Kehilangan 4olume %airan Medulla spinalis Korteks serebri

Post op Program pembatasan gerak Post anastesi

Efek Pembedahan Penurunan kondisi medula oblongataPenurunan reflek batuk

0kumulasi sekret

Ny"ri A7u0

Kura252ya #"25"0a ua2 A2 i"0a

K"ru a7a2i20"5ri0a 7u,i0

R" i7/ i26"7 i

R" i7/ Sy/7 Hi#/8/,"3iNy"ri A7u0

Si2dr/3 Di u "K"0ida7"6"70i6a2 4"r i a2 1a,a2 2a6a

Ha34a0a2 3/4i,i0a 6i i7

R" i7/ cid"ra - di ,/7a i


21/30

b. *iagnosa keperawatan$) Pre operasi

a) N!eri akut berhubungan dengan spasme otot %edera fisik. b) 0nsietas berhubungan dengan krisis situasional pembedahan prosedur

pengobatan%) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangn!a informasi

) 8ntra operasia) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur operatif

b) esiko infeksi berhubungan dengan prosedur in4asi4e%) esiko s!ok hipo4olomik berhubungan dengan perdarahan akibat

pembedahan/) Post operasi

a) Ketidakefektifan bersihan "alan nafas berhubungan dengan akumulasi

sekret b) N!eri akut berhubungan dengan prosedur pembedahan%) =ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan

gerak d) Sindrom disuse berhubungan dengan efek pembedahan resiko infeksi

gg. Eliminasi hambatan mobilitas fisik e) esiko Didera dislokasi berhubungan dengan fisik kondisi perbaikan

sendi


22/30

%. Peren%anaan keperawatan$) Pre operatif

No.

*iagnosakeperawatan

u"uan dan kriteria hasil 8nter4ensi asional

$. N!eri akut berhubungandengan spasmeotot dan %idera

pada permukaansendi

NO+$. ingkat n!eri

. Kontrol n!eri/. ingkat ken!amananKriteria =asil$. Mampu mengontrol

n!eri (tahu pen!ebabn!eri mampumenggunakan teknik non farmakologiuntuk mengurangin!eri men%ari

bantuan). Melaporkan bahwa

n!eri berkurangdenganmenggunakan

mana"emen n!eri/. Mampu mengenalin!eri (skalaintensitas frekuensidan tanda n!eri)

1. Men!atakan rasan!aman setelahn!eri berkurang

2. anda 4ital dalamrentang normal

(nadi ?-'$--kaliHmenit9 * s!stole $ -'$1-diastole ?-',-9 $5' - kaliHmenit9suhu /5 2'/G 2 D)

NI+Ma2a1"3"2 Ny"ri$. Lakukan pengka"ian

n!eri se%arakomprehensif termasuk lokasikarakteristik durasifrekuensi kualitasdan faktor presipitasi

. 3bser4asi reaksi non4erbal dariketidakn!amanan

/. Kurangi faktor presipitasi n!eri

1. 0"arkan tentangteknik nonfarmakologi

2. E4aluasi keefektifankontrol n!eri5. Kolaborasikan dengan

dokter "ika adakeluhan dan tindakannon4armakologimengatasi n!eri tidak

berhasil

$. Mengetahuikarakteristik n!erise%ara men!eluruhuntuk menentukaninter4ensi selan"utn!a

. Mengetahui perkembangan responn!eri

/. Mengurangi peningkatan n!eri

1. Meniminalkan n!eri!ang dirasakan

2. Mengetahui

keefektifan inter4ensi5. Pengobatan medis

untuk mengurangin!eri

. 0nsietas berhubungandengan prosedur

pembedahan

NO+Kontrol ansietasKriteria hasil$. Monitor intensitas

NI+P"2uru2a2 K"c"3a a2$. enangkan klien

. Berikan informasi

$. Ke%emasan tidak meningkat

. Pasien dapatmemahami terkait


23/30

ke%emasan. Men!ikirkan tanda

ke%emasan/. Men%ari informasi

untuk menurunkanke%emasan

1. Meren%anakanstrategi koping

2. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkanke%emasan

5. Melaporkan penurunan durasi danepisode %emas

G. Melaporkan tidak adan!a manifestasifisik dan ke%emasan

?. idak adaamanifestasi perilakuke%emasan

tentang diagnosa prognosis dantindakan

/. Ka"i tingkatke%emasan dan reaksifisik pada tingkatke%emasan

1. #unakan pendekatandan sentuhan

2. emani pasien untuk mendukungkeamanan dan

penurunan rasa takut5. Sediakan aktifitas

untuk menurunkanketegangan

G. 8ntruksikankemampuan klienuntuk menggunakanteknik relaksasi

keadaann!a/. Mengetahui tingkat

ke%emasan untuk menentukaninter4ensi selan"utn!a

1. Empati petugaskesehatan dapatdirasakan pasien

2. Ke%emasan tidak meningkat

5. Pengalihan terhadapke%emasan !angdirasakan pasien

G. Mengurangike%emasan pasien

/. Kurang pengetahuan berhubungandengankurangn!ainformasi

Setelah dilakukantindakan keperawatanselama $ & /- menit

pasien mengetahuiinformasi terkaitkondisin!aNO+ -Pengetahuan tentang

pen!akit dan proseduroperasi

Kriteria hasil$. Pasien mampu

men"elaskan kembalitentang pen!akit

. Pasien mengenalkebutuhan operasitanpa %emas

NI+ -a. Ka"i pengetahuanklien tentang

pen!akitn!a dan prosedur operasi

b. Jelaskan tentang proses pen!akit(tanda dan ge"ala)identifikasikemungkinan

pen!ebab. Jelaskankondisi tentang klien

%. Jelaskan tentang prosedur operasi

d. *iskusikan perubahan ga!ahidup !ang mungkindigunakan untuk men%egah

komplikasi

a. :ntuk mengetahuiseberapa "auhinformasi !angharus diberikan padaklien

b. 0gar klienmengetahui konsepdasar dari pen!akit!ang dialamin!a

%. :ntuk menurunkanke%emasan kliendengan memastikan

bahwa tindakan iniaman

d. :ntuk mengubahga!a hidup !anglebih baik dalamrangka men%egahkomlikasi pen!akit

e. Jelaskan terapi


24/30

e. *iskusikan tentangterapi dan

pilihann!af. Eksplorasi

kemungkinansumber !ang bisadigunakanHmendukung

g. an!akan kembali pengetahuan kliententang pen!akit

prosedur operasi

pilihan bagi pen!akit lien

f. :ntukmeningkatkankoping positif dariklien

g. e4iew kembalitentang apa !angtelah didiskusikansebelumn!a

) 8ntra operatif No

.*iagnosa

keperawatanu"uan dan kriteria hasil 8nter4ensi asional

$. Kerusakanintegritas kulit

berhubungandengan trauma

"aringan post pembedahan

NO+ 8ntergritas "aringan kulitand membran mukusKriteria =asil

$. 8ntegritas kulit !ang baik bisadipertahankan

. Melaporkan adan!agangguan sensasi ataun!eri pada daerahkulit !ang mengalamigangguan

/. Menun"ukkan

pemahaman dalam proses perbaikan kulitdan men%egahter"adin!a sedera

berulang1. Mampumelindungi

kulit danmempertahankankelembaban kulit dan

perawatan alami

NI+Ma2a1"3"2 T"7a2a2$. 0n"urkan pasien

untuk menggunakan

pakaian !ang longgar . =indari kerutan pada

tempat tidur /. Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dankering

1. Mobilisasi pasien(ubah posisi pasien)setiap dua "am sekali

2. Monitor kulit akanadan!a kemerahan5. Monitor akti4itas dan

mobilisasi pasienG. Monitor status nutrisi

pasien?. Memandikan pasien

dengan sabun dan air hangat

$. idak ada tekanan pada luka

. Men%egahterbentukn!a luka

!ang baru/. erhindar dari infeksi1. Men%egah ter"adin!a

dekubitus2. Mengetahui

perkembanganmobilisasi pasien

5. Mengetahui nutrisi!ang dikonsumsi

pasien

G. Pasien tetap ter"aga perawatan dirin!a

. esiko s!ok NO+ NI+ $. Mengetahui


25/30

hipo4olomik berhubungandengan

perdarahanakibat

pembedahan

*eteksi resikoKriteria hasil$. Kenali tanda dan

ge"ala !angmengindikasikanrisiko

. Dari 4alidasi daririsiko !g dirasakan

/. Pertahankan infoterbaru tentangriwa!at keluarga

1. Pertahankan infoterbaru tentangriwa!at pribadi

2. #unakan sumber informasi tentangrisiko potensial

Ma2a1"3"2 y/7 -8/,u3"$. Monitor tanda dan

ge"ala perdarahan !angkonsisten

. Degah kehilangandarah (e& melakukan

penekanan padatempat ter"adi

perdarahan)/. Berikan %airan 861. Datat =bH=t sebelum

dan sesudahkehilangan darahsesuai indikasi

2. Berikan tambahandarah (e& platelet

plasma) !ang sesuai

perkembangan perdarahan pasien

. esiko s!ok hipo4olemik tidak ter"adi

/. Memenuhi kebutuhan%airan pasien

1. Mengetahui perubahankomponen darah

2. Keseimbangankebutuhan darah

/. esiko infeksi berhubungan

dengan lukaoperasi

NO+ -$. Status imun

. Kontrol resikoKriteria =asil$. Klien bebas dari tanda

dan ge"ala infeksi. Menun"ukkan

kemampuan untuk men%egah timbuln!ainfeksi

/. Jumlah leukositdalam batas normal

1. Menun"ukkan perilaku hidup sehat

NI+ -K/20r/, I26"7 i

$. Bersihkan lingkungansetelah dipakai pasienlain

. #unakan sabunantimikrobia untuk %u%i tangan

/. Du%i tangan setiapsebelum dan sesudahtindakan keperawatan

1. #unakan ba"u sarung

tangan sebagai alat pelindung

2. Pertahankanlingkungan aseptik selama pemasanganalat

5. ingktkan intakenutrisi

G. Berikan terapiantibiotik bila perlu

$. :ntuk men%egahinfeksi !ang

ditularkan oleh pasien lain

. Memotong rantaiinfeksi

/. Memotong rantaiinfeksi

1. enaga kesehatandapat men%egahinfeksi nosokomial

2. esiko infeksi tidak

ter"adi5. *iet makanan tinggi

protein untuk memper%epat

pen!embuhan lukaG. :ntuk men%egah atau

mengobati infeksi


26/30

/) Post operatif

No.

*iagnosakeperawatan

u"uan dan kriteria hasil 8nter4ensi asional

$.

Ketidakefektifan bersihan "alannafas

berhubungandenganakumulasisekret

NO+

$. Pen%egahan aspirasi %. Status pernapasan

Kriteria =asil $. Menun"ukkan

bersihan "alan napas!ang efektif

. batuk efektif /. mengeluarkan se%ret

se%ara efektif 1. mempun!ai "alan

napas !ang paten2. suara nafas 4esikuler 5. $5' - kaliHmenit

$. 0uskultasi "alan nafas. 0"arkan teknik nafas

dalam dan batuk efektif

/. Lakukan su%tion "ika perlu

1. 3bser4asi tanda'tanda4ital

2. Kolaborasi dengan timkesehatan lainn!a

$. :ntuk mengetahuidimana letak sekret

. :ntuk se%ara mandiridata mengeluarkansekret

/. Sebagai bantuanmengeuarkan sekret

1. :ntuk memantau

tanda'tanda 4italdalam batas normal

2. :ntuk memberikanterapi gunameningkatkankeefektifan bersihan

"alan nafas pasien

. N!eri

berhubungandengan proses pembedahan

NO+

$. ingkat n!eri. Kontrol n!eri/. ingkat ken!amananKriteria =asil$. Mampu mengontrol

n!eri (tahu pen!ebabn!eri mampumenggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi n!eri

men%ari bantuan). Melaporkan bahwa

n!eri berkurangdengan menggunakanmana"emen n!eri

/. Mampu mengenalin!eri (skalaintensitas frekuensidan tanda n!eri)

1. Men!atakan rasan!aman setelah n!eri

NI+

Ma2a1"3"2 Ny"ri$. Lakukan pengka"ian

n!eri se%arakomprehensif termasuk lokasi karakteristikdurasi frekuensikualitas dan faktor

presipitasi. 3bser4asi reaksi

non4erbal dariketidakn!amanan

/. Kurangi faktor presipitasi n!eri

1. 0"arkan tentang teknik non farmakologi

2. E4aluasi keefektifankontrol n!eri

5. Kolaborasikan dengandokter "ika ada keluhandan tindakan n!eritidak berhasil

$. Mengetahui

karakteristik n!erise%ara men!eluruhuntuk menentukaninter4ensi selan"utn!a

. Mengetahui perkembangan responn!eri

/. Mengurangi peningkatan n!eri

1. Meniminalkan n!eri

!ang dirasakan2. Mengetahui

keefektifan inter4ensi5. Pengobatan medis

untuk mengurangin!eri


27/30

berkurang2. anda 4ital dalam

rentang normal/. =ambatan

mobilitas fisik berhubungandengan program

pembatasangerak

NO+-

$. Pergerakan

Kriteri =asil$. Pergerakan sendi

. Ber"alan dengann!aman

NI+$. entukan batasan gerak

sendi dan akibat padafungsi gerak

. Lakukan 3M aktif dan 3M pasif untuk latihan

/. Bantu pasienmeningkatkan "adwal

3M aktif 1. Bantu pasien

menggerakan sendise%ara teratur dengann!eri minimal

2. Kolaborasi denganfisioterapi untuk mengembangkan danmelaksanakan program

latihan

$. :ntuk mengetahui batas kemampuansendi untuk bergerak

. :ntuk memperlan%ar pembuluh darah danmen%egah menge%ilanotot akibat tidak

penah digunakan berakti4itas

/. :ntuk melatihkemampuan sendise%ara bertahap

1. :ntuk mempertahankankekuatan sendi

2. :ntuk men%apaitu"uan !angdiharapkan dengan

kolaborasi berbagai pihak

1. Sindrom disuse berhubungandengan efek

pembedahanresiko infeksigg. Eliminasihambatanmobilitas fisik

Setelah diberikan asuhankeperawatan selama G&/- menit klien dapatmelakuakan akti4itasse%ara bertahap sesuaidengan bataskemampuann!a dengankriteria hasilNO+ DoordinatedMo4ement$. er"adi peningkatan

kontraksi otot padaklien

. Klien mampumelakukan

pergerakan halusNO+ Join Mo4ement

$. Klien mampu

NI+- E;"rci " T "ra# yJ/i2 M/4i,i0y/. #unakan pakaian !ang

tidak ketat pada pasien1. *ampingin pasien

untuk mengoptimalkan posisi tubuh untuk latihan pergerakansendi baik aktif maupun pasif

2. un"ukkan %aramelakukan 3M aktif maupun pasif

5. *ampingi pasien untuk membuat "adwallatihan 3M aktif

G. Nilai kema"uan !angdi%apai

G. Memudahkan pasienuntuk bergerak

?. Posisi !ang tepatdalam latihanmenghindari pasiendari resiko mengalami%edera

,. Melatih %ara 4isual

%ara melakukan 3Maktif maupun pasif

$-. Latihan !ang teratur dapat meningkatkanrentang gerak

$$. Menge4aluasi hasillatihan


28/30

menggerakkan persendiann!a

2. esiko Didera dislokasi

berhubungandengan fisik kondisi

perbaikan sendi

Setelah dilakukantindakan keperawatanselama /& 1 "am klientidak mengalami traumadengan kriteria hasil

pasien terbebas daritrauma fisik NO+ -

$. Pengetahuan keamanan

personal. Perilaku aman

men%egah "atuh/. Perilaku aman

ke"adian "atuh1. Perilaku aman

%edera fisik

NI+ -E28ir/23"20a,Ma2a5"3"20 a6"0y$. Sediakan

lingkungan !angaman untuk pasien

. 8dentifikasikebutuhan keamanan

pasien sesuai dengankondisi fisik danfungsi kognitif pasiendan riwa!at pen!akitterdahulu pasien

/. Menghindarkanlingkungan !ang

berbaha!a (ber"alandibantu alat karena

berat badan berlebih)

1. Membatasimobilitas

2. Mengan"urkankeluarga untuk menemani pasien.

5. Berikan pen"elasan pada pasien dankeluarga atau

pengun"ung adan!a

perubahan statuskesehatan dan pen!ebab pen!akitserta upa!a

pen%egahan %idera.

$. Lingkungan !angaman sebagai upa!a

pen%egahan %idera. Memenuhi

kebutuhan pasiensesuai dengankebituhan pasien

/. Lingkungan !angaman minim resikomengakibatkan%edera

1. Batasan mobilitasdilakukan sampaisendi siap untuk difungsikankembali.

2. Pengawasan darikeluarga sangat

diperlukan sebgaisalah satu upa!a

pen%egahan %edera5. Kerluarga perlu

mengetahui kondisi!ang dialami pasiensehngga dapat turutserta membantu

pasien dalammen%egah kondisi%idera akibat

perubahan kondisifisikn!a


29/30


30/30

DA TAR PUSTAKA

Bule%hek et al. -$/. Nursing Interventions lasi!ication "NI # . Ed 5. :S0 Else4ier Mosb!.

Ethel Sloane. -$-. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula$ Jakarta E#D.

Moorhead et al. -$/. Nursing %utcomes lasi!ication "N% # . Ed 2. :S0 Else4ier Mosb!.

Smelt;er S.D. < Bare B.#. -- . &uku Ajar Kepera'atan Medikal &edah . Edisi4iii. 6ol $. Jakarta E#D.

Smelt;er S.D. < Bare B.#. -- . &uku Ajar Kepera'atan Medikal &edah . Edisi4iii. 6ol /. Jakarta E#D.

7atim +aisal. --5. Penyakit Tulang dan Persendian Arthritis atau Arthralgia .Jakarta Pustakan Populer 3bor.

lp-post total knee arthroplasty

Documents