4. parkinson

8/18/2019 4. Parkinson

1/45

Parkinson Disease

OlehShillea Olimpia Melyta,S.Ked

FAA 111 0040

Pembimbing: dr. Bambang, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGIRSUD dr. DORIS SYLVANUS/FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA2016

1


2/45

Parkinson

Parkinson Disease bagian dari Parkinsonism yangsecara patologi ditandai dengan degenerasi gangliabasalis terutama di subtantia nigra pars kompakta.

Parkinsonism suatu sindroma yang ditandai oleh

tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia danhilangnya reflek postural akibat penurunan kadardopamin dengan berbagai sebab.

2


3/45

PARKINSONISME

SINDROMA KLINIS:• RIGIDITAS (kekakuan)•

BRADIKINESIA (gerakan lambat)• TREMOR• INSTABILITAS POSTURAL

*PENYAKIT PARKINSON• Penurunan kadar dopamin pada ganglia basalis

3


4/45

Epidemiologi • Penyakit parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah

penderita antara pria dan wanita berimbang.• 5-10% pasien yang terjangkit parkinson terjadi sebelum

usia 40 tahun,tapi rata rata menyerang penderita usia 65

tahun.• Prevalensinya meningkat 0,6% pada usia 60-64 tahun

sampai 3,5% pada usia 85-89 tahun.• Di Indonesia jumlah penduduk 210 jt orang,

diperkirakan ada sekitar 200-400ribu penderita.• Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang

usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberaparumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun.

4


5/45

Faktor Risiko

• Prevalensi meningkat pada usia lanjut.• Genetik.•

Lingkungan : toksin, penggunaan pestisida,keracunan logam berat.• Trauma Kepala•

Stress dan depresi• Orang kulit putih lebih sering daripada orang

Asia dan Afrika.

5


6/45

A. Primary parkinsonism1. Idiopatic Parkinson’s disease 2. Juvenile Parkinson's

• Penyebab yang pasti tidak diketahui

• Prevalensi :1 diantara 250 orang yang berusia atr 40-65 thn.1 diantara 100 orang yang berusia di atas 65 thn.

Etiologi

6


7/45

B. Secondary parkinsonisms1.Parkinson Pascaensefalitis

a. ditemukan suatu toksin yang dihubungkan dg terjadinyapenyakit parkinson.

Toksin tsb adalah MPTP (N-metil -4- fenil – 1,2,3,6 –

tetrahidropiridin) yg terbukti menginduksi parkinsonisme pdhewan belakangan diketahui bahwa yang bersifat toksikadalah metabolitnya ion 1-metil- 4- fenil piperidin (MPP +)*

b. CO, Mn, organophospat

7


8/45

B. Secondary parkinsonisms2. Parkinsonism akibat induksi obat:

8


9/45

Penyebab Parkinson Disease

9


10/45

PENYAKITPARKINSON

PENY. PARKINSONIDIOPATIK

(sebagian besar!)

PENY. PARKINSON

SITOMATIK

PENYEBAB:?(predisposisi

genetik)

CEDERA KEPALAPENYAKIT

(aterosklerosis serebri,infeksi (ensefalitis a.l. neurosifilis)

toksikasi, Mn (mangan), tumor,infark

10


11/45

Patofisiologi

Pada traktus nigrostriatum (terletak di ganglia basalis) yangmengatur fungsi gerakan halusperlu adanya keseimbanganantara komponen kolinergik ygmerangsang dan komponen

dopaminergik yg menghambat.Gangguan keseimbangan ke arahdominasi komponen kolinergik,akan menimbulkan sindromparkinsonisme.

Mengenai apa yg memicuperubahan patologiknigrostriatum & perubahan-perubahan biokimia ygmenyertainya

11


12/45

12


13/45

Penyakit Parkinson

Sebagian besar: peny. Parkinson idiopatik

(1-2% dari kelainan neurologis

Abnormalitas farmakologis: berkurangnyatransmisi dopaminergik pada lintasan nigrostriatal

Dopamin (DA) merupakan:

neurotransmiter katekolamin pada sistem saraf pusat (danbeberapa ganglia pada sistem saraf otonom

prekursor noradrenalin (norepinefrin) dan adrenalin(epinefrin)

neurotransmiter yang menstimulasi neuron motorik.13


14/45

PADA PENY. PARKINSON

KONDISI YANG MENINGKATKANKECENDERUNGAN PEMBENTUKAN RADIKALBEBAS: DEPOSIT DI SUBST. NIGRA

KADAR GLUTATHIONE

NEUROTRANSMITERGANGLIA BASALIA

ACETYLCHOLINE(ACh)

(di corpus striatum) EKSITASI

Gamma-aminobutyric acid(GABA) INHIBISI

DOPAMINE (DA)(di subst. nigra)

INHIBISI

Subst. nigra corp. striatum

JALUR NIGROSTRIATAL 14


15/45

GANGLIA BASALIA (GB)

PATOFISIOLOGI

GB GERAKANKEKUATAN

KECEPATAN

INISIASIPENYAKITGB GANGGUAN

GERAKAN

1. DEFISIT MOTORIS: 2. AKTIVASI ABNORMAL

* Bradykinesia * Akinesia SIST. MOTORIS:

* Kehilangan refleks postural * Rigiditas * Tremor

* Gerakan involunter abnormal15


16/45

Patofisiologi

•

Abnormalitas patologis yangutama : degenerasi sel denganhilangnya neuron dopaminergikyang terpigmentasi di parskompakta substantia nigra diotak dan ketidakseimbangan

sirkuit motor ekstrapiramidal(pengatur gerakan d otak).• Degenerasi saraf dopamin pada

nigrostiatal menyebabkanpeningkatan aktivitas kolinergikstriatal~ efek tremor.

• Dopamin di corpus striatummeregulasi aktivitas kolinergik.

• Degenerasi dopamin di striatal ~aktivitas kolinergik meningkat.

16


17/45

17

Keterangan :

- Ach : Acethyl Choline-DA : Dopamine

- Hipokinesia

-Hiperkinesia

ACh DA


18/45

PatologiDasar patologinya mencakup lesi di ganglia basal

(kaudatus, putamen, palidum, nukleus subtalamus) dan batangotak (substansia nigra, nukleus rubra, lokus seruleus).• Piramidal : Kelumpuhan, disertai reflek tendon yang

meningkat dan refleks superfisial yang abnormal.• Ekstrapiramidal : Didominasi oleh adanya gerakan-gerakan

involuntar.• Serebelar : Adanya ataksia, walaupun sensasi proprioseptif

normal, sering disertai nistagmus• Neuromuskular : Kelumpuhan, sering disertai atrofi otot, dan

refleks tendon yang menurun.

18


19/45

Manifestasi klinik

1. Tremor (gemetar sewaktu istirahat) 2. Rigiditas (kekakuan)3. Akinesia

Akinesia ditandai dg berkurangnyagerakan spontan dan sulit utk memulaigerakan baru / spontan

4. Bradikinesiaditandai dg kelambatan yg abnormalpada gerakan-gerakan yang disengaja

19


20/45

Jika berjalan terseret-seret, badan condong kedepan, tergesa-gesa langkahnya makin lama mkncepat (festinating gait)Bila berjalan, pasien tidak dpt berhenti & berbalikarah dg cepat, tapi hrs memutar seluruh tubuhnya(en bloc )Kesulitan dlm berbicara (suara lebih pelan &monoton)Mikrografia

Wajah seperti topengRefleks glabela

20


21/45

Staging Parkinson Disease

21


22/45

Clinical Features

22


23/45

Pemeriksaan Penunjang

pencitraan yang dipakai untuk membantumenegakkan diagnosis Parkinson adalah PositronEmission Tomography (PET) dan CT-Scan

23


24/45

Patologi Anatomi

Dr. Lewy (1912) menemukan bahwa pada PD:

– Terjadi kerusakan pada substantia nigra – Terdapat Lewy bodies ( eosinofil yang terkurung) di substansia

nigra → tanda utama penderita Parkinson

24


25/45

DiagnosisKriteria diagnosis menurut Pokdi Movement Disorder PERDOSSI :• 1. Kriteria Klinis

Ada 2 dari 3 gejala utama : tremor, rigiditas, bradikinesia.• Ada 3 dari 4 gejala motorik : tremor, rigiditas, akinesia, instabilitas

postural.

2. Kriteria Koller• Ada 2 dari 3 gejala utama.• Respon positif terhadap levodopa.3. Kriteria Hughes• Possible : ada 1 dari 3 gejala utama.• Probable : ada 2 dari 4 gejala motorik.• Definit : ada 3 gejala utama.4.Kriteria Gelb dan kawannya• Ada 3 kriteria seperti kriteria Hughes• Definit ada tanda kriteria dx possible dan konfirmasi histopatologi.

25


26/45

26


27/45

27


28/45

28


29/45

Skala Hoehn dan Yahr

Sekali didiagnosis, dapat dievaluasi perkembanganpenyakitnya

29


30/45

Penatalaksanaan

Non-Farmakologi :• Latihan• Edukasi•

Nutrisi• PembedahanFarmakologi :• Meningkatkan kadar dopamin endogen• Mengaktifkan reseptor dopamin dengan agonis• Menekan aktivitas kolinergik dg obat-obat

antikolinergik.

30


31/45

Farmakoterapi

TUJUANTERAPI

1. RESTORASI KESEIMBANGANDA ACh (di striatum)2. MENCEGAH DEGENERASI

NEURON2 LEBIH LANJUT

1. BLOKING EFEK ACh

ANTIKOLINERGIKatau

2. EFEK DA 1. Mengembalikan dopamin dalamganglia basalis (ganglion yang ada dineostriatum)2. Melawan eksitasi neuron kolinergik3. Menjaga keseimbangan dopamin.

31


32/45

Farmakologi

Bekerja pada sistem DA-ergik :• A. L-Dopa• B. MAO dan COMT inhibitor :• Selegilin• Entakapon• C. Agonis DA :• Bromokriptin• Ropinirol

Bekerja pada sistem Kolinergik :•

Mengoreksi aktivitas berlebihan dari sistem kolinergik terhadap sistem DAergik yang mendasari PP.• Trihexyphenidyl (artane)• Benztropin ( congentin)

32


33/45

1. OBATANTIKOLINERGIK

TREMORRIGIDITY

2. OBAT

DA-ERGIK

BRADYKINESIA

RIGIDITY

• LEVODOPA (L-DOPA)• DA-AGONIST: - BROMOCRIPTINE

- PERGOLID• PELEPASAN DA: - AMANTADINE

- ANTIVIRAL AGENT33


34/45

• INHIBISI METABOLISME DA :

- SELEGILINE (MAO inhibitor) efek L-DOPA

- inhibisi metab. DA

- menunda onset kecacatan/disability

pada awal Peny. Parkinson)

RADIKAL BEBAS

STRES OKSIDATIF

(pada neuron2 DA-ergik

yang masih survive)34


35/45

Obat Parkinson

1. Obat Dopaminergik SentralMeningkatkan sintesis dopamin di SSPa. Levodopab. Dopamin Agonist

•

D2 spesifik : Bromokriptin; Lisurid• D2 & D3 spesifik: Pramipexol;

Ropinerol• D1 & D2 non spesifik: pergolid;

apomorfin• Parsial agonis: tergurid

Bromokriptin diindikasikan sbg pengganti levodopabila levodopa di kontraindikasikan

c. Stimulan SSPDapat memperlancar transmisi dopamin

ex: - d-amfetamin- Metamfetamin- Metilfenidat

35


36/45

...Obat Parkinson

II. Obat AntikolinergikSentral

Sebagai obat alternatifPrototipe: TriheksifenidilEx: - Benzotropin

- Difenhidramin

III. Obat Dopamino-Antikolinergik

a. Amantadinb. Antidepresi Trisiklik

ex: Imipramin & amitriptilin

IV. MAO – B Inhibitorex: Selegelin

V. COMT Inhibitorex: tolcapon & entacapon

VI. Vit E sebagai antioksidan

36

DIAGNOSTIK


37/45

DIAGNOSTIK tidak ada pemerikasaan khusus, diagnostik dan

terapi hanya berdasarkan gejala-gejala yang ditimbulkan

Penatalaksanaan terapi :

1. Dimulai dengan pemberiaanSelegelin atau Amantadinsebagai monoterapi.

2. Bila gejala memburuk, gantidengan agonis dopamin, ex:Bromokriptin.

3. Pada kasus “ on-off “ ,Apomorfin s.c or rektalbisa diberikan.

4. Kombinasi obat akanmemberikan hasil yang aditif,tapi tetap saja “ progress”penyakit tidak bisa dihentikan

5. Obat-obat Anti Parkinsontidak akan berfungsi lagi jikaneuron dopamin “ post sinaptik “rusak.

6. Untuk melindungi neurondopamin di substansia nigra,dapat diberikan Glutation danvit E sebagai antioksidan

37

D D I di i Sid ff


38/45

Drug Dosage Indication Side effects Levodopa/carbidopaor /benserazide Immediate release

Initial: 50/12.5 mg b.i.d. –t.i.d.Usual: 100/25-150/37.5 mgt.i.d. –q.i.d.

Early or advanceddisease

Nausea, vomiting, postural hypotension, confusion,hallucinations, dyskinesias

Controlled release Initial: 100/25 mg b.i.d.Usual: 200/50 mg t.i.d. –

q.i.d.

Reduced "kick" compared to immediate release; patterns ofdyskinesia may be more complex

Dopamine agonists Bromocriptine

Initial: 1.25 mg t.i.d.Usual: 5 –10 mg t.i.d.

Early or advanceddisease

Nausea, vomiting, hypotension, confusion,hallucinations, psychosis, dyskinesias, erythromelalgia, pleuralfibrosis

Pergolide Initial: 0.05 mg t.i.d.Usual: 05. –1.5 mg t.i.d.

Nausea, vomiting, hypotension, confusion, hallucinations,somnolence

Pramipexole Initial: 0.125 mg t.i.d.Usual: 0.5 –1 mg t.i.d

Ropinirole Initial: 0.25 mg t.i.d.Usual: 3 –6 mg t.i.d.

Amantadine 100 mg b.i.d. –t.i.d.; adjustfor reduced creatinineclearance

Early disease, ordyskinesias

Anticholinergic side effects and livedo reticularis, ankleswellingUse with caution in elderly

Anticholinergics

Trihexyphenidyl

Initial: 1 mg b.i.d.

Usual: 2 mg t.i.d.

Young patient with

tremor-predominantdisease

Dry mouth, blurred vision, urinary retention, confusion,

memory impairment; avoid in elderlyBenztropine 1 mg b.i.d. –2 mg b.i.d.Ethopropazine 25 mg b.i.d. –50 mg t.i.d.

Procyclidine 5 mg t.i.d.COMT inhibitors Entacapone

200 mg (each dose of LD; upto 8 doses daily)

Adjunct to levodopain patients with end-of-dose deterioration

Potentiates levodopa effects; increased dyskinesia, psychosis,diarrhea

Tolacapone 100 mg t.i.d. As above, plus fulminant hepatic failure 38


39/45

39


40/45

40


41/45

Terapi Pembedahan

Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan sepertisemula proses patologis yang mendasari (neurorestorasi).

1. Terapi ablasi lesi di otak2. Deep Brain Stimulation (DBS)3. Transplantasi

41


42/45

Rehabilitasi

• Meningkatkan kualitas hidup penderita danmenghambat bertambah beratnya gejalapenyakit

•

Mengatasi masalah-masalah :Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yangsalah, Gejala otonom, Gangguan perawatan diri (Activity ofDaily Living – ADL), dan Perubahan psikologik.

•

Latihan yang diperlukan penderita parkinsonmeliputi latihan fisioterapi, okupasi, danpsikoterapi.

42


43/45

Prognosis• Dengan terapi yang adekuat, pasien dapat cukup lama hidup

produktif setelah didiagnosis.• Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala

parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisadihentikan sampai saat ini.

• Angka harapan hidup penderita penyakit Parkinson umumnyalebih rendah dibandingkan dengan orang sehat.

• Pada tahap akhir, penyakit Parkinson menyebabkankomplikasi seperti tersedak, pneumonia, dan terjatuh yangdapat menyebabkan kematian.

• Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20tahun atau lebih. Namun demikian pada beberapa orang

dapat lebih singkat. 43


44/45

Daftar Pustaka1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis:Parkinson. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia

UGM. 2008. 233-43.

2. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf :Sindrom Parkinson; Penyakit Parkinson. Jakarta : EGC. 2009. 142-52.

3. Parkinson’s resource orgamization . The FIVE Stages of Parkinson’s Disease. The United Parkinson’sFoundation. 2002.

4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Parkinson’s Disease: Challenges, Progress, andPromise. National Institutes of Health. 2004.

5. Fusco HJ, Gazzara PG, et al. Parkinson’s Disease Handbook. American Parkinson Disease Association, Inc.2010.

6. Vlaar AAM, Kroonenburgh MJPGV, Kessels AGH, Weber WEJ. Meta-analysis of the literature ondiagnostic accuracy of SPECT in parkinsonian syndromes: Research article. BMC Neurology 2007; 7(27):1-13.

7. Huang X,Chen P, Kaufer DI, Troster AI, Poole C. Apolipoprotein E and Dementia in Parkinson Disease: AMeta-analysis. Arch Neurol 2006(63): 189-93.

8. David PG. An Atlas of Parkinson’s Disease And Related Disorders. New York: The Encyclopedia of visualmedicine series. Published by The Parthenon Publishing Group Inc. 2004. 1-83

9. Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Generalisata.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. 1139-44.

10. Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. Parkinson’s Disease & Other Movement Disorders. Pustaka Cedekia danDepartemen Neurologi FK USU Medan. 2007. 4-53.

44


45/45

Terimakasih

An Essay on the Shaking Palsy (1817).

(shake =gemetar, palsy = kelumpuhan)

4. parkinson

Documents