Download - 4. Parkinson
-
8/18/2019 4. Parkinson
1/45
Parkinson Disease
OlehShillea Olimpia Melyta,S.Ked
FAA 111 0040
Pembimbing: dr. Bambang, Sp.S
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGIRSUD dr. DORIS SYLVANUS/FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA2016
1
-
8/18/2019 4. Parkinson
2/45
Parkinson
Parkinson Disease bagian dari Parkinsonism yangsecara patologi ditandai dengan degenerasi gangliabasalis terutama di subtantia nigra pars kompakta.
Parkinsonism suatu sindroma yang ditandai oleh
tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia danhilangnya reflek postural akibat penurunan kadardopamin dengan berbagai sebab.
2
-
8/18/2019 4. Parkinson
3/45
PARKINSONISME
SINDROMA KLINIS:• RIGIDITAS (kekakuan)•
BRADIKINESIA (gerakan lambat)• TREMOR• INSTABILITAS POSTURAL
*PENYAKIT PARKINSON• Penurunan kadar dopamin pada ganglia basalis
3
-
8/18/2019 4. Parkinson
4/45
Epidemiologi • Penyakit parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah
penderita antara pria dan wanita berimbang.• 5-10% pasien yang terjangkit parkinson terjadi sebelum
usia 40 tahun,tapi rata rata menyerang penderita usia 65
tahun.• Prevalensinya meningkat 0,6% pada usia 60-64 tahun
sampai 3,5% pada usia 85-89 tahun.• Di Indonesia jumlah penduduk 210 jt orang,
diperkirakan ada sekitar 200-400ribu penderita.• Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang
usia-sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberaparumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85 tahun.
4
-
8/18/2019 4. Parkinson
5/45
Faktor Risiko
• Prevalensi meningkat pada usia lanjut.• Genetik.•
Lingkungan : toksin, penggunaan pestisida,keracunan logam berat.• Trauma Kepala•
Stress dan depresi• Orang kulit putih lebih sering daripada orang
Asia dan Afrika.
5
-
8/18/2019 4. Parkinson
6/45
A. Primary parkinsonism1. Idiopatic Parkinson’s disease 2. Juvenile Parkinson's
• Penyebab yang pasti tidak diketahui
• Prevalensi :1 diantara 250 orang yang berusia atr 40-65 thn.1 diantara 100 orang yang berusia di atas 65 thn.
Etiologi
6
-
8/18/2019 4. Parkinson
7/45
B. Secondary parkinsonisms1.Parkinson Pascaensefalitis
a. ditemukan suatu toksin yang dihubungkan dg terjadinyapenyakit parkinson.
Toksin tsb adalah MPTP (N-metil -4- fenil – 1,2,3,6 –
tetrahidropiridin) yg terbukti menginduksi parkinsonisme pdhewan belakangan diketahui bahwa yang bersifat toksikadalah metabolitnya ion 1-metil- 4- fenil piperidin (MPP +)*
b. CO, Mn, organophospat
7
-
8/18/2019 4. Parkinson
8/45
B. Secondary parkinsonisms2. Parkinsonism akibat induksi obat:
8
-
8/18/2019 4. Parkinson
9/45
Penyebab Parkinson Disease
9
-
8/18/2019 4. Parkinson
10/45
PENYAKITPARKINSON
PENY. PARKINSONIDIOPATIK
(sebagian besar!)
PENY. PARKINSON
SITOMATIK
PENYEBAB:?(predisposisi
genetik)
CEDERA KEPALAPENYAKIT
(aterosklerosis serebri,infeksi (ensefalitis a.l. neurosifilis)
toksikasi, Mn (mangan), tumor,infark
10
-
8/18/2019 4. Parkinson
11/45
Patofisiologi
Pada traktus nigrostriatum (terletak di ganglia basalis) yangmengatur fungsi gerakan halusperlu adanya keseimbanganantara komponen kolinergik ygmerangsang dan komponen
dopaminergik yg menghambat.Gangguan keseimbangan ke arahdominasi komponen kolinergik,akan menimbulkan sindromparkinsonisme.
Mengenai apa yg memicuperubahan patologiknigrostriatum & perubahan-perubahan biokimia ygmenyertainya
11
-
8/18/2019 4. Parkinson
12/45
12
-
8/18/2019 4. Parkinson
13/45
Penyakit Parkinson
Sebagian besar: peny. Parkinson idiopatik
(1-2% dari kelainan neurologis
Abnormalitas farmakologis: berkurangnyatransmisi dopaminergik pada lintasan nigrostriatal
Dopamin (DA) merupakan:
neurotransmiter katekolamin pada sistem saraf pusat (danbeberapa ganglia pada sistem saraf otonom
prekursor noradrenalin (norepinefrin) dan adrenalin(epinefrin)
neurotransmiter yang menstimulasi neuron motorik.13
-
8/18/2019 4. Parkinson
14/45
PADA PENY. PARKINSON
KONDISI YANG MENINGKATKANKECENDERUNGAN PEMBENTUKAN RADIKALBEBAS: DEPOSIT DI SUBST. NIGRA
KADAR GLUTATHIONE
NEUROTRANSMITERGANGLIA BASALIA
ACETYLCHOLINE(ACh)
(di corpus striatum) EKSITASI
Gamma-aminobutyric acid(GABA) INHIBISI
DOPAMINE (DA)(di subst. nigra)
INHIBISI
Subst. nigra corp. striatum
JALUR NIGROSTRIATAL 14
-
8/18/2019 4. Parkinson
15/45
GANGLIA BASALIA (GB)
PATOFISIOLOGI
GB GERAKANKEKUATAN
KECEPATAN
INISIASIPENYAKITGB GANGGUAN
GERAKAN
1. DEFISIT MOTORIS: 2. AKTIVASI ABNORMAL
* Bradykinesia * Akinesia SIST. MOTORIS:
* Kehilangan refleks postural * Rigiditas * Tremor
* Gerakan involunter abnormal15
-
8/18/2019 4. Parkinson
16/45
Patofisiologi
•
Abnormalitas patologis yangutama : degenerasi sel denganhilangnya neuron dopaminergikyang terpigmentasi di parskompakta substantia nigra diotak dan ketidakseimbangan
sirkuit motor ekstrapiramidal(pengatur gerakan d otak).• Degenerasi saraf dopamin pada
nigrostiatal menyebabkanpeningkatan aktivitas kolinergikstriatal~ efek tremor.
• Dopamin di corpus striatummeregulasi aktivitas kolinergik.
• Degenerasi dopamin di striatal ~aktivitas kolinergik meningkat.
16
-
8/18/2019 4. Parkinson
17/45
17
Keterangan :
- Ach : Acethyl Choline-DA : Dopamine
- Hipokinesia
-Hiperkinesia
ACh DA
-
8/18/2019 4. Parkinson
18/45
PatologiDasar patologinya mencakup lesi di ganglia basal
(kaudatus, putamen, palidum, nukleus subtalamus) dan batangotak (substansia nigra, nukleus rubra, lokus seruleus).• Piramidal : Kelumpuhan, disertai reflek tendon yang
meningkat dan refleks superfisial yang abnormal.• Ekstrapiramidal : Didominasi oleh adanya gerakan-gerakan
involuntar.• Serebelar : Adanya ataksia, walaupun sensasi proprioseptif
normal, sering disertai nistagmus• Neuromuskular : Kelumpuhan, sering disertai atrofi otot, dan
refleks tendon yang menurun.
18
-
8/18/2019 4. Parkinson
19/45
Manifestasi klinik
1. Tremor (gemetar sewaktu istirahat) 2. Rigiditas (kekakuan)3. Akinesia
Akinesia ditandai dg berkurangnyagerakan spontan dan sulit utk memulaigerakan baru / spontan
4. Bradikinesiaditandai dg kelambatan yg abnormalpada gerakan-gerakan yang disengaja
19
-
8/18/2019 4. Parkinson
20/45
Jika berjalan terseret-seret, badan condong kedepan, tergesa-gesa langkahnya makin lama mkncepat (festinating gait)Bila berjalan, pasien tidak dpt berhenti & berbalikarah dg cepat, tapi hrs memutar seluruh tubuhnya(en bloc )Kesulitan dlm berbicara (suara lebih pelan &monoton)Mikrografia
Wajah seperti topengRefleks glabela
20
-
8/18/2019 4. Parkinson
21/45
Staging Parkinson Disease
21
-
8/18/2019 4. Parkinson
22/45
Clinical Features
22
-
8/18/2019 4. Parkinson
23/45
Pemeriksaan Penunjang
pencitraan yang dipakai untuk membantumenegakkan diagnosis Parkinson adalah PositronEmission Tomography (PET) dan CT-Scan
23
-
8/18/2019 4. Parkinson
24/45
Patologi Anatomi
Dr. Lewy (1912) menemukan bahwa pada PD:
– Terjadi kerusakan pada substantia nigra – Terdapat Lewy bodies ( eosinofil yang terkurung) di substansia
nigra → tanda utama penderita Parkinson
24
-
8/18/2019 4. Parkinson
25/45
DiagnosisKriteria diagnosis menurut Pokdi Movement Disorder PERDOSSI :• 1. Kriteria Klinis
Ada 2 dari 3 gejala utama : tremor, rigiditas, bradikinesia.• Ada 3 dari 4 gejala motorik : tremor, rigiditas, akinesia, instabilitas
postural.
2. Kriteria Koller• Ada 2 dari 3 gejala utama.• Respon positif terhadap levodopa.3. Kriteria Hughes• Possible : ada 1 dari 3 gejala utama.• Probable : ada 2 dari 4 gejala motorik.• Definit : ada 3 gejala utama.4.Kriteria Gelb dan kawannya• Ada 3 kriteria seperti kriteria Hughes• Definit ada tanda kriteria dx possible dan konfirmasi histopatologi.
25
-
8/18/2019 4. Parkinson
26/45
26
-
8/18/2019 4. Parkinson
27/45
27
-
8/18/2019 4. Parkinson
28/45
28
-
8/18/2019 4. Parkinson
29/45
Skala Hoehn dan Yahr
Sekali didiagnosis, dapat dievaluasi perkembanganpenyakitnya
29
-
8/18/2019 4. Parkinson
30/45
Penatalaksanaan
Non-Farmakologi :• Latihan• Edukasi•
Nutrisi• PembedahanFarmakologi :• Meningkatkan kadar dopamin endogen• Mengaktifkan reseptor dopamin dengan agonis• Menekan aktivitas kolinergik dg obat-obat
antikolinergik.
30
-
8/18/2019 4. Parkinson
31/45
Farmakoterapi
TUJUANTERAPI
1. RESTORASI KESEIMBANGANDA ACh (di striatum)2. MENCEGAH DEGENERASI
NEURON2 LEBIH LANJUT
1. BLOKING EFEK ACh
ANTIKOLINERGIKatau
2. EFEK DA 1. Mengembalikan dopamin dalamganglia basalis (ganglion yang ada dineostriatum)2. Melawan eksitasi neuron kolinergik3. Menjaga keseimbangan dopamin.
31
-
8/18/2019 4. Parkinson
32/45
Farmakologi
Bekerja pada sistem DA-ergik :• A. L-Dopa• B. MAO dan COMT inhibitor :• Selegilin• Entakapon• C. Agonis DA :• Bromokriptin• Ropinirol
Bekerja pada sistem Kolinergik :•
Mengoreksi aktivitas berlebihan dari sistem kolinergik terhadap sistem DAergik yang mendasari PP.• Trihexyphenidyl (artane)• Benztropin ( congentin)
32
-
8/18/2019 4. Parkinson
33/45
1. OBATANTIKOLINERGIK
TREMORRIGIDITY
2. OBAT
DA-ERGIK
BRADYKINESIA
RIGIDITY
• LEVODOPA (L-DOPA)• DA-AGONIST: - BROMOCRIPTINE
- PERGOLID• PELEPASAN DA: - AMANTADINE
- ANTIVIRAL AGENT33
-
8/18/2019 4. Parkinson
34/45
• INHIBISI METABOLISME DA :
- SELEGILINE (MAO inhibitor) efek L-DOPA
- inhibisi metab. DA
- menunda onset kecacatan/disability
pada awal Peny. Parkinson)
RADIKAL BEBAS
STRES OKSIDATIF
(pada neuron2 DA-ergik
yang masih survive)34
-
8/18/2019 4. Parkinson
35/45
Obat Parkinson
1. Obat Dopaminergik SentralMeningkatkan sintesis dopamin di SSPa. Levodopab. Dopamin Agonist
•
D2 spesifik : Bromokriptin; Lisurid• D2 & D3 spesifik: Pramipexol;
Ropinerol• D1 & D2 non spesifik: pergolid;
apomorfin• Parsial agonis: tergurid
Bromokriptin diindikasikan sbg pengganti levodopabila levodopa di kontraindikasikan
c. Stimulan SSPDapat memperlancar transmisi dopamin
ex: - d-amfetamin- Metamfetamin- Metilfenidat
35
-
8/18/2019 4. Parkinson
36/45
...Obat Parkinson
II. Obat AntikolinergikSentral
Sebagai obat alternatifPrototipe: TriheksifenidilEx: - Benzotropin
- Difenhidramin
III. Obat Dopamino-Antikolinergik
a. Amantadinb. Antidepresi Trisiklik
ex: Imipramin & amitriptilin
IV. MAO – B Inhibitorex: Selegelin
V. COMT Inhibitorex: tolcapon & entacapon
VI. Vit E sebagai antioksidan
36
DIAGNOSTIK
-
8/18/2019 4. Parkinson
37/45
DIAGNOSTIK tidak ada pemerikasaan khusus, diagnostik dan
terapi hanya berdasarkan gejala-gejala yang ditimbulkan
Penatalaksanaan terapi :
1. Dimulai dengan pemberiaanSelegelin atau Amantadinsebagai monoterapi.
2. Bila gejala memburuk, gantidengan agonis dopamin, ex:Bromokriptin.
3. Pada kasus “ on-off “ ,Apomorfin s.c or rektalbisa diberikan.
4. Kombinasi obat akanmemberikan hasil yang aditif,tapi tetap saja “ progress”penyakit tidak bisa dihentikan
5. Obat-obat Anti Parkinsontidak akan berfungsi lagi jikaneuron dopamin “ post sinaptik “rusak.
6. Untuk melindungi neurondopamin di substansia nigra,dapat diberikan Glutation danvit E sebagai antioksidan
37
D D I di i Sid ff
-
8/18/2019 4. Parkinson
38/45
Drug Dosage Indication Side effects Levodopa/carbidopaor /benserazide Immediate release
Initial: 50/12.5 mg b.i.d. –t.i.d.Usual: 100/25-150/37.5 mgt.i.d. –q.i.d.
Early or advanceddisease
Nausea, vomiting, postural hypotension, confusion,hallucinations, dyskinesias
Controlled release Initial: 100/25 mg b.i.d.Usual: 200/50 mg t.i.d. –
q.i.d.
Reduced "kick" compared to immediate release; patterns ofdyskinesia may be more complex
Dopamine agonists Bromocriptine
Initial: 1.25 mg t.i.d.Usual: 5 –10 mg t.i.d.
Early or advanceddisease
Nausea, vomiting, hypotension, confusion,hallucinations, psychosis, dyskinesias, erythromelalgia, pleuralfibrosis
Pergolide Initial: 0.05 mg t.i.d.Usual: 05. –1.5 mg t.i.d.
Nausea, vomiting, hypotension, confusion, hallucinations,somnolence
Pramipexole Initial: 0.125 mg t.i.d.Usual: 0.5 –1 mg t.i.d
Ropinirole Initial: 0.25 mg t.i.d.Usual: 3 –6 mg t.i.d.
Amantadine 100 mg b.i.d. –t.i.d.; adjustfor reduced creatinineclearance
Early disease, ordyskinesias
Anticholinergic side effects and livedo reticularis, ankleswellingUse with caution in elderly
Anticholinergics
Trihexyphenidyl
Initial: 1 mg b.i.d.
Usual: 2 mg t.i.d.
Young patient with
tremor-predominantdisease
Dry mouth, blurred vision, urinary retention, confusion,
memory impairment; avoid in elderlyBenztropine 1 mg b.i.d. –2 mg b.i.d.Ethopropazine 25 mg b.i.d. –50 mg t.i.d.
Procyclidine 5 mg t.i.d.COMT inhibitors Entacapone
200 mg (each dose of LD; upto 8 doses daily)
Adjunct to levodopain patients with end-of-dose deterioration
Potentiates levodopa effects; increased dyskinesia, psychosis,diarrhea
Tolacapone 100 mg t.i.d. As above, plus fulminant hepatic failure 38
-
8/18/2019 4. Parkinson
39/45
39
-
8/18/2019 4. Parkinson
40/45
40
-
8/18/2019 4. Parkinson
41/45
Terapi Pembedahan
Bertujuan untuk memperbaiki atau mengembalikan sepertisemula proses patologis yang mendasari (neurorestorasi).
1. Terapi ablasi lesi di otak2. Deep Brain Stimulation (DBS)3. Transplantasi
41
-
8/18/2019 4. Parkinson
42/45
Rehabilitasi
• Meningkatkan kualitas hidup penderita danmenghambat bertambah beratnya gejalapenyakit
•
Mengatasi masalah-masalah :Abnormalitas gerakan, Kecenderungan postur tubuh yangsalah, Gejala otonom, Gangguan perawatan diri (Activity ofDaily Living – ADL), dan Perubahan psikologik.
•
Latihan yang diperlukan penderita parkinsonmeliputi latihan fisioterapi, okupasi, danpsikoterapi.
42
-
8/18/2019 4. Parkinson
43/45
Prognosis• Dengan terapi yang adekuat, pasien dapat cukup lama hidup
produktif setelah didiagnosis.• Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala
parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisadihentikan sampai saat ini.
• Angka harapan hidup penderita penyakit Parkinson umumnyalebih rendah dibandingkan dengan orang sehat.
• Pada tahap akhir, penyakit Parkinson menyebabkankomplikasi seperti tersedak, pneumonia, dan terjatuh yangdapat menyebabkan kematian.
• Progresifitas gejala pada Parkinson dapat berlangsung 20tahun atau lebih. Namun demikian pada beberapa orang
dapat lebih singkat. 43
-
8/18/2019 4. Parkinson
44/45
Daftar Pustaka1. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis:Parkinson. Jakarta : Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
UGM. 2008. 233-43.
2. Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf :Sindrom Parkinson; Penyakit Parkinson. Jakarta : EGC. 2009. 142-52.
3. Parkinson’s resource orgamization . The FIVE Stages of Parkinson’s Disease. The United Parkinson’sFoundation. 2002.
4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Parkinson’s Disease: Challenges, Progress, andPromise. National Institutes of Health. 2004.
5. Fusco HJ, Gazzara PG, et al. Parkinson’s Disease Handbook. American Parkinson Disease Association, Inc.2010.
6. Vlaar AAM, Kroonenburgh MJPGV, Kessels AGH, Weber WEJ. Meta-analysis of the literature ondiagnostic accuracy of SPECT in parkinsonian syndromes: Research article. BMC Neurology 2007; 7(27):1-13.
7. Huang X,Chen P, Kaufer DI, Troster AI, Poole C. Apolipoprotein E and Dementia in Parkinson Disease: AMeta-analysis. Arch Neurol 2006(63): 189-93.
8. David PG. An Atlas of Parkinson’s Disease And Related Disorders. New York: The Encyclopedia of visualmedicine series. Published by The Parthenon Publishing Group Inc. 2004. 1-83
9. Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Generalisata.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006. 1139-44.
10. Sjahrir H, Nasution D, Gofir A. Parkinson’s Disease & Other Movement Disorders. Pustaka Cedekia danDepartemen Neurologi FK USU Medan. 2007. 4-53.
44
-
8/18/2019 4. Parkinson
45/45
Terimakasih
An Essay on the Shaking Palsy (1817).
(shake =gemetar, palsy = kelumpuhan)