240645477-176917313-wrap-up-skenario-3-neoplasia-b-5

8/18/2019 240645477-176917313-Wrap-Up-Skenario-3-Neoplasia-B-5

1/43

1. Memahami dan Menjelaskan Kanker Serviks

1.1. Definisi

Kanker serviks adalah keganasan primer dari serviks uteri (kanalis servikalis dan

atau porsio). Jenis yang paling umum adalah jenis epitelias squamous, adenoma, dan jeniscampuran. (Priyanto dan Nuranna, 2!)

1.2. Etiologi

"n#eksi $P% ($uman Papilloma %irus) resiko tinggi merupakan #aktor etiologi kanker

serviks. Pendapat ini juga ditunjang oleh &er&agai macam penelitian. 'erdasarkan

penelitian yang telah dilakukan oleh "nternational gency #or esearch on *ancer ("*)

terdapat +. sampel dari 22 negara serta didapatkan adanya in#eksi $P% pada sejumlah

,- kasus kanker serviks. Penelitian meta/analisis yang meliputi +. kasus

didapatkan 0 tipe $P% yang &anyak ditemukan, yaitu tipe +!, +0, 1, 3+, 33, 2, 0 dan

3. Penelitian kasus kontrol dengan 2. kasus karsinoma serviks dan 2. perempuanyang tidak menderita kanker serviks se&agai kontrol, deteksi in#eksi $P% pada penelitian

terse&ut dengan pemeriksaan P*. 4otal prevalensi in#eksi $P% pada penderita kanker

serviks jenis karsinoma sel skuamosa adalah 1,+. Prevalensi in#eksi $P% pada

penderita kanker serviks jenis adenokarsinoma dan adenoskuamosa adalah 3. Penelitian

pada N"5 "" atau """ mendapatkan in#eksi $P% yang didominasi ole tipe +! dan +0.

Progresi#itas menjadi N"5 "" atau """ setelah menderita $P% &erkisar 2 tahun. (ndrijono,

2-)

$P% merupakan kelompok virus dari #amily

Papovaviridae. 'erukuran kecil, tidak memiliki

envelope, dengan diameter sekitar nm. Kapsid &er&entuk isohedral, yang tersusun atas -2 kapsomer.

5etiap kapsomer mengandung minimal 2 protein kapsid,

6+ (protein kapsid mayor) dan 62 (protein kapsid minor).

(7ileen 8. 'urd, 23)

$P% dapat diklasi#ikasikan menjadi 2 kelompok,

kelompok resiko rendah dengan kelompok resiko tinggi. Kelompok resiko rendah terdiri

atas $P% tipe !, ++, 12, 13 dan 11. 5edangkan kelompok resiko tinggi terdiri atas $P%

tipe +!, +0, 3+, 33, 3, 3, 1, +, 2, ! dan 0. (ndrijono, 2-)

Faktor Resiko

Faktor Risiko yang Telah Dibuktikan

$u&ungan 5eksual


2/43

Karsinoma serviks diperkirakan se&agai penyakit yang ditularkan secara seksual. 'e&erapa

&ukti menunjukkan adanya hu&ungan antara ri9ayat hu&ungan seksual dan risiko penyakit

ini. ("man asidji, 2)

5esuai dengan etiologi in#eksinya, 9anita dengan partner seksual yang &anyak dan 9anita

yang memulai hu&ungan seksual pada usia muda akan meningkatkan risiko terkena kanker serviks. Karena sel kolumnar serviks le&ih peka terhadap metaplasia selama usia de9asa

maka 9anita yang &erhu&ungan seksual se&elum usia +0 tahun akan &erisiko terkena

kanker serviks lima kali lipat. Keduanya, &aik usia saat pertama &erhu&ungan maupun

jumlah partner seksual, adalah #aktor risiko kuat untuk terjadinya kanker serviks. ("man

asidji, 2)

Karakteristik Partner

5irkumsisi pernah dipertim&angkan menjadi #aktor pelindung, tetapi sekarang hanya

dihu&ungkan dengan penurunan #aktor risiko. 5tudi kasus kontrol menunjukkan &ah9a

pasien dengan kanker serviks le&ih sering menjalani seks akti# dengan partner yang

melakukan seks &erulang kali. 5elain itu, partner dari pria dengan kanker penis atau

partner dari pria yang istrinya meninggal terkena kanker serviks juga akan meningkatkan

risiko kanker serviks. tidak tepat dapat pula meningkatkan risiko. ("man asidji, 2)

i9ayat :inekologis

;alaupun usia menarke atau menopause tidak mempengaruhi risiko kanker serviks, hamil

di usia muda dan jumlah kehamilan atau manajemen persalinan yang tidak tepat dapat

meningkatkan resiko. ("man asidji, 2)


3/43

5eorang 9anita dengan seksual akti# dapat terin#eksi oleh $P% risiko/tinggi dan 0 akan

menjadi transien dan tidak akan &erkem&ang menjadi N"5. $P% akan hilang dalam 9aktu

!/0 &ulan. ncoprotein 7! dan 7- yang &erasal dari $P% merupakan penye&a& terjadinya degenerasi

keganasan. >ncoprotein 7! akan mengikat p3 sehingga 45: p3 akan kehilangan

#ungsinya. 5ementara itu, oncoprotein 7- akan mengikat 45: &. "katan ini menye&a&kan

terlepasnya 72@ yang merupakan #aktor transkripsi sehingga siklus sel &erjalan tanpa

kontrol. ("man asidji, 2)

%irus $erpes 5impleks

;alaupun semua virus herpes simpleks tipe 2 ($P%/2) &elum didemonstrasikan pada sel

tumor, teknik hi&ridisasi insitu telah menunjukkan &ah9a terdapat $5% N spesi#ik pada

sampel jaringan 9anita dengan displasia serviks.


4/43

skuamosa dan &ersama in#eksi $P% dapat mencetuskan trans#ormasi keganasan. ("man

asidji, 2)

Faktor Risiko yang Diperkirakan

Kontrasepsi >ral

isiko noninvasi# dan invasi# kanker serviks telah menunjukkan hu&ungan dengan

kontrasepsi oral. 'agaimanapun, penemuan ini hasilnya tidak selalu konsisten dan tidak

semua studi dapat mem&enarkan perkiraan risiko dengan mengontrol pengaruh kegiatan

seksual. 'e&erapa studi gagal dalam menunjukkan &e&erapa hu&ungan dari salah satu

studi, &ahkan melaporkan proteksi terhadap penyakit yang invasi#. $u&ungan yang

terakhir ini mungkin palsu dan menunjukkan deteksi adanya &ias karena peningkatan

skrining terhadap pengguna kontrasepsi. 'e&erapa studi le&ih lanjut kemudian

memerlukan kon#irmasi atau menyangkal o&servasi ini mengenai kontrasepsi oral. ("man

asidji, 2)


5/43

Antuk 9ilayah 57N, insidens kanker serviks di 5ingapore se&esar 2, pada ras *ina=

+-,0 pada ras 8elayu= dan 4hailand se&esar 23,- per +. penduduk. "nsidens dan

angka kematian kanker serviks menurun selama &e&erapa dekade terakhir di 5. $al ini

karena skrining Pap menjadi le&ih populer dan lesi serviks pre/invasi# le&ih sering

dideteksi daripada kanker invasi#.


6/43

terkait dengan suatu pola penyakita aki&at hu&ungan seksual.


7/43


8/43


9/43


10/43


11/43

Tingkat Keganasan Klinis Menurut Sistem TNM "ingkat Kriteria

4

4+5

4+

4+a

4+&

42

42a

42&43

41

41a

41&

N?

N

4idak ditemukan tumor primer

Karsinoma pra invasi# (K"5)

Karsinoma ter&atas pada serviks

Pra klinikE karsinoma yang invasi# terli&at dalam histologik

5ecara klinik jelas karsinoma yang invasi#

Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi &elum

sampai dinding panggul, atau *a telah menjalar ke vagina, tetapi

&elum sampai +F3 &agian distal

*a &elum mengin#iltrasi parametrium

*a telah mengin#iltrasi parametrium*a telah meli&atkan +F3 distal vagina F telah mencapai dinding

panggul (tidak ada celah &e&as)

*a telah mengin#iltrasi mukosa rektum, kandung kemih atau

meluas sampai diluar panggul

*a meli&atkan kandung kemih F rektum saja, di&uktikan secara

histologik

*a telah meluas sampai di luar panggul

'ila memungkinkan untuk menilai kelenjar lim#a regional.

4anda /FG ditam&ahkan untuk tam&ahan adaFtidaknya in#ormasi

mengenai pemeriksaan histologik, jadi N?G F N?/.

4idak ada de#ormitas kelenjar lim#a pada lim#ogra#i


12/43

N+

N2

8

8+

Kelenjar lim#a regional &eru&ah &entuk (dari *4 5can panggul,

lim#ogra#i)

4era&a massa yang padat dan melekat pada dinding panggul

dengan celah &e&as in#iltrat diantara massa ini dengan tumor

4idak ada metastasis &erjarak jauh

4erdapat metastasis jarak jauh, termasuk kele. 6im#a di atas &i#urkasio arrteri iliaka komunis.

(5ar9ono Pra9irohardjo, 2)

Secara Makroskopis

+ 5tadium Preklinis

4idak dapat di&edakan dengan servisitis kronis

2 5tadium Permulaan (7arly 5tage)

5ering tampak lesi di sekitar ostium eksternum

3 5tadium 5etengah 6anjut (8id 5tage)

4elah mengenai se&agian &esar atau seluruh &i&ir posio

1 5tadium 6anjut (6ate 5tage)

4erjadi pengerusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus

dengan jaringan yang rapuh dan mudah &erdarah (neovaskularisasi)


13/43

Dari gam#aran makroskopis$

+. 4ipe erosiE &entuk luar serviks terlihat, permukaan erosi#Fgranuler, mudah &erdarah,

*a invasi# stadium dini

2. 4ipe nodularE &erasal dari serviks uteriFostium eksterna tum&uh ke dalam canalis

servikalis, &er&entuk nodularF&ongkahan menginvasi ke dalam, serviks menjadikasar, dan &isa terdapat invasi ke parametrium.

3. 4ipe kem&ang kolE dari ostium eksterna serviks uteri ke dalam vagina dengan

&entuk kem&ang kol, cepat, kaya akan pem&uluh darah, rapuh, mudah &erdarah,

nekrosis dan sering in#eksi.

Secara Mikroskopis

+


14/43


15/43

I Keratiniing

I 6arge cell non keratiniing

I 5mall cell non keratiniing

I %errucous

2. deno carcinoma

I 7ndocervical

I 7ndometroid (adenocanthoma)

I *lear cell / paramesonephric

I *lear cell / mesonephric

I 5erous

I "ntestinal

3. 8i?ed carcinoma

I denosquamous

I 8ucoepidermoid

I :lossy cell

I denoid cystic

1. Andi##erentiated carcinoma

. *arcinoma tumor

!. 8alignant melanoma

-. 8aliganant non/epithelial tumors

I 5arcoma E mi?ed mullerian, leiomysarcoma, rha&domyosarcoma

I 6ymphoma

1.&. 'atofisiologi

Penularan $P% terjadi terutama melalui kontak kulit/ke/kulit. 5el &asal epitel skuamosa

&erlapis mungkin terin#eksi oleh $P%. Jenis sel lain tampaknya relati# resisten. $al ini

diasumsikan &ah9a siklus replikasi $P% dimulai dengan masuknya virus ke dalam sel/sel


16/43

dari lapisan &asal epitel. "n#eksi $P% dari lapisan &asal memerlukan a&rasi ringan atau

microtrauma epidermis.

1. (iologi molek)ler

Kanker serviks adalah salah satu contoh ter&aik yang dapat dipahami &agaimana

in#eksi virus dapat menye&a&kan keganasan. 8ekanisme molekuler in#eksi $P%

onkogenik disajikan pada :am&ar +. $P% tipe risiko tinggi dapat di&edakan dari tipe $P%

risiko rendah dari struktur dan #ungsi dari produk 7! dan 7-.


17/43

2. Sejarah alami kanker serviks

Patogenesis kanker serviks dia9ali dengan in#eksi $P% dari epitel serviks selamahu&ungan seksual. 8eskipun persentase yang tinggi dari perempuan muda yang akti#

secara seksual terkena in#eksi $P%, hanya persentase yang sangat kecil yang terus

&erkem&ang menjadi kanker serviks. 'e&erapa penelitian &erpikiran &ah9a ke&anyakan

9anita &erhasil menghapus in#eksi $P%, mungkin melalui aksi dari sistem keke&alan

tu&uh yang kompeten. Kira/kira, dari lesi regresi spontan dalam +2 sampai 3! &ulan.

@aktor/#aktor lain seperti predisposisi genetik, #rekuensi rein#eksi, variasi intratypic

genetik dalam jenis $P%, koin#eksi dengan le&ih dari satu jenis $P% dan kadar hormon

juga dapat mempengaruhi kemampuan untuk mem&ersihkan in#eksi $P%.

'ukti pentingnya sistem keke&alan tu&uh inang dalam mencegah perkem&angan

serviks penyakit &erasal dari analisis in#eksi $P% pada 9anita positi# human

immunode#iciency virus ($"%). "n#eksi $P% dengan jenis virus yang &erisiko tinggi,in#eksi $P% persisten dan kehadiran lesi intraepitel skuamosa le&ih umum dalam


18/43

kelompok immunocompromised daripada pada 9anita imunokompeten. espon imun

seluler hospes dimediasi oleh sel 4 sitotoksik dan memerlukan interaksi epitop virus

dengan molekul histocompati&ility kelas ". 5e&uah respon imun humoral juga

memperkuat, tetapi tingkat lokal $P%/spesi#ik imunoglo&ulin : ("g:) dan "g jaringan

tidak &erkorelasi dengan pem&ersihan virus. Namun, tingkat sistemik $P%/spesi#ik "g

memiliki telah &erkorelasi dengan pem&ersihan virus. 5e&aliknya, tingkat sistemik $P%/"g: spesi#ik telah terdeteksi le&ih sering pada pasien dengan in#eksi $P% persisten.

5ejarah alami kanker serviks adalah proses penyakit yang &erkesinam&ungan yang

&erlangsung secara &ertahap dari neoplasia serviks intraepithelial ringan (*"N) ke derajat

neoplasia yang le&ih parah (*"N *"N 2 atau 3) dan akhirnya menjadi kanker invasi#. $al

ini masuk akal &ah9a in#eksi $P% risiko tinggi terjadi pada a9al kehidupan, dapat

&ertahan, dan dalam hu&ungannya dengan #aktor/#aktor lain yang mempromosikan

trans#ormasi sel, dapat menye&a&kan &ertahap perkem&angan penyakit le&ih parah. 5e&uah

model untuk pengem&angan kanker serviks disajikan dalam gam&ar 2.


19/43

Lesi Pra Kanker Kanker

------------------- 3-17 tahun -----------------------

Displasia Ringan Displasia Sedang Displasia Keras KarsinomaInsitu Ca Serviks

Karsinoma serviks tim&ul di &atas antara epitel yang melapisi ektoserviks

(porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang dise&ut se&agai squamo/columnar

junction (5*J). Pada 9anita 5*J ini &erada di luar ostius uteri eksternum, sedangkan pada 9aniya umur 3 tahun, 5*J &erada di dalam kanalis serviks. 4umor dapat

tum&uh E

1. 7kso#ilik mulai dari 5*J ke arah lumen vagina se&agai masa yang mengalami

in#eksi sekunder dan nekrosis.

2. 7ndo#ilik mulai dari 5*J tum&uh ke dalam stomaserviks dan cenderung untuk

mengadakan in#iltrasi menjadi ulkus.

3. Alserati# mulai dari 5*J dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan

meli&atkan a9al #ornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas.


20/43

'atofisiologi Ses)ai 'en*impangan KDM +a Serviks 're ,peratif


21/43

'-",FS,/,0 /EK,RE- D- ',S"+,"-/ (/EED0

'en*e#aran Kanker Serviks

Pada umumnya secara lim#ogen melalui pem&uluh getah &ening menuju 3 arah E

• Ke arah #ornices dan dinding vagina

• Ke arah korpus uterus• Ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut mengin#iltrasi

septum rektovaginal dan kandung kemih.

8elalui pem&uluh getah &ening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat

menye&ar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam (hipogastrika). Penye&aran

melalui pem&uluh darah (bloodborne metastasis) tidak laim. Karsinoma serviks

umumnya ter&atas pada daerah panggul saja. 4ergantung dari kondisi immunologik tu&uh

penderita K"5 akan &erkem&ang menjadi mikro invasi# dengan menem&us mem&rana

&asalis dengan kedalaman invasi B+mm dan sel tumor masih &elum terlihat dalam

pem&uluh lim#a atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat +mm dari mem&rana &asalis,

atau B+mm tetapi sudah tampak dalam pem&uluh lim#a atau darah, maka prosesnya sudah

invasi#. 4umor mungkin sudah mengin#iltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis

&elum tampak se&agai karsinoma. 4umor yang demikian dise&ut se&agai ganas praklinik

(tingkat "'/occult). 5esudah tumor menjadi invasi#, penye&aran secara lim#ogen melalui

kelenjar lim#a regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju #ornices vagina,

korpus uterus, rektum, dan kandung kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat

menim&ulkan #istula rektum atau kandung kemih. Penye&aran lim#ogen ke parametrium

akan menuju kelenjar lim#a regional melalui ligamentum latum, kelenjar/kelenjar iliak,

o&turator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut

melalui trunkus lim#atikus di kanan dan vena su&klavia di kiri mencapai paru/paru, hati ,

ginjal, tulang dan otak.


22/43

'iasanya penderita sudah meninggal le&ih dahulu dise&a&kan karena perdarahan/

perdarahan yang eksesi# dan gagal ginjal menahun aki&at uremia oleh karena o&struksi

ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kencing.

Penye&aran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke

dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penye&aran secara lim#ogen

terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun/stasiun kelenjar di pelvisminor, &aru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan &aru terjadi penye&aran

hematogen (hepar, tulang).

5ecara lim#ogen melalui pem&uluh getah &ening menuju 3 arahE

Fornices dan dinding vagina

Korpus uteri

Parametrium dan dalam tingkatan le&ih lanjut mengin#iltrasi septum rektovagina

dan kandung kemih.

Penye&aran lim#ogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar lim#e regionalmelalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, o&turator, hipogastrika, parasakral, paraaorta,

dan seterusnya ke trunkus lim#atik di kanan dan vena su&klvia di kiri mencapai paru, hati,

ginjal, tulang serta otak.

1.. Manifestasi Klinis

8engenali tanda/tanda pada #ase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda/tanda yang

khas. Namun, kadang &isa ditemukan gejala/gejala se&agai &erikut E

• Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. :etah yang keluar dari vagina ini

makin lama akan &er&au &usuk aki&at in#eksi dan nekrosis jaringan

• Perdarahan setelah sanggama ( post coital bleeding ) yang kemudian &erlanjutmenjadi perdarahan yang a&normal.

• 4im&ulnya perdarahan setelah masa menopause.

• Pada #ase invasi# dapat keluar cairan &er9arna kekuning/kuningan, &er&au dan

dapat &ercampur dengan darah.

• 4im&ul gejala/gejala anemia &ila terjadi perdarahan kronis.

• 4im&ul nyeri panggul (pelvis) atau di perut &agian &a9ah &ila ada radang panggul.

'ila nyeri terjadi di daerah pinggang ke &a9ah, kemungkinan terjadi

hidrone#rosis. 5elain itu, &isa juga tim&ul nyeri di tempat/tempat lainnya.

• Pada stadium lanjut, &adan menjadi kurus kering karena kurang gii, edema kaki,

tim&ul iritasi kandung kencing dan poros usus &esar &agian &a9ah (rektum),ter&entuknya #istel vesikovaginal atau rektovaginal, atau tim&ul gejala/gejala

aki&at metastasis jauh.

1.5. Diagnosis dan Diagnosis (anding

a. namnesis

Pada anamnesis perlu diidenti#ikasi data mengenai ri9ayat perka9inan dan

pesalinan, perilaku seks yang sering &erganti ganti pasangan (promiskusitas), 9aktu coitus

pertama kali, penyakit yang pernah dialami misalnya herpes genitalis, in#eksi $P%,servisis kronis, gaya hidup seperti meroko, hygienis, jenis makanan san social ekonomi


23/43

rendah, juga keluhan perdarahan spontan ataupun pasca senggama. :ejala Klinis kurang

menunjang se&agai penunjuk diagnostic karena lesi prakanker umumnya asimptomatik

kecuali pada keganasan yang susdah lanjut..

&.Pemeriksaan @isik


24/43

8etode tes Pap smear yang umum yaitu dokter menggunakan pengerik atau sikat

untuk mengam&il sedikit sampel sel/sel serviks atau leher rahim. Kemudian sel/sel

terse&ut akan dianalisa di la&oratorium. 4es itu dapat menyingkapkan apakah ada in#eksi,

radang, atau sel/sel a&normal. 8enurut laporan sedunia, dengan secara teratur melakukan

tes Pap smear telah mengurangi jumlah kematian aki&at kanker serviks.

Pap smear test adalah suatu metode pemeriksaan sel/sel yang diam&ildari leher rahim dan kemudian dilihat di&a9ah mikroskop. Ketelitiannya mele&ihi

&ila dilakukan dengan &aik. Antuk deteksi tumor ganas &ahan

diam&il dengan spatel yre atau dengan kapas lidi dari dinding samping vagina dan dari

serviks. 'ahan dari kanalis servikalis agak kedalam diam&il dengan kapas lidi atau dengan

*yto&rush. Kemudian di&uat sediaan hapus dikaca &enda yang &ersih dan segera

dimasukkan kedalam &otol khusus (cuvette) &erisi etil alkohol . 5etelah sekitar satu

jam, kaca &enda dikeluarkan dan dalam keadaan kering dikirim ke la&oratorium.


25/43

Kelas "" E Negati#, tidak ditemukan tanda/tanda ganas, ditemukan &e&erapa sel atipik

Kelas """ E da sel/sel atipik yang sugesti# tetapi tidak diagnostik untuk keganasan L

displasia (ringan,sedang,&erat)

Kelas "% E Positi#, ditemukan &e&erapa sel atipik L K"5

Kelas % E Positi#, ditemukan &anyak sel atipik L Kanker

Pemeriksaan ini sangat &erman#aat untuk mendeteksi lesi secara dini, yaitu sejak

dalam tingkat displasia atau K"5. Peru&ahan sel/sel serviks yang terdeteksi dini

akan memungkinkan &e&erapa tindakan pengo&atan diam&il se&elum sel/sel terse&ut dapat

&erkem&ang menjadi sel kanker. 4ujuan utama dari pemeriksaan Pap 5mear adalah

mendeteksi kelainan sebelum terjadinya suatu kanker, yaitu yang dise&ut dengan lesi

prakanker dan dikenal dengan displasia (merupakan kelainan dari leher rahim yang

dapat &erkem&ang menjadi kanker leher rahim).

Penanganan displasia dipengaruhi oleh &e&erapa #aktor, yaituE

+.Asia

2.Jumlah anak

3.4ahapFtingkat displasia

8acam/macam penanganannya antara lainE

+.7lektro/koagulasi

2.Krioterapi (&edah &eku)

3.%aporisasi laser

1.Konisasi (memotong &agian yang sakit dalam &entuk kerucut) dengan pisau atau laser.

M+D 1 &iasanya tidak memerlukan ra9at inap

.$isterektomiE operasi pengangkatan seluruh rahim

Kelemahan Pap smear

5aat proses meletakkan dan meratakan pada preparat kaca menye&a&kan adanya

lapisan/lapisan tidak merata dan penumpukan sel/sel sehingga menyulitkan pengamatanterhadap keseluruhan sel/sel terse&ut. 'e&erapa penelitian juga menemukan, se&agian

&esar sel tidakter&a9a dalam preparat kaca dan ikut ter&uang.


26/43

$asil pemeriksaan sitologi Pap smear normal dan $asil pemeriksaan sitologi Pap smear

a&normal E

Pap 5mear dapat dilakukan kapan saja, kecuali pada masa haid. ;aktu yang &aik

untuk pemeriksaan adalah &e&erapa hari setelah selesai menstruasi. Persiapan pasien untuk

melakukan Pap 5mear adalah tidak sedang haid, tidak coitus + 3 hari se&elum

pemeriksaan dilakukan dan tidak sedang menggunakan o&at o&atan vaginal.

http://www.lusa.web.id/pap-smear/http://www.lusa.web.id/tag/haid/http://www.lusa.web.id/tag/pemeriksaan/http://www.lusa.web.id/tag/menstruasi/http://www.lusa.web.id/pap-smear/http://www.lusa.web.id/tag/haid/http://www.lusa.web.id/tag/coitus/http://www.lusa.web.id/tag/pemeriksaan/http://www.lusa.web.id/tag/haid/http://www.lusa.web.id/tag/pemeriksaan/http://www.lusa.web.id/tag/menstruasi/http://www.lusa.web.id/pap-smear/http://www.lusa.web.id/tag/haid/http://www.lusa.web.id/tag/coitus/http://www.lusa.web.id/tag/pemeriksaan/http://www.lusa.web.id/pap-smear/


27/43

Petunjuk untuk penapisan E

• Pemeriksaan tes Pap dilakukan setelah 2 tahun akti# dalam akti#itas seksual.

• "nterval penapisan. ;anita dengan tes Pap negati# &erulang kali diam&il setiap 2

tahun, sedang 9anita dengan kelainan atau hasil a&normal perlu evaluasi le&ih

sering.

• Pada usia - tahun atau le&ih tidak diam&il lagi dengan syarat hasil 2 kali negati#

dalam tahun terakhir.

2. 4hin Prep

8etode "hin prep le&ih akurat di&anding Pap smear. Jika Pap smear hanyamengam&il se&agian dari sel/sel di serviks atau leher rahim, maka 4hin prep akan

memeriksa seluruh &agian serviks atau leher rahim. 4entu hasilnya akan jauh le&ih akurat

dan tepat.

Kele&ihan 4hin Prep

4hinPrep 4est, sel/sel yang telah diam&il tidak diletakkan dan diratakan di preparat

kaca, tetapi dimasukkan ke dalam ta&ung yang &erisi cairan yang &er#ungsi mensta&ilkan

dan menjaga kondisi sel/sel terse&ut agar pada saat diperiksa akan tetap sama dengan

kondisi saat diam&il. Prosedur ini memastikan agar se&anyak mungkin sel dapat disimpan

untuk di&a9a la&oratorium pemeriksaan dan dalam kondisi sangat &aik.

http://www.lusa.web.id/tag/pemeriksaan/http://www.lusa.web.id/tag/aktif/http://www.lusa.web.id/tag/seksual/http://www.lusa.web.id/tag/seksual/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/kelainan/http://kumpulan.info/sehat/artikel-kesehatan/48-artikel-kesehatan/147-pap-smear-thin-prep-cegah-kanker-serviks.htmlhttp://www.lusa.web.id/tag/pemeriksaan/http://www.lusa.web.id/tag/aktif/http://www.lusa.web.id/tag/seksual/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/wanita/http://www.lusa.web.id/tag/kelainan/http://kumpulan.info/sehat/artikel-kesehatan/48-artikel-kesehatan/147-pap-smear-thin-prep-cegah-kanker-serviks.html


28/43

3. Aji *olposcopy

Jika pada saat pap smear ditemukan ketidaknormalan pada serviks, maka langkah

selanjutnya adalah dilakukan colposcopy. *olposcopy adalah suatu pengujian yang

memungkinkan dokter untuk melihat serviks (leher rahim) le&ih dekat denganmenggunakan se&uah alat &ernama colposcope.

*ara ini merupakan cara penilaian sel invito dengan pem&esaran 2 kali karena

a&normalitas pada neoplasma yang terlihat dengan pem&esaranumumnya terlihat pada inti

sel. 8aka inti sel harus di9arnai terle&ihdahulu dengan &iru tolvidin +.


29/43

+ "%

"% yaitu singkatan dari "nspeksi %isual dengan sam asetat. 8etode pemeriksaan

dengan mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat. Kemudian diamati apakah

ada kelainan seperti area &er9arna putih. Jika tidak ada peru&ahan 9arna, maka dapat

dianggap tidak ada in#eksi pada serviks. nda dapat melakukan di Puskesmas dengan

harga relati# murah. "ni dapat dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat tanda yang

mencurigakan, maka metode deteksi lainnya yang le&ih lanjut harus dilakukan.


30/43

. 4es 5chiller

4es 5chiller atau tes pengecatan dengan yodium ialah tes yang digunakanuntuk

mengenal kanker serviks le&ih dini. 4es ini didasarkan pada si#atepitel serviks

yang &eru&ah menjadi &er9arna coklat gelap atau tua j ika terkena larutan yodium.

!. 'iopsi 5erviks dan Kuretase

5elama melakukan colposcopy, dokter mungkin saja melakukan &iopsy dan

tentunya &iopsy ini dilakukan &erdasarkan apa yang dia temukan selama pemeriksaan itu.

'iopsi serviks dilakukan dengan cara mengam&il sejumlah contoh jaringan serviks untuk

kemudian diperiksa di &a9ah mikroskop.


31/43

0.Konisasi

Konisasi serviks ialah pengeluaran se&agian jaringan serviks sedemikian rupa

sehingga yang keluarkan &er&entuk kerucut (konus), dengan kanalis servikalis se&agai

sum&u kerucut. Antuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengankuretase. 'atas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi. Jika

karena suatu hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes

5chiller. Pada tes ini digunakan pe9arnaan dengan larutan lugol (yodium g, kalium

yodida +g, air + ml) dan eksisi dilakukan di luar daerah dengan tes positi# (daerah yang

tidak &er9arna oleh larutan lugol).

Konisasi diagnostik dilakukan pada keadaan/keadaan se&agai &erikut E

+. Proses dicurigai &erada di endoserviks

2.6esi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi

3.


32/43

7valuasi yang tepat dari apusan a&normal.

7valuasi kolposkopi.

'iopsi kerucut (cone &iopsy), dilakukan pada keadaan khusus (trimester kedua dan

diagnosis tidak dapat ditegakkan &erdasarkan pemerksaan lain).

D-0,SS (-D0

5ervisitis

Karsinoma endometrium

Penyakit radang panggul

%aginitis

Karsinoma uterine

Karsinoma vagina

1.8. "atalaksana

4iga jenis utama dari pengo&atan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan

kemoterapi.

1. 5tadium pra kanker hingga + &iasanya dio&ati dengan histerektomi. 'ila

pasien masih ingin memiliki anak, metode 677P atau cone &iopsy dapat

menjadi pilihan.

(iopsi +one. 5elama operasi ini, dokter menggunakan scalpel untuk mengam&il selem&ar

jaringan serviks &er&entuk cone dimana a&normalitas ditemukan.

/oop ele9tros)rgi9al e:9ision pro9ed)re /EE'!. 4eknik ini menggunakan lintasan

ka&el untuk mem&erikan arus listrik, yang memotong seperti pisau &edah , dan mengam&il

sel dari mulut serviks

2. Antuk stadium "' dan "" kanker serviksE

'ila ukuran tumor B 1cmE radikal histerektomi ataupun radioterapi denganFtanpa

kemoterapi

'ila ukuran tumor 1cmE radioterapi dan kemoterapi &er&asis cisplatin, histerektomi,

ataupun kemo &er&asis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi

3. Kanker serviks stadium lanjut (""'/"%) dapat dio&ati dengan radioterapi dan

kemo &er&asis cisplatin.

4. Pada stadium sangat lanjut ("%'), dokter dapat mempertim&angkan kemo

dengan kom&inasi o&at, misalnya hycamtin dan cisplatin.


33/43

Jika kesem&uhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengo&atan adalah untuk mengangkat

atau menghancurkan se&anyak mungkin sel/sel kanker. Kadang/kadang pengo&atan

ditujukan untuk mengurangi gejala/gejala. $al ini dise&ut pera9atan paliati#.

@aktor/#aktor lain yang mungkin &erdampak pada keputusan pengo&atan nda termasuk

usia nda, kesehatan nda secara keseluruhan, dan pre#erensi nda sendiri. 5eringkalicukup &ijak untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang mem&erikan nda

perspekti# lain dari penyakit nda.

'em#edahan )nt)k Kanker Serviks

da &e&erapa jenis operasi untuk kanker serviks. 'e&erapa meli&atkan pengangkatan

rahim (histerektomi), yang lainnya tidak.


34/43

depan perut dan kurang sering melalui vagina. 5etelah operasi ini, seorang 9anita tidak

&isa menjadi hamil. 5e&uah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah &ening panggul

adalah pengo&atan yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium ", dan le&ih jarang

juga digunakan pada &e&erapa kasus stadium "", terutama pada 9anita muda.

"ra9helektomi

5e&uah prosedur yang dise&ut trachelectomy radikal memungkinkan 9anita muda tertentu

dengan kanker stadium a9al untuk dapat dio&ati dan masih dapat mempunyai anak.

8etode ini meli&atkan pengangkatan serviks dan &agian atas vagina dan meletakkannya

pada jahitan &er&entuk seperti kantong yang &ertindak se&agai pem&ukaan leher rahim di

dalam rahim. Kelenjar getah &ening di dekatnya juga diangkat. >perasi ini dilakukan &aik

melalui vagina ataupun perut.

Ekstenterasi 'angg)l

5elain mengam&il semua organ dan jaringan yang dise&utkan di atas, pada jenis operasi

iniE kandung kemih, vagina, du&ur, dan se&agian usus &esar juga diangkat. >perasi inidigunakan ketika kanker serviks kam&uh kem&ali setelah pengo&atan se&elumnya. Jika

kandung kemih telah diangkat, se&uah cara &aru untuk menyimpan dan mem&uang air

kecil diperlukan. 5epotong usus pendek dapat digunakan untuk mem&uat kandung kemih

&aru. Arine dapat dikosongkan dengan menempatkan se&uah ta&ung kecil (dise&ut kateter)

ke dalam lu&ang kecil di perut terse&ut (dise&utE urostomi). tau urin &isa mengalir ke

kantong plastik kecil yang ditempatkan di &agian depan perut.

Radioterapi )nt)k Kanker Serviks

adioterapi adalah pengo&atan dengan sinar &erenergi tinggi (seperti sinar/) untuk

mem&unuh sel/sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. 5e&elum radioterapi dilakukan, &iasanya nda akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah nda

menderita nemia. Penderita kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya

menderita nemia. Antuk itu, trans#usi darah mungkin diperlukan se&elum radioterapi

dijalankan.

Pada kanker serviks stadium a9al, &iasanya dokter akan mem&erikan radioterapi (e?ternal

maupun internal). Kadang radioterapi juga di&erikan sesudah pem&edahan. khir/akhir ini,

dokter seringkali melakukan kom&inasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk

mengo&ati kanker serviks yang &erada antara stadium "' hingga "%. Caitu, antara lain

&ila ukuran tumornya le&ih &esar dari 1 cm atau &ila kanker ditemukan telah menye&ar ke

jaringan lainnya (di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus &esar.

adioterapi ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal.

+. Radioterapi eksternal E &erarti sinar diarahkan ke tu&uh nda (area panggul)

melalui se&uah mesin &esar.

2. Radioterapi internal $ &erarti suatu &ahan radioakti# ditanam ke dalam

rahimFleher rahim nda selama &e&erapa 9aktu untuk mem&unuh sel/sel

kankernya. 5alah satu metode radioterapi internal yang sering digunakan adalah

&rachytherapy.

Efek Samping Radioterapi . da &e&erapa e#ek samping dari radioterapi, yaituE


35/43

- Kelelahan

- 5akit maag

- 5ering ke &elakang (diare)

- 8ual

- 8untah

- Peru&ahan 9arna kulit (seperti ter&akar)

- Kekeringan atau &ekas luka pada vagina yang menye&a&kan senggamamenyakitkan

- 8enopause dini

- 8asalah dengan &uang air kecil

- 4ulang rapuh sehingga mudah patah tulang

- endahnya jumlah sel darah merah (anemia)

- endahnya jumlah sel darah putih

- Pem&engkakan di kaki (dise&ut lymphedema)

(ra9h*therap* )nt)k Kanker Serviks

'rachytherapy telah digunakan untuk mengo&ati kanker serviks sejak a9al a&ad ini.

Pengo&atan yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ ke9anitaan. 'aik radium dan cesium telah digunakan se&agai sum&er radioakti# untuk mem&erikan radiasi

internal

Kemoterapi )nt)k Kanker Serviks

Kemoterapi adalah penggunaan o&at/o&atan untuk mem&unuh sel/sel kanker. 'iasanya

o&at/o&atan di&erikan melalui in#use ke pem&uluh darah atau melalui mulut. 5etelah o&at

masuk ke aliran darah, mereka menye&ar ke seluruh tu&uh. Kadang/kadang &e&erapa o&at

di&erikan dalam satu 9aktu.

Kemoterapi dapat menye&a&kan e#ek samping. 7#ek samping ini akan tergantung pada

jenis o&at yang di&erikan, jumlahFdosis yang di&erikan, dan &erapa lama pengo&atan &erlangsung. 7#ek samping &isa termasukE

- 5akit maag dan muntah (dokter &isa mem&erikan o&at mualFmuntah)

- Kehilangan na#su makan

- Kerontokan ram&ut jangka pendek

- 5aria9an

- 8eningkatkan kemungkinan terjadinya in#eksi (kekurangan sel darah putih)

- Pendarahan atau memar &ila terjadi luka (aki&at kurang darah)


36/43

- 5esak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah)

- Kelelahan

- 8enopause dini

- $ilangnya kemampuan menjadi hamil (in#ertilitas)

1.;. Komplikasi

+ Pasca operati#

- :angguan &erkemih- @istula ureter atau kandung kemih- 7m&oli paru- >&struksi saluran cerna- 4rauma syara#

2 Pasca kemoteraphy

- 5akit maag dan muntah (dokter &isa mem&erikan o&at mualFmuntah)- Kehilangan na#su makan- Kerontokan ram&ut jangka pendek - 5aria9an- 8eningkatkan kemungkinan terjadinya in#eksi (kekurangan sel darah putih)

- Pendarahan atau memar &ila terjadi luka (aki&at kurang darah)- 5esak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah)


37/43

- Kelelahan- 8enopause dini- $ilangnya kemampuan menjadi hamil (in#ertilitas)

3 Pasca radiotheraphy

- Kelelahan

- 5akit maag- 5ering ke &elakang (diare)- 8ual- 8untah- Peru&ahan 9arna kulit (seperti ter&akar)- Kekeringan atau &ekas luka pada vagina yang menye&a&kan senggama

menyakitkan

- 8enopause dini- 8asalah dengan &uang air kecil- 4ulang rapuh sehingga mudah patah tulang- endahnya jumlah sel darah merah (anemia)- endahnya jumlah sel darah putih- Pem&engkakan di kaki (dise&ut lymphedema)

1.1&stetrician and

:ynecologists (*>:), merican *ancer 5ociety (*5), dan A5 Preventive 4ask @orce

(A5P54@) mengeluarkan panduan &ah9a setiap 9anita seharusnya melakukan tes Pap

untuk skrining kanker mulut rahim saat 3 tahun pertama dimulainya aktivitas seksual atau

saat usia 2+ tahun. Karena tes ini mempunyai risiko #alse negati# se&esar /!, 4es Pap

yang kedua seharusnya dilakukan satu tahun pemeriksaan yang pertama. Pada akhir tahun

+0-, merican *ancer 5ociety mengu&ah ke&ijakan mengenai interval pemeriksaaan 4es

Pap tiap tiga tahun setelah dua kali hasil negati#. ("mam asjidi, 2)

5aat ini, sesuai dengan merican *ollege o# >&stetry and :ynecology dan National

*ancer "nstitute, dianjurkan pemeriksaan 4es Pap dan panggul setiap tahun terhadap semua

9anita yang akti# secara seksual atau yang telah &erusia +0 tahun. 5etelah 9anita terse&ut

mendapatkan tiga atau le&ih 4es Pap normal, tes dapat dilakukan dengan #rekuensi yang

le&ih jarang sesuai dengan yang dianjurkan dokter.


38/43

>-

"% merupakan tes visual dengan menggunakan larutan asam cuka (asam asetat 2) dan

larutan iosium lugol pada serviks dan melihat peru&ahan 9arna yang terjadi setelah

dilakukan olesan. 4ujuannya adalah untuk melihat adanya sel yang mengalami displasia

se&agai salah satu metode skrining kanker mulut rahim. "% tidak direkomendasikan pada9anita pascamenopause, karena daerah ona transisional seringkali terletak kanalis

servikalis dan tidak tampak dengan pemeriksaan inspekulo. "% positi# &ila ditemukan

adanya area &er9arna putih dan permukaannya meninggi dengan &atas yang jelas di

sekitar ona trans#ormasi. ("mam asjidi, 2)

'en9egahan 'rimer

Menunda Onset Aktivitas Seksual

8enunda aktivitas seksual sampai usia 2 tahun dan &erhu&ungan secara monogami akanmengurangi risiko kanker serviks secara signi#ikan. ("mam asjidi, 2)

Penggunaan Kontrasepsi Barier


39/43

Pasien yang memulai hu&ungan seksual saat usia B +0 tahun dan 9anita yang mempunyai

&anyak partner (multipel partner) seharusnya melakukan tes Pap tiap tahun, dimulai dari

onset seksual intercourse akti#. "nterval sekarang ini dapat diturunkan menjadi setiap !

&ulan untuk pasien dengan risiko khusus, seperti mereka yang mempunyai ri9ayat

penyakit seksual &erulang. ("mam asjidi, 2)

1.11. 'rognosis

8enurut 4.*. Krivak et.al pada tahun 22, ketahanan hidup penderita pada kanker serviks

stadium a9al setelah histerektomi radikal dan lim#adenektomi pelvis &ergantung pada

#aktor, yaitu E

+. 5tatus K:'

Penderita tanpa metastasis ke K:', memiliki /year survival rate (/C5) antara 0/.

'ila didapatkan metastasis ke K:' maka /C5 antara 2/-1, &ergantung pada jumlah,lokasi, dan ukuran metastasis.

2. Akuran 4umor

Penderita dengan ukuran tumor B 2 cm angka survivalnya dan &ila 2 cm angka

survival/nya menjadi !. 'ila tumor primer 1 cm, angka survival turun menjadi 1.

nalisis dari :>: terhadap !1 penderita menunjukkan 1,! tiga tahun &e&as kanker

untuk lesi yangtersem&unyi= 0, untuk tumor B 3 cm= dan !0,1 &ila tumor 3 cm.

3. "nvasi ke Jaringan Parametrium

Penderita dengan invasi kanker ke parametrium memiliki /C5 ! di&andingkan

tanpa invasi. 'ila invasi disertai K:' yang positi# maka /C5 turun menjadi 3/12.

1. Kedalaman "nvasi

"nvasi B + cm memilki /C5 sekitar dan akan turun menjadi !3/-0 &ila + cm.

. da 4idaknya "nvasi ke 6ymph/%ascular 5pace

"nvasi ke lymph/vascular space se&agai #aktor prognosis masih menjadi kontroversi.

'e&erapa laporan menye&utkan /- /C5 &ila didapatkan invasi ke lymph/vascular space dan /C5 &ila invasi tidak didapatkan. kan tetapi, laporan lain mengatakan

tidak ada per&edaan &ermakna dengan adanya invasi atau tidak.

("mam asjidi, 2)

8enurut 999.cancerhelp.org.uk prognosis kanker serviks tergantung dari stadium

penyakit. Amumnya, 5years survival rate untuk stadium " le&ih dari , untuk stadium

"" !/0, stadium """ kira / kira , dan untuk stadium "% kurang dari 3 E

+. 5tadium

+ penderita dalam stadium ini akan sem&uh.

2. 5tadium +

http://www.cancerhelp.org.uk/http://www.cancerhelp.org.uk/http://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=9260#0http://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=9260#1http://www.cancerhelp.org.uk/http://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=9260#0http://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=9260#1


40/43

Kanker serviks stadium " sering di&agi menjadi 2, " dan "'. dari semua 9anita yang

terdiagnosis pada stadium " memiliki 5years survival rate se&esar . Antuk stadium

"' 5years survival rate se&esar - sampai . "ni tidak termasuk 9anita dengan kanker

pada lim#onodi mereka.

3. 5tadium 2

Kanker serviks stadium 2 di&agi menjadi 2, 2 dan 2'. dari semua 9anita yang

terdiagnosis pada stadium 2 memiliki 5years survival rate se&esar - / ..

Antuk stadium 2' 5years survival rate se&esar ! sampai !.

1. 5tadium 3

Pada stadium ini / years survival ratenya se&esar 3/

. 5tadium 1

Pada stadium ini / years survival ratenya se&esar 2/3

2. Memahami dan Menjelaskan Etika 'emeriksaan Men)r)t -jaran slam

'-D-0- S/-M "ER7-D-' K7"/-"

Pem&ahasan tentang ikhtilat sangat penting untuk menja9a& persoalan di atas.Cakni untuk

menjaga kehormatan dan menghindarkan dari per&uatan yang mengarah dosa dan

kekejian.

Cang dimaksud ikhtilat, yaitu &erduanya seorang lelaki dengan seorang perempuan di

tempat sepi.


41/43

llah 5u&hanahu 9a 4aQala telah &er#irman (yang artinya)E

Katakanlah kepada orang laki/laki yang &erimanE R$endaklah mereka menahan

pandangannya, dan memelihara kemaluannya= yang demikian itu adalah le&ih suci &agi

mereka, sesungguhnya llah 8aha 8engetahui apa yang mereka per&uatR. Katakanlah

kepada 9anita yang &erimanE R$endaklah mereka menahan pandangan mereka, danmemelihara kemaluan mereka, dan janganlah mereka menampakkan perhiasan mereka

kecuali yang (&iasa) nampak dari mereka.


42/43

R(padahal sesungguhnya llah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan/Nya

atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya)R

8eskipun di&olehkan dalam kondisi yang &etul/&etul darurat, tetapi harus mengikuti

ram&u/ram&u yang 9aji& untuk ditaati.4idak &erlaku secara mutlak.Ke&eradaan mahram

adalah keharusan, tidak &isa dita9ar/ta9ar. 5ehingga tatkala seorang muslimah terpaksaharus &ertemu dan &ero&at kepada dokter lelaki, ia harus didampingi mahram atau

suaminya saat pemeriksaan. 4idak &erduaan dengan sang dokter di kamar praktek atau

ruang periksa.

5yarat ini dise&utkan 5yaikh 'in '[ rahimahullah untuk pengo&atan pada &agian tu&uh

yang nampak, seperti kepala, tangan, dan kaki. Jika o&yek pemeriksaan menyangkut aurat

9anita, meskipun sudah ada pera9at 9anita umpamanya/ maka ke&eradaan suami atau

9anita lain (selain pera9at) tetap diperlukan, dan ini le&ih &aik untuk menjauhkan dari

kecurigaan.

D-F"-R 'S"-K-

ndriyono. Kanker serviks. 5inopsis Kanker :inekologi. Jakarta, 23E+1/20

nonim.2+2. Di!!erential diagnosis o! cervical cancer .


43/43

8ary *alvagna, 85. Diagnosis o! "ervical "ancer . merican *ancer 5ociety 9e&site.

vaila&le atE httpEFF999.cancer.org. 6ast revie9ed pril 2-.

a9iroharjo, 5. $ani#a, ;. &dul, ', 5. "lmu Kandungan. Cayasan 'ina Pustaka 5ar9ono

Pra9iro. Jakarta

Pra9irohardjo, 5ar9ono. 2. "lmu Kandungan. P4. 'ina Pustaka 5ar9ono

Pra9irohardjo. Jakarta

5jamsuddin 5. Pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. *ermin

240645477-176917313-wrap-up-skenario-3-neoplasia-b-5

Documents