ecnas · web view!! 0,5 point par jour de retard. accompagné du rapport d’évaluation ponctuelle...
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Nom et Prénom de l’étudiant(e) : ……………………………………………………………..
Stage du ……/……/…… au ….../….../…...
Nature du stage :………………………………………………………………………………..
Lieu du stage : ………………………………………………………………………………….
I.P. : ……………………………………………………………………………………………..
I.P.R. : …………………………………………………………………………………………..
Date et heure de remise à l’accueil : …………………………………………………………..!! 0,5 point par jour de retard.
Accompagné du rapport d’évaluation ponctuelle concernant le patient pris en charge dans le RDS
NB. Feuilles « relevé des heures prestées » déposées à l’éducateur et Dossier « ID » déposé à l’accueil pour le casier de l’IP dès le retour de stage.
NB. Dossier « IP » est repris par l’IP en fin de stage.
COTATION : …/ 10
Après correction …/10 (Max 5/10)
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RAPPORT DE SOINS
MEDECINE - CHIRURGIE - MRS
2 ème année I.H. A - B (entourer)
Stage: S1 – S2 – S3 – S4 (entourer)
1
GRILLE DE COTATION
MEDECINE - CHIRURGIE - MRS
2 ème année I.H. A - B (entourer)
Stage: S1 – S2 – S3 – S4 (entourer)
Rapport: n°1 – n°2 (entourer)
Nom et prénom : Lieu de stage …………………………. I.P. de stage ………………………. I.P.R. ………………………
1. La macrocible d’entrée dans le service Exacte / 10 Complète Précise Structurée
2. Les compléments de macrocible / 10 Exacts Représentatifs de la situation Complets Précis Structurés
3. Le jour de la prise en charge Appareillages – Examens – Traitement médicamenteux /10
Grille des domaines /15 Exacte Représentative de la situation Complète Précise
DI /10 Représentatifs de la situation actuelle Validés correctement Ordre de priorité correct avec utilisation des outils
PC - Problèmes traités en collaboration /05http://www.ecnas-sainte-elisabeth.be - Fax : 32.81.73.85.78 2
Représentatifs de la situation actuelle Complets Les fondements sont identifiés
Interventions Infirmières et Résultats y compris l’éducation du patient /30o Objectifs correctement formulés : mesurables, réalisteso Objectifs correctement évalués et reformulés en fonction des résultats o Les Interventions seront :
Complètes Pertinentes (ou adaptées) aux DI, PC Précises
o Les résultats seront : Complets Exacts Précis – (termes professionnels)
Les transmissions ciblées /05 Complètes Structurées (Titres, Données, Interventions, Résultats (si à court terme)) Exactes Précises
Le rapport est /05
Lisible, soigné, paginé Orthographe correcte Phrases structurées Sources bibliographiques :
o aisément identifiables, selon les normes enseignéeso pertinenteso fiables
TOTAL : …../100
COTATION : …/ 10
Si cotation < 5/10, correction à rendre pour le ………………. Date de reprise du rapport de soins pour correction : ……………………
Date de remise du rapport corrigé à l’accueil : ……………………………
Après correction …/10 (Max 5/10)
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RAPPORT DE STAGE 2ème IH
Service :
Date de la prise en charge :
O MEDECINE O CHIRURGIE O MRS
1. MACROCIBLE DU JOUR D’ENTREE DANS LE SERVICE
DATE D’ENTREE :
SEXE : AGE :
1. MALADIE
Motif d’entrée dans le service - en chirurgie : remplir diagnostic posé
Symptomatologie
Diagnostic posé - en chirurgie : pathologie qui justifie l’intervention
2. THÉRAPEUTIQUE
Le traitement à domicile sera transcrit en regard des antécédents.
Nature de l’intervention chirurgicale si connue à l’entrée: ……………………………………………….
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3. VÉCU Expression du ressenti, du vécu à l’entrée dans le service
4. DÉVELOPPEMENT
Antécédents
o Souligner ceux qui influencent encore la prise en charge (les pathologies chroniques dans
les antécédents médicaux)
o Expliquer succinctement chaque antécédent
o Noter le traitement à domicile éventuel en regard de l’antécédent concerné
Antécédents médicaux
Antécédents chirurgicaux
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Allergies
Statut socio familial :
Bilan d’indépendance au domicile : permettront d’établir le niveau d’indépendance attendu à la
sortie.
En MRS : Bilan d’indépendance dans le lieu de vie avant l’entrée si données accessibles
D1. Promotion de la santé
D2. Nutrition
D3. Elimination
D4. Activité - Repos
D5. Perception - Cognition
D6. Perception de soi
D7. Relation - Rôle
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D8. Sexualité
D9. Adaptation – Tolérance au stress
D10. Principes de vie
D11. Sécurité - Protection
D12. Bien-être
D13. Croissance - Développement
Examens antérieurs à l’hospitalisation (à l’entrée en MRS) qui ont mené au diagnostic y compris les examens pré-opératoires en chirurgie : citer les examens éventuels et noter brièvement les résultats qui influencent le diagnostic ou l’anesthésie.
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Parcours hospitalier : décrivez les différentes étapes vécues par le patient depuis son entrée à l’hôpital jusqu'à son arrivée dans le service (Urgences, Soins intensifs, autre service,…)
En MRS : décrivez les éventuels changements de « services » de la personne âgée depuis son entrée dans l’institution jusqu'à son arrivée dans le « service » (Centre de jour, Cantou,…)
5. ENVIRONNEMENT Vie sociale, aménagements particuliers, habitat, aide à domicile,…
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2. COMPLÉMENTS DE MACROCIBLE
Citer les éléments importants depuis le jour d’entrée dans le service jusqu’au jour de la prise en charge.
o ! Ne pas répéter ce qui est dit dans la macrocible d’entrée dans le service !
o En MRS, relever les éléments importants qui influencent le bilan d’indépendance ainsi que les éventuels rapports d’hospitalisation.
o A classer par date et par événements.
o Développer chaque événement suivant la structure MTDVE mais en ne notant que les items modifiés par ce dernier.
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3. JOUR DE PRISE EN CHARGE
Feuille de pansement du jour de la prise en charge (plaie chirurgicale, traumatique ou chronique / voie centrale /…)
Pansement n°
Type de plaies :
Date d’apparition plaie :
Produits utilisés :Noter l’action du produit
Cocher
Pansement n°
Type de plaies :
Date d’apparition plaie :
Produits utilisés :Noter l’action du produit
Cocher
Pansement n°
Type de plaies :
Date d’apparition plaie :
Produits utilisés :Noter l’action du produit
Cocher
Pansement n°
Type de plaies :
Date d’apparition plaie :
Produits utilisés :Noter l’action du produit
Cocher
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V P C I V P C I V P C I V P C I
Appareillages du jour de la prise en charge
o Paramètres et Débits
o Examens du jour
o Noter l’indication spécifique de chaque exameno Noter les éventuelles précautions à prendreo Toute préparation éventuelle sera notée dans le plan de
soins
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Traitement médicamenteux du jour de la prise en charge
Nom Forme et dosage
Posologie / prise
Posologie / 24H Classe thérapeutique,Classe pharmacologique, justificatif
Indication(s) chez le patient
ExempleMotilium Co 10 mg 1co 8 12 1
8
Antiémétique, Gastroprocinétique, augmente vidange gastrique
Nausées - Vomissements
IV – IM – SC – ID
Per os
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Nom Forme et dosage
Posologie / prise
Posologie / 24H Classe thérapeutique,Classe pharmacologique, justificatif
Indication(s) chez le patient
Per os
Aérosol
Alimentation entérale
Autres
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BILAN D’INDEPENDANCE DU JOUR DE PRISE EN CHARGE
A réaliser d’après la collecte des données, la première visite en chambre et les observations faites au cours de la journée de prise en charge. Les résultats des interventions seront notés dans le plan de soins.
Dans chacun des domaines :
Noter si le patient est dépendant ou indépendant.
Si indépendant : justifier brièvement par des indices d’indépendance sans oublier les caractéristiques des éventuels DI Promotion santé.
Si dépendant : préciser les indices de dépendance qui vous permettent de formuler les DI et les PC.
*D1 : Promotion de la santé .Connaissance de l’état de santé de l’état de bien-être – Prise en charge de sa santé (implication) et de son bien être (loisirs).
*D2 : Nutrition .Ingestion (état nutritionnel) – Hydratation – Digestion – Absorption – Métabolisme.
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*D3 : Elimination .Système urinaire – Système gastro-intestinal – Système tégumentaire (transpiration) – Système respiratoire.
*D4 : Activités - Repos .Sommeil et repos – Activité et exercices (mobilité, marche, transfert, équilibre) – Equilibre énergétique (fatigue) – Réponse cardio-vasculaire et respiratoire – Soins personnels.
*D5 : Perception - Cognition .Attention – Sensation et Perception – Cognition (mémoire, apprentissage, capacités intellectuelles) – Communication.
*D6 : Perception de soi .http://www.ecnas-sainte-elisabeth.be - Fax : 32.81.73.85.78 16
Conception de soi (identité, dignité, espoir, solitude) – Estime de soi (jugement personnel sur sa valeur) – Image corporelle.
*D7 : Relation - Rôle .Rôle de l’aidant naturel (qui dispense des soins sans être professionnel de la santé) – Relations familiales – Exercice du rôle (relation entre partenaires – interactions sociales).
*D8 : Sexualité .Identité sexuelle – Fonction sexuelles – Reproduction.
*D9 : Adaptation – Tolérance au stress .
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Réactions post-traumatiques – Stratégies d’adaptation (inefficace, compromise, invalidante, angoisse, deuil, déni) – Réactions comportementales au stress.
*D10 : Principes de vie .Valeurs (mode de conduite privilégiés) – Croyances (opinions sur actes, coutumes) – Congruence entre Valeurs/Croyances/Actes/Actions (prise de décision).
*D11 : Sécurité - Protection .Infection – Lésions (accident, chute, fausse-route, intégrité tissus) – Violence - Dangers environnementaux (contamination, intoxication) - Processus défensifs (allergie) - Thermorégulation.
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*D12 : Bien-être .Bien-être physique (douleur, nausées) - Bien-être dans l’environnement (procuré par l’environnement) – Bien-être au sein de la société (procuré par la situation sociale).
*D13 : Croissance et Développement .Adéquation entre l’âge et la croissance physique, le développement des organes et l’atteinte d’étapes importantes du développement.
RELEVE DES DIAGNOSTICS INFIRMIERS (DI) DU JOUR DE PRISE EN CHARGE
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Chaque DI doit être validé.
Chaque DI doit faire l’objet d’une ou plusieurs interventions infirmières autonomes reprises dans la liste des I.I. du jour de la prise en charge P21.
Classer tous les DI selon un ordre de priorité et justifier votre choix selon les outils prévus : continuum « Malaise-Mieux-être », pyramide de Maslow et « DI catalyseurs ».
RELEVE DES PROBLEME TRAITES EN COLLABORATION (PC) DU JOUR DE PRISE EN CHARGE
Pour chaque problème traité en collaboration, identifier le(s) fondement(s) succinctement.http://www.ecnas-sainte-elisabeth.be - Fax : 32.81.73.85.78 20
o Exemples :1. Infection (plaie opératoire, drain de paroi, perfusion IV, sonde vésicale)2. Nausées (Morphine)3. Hypotension (Coversyl, hémorragie digestive)
Chaque problème traité en collaboration doit faire l’objet d’I.I. de collaboration accompagnées dans certains cas d’I.I. autonomes, toutes reprises dans la liste des I.I. du jour de la prise en charge P21.
LISTE DES INTERVENTIONS INFIRMIERES ET RESULTATS LE JOUR DE PRISE EN CHARGE
Une intervention infirmière = une action infirmière :
o Agir
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o Surveiller, observer, s’informer
o Éduquer, informer (Education à la santé)
o Manifester un soutien psychosocial, encourager
o Collaborer avec d’autres → interdisciplinarité
Les interventions infirmières sont rédigées en relation avec les DI validés et les PC formulées :
o Suivre ces deux documents pour ne rien oublier.
o Noter le titre des DI – Formulez pour chacun un ou plusieurs objectifs évaluables le plus rapidement possible - Notez les I.I. autonomes.
o Noter le titre des PC - Notez les I.I. autonomes et de collaboration.
o Regroupez ensuite les éventuelles I.I. autonomes réalisées pour « bien soigner » le patient mais qui ne peuvent correspondre à un DI car aucun « objectif patient » ne peut être formulé (aucune évolution possible ne peut être attendue).
Les résultats sont rédigés en regard des objectifs et interventions. ! Pas de ok ni de à suivre !
o Si des objectifs ne sont pas atteints, reformulez-les en fonction des résultats obtenus.
Interventions (réalisées lors de la prise en charge) Résultats (observés au cours ou après la prise en charge)
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TRANSMISSIONS CIBLEES APRÈS LA PRISE EN CHARGE Citer les Cibles (Diagnostics infirmiers – Complications physiologiques– Réactions à un
événement...) de la prise en charge de ce matin :
o Le résultat est à noter s’il peut être observé au cours de la prise en charge, ne pas noter « à suivre »
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Heure Cibles
D
A
R
Transmissions
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BibliographieRespecter les consignes vues au cours de méthodologie
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