vm no paciente com tce e injúria pulmonar

Alexandre Marini Ísola

VM no Paciente com TCE e Injúria Pulmonar

Epidemiologia

Mundo - 10 milhões/ano internações

3ª maior causa morte

Homens > Mulheres (2:1)

Jovens Custo Sócio Econômico (Sequelas)

• Acidente trânsito (60%)• Quedas (20%)• Agressões (10%)• Esportes (10%)

Causas:

TCE CAUSA SARA?

• Pneumonia• Contusão pulmonar• Aspiração de sangue ou conteúdo

gástrico• Edema pulmonar de reexpansão• Inalação tóxica

SARA Direta ou Pulmonar

• Sepse / choque séptico• Pancreatite aguda• Choque hemorrágico• Transfusão maciça/ Politrauma• TCE grave• Embolias: gasosa, gordurosa, líquido

amniótico• Cirurgias de grande porte

SARA Indireta ou

Extra-Pulmonar

Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49

SARA: Fisiopatologia complexa

Ware,LB et al. NEJM. 2000, 342(18): 1334-49

Por que TCE pode cursar com SARA?Essencialmente: SIRS levando a Biotrauma (VILI)

Injuria Pulmonar nocorre em 20% dos pacientes com lesão cerebral isolado e é associado com um resultado ruim.

Resposta inflamatória sistêmica ocasionada pelo trauma grave (TCE isolado incluído) pode levar a desenvolvimento de disfunção pulmonar associada com lesão cerebral.

Alteração na permeabilidade da barreira hemato - encefálica e infiltração de neutrófilos ativados para o pulmão.

Esta lesão pré-clínica faz com que os pulmões fiquem mais suscetíveis ao estresse mecânico de uma estratégia ventilatória prejudicial.

Mescia L. Neurocrit Care. 2009 Dec;11(3):417-26.

Mecanismos de Gravidade no TCE

Edema Vasogênico rupturas na barreira hemato-encefálica.

Áreas localizadas de hemorragias efeito massa

Principais responsáveis pelo surgimento da HIC.

Atingem o pico em torno de 3-5 dias

Werner C et Al, J Anaesth 2007:99:4-9

Primário: Diretamente consequentes ao impacto

Secundário: reações orgânicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial.

Pressão Intra Craniana

O crânio é um compartimento rígido, preenchido por cérebro (80%), sangue (10-12%) e LCR (8-10%).

Objetivo: manter PIC normal

Valor Normal PIC = 10mmHg.

Acima de 20mmHg > intervenção Terapêutica.

Acima de 40mmHg > casos graves > herniações

Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367

Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)

PPC = PAM – PIC

Determinante do fluxo sangüíneo cerebral (FSC)

Pode ser usada como alvo terapêutico a depender da auto-regulação cerebrovascular

• protocolo de Lund: > 50 mmHg• Brain Trauma Foundation: > 60 mmHg

Controvérsias quanto ao valor alvo:

Steiner LA, BJA, 2006

Auto-regulação do FSC“Capacidade dos vasos cerebrais de manter o FSC constante a despeito

de amplas variações da PPC”

Vasoconstriçcão e vasodilatação, dependendo de mudanças nas condições fisiológicas

FSC = PAM - PIC

RVC

CBF %

CPP mmHg

Brain injury

PPC e Autoregulação

Monitorização Neurológica Intensiva: Multimodal

Avaliação neurológica

PIC

PPC

Capnometria

Oximetria do bulbo de jugular

TC crânio

Doppler transcraniano

EEG

Temperatura cerebral

PO2 cerebral

Microdiálise

Suporte Ventilatório

The Brain Trauma Foundation, 2000

O maior problema no paciente com TCE e SARA: evitar a lesão secundária!

Sistêmicos Intracranianos

Hipotensão Hematomas

Hipóxia Inchaço de edema cerebral

Hipercapnia Hipertensão intracraniana

Hipocapnia Hérnias cerebrais

Anemia Vasoespoasmo

Febre Hidrocefalia

Hipo/ hiperglicemia Infecções do SNC

Hiponatremia Convusões

Sepse Lesões vasculares cerebrais

Coagulopatia Resposta inflamatória cerebral

Eventos Desencadeadores de lesão 2.aria

VM no TCE com SARA: valores desejados

PAM = 80 a 110 mmHg

PVC = 8 a 15 cm

ou POAP > 10 mmHg

PaCO2 = 35 mmHg

PaO2 > 65 mmHg ou SaO2 > 92%

SvjO2 = 55% a 75%

PIC < 20 mmHg

PPC > 60 mmHg

Hb > 10 g% ou Ht > 30%

Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56

Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827

Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390

Escala de Glasgow ≤ 8

Incapacidade de proteção de vias aéreas.

Rápida deteriorização de quadro neurológico

TCE - Indicação de IOT

Efeito das drogas utilizáveis na intubação do paciente com TCE

Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390

E agora? TCE grave e paciente com SARA! Como ventilar?

Diretrizes Brasileiras VM AMIB/SBPT 2013 www.amib.org.br

Hiperventilação: consequências da queda da PaCO2

Circulação Cerebral sensível a variação de PCO2 Tecidual.

Hiperventilação PCO2 Vasoconstrição FSC PIC

Pode provocar redução adicional do FSC , agravando o déficit perfusional e posterior isquemia cerebral (principalmente nas primeiras 24h)

Outras alternativas para controle da PIC incluem sedação, drenagem de LCR , manitol .

Vincent JL.et Al. Crit Care Med.2005;33:1392-1399GhajarJ et Al.Lancet.2000;356:923-929Brain Trauma Foundation, 1995

Hiperventilação Profilática:

• Não recomendada nas primeiras 24h devido ao FSC reduzido neste periodo com risco de isquemia cerebral

Hiperventilação Prolongada:

• Reservada a casos de HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de LCR e diuréticos osmóticos, mantendo-se PaCO2 ≤ 30mmHg , com monitorização de SjO2 e FSC.

Hiperventilação Otimizada:

• Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar fator causal e iniciar tratamento, voltando após para normoventilação. Utilizada em deterioração cerebral com suspeita de herniação, além de HIC de difícil controle.

Hiperventilação: Recomendações Atuais

Vender JR.et Al Crit Care Med. 2000;3361-2 Deem S et Al., Resp Care. 2006;51:357-367Brain Trauma Foundation, J Neurotrauma 2007; S87-90Stocchetti N et Al.Chest 2005;127;1812-1827Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.

E sobre a PEEP?


ALVEOLI e LOVS: SARA Moderada e Grave


Titulação Decremental da PEEP com Complacência Estática


PEEP no TCE - Evidências Atuais

Deve-se usar pois:

• Reduz a incidência de VILI, aumenta a CRF , previne utilização de altas FIO2.• Aumentos de PEEP ( até 12cm H2O), não alteram IC, PAM, DO2 e VO2 além de não alterarem PIC.• A PIC não será afetada enquanto estiver acima da PVC influenciada pela PEEP.• Aumentos da PEEP para otimizar oxigenação não se associam à redução da PPC ou do FSC.

Mas cuidado redobrado:

• Aumento da P.intratoracica ,com aumento da PVC, POAP, levando a redução de DC e consequente queda de PAM e PPC

Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493Mascia L et Al. Curr Opin Crit Care2000;6;52-56Dutton RP et Al. Curr Opin Crit Care2003;9:503-9

Pplato na SARA


Diretrizes Brasileiras 2013: Sobre MRM


Se necessário MRM, achar a melhor PEEP

Deve-se buscar a melhor PEEP após MRM para garantir seus efeitos. O problema aqui é que geralmente esse valor é acima de 15 cm H2O.

O benefício da ventilação protetora e da MRM deve ser pesado versus eventual prejuízo na PIC e FSC.

Georgiadis D et Al. Stroke.2001;32:2088-92Huynh T et Al. J Trauma 2002; 53:488-493

Helmy A et Al. J Anaesth .2007;99:32-42Deem S et Al. Resp Care. 2006;51:357-367

Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.

PROBLEMA: e quando a Estratégia Protetora gerar Hipercapnia Permissiva?

Trikha A et al. J Emerg Trauma Shock. 2014 Jan-Mar; 7(1): 25–31.

Diretrizes Brasileiras 2013: Sobre uso da Posição Prona na SARA


Relato de um caso de Trauma torácico, SARA e TCE ventilado com Prona

Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10

Uso da Prona na SARA do paciente com TCE

Ashton-Cleary DT et al Br J Anaesth. 2011 Dec;107(6):1009-10Tomicic F et al. Rev Med Chile 2011; 139: 382-390

Considerações Finais: VM no TCE com SARA

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