FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ALUMNOS: Lecarnaqué Mendoza, Nelson Lozada Arellano, Heidy Machacuay Zavala, Roger Martinez muñoz, Mercedes Meza Ibañez, Franklin Monasterio Huertas, Ronald. Neyra Celi, Rocío. Paz More, Nelson

DR. LINNER FRANCODR. CÉSAR GUERRERO RAMIREZ.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

CASO CLÍNICO A :TUBERCULOSIS PULMONAR PROBABLE

1) DEFINIR EL PROBLEMA

CASO CLÍNICO 0 Paciente varón 18 años, procedente de La Unión, sin antecedentes de patologías crónicas, ingesta habitual de

alcohol, tabaco ocasional. Presenta tos exigente desde hace 20 días, asociado a episodios de sudoración vespertina y pérdida del apetito. Refiere que vive con sus abuelos, uno de los cuales tiene una “gripe mal curada” desde hace 2meses, que no remite con remedios caseros y empezó un tratamiento vigilado en la posta, pero no recuerda el nombre de las pastillas porque son varias. El joven decide acudir a su consultorio porque hoy por la mañana evidenció rasgos sanguinolentos al toser.

0 Al examen: PA: 120/70mmHg FC: 75x’, FR: 18x’ SatO2: 96% (FiO2: 0.21) T°: 37,7°C. Peso: 49 Kg Talla: 158cm IMC: 19.6 Se auscultan subcrépitos en ápice de campo pulmonar izquierdo, no sibilantes, escasos roncus.

Dx: TBC pulmonar probable.

PROBLEMAS:

0 ENFERMEDAD INFECCIOSA Y CONTAGIOSA0 Estar en contacto con un adulto mayor en el que probablemente esté

siendo tratado por tuberculosis.0 Consumo de alcohol0 Consumo de tabaco

TUBERCULOSIS

0 Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis que puede causar incapacidad de por vida o la muerte.

ETIOLOGIA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Es el mas frecuente en el hombre (95 a 99%)

Es un bacilo que mide 1 a 4 milimicras de longitud y .3 a .6 milimicras de diámetro.

Su pared celular esta constituida por lípidos ac. grasos -alquilicos y -hidroxilicos.α β

Se tiñe con ZN(carbolfucina) y con AR.

TBC: Factores Predisponentes.0 Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.0 Del ambiente: hacinamiento.0 Del huésped:

a) Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.b) Infecciones virales como el VIH.c) Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.d) Desnutrición: proteica, alcoholismo.

0 Edad: en los extremos de la vida.0 Raza: menor en europeos, mayor en negros.

Fisiopatología

0La interaccion de M. tuberculosis con el hospedador comienza cuando las gotitas infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas por la persona.

0los bacilos quedan atrapados en las vias respiratorias superiores y son expulsados por el barrido ciliar de las celulas de la mucosa.

0Menos del 10% llegan a los alveolos.0Son englobados inespecificamente por los macrofagos alveolares, se

debe en parte a la union del C2a a la pared celular bacteriana.

0El equilibrio entre la actividad bactericida del macrofago y la virulencia del bacilo es lo que determina los fenomenos que le siguen a la fagocitosis

0Los bacilos con macrofagos englobados inhiben su multiplicacion por la produccion de enzimas proteoliticas y citocinas sino no sucede esto se multiplican si esto pasa su proliferacion lisa los macrofagos

0Estas primeras etapas de infeccion suelen ser asintomaticas.

Dos o cuatro semanas despues de la infeccion se producen dos nuevas respuestas del hospedador frente a MT :

1. Una que es lesiva para los tejidos la cual se debe a la reacción de HS retardada

2. Otra que induce activación de los macrofagos.

0Cuando se adquiere inmunidad especifica y se acumulan muchos macrófagos activados se forman lesiones granulomatosas lesion primaria)

0 TIPO DE LESIONES Y EVOLUCIÓN:

• INFLAMACIÓN: Reabsorción, necrosis, tubérculo.

• Granulomas: Fibrosis, calcificación, caseificación.

• CASEIFICACION: Encapsulación y licuefacción. (BAAR+, cavernas, siembras broncógenas)

Tipos de tuberculosisTuberculosis Primaria

Sin previo contacto Pulmones Foco Ghon (Subpleural, 1-1.5 cm)

Foco Granulomatoso necrosis blanda gaseoso (central)

2 semanas

Bacilos libresganglios linfáticos traqueo bronquial Granulomas

Calcificantes.+=

Complejo Ghon

No evoluciona

-Inactivación con fibrosis

-Osificación

-Cicatrización fibrosa de pleural.

Tuberculosis Secundaria

Reactivación o infecciónVértice de pulmón

Riñón, médula y otros.-Lesión: necrótica, caseosas y aumentan.

-Lesión caseosa licua cavidades en pulmón.

-Inflamación hemorragias esputo hemorrágico.

-Paciente puede morir de hemorragia si se produce rupturas de vasos en cavidades producidas por necrosis.

-Daño tisular y evolución variada.Tuberculosis cavitaria fibrocaseosa

Evoluciona a progresiva

Curación

Tratamiento de nódulos fibrosos y calcificados

Tipos de tuberculosisTuberculosis Primaria,

Complejo primario de Gohn

Tuberculosis Secundaria

Imagen cavitada

Inicio de los síntomas

Primoinfección0Suele ser subclínica, o síntomas inespecíficos (tos,

febrícula, etc.)

0En algunos casos asintomática.

TBC Primaria: Manifestaciones Clínicas (niños)

0 Fiebre: Duración: 10- 21 días. (70%)

0 Adenopatía hiliar o mediastínica (65%).

Compresión vía aérea con obstrucción bronquial, hiperinsuflación localizada seguida de atelectasia.

0 Dolor Pleural (25%) Derrame Pleural (50%)

TBC Postprimaria: Manifestaciones Clínicas

Tos (50-70%).Pérdida de peso.Fatiga.Fiebre y sudoración nocturna (50%).Dolor torácico y disnea (70%).

Inicio insidioso.

Valoración Diagnóstica.0 Paciente con factores de riesgo y clínica sugestiva. 0 Hallazgos en radiografía de tórax. 0 PPD valor limitado. 0 Diagnóstico de presunción se realiza por baciloscopía positiva mediante tinción de

Ziehl-Neelsen o preparados de coloración fluorescente como la auramina-rodamina (más sensibles).

Diagnóstico definitivo: Cultivo.

Diagnóstico Radiografia

• Infilatracion multinodular en segmentos superiores de lobulos superiores e inferiores

• Cicatrices calcificadas

• Perdida de vol. de lobulos superiores

• Cavitacion

Broncoscopia

• Broncoscopio - Instrumento con una pequeña luz y cámara que es insertado a través de la nariz o boca con el fin de tomar una muestra(biopsia bronquial) para ser analizada.

CultivoEspecimen: Esputo

Tres muestras(consecutivas)

Lowensstein y Agar Middlebrook

Incubado a 37C y 5%CO2

Sensibilidad del 80%; Aislamiento selectivo de micobacterias

Tiempo promedio: 3-6 semanas• Recomendable en pacientes no tan deteriorados

Costoso

Microscopia

Tincion: Ziehl Neelsen y Zinyoun

Identificacion de bacilos acidorresistentes mediante microscopio optico

• Sensibilidad del 95%; pacientes con evidencia radiologica de cavitacion

Diagnóstico y profilaxis

Reactividad al DPP (mm de induración)

Poblaciones

> o igual a 5mm Personas con riesgo alto riesgo: pacientes con VIH, personas con radiografías de tórax anormal, contactos recientes de pacientes con tuberculosis.

> o igual a 10mm Otras personas con muy alto riesgo: Inmigrantes, adictos a drogas intravenosas, VIH.

> o igual a 15mm Todas las demás personas.

Prueba cutanea(Intradermoreaccion)•Permite diferenciar entre individuos con o sin infeccion

•Inyeccion de Antigeno Tuberculino(DPP)

•Reactividad cutanea se mide 48 hrs despues de inyeccion intradermica de 5 unidades de Tuberculina

•Reaccion positiva suele aparecer 3-4 semanas despues del contagio

Serologia• Elisa, Aglutinacion de Latex

• Insensibles

• Solo en casos donde no se puede recoger esputo(T. Extrapulmonar)

Sondas de Acidos Nucleicos• PCR

• Detecta secuencias de acidos nucleicos especificos de las micobacterias

• Resultados en horas; muy costosa

- Baciloscopia (BAAR) bacilos ácido-alcohol resistentes

- Ziehl-Nielsen- rápida, barata y muy eficiente

para detectar pacientes contagiosos

- cultivo en medio Löwenstein-Jensen

- poca carga bacteriana- identificación de la cepa- estudio de sensibilidades a los

distintos ttos.

Detección de M.tuberculosis en muestra

TBC: Diagnóstico: Rx Tórax

0La excavación es también una característica importante de la tuberculosis post-primaria.

Cavernas

Mezcla de patrones radiográficos: opacidades lineales, reticulares y nodulares.

La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. La radiografía de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tto. ATB.

Diagnóstico diferencial0 Psiconeurosis0 Trastornos endócrinos0 Fiebre de causa no determinadas0 Fibrosis pulmonar y efisema0 Neumoconiosis0 Absecesos pulmonares no tuberculosos0 Bronquiectasia0 Neumonía atípica primaria0 Enfermedades micóticas (Coccidioidomicosis)0 Sarcoidosis0 Carcinoma de pulmón0 Trastornos cardiovasculares0 Granulomatosis de Wegener0 Artritis reumatoide

2) OBJETIVOS TERAPEÚTICOS

El objetivo principal de este tratamiento es eliminar el bacilo rápidamente y evitar la aparición de resistencias difíciles de tratar.

Tratar de manera oportuna y adecuada a nuestro paciente y evitar complicaciones como daños permanentes en los pulmones o incluso la muerte.

Curar tanto a nuestro paciente como a familiares con posible TBC ,con un tratamiento oportuno y efectivo para cortar la cadena de transmisión.

Eliminar los factores de riesgo como tabaquismo y alcohol.

Garantizar un adecuado aporte nutricional.

Desarrollar un nivel de actividad semejante al previo o igual, pudiendo llevar a cabo las actividades de la vida diaria lo más próximo a su normalidad.

3) ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

Antes del inicio del tratamiento es importante que se informe al paciente sobre la infección y la enfermedad tuberculosa, resaltando la importancia de un buen cumplimiento del tratamiento y de evitar la ingesta de alcohol.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

GRUPO FÁRMACO

Grupo 1. Antituberculosos ORALES de primera Línea.

Isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E)

Grupo 2. Antituberculosos INYECTABLES Estreptomicina (S), kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm)

Grupo 3. Fluoroquinolonas Moxifloxacino (Mfx), gatifloxacino (Gfx), levofloxacino (Lfx).

Grupo 4. Antituberculosos orales bacteriostáticos de segunda línea

Protionamida (Pto), etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido p-aminosalicílico (PAS)

Grupo 5. Otros fármacos (potencialmente útiles de eficacia no demostrada)

Clofamicina (Cfz), linezolid (Lzd), claritromicina (Clr), tiazetazona (Th), amoxicilina-clavulánico (Amx/Clv)

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. 2010

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Debe quedarse en su domicilio, aislado, durante el tiempo que le indique su médico (dos a tres semanas, generalmente).

El enfermo permanecerá en una habitación individual, soleada (si es posible), con una ventana que permita ventilar varias veces al día con la puerta cerrada

Al toser, estornudar o expectorar el paciente se cubrirá la boca y la nariz con un pañuelo desechable

Las mascarilla (FFP3) como los pañuelos se introducirán en una bolsa de plástico que se cerrará antes de tirarla a la basura doméstica.

La habitación del enfermo se limpiará a diario con fregona mojada en detergente. Nunca debe barrerse con escobas o usar aspiradoras.

CRITERIOS DE DERIVACIÓNSE

GUI

MIE

NTO

EN

ATEN

CIÓ

N PR

IMAR

IA

Presencia de un cultivo positivo tras 2 meses de iniciar el tratamiento o un cultivo positivo tras cultivos previos negativos.Tratamiento irregular >1 mesIntolerancia al tratamiento (principalmente hepatotoxicidad).Patologías asociadas que dificulten el control del tratamiento (enfermedad hepática o renal grave).Formas extrapulmonares o por micobacterias resistentes o infecciones por VIH.Mujeres embarazadas.

ATEN

CIÓ

N ES

PECI

ALIZ

ADA

Necesidad de exploraciones complementarias.Paciente bacilífero con dificultades de aislamiento domiciliario.Paciente con afectación importante del estado general o formas graves de enfermedad.Toxicidad grave por fármacos antituberculosos.Interacciones con fármacos como anticoagulantes u otros con margen terapéutico estrecho

HOSPITALIZACIÓN

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. 2010

4) GRUPO P

ISONIACIDAMECANISMO DE

ACCIÓNINDICACIONES TERAPEÚTICAS

CONTRAINIDICACIONES REACCIONES ADVERSAS

Inhibe la biosíntesis de ác. micólico de la membrana micobacteriana, actúa sobre M. tuberculosis y M. bovis

Tuberculosis activa pulmonar o extrapulmonar, primoinfección tuberculosa sintomática, infección por micobacterias atípicas sensibles, asociado a antibióticos activos. Quimioprofilaxis: primoinfección tuberculosa asintomática, con riesgo de reactivación tuberculosa, contacto con tuberculoso bacilífero o infección latente diagnosticada por reacción a tuberculina, antecedente de tuberculosis tratada en prequimioterapia.

Hipersensibilidad. I.H. grave. Concomitancia con carbamazepina o disulfiram. Insuficiencia hepáticaInsuficiencia renalInteraccionesEmbarazoLactancia

Náuseas, vómitos, dolor epigástrico, fiebre, mialgia, artralgia, anorexia, elevación de transaminasas, hepatitis agudas raras, neurotoxicidad, parestesia distal, hiperactividad, euforia, insomnio, convulsión, nerviosismo, atrofia óptica

RIFAMPICINAMECANISMO DE ACCIÓN

INDICACIONES TERAPEÚTICAS

CONTRAINIDICACIONES REACCIONES ADVERSAS

Antibiótico sistémico, antituberculoso, bactericida. Inhibe la síntesis de ARN bacteriano.

Tuberculosis en todas sus formas (asociado a otros tuberculostáticos). Brucelosis. Erradicación de meningococos en portadores asintomáticos, no enfermos. Alérgicos o con contraindicaciones a otros antibióticos o quimioterápicos. Infecciones causadas por estafilococos (S. aureus, S. epidermidis, cepas polirresistentes) y por enterococos (S. faecalis, S. faecium).

Hipersensibilidad a rifamicinas. Enf. hepática activa. I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Porfiria. Concomitancia con: asociación saquinavir/ritonavir, voriconazolInsuficiencia HepáticaInsuficiencia RenalEmbarazoLactancia

Poco frecuentes: anorexia, náuseas, vómitos, molestias abdominales, diarrea.

PIPERACINAMECANISMO DE ACCIÓN

INDICACIONES TERAPEÚTICAS

CONTRAINIDICACIONES REACCIONES ADVERSAS

Antituberculoso, micobactericida frente a M. tuberculosis

Tuberculosis en todas sus formas, en cualquier localización orgánica. No es activo frente a M. bovis.

Hipersensibilidad.I.H., monitorizar. I.R. y gota (riesgo de hiperuricemia). Diabetes. Porfiria. No recomendado en niños. Suspender si aparece hepatotoxicidad. Ancianos.

Anorexia, aumento de transaminasas, hiperuricemia, artralgia. Ocasionalmente: náusea, vómito, diarrea, ictericia, hepatitis, fotodermatitis.

ETAMBUTOLMECANISMO DE

ACCIÓNINDICACIONES TERAPEÚTICAS CONTRAINIDICACIONES REACCIONES

ADVERSASQuimioterápico de 1ª línea activo frente al género Mycobacterium.

Tuberculosis en todas sus localizaciones, pulmonar o extrapulmonar, en régimen bi o trimedicamentoso.Efectos sobre la capacidad de conducir: Advertir al paciente que puede experimentar confusión, desorientación, alucinaciones, vértigo, malestar y alteraciones visuales (visión borrosa, ceguera de color rojo-verde, pérdida de visión) que pueden afectar la capacidad del paciente para conducir o utilizar maquinaria.

Hipersensibilidad, retinopatía diabética, neuritis óptica intensa.

Disminución de la agudeza visual debido a la neuritis óptica y relacionada con la dosis y duración del tratamiento.

5) FÁRMACO P

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Tuberculosis activa pulmonar o extrapulmonar, primoinfección tuberculosa sintomática, infección por micobacterias atípicas sensibles, asociado a antibióticos activos. Quimioprofilaxis: primoinfección tuberculosa asintomática, con riesgo de reactivación tuberculosa, contacto con tuberculoso bacilífero o infección latente diagnosticada por reacción a tuberculina, antecedente de tuberculosis tratada en prequimioterapia

Efectos secundarios

Contraindicaciones

Interacciones Farmacocinética

Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatía periférica, reacciones cutáneas.

Hipersensibilidad. I.H. grave. Concomitancia con carbamazepina o disulfiram. Insuficiencia hepáticaInsuficiencia renal

Antiácidos que contengan aluminio Carbamazepina, Fenitoína Haloperidol Ansiolíticos e hipnóticos Ketoconazol

A: Mejor absorciónen ayunasM:Hepático E: Renal

I S O N I A C I DA

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Tuberculosis en todas sus formas (asociado a otros tuberculostáticos). Brucelosis. Erradicación de meningococos en portadores asintomáticos, no enfermos. Alérgicos o con contraindicaciones a otros antibióticos o quimioterápicos. Infecciones causadas por estafilococos (S. aureus, S. epidermidis, cepas polirresistentes) y por enterococos (S. faecalis, S. faecium).

Efectos secundarios

Contraindicaciones Interacciones Farmacocinética

Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas, hepatitis colestásica, anorexia, síntomas gastrointestinales (nauseas vómitos), reacciones cutáneas.

Hipersensibilidad a rifamicinas. Enf. hepática activa. I.R. grave (Clcr < 25 ml/min). Porfiria. Concomitancia con: asociación saquinavir/ritonavir, voriconazolInsuficiencia Hepática

Anticonceptivos oralesWarfarinaCorticosteroidesAntiarrítmicosAntimicóticosAnsiolíticos, hipnóticosFenitoínaAntidiabéticos orales

A: retardada poralimentosM: HepáticoE: Mayor parte en heces. 20-30% por riñón.

R I FA M P I C I N A

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Tuberculosis en todas sus formas, en cualquier localización orgánica. No es activo frente a M. bovis.

Efectos secundarios

Contraindicaciones Interacciones Farmacocinética

Hepatitis, síntomas gastrointestinales, Poliartralgias, mialgias hiperuricemia, reacciones cutáneas.

Hipersensibilidad.I.H., Monitorizar. I.R. y gota (riesgo de Hiperuricemia). Diabetes. Porfiria. No recomendado en niños. Suspender si aparece hepatotoxicidad. Ancianos.

Alopurinol A: Efecto dealimentos enbiodisponibilidades mínimo.M: HepáticoE: 70% por riñón.

P I R A Z I N A M I DA

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Tuberculosis en todas sus localizaciones, pulmonar o extrapulmonar, en régimen bi o trimedicamentoso.

Efectos secundarios

Contraindicaciones

Interacciones Farmacocinética

Neuritis retrobulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas.

Hipersensibilidad, retinopatía diabética, neuritis óptica intensa.

No interacciones relevantes

A: Efecto dealimentos enbiodisponibilidades mínimo.M: Renal y hepáticoE: 80% por riñón.

E TA M B U TO L

6) TRATAMIENTO P

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: EDUCACIÓN Y RECOMENDACIONES

Debe cumplir con el tratamiento, no abandonarlo. Debe realizarse el despistaje de la enfermedad en las personas que viven con el enfermo. Mantener las medidas higiénicas generales: La habitación donde duerme el enfermo deberá ser ventilada, iluminada, limpia. Para eliminar el moco y la flema del enfermo, debemos depositarlos en una bolsa plástica, para luego ser

quemada. El enfermo en tratamiento, al tomar sus medicinas en forma regular, dejará de contagiar y podrá convivir con

la familia. Administrando pastillas de prevención (quimioprofilaxis) a los menores de 19 años que se encuentren en

contacto con una persona enferma de tuberculosis. El paciente debe cubrirse la boca con un pañuelo al toser y estornudar, y botar la flema en un papel para

desecharlo de inmediato. Taparse la boca con el antebrazo al toser, estornudar y hablar. No escupir en el suelo. Asegurarse que exista buena ventilación y aire fresco tanto en la vivienda como en el lugar de trabajo. Consumir una alimentación balanceada y respetar sus horarios.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

7) RECETA MEDICA

8) MONITOREO

MONITOREO

Realizar control médico al inicio, al 1er, 2do mes y al término del tto

Baciloscopía mensual / Baciloscopía y cultivo de control

Si al 2do mes presenta una Baciloscopía (+) se debe:

Solicitar prueba de Sensibilidad (PS) rápida a

H y R.

Solicitar cultivo de esputo, si es (+)

repetirse mensualmente.

Prolongar la 1era fase hasta que se disponga del resultado de la PS rápida.

Referir al médico consultor con el resultado de la PS rápida

para su evaluación.

MONITOREO DEL TRATAMIENTO DE

LA TB SENSIBLE