contusión pulmonar
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Dra. Melissa VilleTRANSCRIPT
Melisa Villegas
Residente de segundo año
Medicina de Urgencias
CONTUSIÓN PULMONAREN TRAUMA CERRADO DE TÓRAX
Trauma3ª causa de mortalidad en USA1ª en menores de 35 años
25 a 35% de origen torácico:
Trauma vascular 1%
Trauma del parénquima: 30 – 70%
INTRODUCCIÓN
Seminars in ROENGENOLOGY 2005El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS)
Mecanismo del trauma
Accidente vehicular Caída de altura Accidente deportivo Explosiones
Landreneau, MD. The Management of Flail Chest; Thorac Surg Clin 17 (2007) 25–33
Trauma del parénquima: 30 – 70%
CONTUSIÓN
20 – 50% de pacientes con ISS>15
Mortalidad 14 a 40%
LESIONES PARENQUIMATOSAS
FISIOPATOLOGÍAImplosión/Inercia/desprendimiento
Daño de la unidad alveolo
capilar
Daño micro vascular
Daño de membrana A/C
Repercusión bronquial
bronco espasmo
Disminución de surfactante
Aumento producción
moco
-Hemorragia alveolar-Extravasación intersticial
-Edema alveolar-Aumento del espacio
muerto
-Aumento de resistencias en las vías respiratorias
-colapso-disfunción
FISIOPATOLOGÍA
Alteración en ventilación/ perfusión
stunt Intrapulmonar
Disminución de Complace
Liquido en pulmón
PROBLEMA:DINAMICA RESPIRORIA
CONTUSION PULMONAR
SDRA 35%
Hipoxemia
hipercapniaInfeccion
Aumento del trabajo
respiratorio
PROBLEMA:LESIONES ASOCIADAS
Penetrante VS Cerrado
Estable VS Inestable
Pared toracica VS pleura VS Pulmon
ABC
ATLS Eight Edition. 2009 “Primary Survey”
ENFOQUE INICIAL
“CLINICO” Mecanismo del trauma
Examen físico
Estudios Imaginológicos
Estudios adicionales
Landreneau, MD. The Management of Flail Chest; Thorac Surg Clin 17 (2007) 25–33
DIAGNOSTICO
Enfoque Inicial
Examen físico Inspección
DeformidadRespiración paradojal
PalpaciónAsimetríaCrepitación
Auscultación y percusión
Landreneau, MD. The Management of Flail Chest; Thorac Surg Clin 17 (2007) 25–33
○ Hemoptisis
○ Fiebre baja
○ Taquipnea
○ Hipoxia
○ Broncorrea
○ Disminución del
gasto cardiaco
○ Falla ventilatoria
50%: ASINTOMÁTICOS
Clínica:
Seminars in ROENGENOLOGY 2005El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS)
○ Área (s) de consolidación u opacidad en vidrio esmerilado confluente
○ No limitada por segmentos○ Alrededor del sitio de lesión○ Lesiones asociadas:
Fracturas costales Fracturas de columna
○ Afecta más las bases por ser más móviles○ No hay broncograma aéreo
IMÁGENES:
Seminars in ROENGENOLOGY 2005El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS)
RX no se evidencian hasta 30% de contusiones en las 1ras 6h
Aparece en las primeras 6 horas Desparece en 3 a 10 días
Optimización de ventilación y oxigenación
Control del dolor
Restauración de la mecánica pulmonar
Antibióticos y esteroides
Resucitación
• VMNI• VMI
• Bloqueos Intrapleural, paraspinal, o intercostal.
• Catéter epidural• Opioides
• Estabilización costal• Terapia respiratoria
• Movilización temprana
• LEV• Monitoreo
OPTIMIZACIÓN DE VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN
• puede ser apropiado para pacientes seleccionados con contusión pulmonar y Hipoxemia.
•han demostrado que aumenta la la oxigenación arterial, el volumen del pulmón normalmente aireado, y volumen pulmonar total, mientras que disminuye la cantidad de colapso de tejido pulmonar
Las maniobras de reclutamiento pulmonar
VMNI
VMI?
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN TRAUMA TORÁCICO
PaO2< 60 mmhg con FIO2>0.5PaO2> 55mmhg con FIO2>0.5
FRECUENCIA RESPIRATORIA.> 35 x min
CV.< 10-15 ml/ Kg
Pafi< de 200
De 2770 con falla respiratoria aguda/ 354 ptes con indicación de VMNI: 70% de los manejados con esta estrategia no requirieron IOT, el mayor éxito : •En edema pulmonar cardiogénico (90 de 99 ptes, 90%) contusión pulmonar (59 de 72 ptes 82%
CONTROL DEL DOLOR
•Resultados de varios estudios sugieren que los catéteres epidurales proporcionar un alivio óptimo del dolor y puede mejorar el desenlace.
46 ptes Epidural Opioides IV
Tasa de neumonía 18% 38%OR = 6,0
[IC] = 1.0-35.0, p = 0,05
Relación de tasa de incidencia para dias de VM
1,0 2,0, IC del 95% CI = 1,6-2,6, p \ 0,001
RESTAURACIÓN DE LA MECÁNICA PULMONAR
Indicaciones de fijación externa primaria:1. Toracotomia por lesion intratoracica
2. liberacion o extisa de VM3. Inestabilidad toracica severa
4. Dolor severo 2rio a mala union de fx5. Perdida de funcion respiratoria persistente o
progresivaLandreneau, MD. The Management of Flail Chest;
Thorac Surg Clin 17 (2007) 25–33
MANEJO QUIRURGICO
RCT ha arrojado resultados estadísticamente significativos acerca de la estabilización costal en pacientes con contusión pulmonar ya que presentan un periodo de asistencia ventilatoria mas corto menos días de estancia en UCI y menor incidencia de neumonía
ANTIBIÓTICOS Y ESTEROIDES
No hay evidencia parauso profiláctico
RESUCITACIÓN
• R/ En ratas disminuye la inflamación pulmonar y presenta un efecto protector.
• Resultados favorables no han sido reproducibles en modelos humanos ni con cerdos.}
• A la fecha no hay superioridad de SS hipertónicas sobre SSN
Resultados contradictorios.
CONCLUSIONES La contusión pulmonar es una de las lesiones ocultas mas comunes en los pacientes con trauma
de tórax(ISS-predictores)
El espectro de presentación puede ir desde un compromiso mecánico ,gasométrico y ventila torio
leve, hasta severo(EF-seguimiento)
Es indispensable establecer estrategias que disminuyan la necesidad de intubación la
supervivencia y tasas de infección
(medias terapéuticas integrales)
gracias