VÍA AÉREA DIFÍCIL

DANNY BOLAÑOS URGENCIOLOGO

ESCENARIOS

UNIVERSAL CRAHS.

DIFICULTOSA. FALLIDA.

Manual of Emergency Airway Management.Lippincott Williams&Wilki; Edición: 4./2012

CONCEPTOS

Situación en la que un Anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilación de la VÍA

AÉREA SUPERIOR con una mascarilla facial, dificultad para la intubación traqueal o ambas.

Royal College of Anaesthetists. 2011

VENTILACIÓN DIFÍCILIncapacidad: saturación ↑ 90%, usando BMV con FIO2 100%, en paciente son saturaciones previas normales

INTUBACIÓN DIFÍCIL 3 o mas intentos en 10 minutos para lograr la intubación

PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAYAnesthesiology 1993;78:597-602

REALIDAD V. A.D.

PROLONGADOS INTENTOS MÚLTIPLES OPERADORES MÚLTIPLES DISPOSITIVOS

MANIPULACIÓN LARÍNGEA EXTERNA VISIÓN INADECUADA DE ANATOMÍA

OBJETIVOS EN URGENCIAS

• RECONOCER VÍA AÉREA INESPERADA.• PREVENCIÓN • ACEPTAR ENTRENAMIENTO• MATERIAL ESPECIFICO ORGANIZADO

SITUACIÓN LEGAL

1/3 Demandas: Respiratorio.85%: Daño Cerebral Permanente/ Muerte MECANISMO DE LESIÓN Ventilación Inadecuada Intubación Esofagica Intubación Difícil

COMO DISMINUIR LA INTUBACIÓN IMPOSIBLE EN EMERGENCIAS

ESTUDIOS PROSPECTIVOS, SIN PROTOCOLO DE ACTUACIÓN: 0,43% Canadian Journal of Anesthesia May 1994, Volume 41, Issue 5, pp 372–383

ESTUDIOS PROSPECTIVOS, CON PROTOCOLO DE ACTUACIÓN:

0,07%

↓x(6) incidencia

Anesth Analg. 2001 Feb;92(2):517-22.Validation of a simple algorithm for tracheal intubation: daily practice is the key to success in emergencies--an analysis of 13,248 intubations.

VENTILACIÓN IMPOSIBLE

ESCALA DE HAN

GRADO 0: No se intenta/no se necesita.

GRADO I: Ventilación eficaz (sin ayuda de dispositivos).

GRADO II: Ventilación eficaz con cánula oral u otro adyuvante.

GRADO III: Ventilación difícil ( inestable o requiere 2 personas).

GRADO IV: Ventilación imposible. Incidencia 0,05%.

Prediction Of Difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229–36

Edad > 55 añosIMC >26 kg/m2

Adoncia / AnodonciaPresencia De Barba

Antecedente De Ronquido

↑ 2 predictors ; VPP: VMD

VENTILACION

Anesthesiology 2006; 105:885–91

INTUBACIÓN

Anesthesiology 2006; 105:885–91

USE VARIOS PREDICTORES1: predictor aislado: ↓S.↓E

“EN SITUACIONES DE EMERGENCIA UTILICE INSTRUMENTOS UTILIZADOS ÚNICAMENTE EN

LA PRACTICA DIARIA”

SABER MANEJAR LOS EQUÍPOS

CUANTOS INTENTOS.?

CRICOTIROIDOTOMIA

5 intentos exitosos en maniquíes C/ 6 meses: garantiza una CRICOTIROIDOTOMIA en 45

segundos ; en un 96% casos.

37,487 INTUBACIONESNO SE DEFINE INTUBACIÓN DIFÍCILNO EXISTE ALGORITMO ÚNICOALTO CARÁCTER DOCENTE EMERGENCIA: CURSO C/3 MESESUCI: ANUAL ANESTESIOLOGÍA: C/ 6 MESES

RESULTADOS

RECOMENDACIONES

NO USE ALGORITMOS USE CONOCIMIENTOS

• La ventilación salva mas que intubación• En correcta ventilación; la intubación es

electiva • Familiarícese con dispositivos poco

conocidos

x

DISCUSIÓN

INTUBACIÓN POR EMERGENCIOLOGO

EMERGENCIOLOGOS v.s ANESTESIÓLOGOS

CUAL INTUBA CON MAS ÉXITO ?

LARINGOSCOPIO

MANUEL PATRICIO RODRÍGUEZ SITCHES, Más conocido como: Manuel García

Nacimiento 17 de marzo de 1805 Madrid, EspañaFallecimiento 1 de julio de 1906 (101 años) LondresNacionalidad Española

Johann Czermak

• Nace 1828• Fallecidos 1873• Alemania: Otorrinolaringólogoo

COMITÉ DE EXPERTOS

Dr. M. Frass Univ. Viena), inventor del Combitube y, además, un experto en el Easytube, dispositivo que evoluciona del anterior.Dr. L. Gaitini • Univ. Haifa, Israel), conocedor tubo larí ngeo (más de 30 artí culos publicados

Dr. A. Mesa Univ. Florida), como experto mascarillas larí ngeas SUPREME y FASTRACH.

Valencia, febrero de 2012

120 AÑOS; CON LOS MISMOS PROBLEMAS

MENOR MORTALIDAD EN LOS ULTIMOS 50 AÑOS EN PAISES DESARROLLADOS

8900 INTUBACIONES EN URGENCIA 97% exitosas 90% intubaciones por primer operador Incidencia VA difícil 10% • Vía aérea fallida 1%• 1,7 % Requirio Crico

PREPARACIÓN

PÉRDIDA DE MEMORIA : ↓(PaO2) 45 MM HGPÉRDIDA DE CONCIENCIA : ↓PaO2 30 MM HG

Pre oxigenación

• 3 A 5 MINUTOS PRE INTUBACIÓN • ALTERNATIVA:• 8 VENTILACIONES CAPACIDAD MÁXIMA • NIV: X 3 MINUTOS

ANTES DE INTUBAR

CONECTE DISPOSITIVOSADMINISTRE O2 ACCESO IVROTULAR MEDICAMENTOS CONFIRMACIÓN DE EQUIPOSREEVALUAR OXIGENACIÓN POSICIONAR PACIENTE ALISTAR EQUIPO

DOBLE CHECK LIST

AMBU: 15L/MCURVA /TUBO 35 GRADOS INTEGRIDAD DE BALÓN LUZ LARINGOSCOPIA SUCCIÓN NO PARALIZADO → RESTRICCIÓN DE MANOS SNIFFING: →OBESOS CAPONOGRAFIA

PRE OXIGENACIÓN

↓ N.o. 3- 5 minutos No hay tiempo: → X 8 AMBU Obeso: posición 25 grados Hipoxemia Refractaria: NIV 3 minutos DELIRIO/HIPOXIA /Agresivo: → Secuencia Retardada

AMBU + BIGOTERA REPONE O2 ALVEOLAR CATÉTER /10 FR/ 5 LITROS

PREDICTORES

VENTILAR → M.O.A.N.S.MASCARA/ OBESIDAD/ EDAD/ DIENTES/RONQUIDO/RIGIDEZ

L.E.M.O.N. / LEON MIRE /3-3-2-/MALLANPATI /OBSTRUCCIÓN /CUELLO

SUPRA GLÓTICOS → R.O.D.S.RESTRICCIÓN /OBSTRUCCIÓN /DISTORSIÓN/ RIGIDEZ

CRICO /S.H.O.R.T.CIRUGÍA/ HEMATOMA/ OBESIDAD/ RADIACIÓN/ TUMOR

LARINGOSCOPIA CORMACK

EVALUAR VÍA AÉREA /PREDICTORES

REALIDAD

LEVITAN: 20042/3 intubaciones en urgencias no pudo aplicar predictores de dificultad en 838 pacientes

Mejor predictor en urgencias es la anatomía evidente

Ann Emerg Med. 2004 Oct;44(4):307-13.Yentis SM. Predicting difficult intubation—worthwhile exercise or pointless ritual Anaesthesia. 2002;57:105

LARINGOSCOPIO

MACINTOSH MILLER

CURVA/ MACINTOSH

Vallecula indirectamente eleva epiglotis / expone laringe Mayor exploración Requiere menos fuerza

RECTA/ MILLER PASA DEBAJO DE LA EPIGLOTIS PEDIÁTRICOEPIGLOTIS GRANDECICATRIZ LARÍNGEA NO EN DIENTES PROMINENTES LARINGOESPASOINTUBACIONES ESÓFAGO

TUBO

30 CM LONGITUD TAMAÑO IMPRESODIÁMETRO 2 A 10 MMTUBO EXTERIOR (3MM)CM INTRODUCCIÓN ↑TAMAÑO ↓ RESISTENCIA BACK 5 A 8 CC → 20 A 25 MMHG MUCOSA 30 MMHG → NECROSIS HASTA ESTABILIZAR PCT 10 CCLUBRICAR /LIDOCAÍNA

PROCEDIMIENTO

Sellick’s

PRESIÓN EN EL CRICOIDES PREVENIR REGURGITACIÓN PREVENIR ASPIRACIÓN

NO MEJORA VISUALIZACIÓN

FUNCIONA LA MANIOBRA ?

Regurgitación

Entró en la práctica médica en una limitada base de pruebas pero con el sentido común que apoya su uso.

Se recomienda no realizar presión sobre el cricoides si hay alguna dificultad, ya sea intubación o la ventilación del paciente ED

CONCLUSIONES

• LA UBICACIÓN Y EL MOVIMIENTO DEL ESÓFAGO ES IRRELEVANTE PARA LA EFICACIA DE LA MANIOBRA DE SELLICK; EN LO QUE SE REFIERE A PREVENCIÓN DE REGURGITACIÓN GÁSTRICA EN LA FARINGE.

• LA HIPOFARINGE Y CRICOIDES SE MUEVEN JUNTOS COMO UNA UNIDAD ANATÓMICA.

PROPUESTA POR KNILL 1993 (Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a BURP. Can J Anaesth 1993; 40:2

MEL Y BURP

MEJORA VISUALIZACIÓN APLICA SOBRE TIROIDES

VARIAS DIRECCIONES EVIDENCIA CONTROVERTIDA

DIRECCIÓN Y ORIENTACIÓN DE PRESIÓN NO SIEMPRE DEBE SER LA MISMA.The “BURP” maneuver worsens the glottic view when applied in combination with cricoid pressure. Can J Anaesth. 2005;52:100 BENUMOF:

RECOMIENDA: PRESIONAR EL TIROIDES MEJORA MÁS LA VISIÓN QUE EL CRICOIDES POR EL INTUBADOR Y NO POR EL ASISTENTE Quantitative improvement in laryngoscopic view by optimal external laryngeal manipulation. J Clin Anesth. 1996;8:136.

NO PUEDO INTUBAR /NO PUEDO VENTILAR

DEBO REVERTIR LA PARÁLISIS ?

• SUGAMMADEX

Anesth Analg. 2016 Jul;123(1):82-92

Conclusión: Estudio en pacientes sanos/

Datos insuficientes. Utilice protocolo de vía área difícil

ALGORITMO VÍA AÉREA DIFÍCIL

GUIAS A.S.A. GUIAS D.A.S.

NOVEDADES GUÍAS A.S.A.

MASCARILLA FASTRACH® → PROTOCOLO OFICIAL COMO VENTILACIÓN E INTUBACIÓNVIDEO LARINGOSCOPIOS ENTRAN CON FUERZA. NO ESPECIFICA CUAL DE TODAS LAS PATENTES EXTUBACIÓN : EN CONDICIONES FAVORABLES

A.S.A.

D.A.S.

LIMITA EL NÚMERO DE INTENTOS A FAVOR DE D.S.G: CUANDO SE PUEDE VENTILAR SI FUNCIONA LA M.F. PARA VENTILACIÓN → REFLEXIONE EL PROCEDER FAMILIARIZADO CON LOS EQUIPOS Y TÉCNICAS

PUNTOS FUNDAMENTALES DEL PLAN B: SON:

DECLARARSE INTUBACIÓN FALLIDA.

PRINCIPAL: LOGRAR OXIGENACIÓN A TRAVÉS DE DSG.

SE RECOMIENDA UN MÁXIMO DE 3 INTENTOS DE INSERCIÓN DE LOS DSG.

NO SE RECOMIENDA REALIZAR INTENTOS DE INTUBACIÓN A CIEGAS A TRAVÉS DE UN DSG.

EQUIPOS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

ESTILETES

BOUGIE

ESTILETE LUMINOSO

FIBROSCOPIO BONFILS

DISPOSITIVOS EXTRAGLOTICOS

TUBO KING

1

COMBIETUBE

2

I GEL

FASTRACK

VIDEO LARINGOSCOPIA

GLIDESCOPE

MCGRATH

AIRTRAQ

PENTAX AWS (AIR WAY SCOPE).

NO DISPONGO DE ESTOS DE RECURSOS

INTUBACIÓN DIGITAL A CIEGAS

C: DISTAL

MANUBRIO DE BICICLETA

INTUBACIÓN RETROGRADA

CRICOTOMIA

ALTERNATIVAS

QUICKTRACH

• DANNY BOLAÑOS URGENCIOLOGO