valoracion inicial del px politraumatizado y guia de quemaduras

“VALORACION INICIAL DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO Y GUIA MANEJO DEL

PACIENTE QUEMADO EN LAS PRIMERAS 24

HORAS”

HOSPITAL CIVIL DE

CULIACAN

CIDOCS

BENNY ALONSO OSUNA WONG

RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

Culiacán, Sinaloa, México a Viernes 30 de Octubre del 2015

Ziyad A, Andrzj P, Rolf D, Et al. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form.

World Journal of Emergency Surgery, 2012. 7:13

PARTICIPACION DE

• Asociación Americana de Quemados

• Asociación Europea de Quemados

• Asociación Alemana de Quemados

• Asociación Británica para el Tratamiento de Lesiones por Quemaduras

• Organización Mundial de la Salud

• Sociedad Internacional de las Lesiones por Quemaduras



OBJETIVO

• Esta guía esta hecha con fines educativos

• Mejorar la calidad del tratamiento “SIN GRANDES INSTALACIONES”

• Dirigido a:

- Cirujanos

- cirujanos en formación

- Estudiantes de medicina

- Personal de UCI

- Personal de emergencias





POLITRAUMATIZADO

Paciente que ha sufrido un trauma violento,

con compromiso de mas de un sistema o

aparato orgánico y a consecuencia de ello

tiene en riesgo la vida.

CUESTIONAMIENTOS DE LA GUIA

1. ¿La herida del paciente cumple con los criterios requeridos para ser referido a un centro

especializado de quemaduras?

2. ¿cómo realizar el manejo primario y el manejo secundario?

3. ¿Como estimar el área de superficie corporal quemada y el grado de la quemadura?

4. ¿Cuales son los principales aspectos de la resucitación?

5. ¿cuáles son las intervenciones de rutina que se deben de llevar acabo en cada caso de

quemaduras, durante la atención al centro de quemados?



CUESTIONAMIENTOS DE LA GUIA

6. ¿Qué tipos de exámenes de laboratorio se deben realizar?

7. ¿El paciente tiene lesión de la vía aérea? Y ¿esta la broncoscopia indicada para todos

los pacientes?

8. ¿Qué clase de interconsultas se deben de realizar o llevar acabo de manera inmediata?

9. ¿El paciente necesita cirugía de emergencia o no?

10. ¿Cuales son las indicaciones de hospitalización?



1. ¿ LAS HERIDAS DEL PACIENTE CUMPLEN CON LOS CRITERIOS

REQUERIDOS PARA SER ENVIADO A UNA UNIDAD DE

QUEMADOS?

• Ambiente prehospitalario

• Sala de urgencias o Unidad de quemados

- Quemaderos de 2do o 3er grado > 10% SCQ en px < 10 años o > 50

- quemaduras de 2do o 3er en mas del 20% SCQ

- 3er grado > 5%

- en cara, manos, genitales, periné, pies y en articulaciones mayores

- eléctricas

- químicas

- vida aérea

- comorbilidades

- 3er grado circunferenciales, en extremidades o tórax

- quemadura mas trauma (trauma por explosión)



“HORA DORADA”

Ventana de oportunidad para

establecer medidas encaminadas

a salvar la vida y las extremidades

60% de todas las muertes en hospital por traumas se producen durante este periodo.

2.

¿CÓMO LLEVAR ACABO LA EVALUACION

PRIMARIA Y SECUNDARIA?

1. Preparación

2. Triage

3. Revisión primaria (ABCDE)

4. Reanimación

5. Auxiliares para la revisión primaria y

reanimación

6. Revisión secundaria

7. Auxiliares para la revisión secundaria

8. Reevaluación y monitoreo continuos

después de la reanimación

9. Cuidados definitivos

1. PREPARACION

• Manejo de la vía aérea

• Control de hemorragias externas y

choque

• Inmovilización adecuada

• Traslado al sitio mas apropiado y cercano

FASE PREHOSPITALARIAV

1. PREPARACION

• Cubrebocas

• Lentes

• Guantes

• Batas

FASE INTRAHOSPITALARIA

2. TRIAGE

• Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades

terapéuticas y los recursos disponibles para su atención

• Debe ser aplicado en la fase prehospitalaria

?

2. TRIAGE

EXISTEN 2 TIPOS DE SITUACIONES DE TRIAGE

• Múltiples lesionados: cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad del hospital para proporcionar la atención medica necesaria.

Se atiende primero a los pacientes que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen múltiples lesiones

2. TRIAGE

EXISTEN 2 TIPOS DE SITUACIONES DE TRIAGE

• Accidentes masivos o desastres: cuando el numero de pacientes y la gravedad de sus

lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos debe tratarse

primero a los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo

de tiempo, equipo, material y personal.

3. REVISION PRIMARIA (ABCDE)

¿Como se evalúa a un paciente Politraumatizado?

• Características de las lesiones sufridas

• Signos vitales

• Mecanismo de la lesión

• A: mantenimiento de la vía aérea (Airway) y control de la columna cervical

• B: respiración (Breathing) y ventilación

• C: circulación (Circulation) y control de

hemorragias

• D: incapacidad (Disability): estado neurologico

• E: exposición (Exposure)/control ambiental: desvestir completamente al paciente, pero

previniendo hipotermia

Se identifican las situaciones

que amenazan la vida y

simultáneamente se inicia el

tratamiento (reanimación)

SITUACIONES ESPECIALES

• Comorbilidades

• Uso de medicamentos

Prueba de embarazo (HCG)

Cambios anatómicos y fisiológicos

del embarazo

A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA (AIRWAY) Y CONTROL DE LA

COLUMNA CERVICAL

• Permeabilidad de la vía aérea superior

• Lengua, tejidos blandos edematosos, sangre, dientes, vomito y cuerpos extraños

• Elevación del mentón y el levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante)

• ¿Puede hablar?

• Glasgow menor a 8

• Evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello


COLUMNA CERVICAL

La protección de la columna y

medula espinal es un principio

importante en el tratamiento

La reevaluación frecuente de la vía

aérea identificará al paciente que

esta perdiendo la capacidad de

mantener una vía aérea adecuada

Suponer la existencia de lesión de

columna cervical en cualquier

paciente con trauma multisistemico,

especialmente si se presenta con

alteración del estado de conciencia

o con traumatismo cerrado por

arriba de la clavícula

La reevaluación frecuente de la vía

aérea identificará al paciente que

esta perdiendo la capacidad de

mantener una vía aérea adecuada

Collar blando 100% el

movimiento

Collar semirrígido 50%


COLUMNA CERVICAL

Inconsciente, paralizado, sin

habla, dolor en cuello o lesión

cervical obvia = fractura cervical

Columna en posición neutra, con

sacos de arena, collar de fijación

o collar semirrígido y un tablero

de respaldo

Px. con casco, retirarlo cuando se

requiera tratamiento urgente de la

vía aérea o dejarlos hasta que se

halla excluido la lesión cervical


COLUMNA CERVICAL

• La alteración de la vía aérea, puede ser insidiosa y en algunas ocasiones hay perdida

súbita varias horas después completar la evaluación inicial.


COLUMNA CERVICAL

PELIGROS LATENTES

1. Fallas en el equipo

2. Pacientes que no se pueda realizar

vía aérea quirúrgica o no quirúrgica

por obesidad

3. Intento de intubación en fracturas de

laringe no diagnosticada o ruptura

incompleta de la vía aérea superior

B. RESPIRACION Y VENTILACION

• La permeabilidad de la vía aérea no garantiza una

ventilación satisfactoria

• La concentración de oxigeno se evalúa con un

oxímetro de pulso

• Mantener SpO2 mayor a 95%

• Examen físico: Inspección, palpación, percusión y

auscultación


• Neumotórax a tensión: el aire entra en

espacio pleural, bronquio, tráquea, y no

puede escaparse produciendo colapso

pulmonar

• Insuficiencia respiratoria

• Ausencia de RsRs

• Tráquea desviada

• Ingurgitación yugular

• Hipotensión


• Tórax inestable: fracturas con segmentos

de 3 o mas costillas adyacentes, o una o

mas fracturas de costilla con una

separación costocondral relacionada, o

fractura del esternón.

• Paradójicamente se mueve durante

la respiración

• Hemoneumotorax relacionado


• Neumotórax abierto o herida torácica con succión: cuando una anomalía de la pared

torácica excede dos terceras partes de la tráquea

• Hemotorax masivo: mas de 1500ml de sangre en cavidad pleural, por trauma en los

vasos torácicos grandes, compresión del pulmón ipsolateral, con ausencia de ruidos

respiratorios y choque hipovolémico


PROBLEMAS LATENTES

Si el problema de ventilación es

secundario a un neumotórax o

neumotórax a tensión, la intubación

o ventilación con ambu puede

causar mayor deterioro del paciente

Después de la intubación y el inicio

de la ventilación, se debe realizar

una radiografía de tórax tan pronto

sea posible

C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

• Estado en el cual hay una perfusión de órganos y oxigenación tisular

inadecuad

• Hemorrágico en traumatizados: causa de muerte prevenible mas importante

secundaria a trauma.

• Gasto cardiaco

a. Nivel del estado de conciencia

b. Color de la piel

c. Pulso


• Choque = dos vías con catéteres de 16Fr -

14Fr y restituir volumen con líquidos

calentados

• Encontrar el origen de la hemorragia y pararla

• Presión directa sobre heridas abiertas


Nivel de consciencia

Pulso

palidez

T/A

Presión de pulso

PVC

Diuresis

D. ESTADO NEUROLOGICO (DEFICIT)

• Nivel de consciencia

• Datos de lateralización

• Nivel de lesión medular

• El examen neurológico completo hasta que el paciente

este estable

• Glasgow durante el examen primario y secundario

• Tamaño de las pupilas, reacción a la luz

D. ESTADO NEUROLOGICO (DEFICIT)

E. EXPOSICION Y CONTROL DE AMBIENTE

• Desnudar al paciente por completo

• Luces calentadoras, líquidos de

reanimación tibios y aire inspirado tibio

4. REANIMACION

Realizar una reanimación agresiva en cuanto se identifiquen lesiones que amenazan la vida

A. Vía aérea

B. Respiración/ventilacion/oxigenacion

C. Circulación

4. REANIMACION

C. Circulación

Control de la hemorragia

mediante presión directa o

quirúrgica

Doble vía

Ringer lactato

O Rh negativo

Prevenir la hipotermia

5. COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN

• Monitorización ECG (arritmia, ST, AESP, FA)

• Catéteres urinarios y gástricos

• Monitoreo (gasometría, T/A, FR, DH, PpO2)

• Rayos X y estudios diagnostico

6. REVISIÓN SECUNDARIA

• No realizarla hasta que la primaria se allá terminado y paciente se encuentre

hemodinamicamente estable

• De cabeza a pies

• Escala de coma de Glasgow

6. REVISIÓN SECUNDARIA

• Historia clínica A-M-P-LI-A

A Alergias

M Medicamentos tomados habitualmente

P Patología previa/embarazo

LI Libaciones y últimos alimentos

A Ambiente y eventos relacionados con el trauma

3. ¿CÓMO ESTIMAR EL % SUPERFICIE COROPORAL QUEMADA Y

EL GRADO DE LESION?

• REGLA DE LOS 9




EL GRADO DE LESION?




EL GRADO DE LESION?

• 1er grado: eritema y dolor en la zona afectada, ocurre daño epitelial menor sin la

aparicion de vesiculas o ampollas

• 2do grado superficial: daño epitelial completo y solo daño de la dermis papilar, este grado

no deja grado neurovascular, condiciona dolor, sangrado y ampollas, la reparacion

epitelia ocurre en menos de 14 dias, no deja cicatriz a excepción de manchas de

coloracion en ciertos casos

• 2do grado profundo: condiconan daño epitelial completo y daño de la dermis reticular,

esto da como resultado daño neurovascular, aunque los pacientes se presentan sin

sangrado y sin dolor y tienen coloracion bkanquecino, apollas mas peququeñas y sanan

pero duran mas de 14 dias y condicionan escaras




EL GRADO DE LESION?

• 3er grado: epidermis, dermis y TCS, la piel tiene aspecto de cuero debido a la trombosis

de los vasos sanguíneos

• 4to grado: 3era grado mas fascia subyacente, musculo y hueso



4. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA

RESUCITACION?

• Parkland: 4ml /kg / % SCQ

- Ringer lactato

- Ringer acetato

• La formula de Parkland solo es un método de estimación, y las necesidades de fluidos deben ser evaluadas clínicamente, después de usar cualquier formula de reposición, con los siguientes parámetros:

- Índice urinario (> 0.5ml/kg/hr; y entre 0.5-1 ml/kg/hr en px < 30kg)

- PVC

- T/A



De no alcanzar esta meta

agregar

25% de los líquidos

4. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES ASPECTOS

DE LA RESUCITACION?

• No se recomienda utilizar hemoderivados o coloides dentro

de las primeras 24 horas de reanimación.

- Edema tisular

- Edema pulmonar

- Mas costosos

- No mejoran la supervivencia



4. ¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES ASPECTOS DE LA

RESUCITACION?

• Dosis de mantenimiento después de las primeras 24 horas

- 100ml/kg: por los primeros 10 kg

- 50ml/kg: por los siguientes 10 kg

- 20ml/kg: por cada kg arriba de los 20kg

• Niños: Parkland modificado

- 4ml x kg x SCQ X fluidos de mantenimiento



5. ¿QUÉ TIPO DE INTERVENCIONES DE RUTINA SE DEBEN

REALIZAR EN CADA CASO DE QUEMADURA DURANTE LA

ADMISION AL CENTRO DE QUEMADOS?

• PVC y línea arterial: solamente si el paciente se encuentra Hemodinamicamente

inestable o toma constante de gasometrías

• SNG o Sonda transuretral: en > 20% SCQ

• Toma de muestras con isopos para cultivo



6. ¿QUÉ EXÁMENES DE LABORATORIO SE DEBEN DE SOLICITAR?



• BHC

• Gasometría arterial

• Urea y electrolitos

• Tiempos de coagulación

• Cultivo y antibiograma

• CPK

• Glucosa

• Test de albumina

• Perfil tiroideo

• Mioglobinuria

7. SI EXISTE DAÑO EN LA VIA AEREA, ES NECESARIA LA

BRONCOSCOPIA EN TODOS LOS PACIENTES?

• Quemaduras en espacios cerrados = lesión por inhalación

• Carboxihemoglobina > 20% que hago?

• Oxigeno al 100%

• Tele de tórax

• Cámara hiperbárica

• Px intubado fibrobroncoscopia



8. ¿QUÉ INTERCONSULTA SE DEBEN SOLICITAR DE MANERA

INMEDIATA?

• ORL

• Oftalmología

Revalorar según las guías del ATLS y pedir interconsulta a:

• Cirugía de trauma

• Cirugía abdominal

• Neurocirugía



9. ¿EL PACIENTE REQUIERE CIRUGIA DE URGENCIA O NO?

• Desbridamiento

• Escisión tangencial temprana del tejido

quemado

• Cierre primario de heridas

• Colgajos

• Escaretomias o fasciotomias



BENEFICIOS DE LA DESBRIDACION QUIRURGICA

- Reducir la cantidad de tejido necrótico (mejora el pronostico)

- Conseguir muestras de tejido



COMPLICACIONES DE LA DESBRIDACION

- Dolor

- Hemorragia

- Infección

- Riesgo de extirpar tejido sano

• Temperatura corporal central por debajo de 34°C

• Inestabilidad hemodinámica o del sistema respiratorio



COMPLICACIONES DE LA DESBRIDACION

“ TODOS LOS MEDICOS EN FORMACION, DEBEN SABER”

• Escisión tangencial: de las áreas superficiales con quemaduras de la piel.

• Escisión epifasica: esta técnica esta reservada para quemaduras que se extienden

por lo menos a nivel subcuticular.

• Escisión subfacial: indicada cuando las quemaduras se extienden de manera

profunda y alcanzan fascia y musculo.



ESCARECTOMIAS

• Quemaduras de 2do y 3er grado, evita SC

- Hacer una incisión a través de las escaras para exponer el tejido adiposo subyacente.

- Las líneas de Escarectomia en el pulgar y meñique se realizan, con medida internacional

estándar deberían siempre realizarse en el lado radial y no en el cubital.

- Para el dedo índice, medio y anular se realizan del lado cubital.



FASCIOTOMIA

• Salva miembros en síndrome compartimental

• Incisión de piel a fascia, para liberar presión



SUSTITUTOS DÉRMICOS EN QUEMADURAS EXTENSAS

• Biobrane

• Suprathel

• Alloderm

• Integra



• Matriderm

• Aloinjertos

• Xenoinjertos

10.INDICACIONES DE INGRESO

MEDIDAS GENERALES

• IC Psiquiatría y Psicología

• Multivitamínicos

• Antitetánica

• Profilaxis para UPP



• SV y monitorización continua

• Alergias

• Dieta hipercalórico e hiperproteica

• Fluidos IV

• Posición en decúbito

10. INDICACIONES DE INGRESO

ANALGESIA

• En base a la extensión y profundidad, así como edad y otros factores de morbimortalidad

asociada al paciente

• Heparina en 3ml de NaCl.9% cada 4 hrs

• NUS NaCl.9% + 0.5 ml albuterol cada 4 hrs por 7 dias



valoracion inicial del px politraumatizado y guia de quemaduras

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