valoracion preanestesica
TRANSCRIPT
Dr Luis Eduardo CARRETO NARVAEZ.
Course : 5
Year : 2009
Language : Spanish
Country : Mexico
City : Xalapa-Veracruz
Weight : 556 kb
Related text : nohttp://www.euroviane.net
VALORACION PREOPERATORIA
INTEGRAL
OBJETIVOS DE LA SESION
Identificar las finalidades de la valoración preoperatoria.
Establecer la importancia de los médicos involucrados en realizarla
Revisar las principales escalas de valoración preoperatoria, así como su utilidad practica en la clínica
Conclusiones.
VALORACION PREOPERATORIA
OBJETIVOS DE UNA VALORACION:
Aspecto medico legal
Establecer los riesgos anestésicos y quirúrgicos
Optimizar los riesgos establecidos:Terapias Peri operatorias Medicas o Quirúrgicas.
Modificación de técnicas quirúrgicas
Modificación de monitores intraoperatorios
Dar luz verde o roja para el procedimiento
VALORACION PREOPERATORIA
QUIEN DEBE REALIZARLA ?
A) ANESTESIOLOGO.
B) MEDICO INTERNISTA.
C) CIRUJANO.
D) CARDIOLOGO.
NOM 170-SSA1-1998,PROY-NOM-006-SSA3-2006
4.4 . Consulta o valoración pre-anestésica, protocolo de estudio que permite elaborar la historia médica que conlleva a la evaluación del estado físico y riesgo, para establecer un plan anestésico de acuerdo con su análisis.
5.4. La valoración pre-anestésica no deberá exceder de 5 días previos a la cirugía .
8.1. El anestesiólogo deberá determinar el estado físico del paciente y evaluar el riesgo del mismo, para establecer el plan de cuidados anestésicos particularizado, pudiendo para ello interconsultar a otros especialistas.
ANESTESIOLOGIA MEDICINA PERIOPERATORIA.
Determinar pruebas diagnósticas e interconsultas.
CIRUJANO INTERNISTA NEUMOLOGO
NEFROLOGO ANESTESIOLOGO CARDIOLOGO
CLINICA DOLOR LABORATORIO UTI
ANESTESIA-MEDICINA PERIOPERATORIA.Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202
72
96
25
6 3 0
0
20
40
60
80
100
% PACIENTES (n=
3576)
Cirujano. Anestesiologo
ANTES DE MED. PERIOPERATORIA
CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO Y ANESTESIOLGO
Cardiología
Med. Interna
Neumología
MEDICINA PERIOPERATORIA.Anesthesiology 1996 Vol. 85 No 1 pp 196-202
13
21
2
107
10
5
10
15
20
25
% PACIENTES (
n = 4,313)
Cirujano. Anestesiologo
POSTERIOR AL PROGRAMA DE
MEDICINA POSTOPERATORIA
CONSULTAS PREOPERATORIAS POR CIRUJANO Y
ANESTESIOLOGO.
Cardiología
Med. Interna
Neumología
VALORACION PREOPERATORIA
RIESGO
Probabilidad de sufrir algún daño o hecho funesto, que puede en muchos casos ser desconocido
De los riesgos mas mórbidos a prevenir en una valoración preoperatoria es el cardiovascular
ESTADISTICAS
En los Estados Unidos de Norteamérica, de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio peri operatorio (0.2%).
La mortalidad después de un infarto al miocardio en el peri operatorio es de un 26% a un 70%
Mangano DT: Assessment of risk for cardiac and noncardiac surgical procedures. Anesthesiol Clin North Am 9:521, 1991.
VALORACION GENERAL
ESTADO FISICO ASA ASA I SANO
ASA II CONTROLADO
ASA III INCAPACITADO
ASA IV AMENAZADO
ASA V MORIBUNDO
ASA VI DONANTE
VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR POR CAPACIDAD FUNCIONAL
NEW YORK HEART ASSOCIATION
CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY
Clase 1
Asintomático con actividad física normal
Clase 2
Síntomas con actividad normal; poca limitación de actividades
Clase 3
Síntomas con algunas actividades de rutina; limitación de actividades
Clase 4
Síntomas con cualquier actividad; incluso en reposo.
Clase I
Las actividades de rutina no causan angina de pecho
Clase II
Poca limitación con actividades de rutina
Clase III
Marcada limitación de las actividades de rutina
Reposo.
Clase IV
Incapacidad para desarrollar cualquier actividad sin presentar molestia
ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR.
ANTECEDENTES
Goldman 1977. Destky 1986. Parsonnet 1989.
Finalidad: modificar, mejorar y optimizar la condición cardiológica previo a cirugía.
¿CUAL INDICE O ESCALA ES MAS PRACTICA Y UTIL?
ESCALA DE RIESGO DE GOLDMAN (1977).
Puntos
1. Distensión yugular o tercer ruido cardiaco. 11
2. Infarto del miocardio (< 6 meses). 10
3. Ritmo distinto al sinusal o extras auriculares por ECG. 7
4. Más de 5 extras ventriculares. 7
5. Edad mayor de 70 años. 5
6. Operaciones de urgencia. 4
7. Cirugía intraperitoneal, torácica, aórtica. 3
8.Estenosis aórtica severa. 3
9. Condición médica deteriorada. 3
Complicaciones cardiacas: 0-5 puntos= 1%, 6-12= 7%, 13-25=14%
> 26= 78%.
NEJM 1977; 297: pp 855-850
INDICE DE RIESGO DETSKY (1986)
Puntos
1. Clase IV angina. 202. Estenosis Aórtica crítica. 203. Infarto del miocardio dentro de los 6 meses. 104. Edema pulmonar dentro de 1 semana. 105. Angina inestable dentro de los 3 meses. 10 6. Angina clase III. 107. Cirugía de Urgencia. 108. Infarto del miocardio > 6 meses a la cirugía. 59. Edema pulmonar resuelto > 1 semana. 510. Ritmo no sinusal o extras auriculares por EC 5 11. Más de 5 extras ventriculares antes de cirugía. 512. Condición médica pobre. 513. Edad mayor a 70 años. 5
5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado ,> 15 = AltoArch Intern Med 1986; 146: 2131-2134
FACTORES DE RIESGO DE LEE Y EL USO DE BETA-BLOQUEADORES PERIOPERATORIO (1999).
Puntos. Cardiopatía Isquémica. 1 Insuficiencia Cardiaca Congestiva. 1 Enfermedad Vascular Cerebral. 1
Cirugía de alto riesgo. 1 Tratamiento con insulina preoperatoria. 1 Creatinina preoperatoria de > 2 mg/dl. 1
1 factor 0.9 % eventos cardiacos.2 factores 7 % eventos cardiacos.Más de 3 factores, 11% eventos cardiacos.
Circulation 1999; 100: pp1043-1049
FACTORES DE RIESGO DE EAGLE (1989)
Puntos Edad > 70 años. 1 Diabetes. 1 Angina. 1 Ondas Q en ECG. 1
Arritmias Ventriculares. 1
< 1, No pruebas diagnósticas para evaluación cardiaca.
1-2, Enviar para pruebas diagnósticas.
> 3, Enviar angiografías.
Ann Intern Med 1989; 110:859-866
PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA
Variables similares y valores diferentes.
Género, Edad, Infarto reciente (<6 meses),
Función ventricular, tipo de cirugía.
Variables distintas al comparar índices y
escalas
Presión Arterial Pulmonar, Enfermedad Cerebro vascular, Insuficiencia Renal, Padecimientos del parénquima pulmonar.
PROBLEMAS Y PRACTICA CLINICA DE ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR PREOPERATORIA
Poder discriminativo pobre.
Calibración regular a mala.
Demasiadas variables que las hacen poco prácticas en su uso.
Valor predictivo positivo ( 75-85%).
Valor predictivo negativo (60-80%).
Cardiovascular Surgery 2003; 11:4;295-8
VALORACION PREOPERATORIA PREDICTORES QUIRURGICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
PERIOPERATORIO
AHA/ACC 1996
ALTO (Riesgo cardiaco mayor 5%)
Cirugía urgente
Cirugía Aortica y Vascular
Cirugía Vascular Periférica
Cirugía anticipada mayor
INTERMEDIO ( Riesgo cardiaco menor 5%)
Endarterectomia carotidea
Cirugía de cabeza y cuello
Cirugía intraperitoneal e intratoracica
Ortopédica
Prostática
BAJO (Riesgo cardiaco menor a 1%)
Procedimientos Endoscópicos
Catarata
Mama
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL
PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO
AHA/ACC 1996 . 2006
MAYORES
Síndromes Coronarios Inestables
IM Agudo o Reciente
Angina Inestable (III IV)
Insuficiencia Cardiaca no compensada
Arritmias graves
Valvulopatias Severas
INTERMEDIOS
Angina Moderada (I o II)
Infarto Previo
Insuficiencia Cardiaca Compensada
DM, Insuficiencia Renal
MENORES
Edad Avanzada
ECG con anormalidades ( bloqueos aciculares, Baja reserva funcional)
Historia de EVC
Hipertensión Sistémica no Controlada
CAPACIDAD FUNCIONAL
Met o Equivalentes Metabólicos = Consumo de
O2en reposo de un adulto de 3,5 mg/kg/min
1 Comer y vestirse Disnea 2 Bañarse, descender escalones MALA NYHA IV Grandes3 Caminar plano dos cuadras NYHA III Esfuerzos4 Barrer5 Caminar cincuenta cuadras Tratamiento6 Caminar 100 cuadras REGULAR NYHA II Controlado8 Mover muebles pesados Asintomático
10 Nadar fuerte11 Jugar partido de baloncesto BUENA NYHA I Asintomático12 Correr a 10 Km/h sin patología13 Remar
Circulation 1996: 93: 1278-1317
Algoritmo en la evaluación del paciente con cardiopatía sometido a
cirugía electiva no cardiaca
HISTORIA CLINICA, EXAMEN FISICO Y ECG
PREDICTORES PREDICTORES PREDICTORES POSPONER CIRUGIA Y
CLINICOS MENORES MEDIOS MAYORES DISMINUIR RIESGOS
> 4 METS < 4 METS > 4 METS < 4 METS
Cirugia riesgo bajo Cirugia riesgo alto Cirugia riesgo alto
Predictores Clinicos
Medios
Cirugia Estudios no invasivos
Considerar Angiografia Coronaria
Resultado bajo riesgo Resultado alto riesgo
Modificado ACC/AHA Circulation 1996 : 93
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALEVALUACION PULMONAR
FACTORES DE RIESGO DE PACIENTE
Tabaquismo .
• Riesgo relativo de 4.3 de sufrir
complicaciones pulmonares
• Evitar 8 semanas previas a cirugía
EPOC.
• Riesgo de 2.7 a 4.7 de
complicaciones
Evaluar el uso de B2 agonistas,
corticoides inhalatorios, teofilina y
antibióticos.
OBESIDAD Y EDAD (?)
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALEVALUACION PULMONAR
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO
Cirugías abdominales altas
Capacidad vital cercana al 50% a 60%
Disfunción diafragmática
Reflejo inhibitorio del nervio frénico
Riesgo de complicaciones 10 al 40%.
Más de 3 a 4 horas tienen un mayor
riesgo de complicaciones
Técnica Anestésica Smetana G W, “Preoperative pulmonary evaluation”, N. Engl. J. Med. (1999) 340: pp. 937–944.
INDICES DE RIESGO PULMONAR
ESCALA DE TORRINGTON Y HENDERSON
Espirómetro O a 4 puntos
CVF < 50% 1
VEF
65- 75% 1
50-65% 2
< 50% 3
Edad > 65 1
Obesidad Morbida IMC >45 1
Cirugia Toracica 2
Abdomen Alto 2
Otra 1
Historia Pulmonar Neumopatía 1
Fuma (últimos 2 meses) 1
Síntomas Respiratorios 1
Antecedentes neuropatía 1
Puntos
0 a 3 Riesgo Bajo
4 a 6 Riesgo Moderado
>7 Riesgo Alto
Los pacientes con riesgos bajo tiene un
6% de presentar CP, los riesgos
moderados 23% y los con riesgos altos
35%.
VALORACION DE RIESGO PULMONAR
Clasificación del deterioro respiratorio por laAsociación Médica Americana
Clase 1 (CVF y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )
Clase 2 ( CVF 60 a 79% , FEV 60 a 79% , 5 a 7 mets)
Clase 3 (CVF 51 a 59%, ,FEV 41 a 59%, 4 a 5 mets)
Clase 4 (CVF <50% , FEV < 40% < 4 MET )
FACTORES A MODIFICAR
TABAQUISMO
TERAPIA RESPIRATORIA PREVIA
(Inspirometrias Incentivas, CPAP etc)
TIEMPO QUIRURGICO
TECNICA ANESTESICA
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALRIESGO TROMBOEMBOLICO
FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DEL PACIENTE
Anticonceptivos
Enfermedad Embólicas: Vasculitis, Cáncer
Embarazo
Enfermedades Cardiovasculares: Aterosclerosis,
Arritmias, Valvulopatias.
EPOC
RIESGO ALTO DE INCIDENCIA EMBOLICA
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALRIESGO TROMBOEMBOLICO
FACTORES DE RIESGO QUE DEPENDEN DE CIRUGIA
CIRUGIAS DE ALTO RIESGO
Cirugía de Próstata (Abierta y RTU)
Cirugía Ortopédica RR 2 a 5%
Cirugía Vascular Periférica RR 3 a 8%
Cirugía Cardiotorácica
Cirugía Oncológica RR 5 a 8 %
Liposucción RR 13%
Cirugía Bar iátrica RR 7%
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRALRIESGO TROMBOEMBOLICO
Factores a modificar:
Uso de medias elásticas y compresión neumáticas transoperatorias.
Profilaxis farmacológica peroperatoria
Limitar en la medida posible duración y extensión de cirugía.
Evaluación preoperatoria de la hemostasia
ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA
Negativa Menor Ninguno
Negativa Mayor aPTT, plaquetas
Positiva Cualquiera PTT, TP, TS (?), TT (?)
Muy positiva Cualquiera Añadir factores de coagulación
- la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja- la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios
Samama M. Assesment of the coagulation in the preoperative setting. ESA. 2000
CONCLUSIONES
L a valoración preoperatoria es un protocolo que debe iniciar el anestesiólogo y acompañarse de la asesoría de otras especialidades.
La valoración preoperatoria debe hacerse en todo paciente con el fin de optimizar su estado peri operatorio
Las herramientas que tenemos para estratificar los riesgos anestésicos –quirúrgicos son diversas, sin embargo la integridad de estas nos dan un mejor conocimiento de los posibles riesgos
GRACIAS ANESTESIOLOGOS.