Evaluación de la vía aérea

Sandra Ximena Jaramillo R.Residente de anestesiología y Reanimación

6.40% 4.50% 7.0

0% 4.00%

78.50%

Closed claims

Intubacion dificilIntubacion esofagicaVentilacion inadecuadaDosis o medicamento inadecuadoOtros

Miller, CG: Management of the Difficult Intubation in Closed Malpractice Claims. ASA Newsletter 64(6):13-16 & 19, 2000

Evaluación de la vía aérea

• Intubación esofágica (18%)

• Falla en la ventilación (38%)

• Dificultad para la intubación (17%)

• Vía aérea normal:

– Historia de una o mas intubaciones sin secuelas– Apariencia normal– Voz clara– Ausencia de cicatrices, quemaduras, escaras etc.– Decúbito supino– Narinas permeables– Apertura oral adecuada– Mallampati /Samson clase 1– Distancias normales– Movilidad de la laringe– Extensión cervical

Evaluación de la vía aérea

• Historia– Intubaciones previas– Problemas dentales– Enfermedades respiratorias– Enfermedad articular– Anormalidades en la coagulación– Anormalidades congénitas– Diabetes Mellitus tipo I

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• Diabetes Mellitus:– Incidencia 10 veces mayor – Síndrome movilidad articular limitada 30% - 40%

Evaluación de la vía aérea

Signo de PrayerNadal JLY, Fernandez BG, Escobar IC et al .The palm print

as a sensitive predictor of diffiucult laringoscopy . Act Anesthesiolog Scand. 1998;42:199 -203

Evaluación de la vía aérea

• Examen físico:

– Nivel de consciencia – Facies – Hábitos corporales– Postura – Cianosis– Embarazo

Pierre Robin

Klippel Feil

Treacher Collins

• Valoración nasal:

– Tabique– Pólipos– Alteraciones de la coagulación– Fractura de base de cráneo

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• Articulación temporomandibular:

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APERTURA ORAL

Protrusión

GRADO I

Protrusión

GRADO II

Protrusión

GRADO III

• Labios• Cavidad oral• Dientes– 24,8% demandas– Incidencia en mujeres– 60% dientes reparados

Evaluación de la vía aérea

• Lengua– Proporción– Movilidad

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Clasificación de Mallampati

Grado I:Paladar blandoúvula Pilares

MALLAMPATY

GRADO I

Clasificación de Mallampati

Grado II

Pared faríngea posterior visible por detrás del paladar blando

pero la base de la lengua no deja ver los pilares

MALLAMPATY

GRADO II

Clasificación de Mallampati

Grado III

Exclusivamente seve el paladar blando

MALLAMPATY

GRADO III

Clasificación de Mallampati

Grado IV

No se logra ver el paladar blando

MALLAMPATY

GRADO IV

LARINGOSCOPIA

Problemas con la Prueba de Mallampati

•No considera la movilidad del cuello

•No considera el tamaño del espacio mandibular

•Variabilidad de observador a observador

Evaluación de la vía aérea

• 42 Estudios• 34.513 pacientes • Laringoscopia difícil : Prevalencia 6 -27 % ( Mallampati original) 2 - 26% (Mallampati modificado)• Intubación difícil: 6% Mallampati original 3% Mallampati modificado• Ventilación difícil

Conclusiones

• El valor clínico del Mallampati como herramienta única de valoración de la vía aérea resulta insuficiente

• La correlación del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre

• Laringoscopia y embarazo• Relación Mallampati y ventilación con

mascara es mala .

Evaluación de la vía aérea

• Mandíbula y piso de la boca

Distancia Tiromentoniana

Mayor de 6,5

Distancia Tiromentoniana(Escala de Patil Andreti)

• Grado I: > 6.5cm• Grado II: 6.0 – 6.5cm• Grado III: < 6.0cm

* Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad.Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad.Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

DISTANCIA MANDIBULAR

MAYOR DE 9 CM

Distancia Esterno-mentoniana

Mayor de 12 cm

• Cuello, espina cervical y hueso hiodes

Evaluación de la vía aérea

FLEXION CERVICAL

MOVIMIENTO

30°

ATLANTO-OCCIPITAL

Grados de Bellhouse-Doré

•Grado I. Ninguna •Grado II. 1/3 •Grado III. 2/3 •Grado IV. Completo

Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, 1988)

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ALINEAMIENTO DE LOS 3 EJES

Factores de Riesgo para laringoscopia grado III y IV

• Basado en un estudio prospectivo con 10507 pacientes:

• Boca menos de 4 cm• Tiromentoniana menos de 6 cm• Mallampati III• Movimientos del cuello menos de 80°• Inhabilidad para pronar la mandibula• Peso mas de 110Kg• Historia de difícil intubación

El-Ganzori AR, Mc Carthy RJ, Tuman KJ, et al.Anesth Analg. 1996; 82:1197-1204.

Valores Predictivos Positivos

• Mallampati III 21% para laringoscopia grado 3 y 4 combinados, 4,7% para laringoscopia grado 4 sola

• Boca menos de 4 cm 25% para 3 y 7,4% para4

• Tiromentoniana menos de 6 cm 38,5 % para 3 y 15,4 % para 4

• Mov del cuello: 29,5 % para 3 y 7,9 %para 4

• Inhabilidad para fonación: 20,6% para 3 y 5,4% para 4

• Paso mas de 110 kg: 11,8% para 3 y 2,3 %para 4

• Historia de difícil intubación: 69% para 3 y 23,8 para 4

Valores Predictivos Positivos

VENTILACIÓN VS

INTUBACIÓN

Ventilación difícil

•No es posible mantener saturación De oxigeno mayor a 90% usando O2Al 100% y presión positiva

•No es posible revertir los efectos de Una inadecuada ventilación utilizando Presión positiva

Laringoscopia difícil

• No es posible la visualización de ninguna porción de las cuerdas vocales con una

laringoscopia convencional

Intubación difícil

• Se requieren mas de 3 intentos o mas de 10 minutos para introducir el tubo

VENTILACION DIFICIL

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Factores de riesgo

• Patología de la vía aérea superior• Diabetes• Obesidad• Pacientes embarazadas

• Factores de riesgo para ventilación difícil • Mayor de 5 años• Presencia de barba • IMC mayor de 26• Ausencia de dientes • Historia de ronquido