cap 1- via aerea emergencias

8/18/2019 Cap 1- Via Aerea Emergencias

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Capitulo 1: Vía aérea.

Perspectiva.

La gestión de las vías respiratorias es la piedraangular de la reanimación y es la definición dehabilidades para la especialidad de medicina deemergencia. El médico de emergencias tiene la

responsabilidad principal de la gestión de la vía aéreay toda la gestión de las vías respiratorias seencuentran dentro de las técnicas de dominio de lamedicina de emergencia. Secuencia rápida deintubación (RSI) es el método más comúnmenteutilizado para intubación traqueal de emergencia, perola gestión de la vía aérea de emergencia incluyevarias técnicas y dispositivos de intubación, ademásde distintos enfoques para vía aérea difícil y técnicasde rescate cuando la intubación falla.

Fisiopatología.

Decisión de intubar.

La decisión de intubar debe basarse en unaevaluación cuidadosa del paciente con respecto a trescriterios esenciales: (1) la falla de mantener o protegerla vía aérea, (2) la falta de ventilación o deoxigenación y (3) curso clínico esperado del pacientey probabilidad de deterioro.

1. Falla para mantener o proteger la vía aérea:

Una vía aérea permeable es esencial para laventilación y oxigenación adecuada. Si el paciente esincapaz de mantener una vía respiratoria abierta, lapermeabilidad debe establecerse por mediosartificiales, como el reposicionamiento, elevación delmentón, tracción de la mandíbula, o la inserción deuna vía respiratoria oral o nasal. Del mismo modo elpaciente debe ser capaz de proteger contra laaspiración de contenido gástrico que lleva lamorbilidad y mortalidad significativas.Históricamente,la presencia o ausencia de un reflejo de la nauseosoha sido defendido como un indicador fiable de lacapacidad del paciente para proteger la vía aérea,pero el reflejo nauseoso está ausente en 12 a 25% delo normal adultos y no hay evidencia de que supresencia o ausencia corresponde reflejo protector de

la vía aérea o la necesidad de intubación.Lacapacidad del paciente de tragar o manejar lassecreciones es un indicador más fiable de protecciónde las vías respiratorias.El enfoque recomendado esevaluar el nivel de conciencia del paciente, lacapacidad de fonar en respuesta al comando oconsulta (voz que proporciona información sobre tantola integridad de la parte superior de las vías

respiratorias y el nivel de conciencia), y la capacidadde gestionar sus propias secreciones (por ejemplo, lapuesta en común de las secreciones de la orofaringe,ausencia de tragar de forma espontánea o en elcomando.) En general, un paciente que requiere unamaniobra para establecer una vía aérea permeable oque tolera fácilmente una vía aérea oral,probablemente requiere intubación para la protecciónde las vías respiratorias que, a menos que sea unacondición temporal o fácilmente reversible, tal comosobredosis de opioides esté presente.

2. Falta de ventilación u oxigenación.

Insuficiencia respiratoria que no es reversible pormedios clínicos o hipoxemia persistente pesar de laadministración de suplementos de oxígeno máximo esuna indicación primaria para la intubación. Estaevaluación es clínica e incluye la evaluación delestado general, la saturación de oxígeno del pacientepor oximetría de pulso, y el patrón ventilatorio. Lacapnografía continua también puede ser útil, pero noes esencial para que las lecturas de la oximetría seanfiables, los gases en sangre arterial (GSA)generalmente no son requeridos para determinar lanecesidad del paciente para la intubación, en lamayoría de las circunstancias la evaluación clínica,

incluyendo la oximetría de pulso con o sin lacapnografía y la observación de mejora o deterioro enla condición clínica principalmente del paciente nosllevan a una correcta decisión.ABG resultados raravez son útiles, pues toman mucho tiempo paraobtenerse y pueden inducir a error, causando retrasoen la intubación y un deterioro del paciente. Si seobtienen, deben ser interpretados con cuidado en elcontexto del estado clínico del paciente. Los pacientesque están mejorando clínicamente a pesar grave oempeoramiento aparentemente ABG y susalteraciones pueden no requerir intubación, mientrasque un rápida fatiga asmática puede requerir

intubación, aunque los valores son ABG presentensolamente perturbación moderada.Independientemente de la causa subyacente, lanecesidad de ventilación mecánica general ordena laintubación. Dispositivos como máscaras externas soncada vez más utilizadas para proporcionar ventilaciónmecánica asistida sin intubación (véase el capítulo 2),pero a pesar de estos avances, la mayoría de lospacientes que necesitan ventilación asistida o presiónpositiva para mejorar la oxigenación van a requeririntubación.


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3. Curso clínico anticipado.

Ciertas condiciones indican la necesidad de intubaciónincluso en ausencia franca de la vía aérea, ventilacióny la insuficiencia de oxigenación. Estas condiciones secaracterizan por una moderada a alta probabilidad deintubación inevitable para facilitar estudio diagnósticoy el tratamiento del paciente o deterioro de las vías

respiratorias previsible que requeriría la intervención.La intubación puede estar indicada relativamentetemprano en el curso de ciertas sobredosis. Aunque elpaciente inicialmente puede estar protegiendo la víaaérea y exista un adecuado el intercambio de gas, laintubación menudo es aconsejable evitar la fuerteprobabilidad de deterioro clínico que puede ocurrirdespués de la fase inicial de la atención cuandoelpaciente ya no es observado de cerca. Traumamúltiple significativo con o sin lesión en la cabeza,puede ser una indicación para la intubación incluso siel paciente está ventilando normalmente a través deuna vía aérea permeable y tiene los niveles de

oxígeno adecuados. Trauma múltiple con hipotensión,una fractura de fémur abierta y dolor abdominal difusopueden justificar intubación temprana incluso si elpaciente es inicialmente está despierto y alerta sinlesión de las vías respiratorias o hipoxemia.Reanimación agresiva, el control del dolor, lanecesidad de procedimientos invasivos y de formaciónde imágenesfuera de la sala de emergencias (ED), ygestión operatoria inevitable argumenta fuertementepara el control temprano de la vía aérea. Adicionalmente un paciente con trauma penetrante decuello puede tener una vía respiratoria permeable y elintercambio gaseoso adecuado. Sin embargo, la

intubación temprana es aconsejable con cualquierevidencia de lesión vascular o lesión de la vía aéreadirecta debido a que estos pacientes tienden adeteriorarse y el aumento de la hemorragia ohinchazón en el cuello tienden a comprometer tanto lavía aérea y confundir los intentos posteriores a laintubación.

El hilo común entre estas indicaciones de intubaciónes el curso clínico esperado en el tiempo. En cadacircunstancia se puede anticipar que los eventosfuturos pueden comprometer o bien en la capacidaddel paciente para mantener y proteger la vía aérea ola capacidad del paciente de oxigenar y ventilar.

Características clínicas.

Identificación de la vía aérea difícil.

En la mayoría de los pacientes, la intubación estécnicamente fácil y sencilla.En grandes estudios ED,las tasas globales de falla intubación resultanteencricotirotomíade rescate son 0,9% para todas lasintubaciones y 1,7%para lospacientes de trauma.Elfracaso de la intubaciónse presenta enaproximadamente 1 en 200 a 1 en 2.000 casos deanestesia general electivos. Bolsa-mascarilla de

ventilación (BMV) es difícil en aproximadamente 1 decada 50 pacientes con anestesia general e imposibleen aproximadamente 1 de cada 600.

BMV es difícil, sin embargo en hasta un tercio de lospacientes en los cuales el fracaso de la intubación seproduce y difícil BMV hace que la probabilidad deintubación difícil sea cuatro veces mayor y la

probabilidad de intubación imposible sea 12 vecesmayor. La combinación de fracaso de la intubación yel fracaso de la BMV en la anestesia electiva en lapráctica se estima que es muy rara: 1 en 5000 a 1 en20.000 pacientes de anestesia electivos. Estosnúmeros no se pueden extrapolar a la población depacientes con DE que están gravemente enfermos oheridos y para quienes la intubación es urgente einevitable.

Aunque no se puede producir la selección del paciente(como con una visita pre-anestesia), un análisis de losfactores de predicción de pre intubación difícil puedeproporcionar al operador la información necesariapara formular un plan seguro y efectivo para laintubación. En la evaluación preintubación debeevaluar al paciente para intubación difícil, difícil BMV,difícil de ventilación con un dispositivo extra glótico(EGD; véase más adelante), y difícil cricotirotomía. Elconocimiento de los cuatro dominios es crucial para eléxito de la planificación.

La parálisis neuromuscular en general debe evitarseen pacientes en los que se predice un alto grado dedificultad para la intubación, a menos que laadministración del agente de bloqueo neuromuscular(NMBA) es parte de un enfoque planificado para de

las vías respiratorias difíciles, este enfoque puedeincluir el uso de una doble configuración, en la que unenfoque alternativo tal como cricotirotomía, es a la vezpreparado.

Difícil laringoscopia directa: LEMON

La mayoría de los marcadores de las víasrespiratorias difíciles discutidos en la anestesia y laliteratura de medicina de emergencia no han sidocientíficamente validadas. Sin embargo, un enfoquemetódico se puede utilizar para evaluar al paciente, enbase a las características aceptadas de difícilintubación por laringoscopia directa. Video

laringoscopia, por otra parte, rara vez deja deproporcionar una excelente visualización de la laringepor lo que la caracterización de predictores videolaringoscopia difíciles no pueden ser posibles. Cuandose planifica una laringoscopia directa, un proceso deselección estándar para la dificultad se debe realizarcon cada paciente.Probablemente es útil para realizaresta pantalla cuando se planea video laringoscopia, yaque así puede ayudar a identificar problemas, comouna gran lengua o la falta de acceso boca. Uno deellos utiliza la nemotécnica LEMON.


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L-LOOK(Mirar externamente): El paciente primerodebe ser examinado para los marcadores externos deintubación difícil, que se determinan con basesimplemente en la impresión clínica del intubador. Porejemplo, el rostro severamente magullado yensangrentado de un paciente traumatizado,combativo, inmovilizado en un collarín cervical o en untablero espinal, debe (correctamente) invocar unaapreciación inmediata de intubación difícil prevista.Diagnóstico subjetivo puede ser altamente específico(90%), pero insensible y debe ser aumentado porotras evaluaciones.

E-Evaluar (3-3-2): El segundo paso en la evaluaciónde la vía aérea difícil es evaluar la geometría de la víaaérea del paciente para determinar su idoneidad parala laringoscopia directa. La visualización de la glotiscon un laringoscopio directo requiere que la bocapueda abrir adecuadamente, que el espaciosubmandibular sea adecuado para acomodar lalengua y que la laringe este posicionada losuficientemente bajo en el cuello para seraccesible.Estas relaciones se han explorado endiversos estudios por medición externa de la aperturade la boca, el tamaño de la orofaringe, el movimientodel cuello, y la distancia tiromentoniana. La "regla 3-3-2" es un resumen eficaz de estas evaluaciones. Laregla 3-3-2 requiere que el paciente sea capaz decolocar 3 de sus propios dedos entre los incisivosabiertos, 3 de sus propios dedos a lo largo del piso dela mandíbula que comienzan en el mentón y 2 dedosde la prominencia laríngea al suelo de la mandíbula.(Fig. 1-1). Un paciente con una mandíbula retraída ylaringe de ubicación altapuede hacer imposible intubarmediante laringoscopia directa porque el operador nopuede desplazar adecuadamente la lengua y el ánguloque hay que superar para una visión directa de laabertura de la glotis es demasiado aguda. En lapráctica, el operador compara el tamaño de sus dedos

con el tamaño de los dedos del paciente y luegorealiza las tres pruebas.

M-Mallampati (Escala de Mallampati): Acceso oralse evalua con la Escala de Mallampati (Fig.1-2). Lavisibilidad de la orofaringe abarca desde lavisualización completa, incluyendo los pilaresamigdalinos (clase I) o ninguna visualización enabsoluto con la lengua presionada contra el paladarduro (clase IV). Clase I y clase II predicen el accesooral adecuado, clase III predice dificultad moderada, y

la clase IV predice un alto grado de dificultad. Unmeta-análisis confirmó que la clase de cuatro enpuntuación de Mallampati funciona bien como unpredictor de difícil laringoscopia (y en menor medidade la intubación difícil), pero que la puntuación deMallampati por sí sola no es una herramienta deevaluación suficiente. Un puntaje Mallampati puedetener que ser improvisado con la hoja de laringoscopiodirecto como un depresor de lengua en pacientesadormecidos o que no cooperan.

O-Obstrucción (o la obesidad): Obstrucción de lasvías respiratorias (supraglótica) superiores puedehacer que la visualización de la glotis o de laintubación en sí mecánicamente imposible. Lascondiciones tales como la epiglotitis, cáncer de

cabeza y cuello, angina de Ludwig, hematoma cuello opólipos en la glotis pueden comprometer lalaringoscopia o el paso del tubo endotraqueal (TET),BMV, o los tres.Examinar al paciente para la obstrucción de las víasrespiratorias y evaluar la voz del paciente parasatisfacer esta etapa de evaluación. Hay pruebascontradictorias sobre si la obesidad es en sí misma unmarcador independiente de intubación difícil o si lospacientes con obesidad simplemente son máspropensas a tener otros marcadores de la intubacióndifícil. En cualquier caso, los pacientes obesos


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generalmente son más difíciles de intubar que suscontrapartes no obesos y las preparaciones debentener en cuenta tanto para este como para ladesaturación de la oxihemoglobina más rápida y unamayor dificultad para la ventilación mediante bolsa ymascarilla o una EGD (ver más adelante) que seproducirá.

N-Neck:Movilidad del cuello es deseable paracualquier técnica de intubación y es esencial para elposicionamiento del paciente para la laringoscopiadirecta óptima. La movilidad del cuello se evalúa conla flexión y extensión de la cabeza y el cuello delpaciente a través de un rango completo demovimiento. Extensión del cuello es el movimientomás importante y la extensión simple puede ser taneficaz como la posición de "oler" en el logro de unavisión óptima de laringe.Un estudio encontró que la posición de "prórroga deextensión", en el que el cuello se extiende sobre elcuerpo(opuesto de la flexión utilizado para la posición

de olfateo) con la cabeza extendida en el cuello,ofrece vistas laríngeos superiores a la posición deolfateo. Limitaciones moderadas del movimiento nomenoscaben gravemente la laringoscopia directa,pero una severa pérdida de movimiento como puedeocurrir en la espondilitis anquilosante o la artritisreumatoide por ejemplo, puede hacer que lalaringoscopia directa imposible.Inmovilización de la columna cervical en traumareduce artificialmente la movilidad de la columnacervical, pero laringoscopia directa sigue siendo ungran éxito en este grupo de pacientes. Identificaciónde una intubación difícil no excluye el uso de una

técnica de RSI (secuencia rápida de intubación). Ladeterminación crucial es si el clínico juzga que elpaciente tiene una probabilidad razonable de éxito dela intubación a pesar de las dificultades identificadas yque una bolsa y mascarilla o un EGD (dispositivoextra-gloticos) tendrá éxito en el caso de que laintubación falla (de ahí el valor de la BMV yevaluaciones EGD (verCajas 1-2 y 1-3).

Difícil de ventilación bolsa-mascarilla: MOANS.

Atributos de difícil BMV en gran medida han sidovalidados y pueden resumirse con los mnemotécniaMOANS (véase el recuadro 1.2). Compromiso odificultad sellar la máscara, obstrucción (obstrucciónparticularmente supraglótica, pero puede estarpresente en cualquier lugar de la vía aérea) o laobesidad (a causa de los tejidos de las víasrespiratorias superiores circundantes,peso en la pareddel pecho y la resistencia de la masa abdominal),edad avanzada (mejor juzgar por el aspectofisiológico del paciente, pero la edad avanzada de 55años aumenta el riesgo), desdentamiento ("No haydientes") que interfiere de forma independiente con elsello de la máscara y "Rigidez" o la resistencia a laventilación (por ejemplo, asma, enfermedad pulmonar

obstructiva crónica, edema pulmonar, enfermedadpulmonar restrictiva, embarazo a término) puedecontribuir cada uno a una mayor dificultad con BMV.La dificultad con la BMV del paciente desdentado es labase del asesoramiento "dientes a intubar, dientespara ventilar." Múltiples estudios han validado esteconsejo. Un nuevo enfoque consiste en colocar lamáscara en el interior del labio inferior del paciente,

esto puede limitar la fuga de aire en pacientes sindientes y elimina el riesgo de aspiración asociada aprótesis dentales o una gasa enrollada (Fig.1-3). DifícilBMV no es poco común, pero con la técnica apropiadapor lo general es un éxito. Una reciente revisión demás de 50.000 pacientes sometidos a anestesiaelectiva encontraron que la imposibilidad de BMV eraexcepcionalmente raro (0,2%) y se asoció concambios en el cuello secundarios a la radioterapia, lapresencia de una barba, el sexo masculino, la historiade la apnea del sueño y una clase de Mallampati III oIV de la vía aérea la imposibilidad de BMV fue cincoveces más probable si uno de estos atributos estuvo

presente y 25 veces más probable con cuatro o más.

Difícil colocación de dispositivos extra glóticos:RODS.

Colocación de una EGD (dispositivo extra glótico),como una mascarilla laríngea (LMA), un combitubeoun dispositivo de vía aérea superior similares amenudo se puede convertir de un "no se puedeintubar, no se puede oxigenar" a una situación de "nose puede intubar, puede oxigenar " situación que leda tiempo para el rescate de una vía aérea fallido(véase la siguiente sección.) Dificultad para lograr la


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colocación o ventilación con una EGD se prevé por lamnemotecnia RODS. Afortunadamente, si el clínico yaha realizado la LEMON y las evaluaciones MOANS,sólo el D para la anatomía distorsionada queda porevaluarse (véase el recuadro 1.3). Los EGD secolocan ciegamente y disponen de una máscara o unaestructura de balón que cuando se infla obstruye laorofaringe proximal y la entrada del esófago distal

permitiendo la ventilación indirecta. La anatomía de lavía aérea superior distorsionada puede resultar en unsellado pobre y ventilación ineficaz.

Cricotirotomía difícil: SMART.

La cricotirotomía difícil puede se puede anticipar cadavez que hay perturbación de la capacidad de localizary acceder a los puntos de referencia de la vía aéreaanterior a través del cuello y es recordado por lamnemotecnia SMART (Recuadro 4.1). Antes de lacirugía un hematoma, tumor o absceso, cicatrización(como de la terapia de radiación o lesión previa),traumatismo local, obesidad, edema o aire subcutáneocada uno tiene el potencial de hacer cricotirotomíamás difícil. Realizar un examen de los puntos de

referencia necesarios para llevar a cabo cricotirotomíacomo parte de la evaluación previa a intubación de lavía aérea difícil del paciente.

Medición e Incidencia de la dificultad deintubación.

El grado real en que una intubación es "difícil" esaltamente subjetiva y la cuantificación es difícil. Elsistema más ampliamente utilizado para laclasificación de vista laringoscopica de la glotis es eldeCormack y Lehane (CL), cuyos gradoslaringoscopia están de acuerdo con el grado en quelas estructuras de la laringe y glotis pueden ser vistas.En el grado 1 de laringoscopia, todo o casi todo de laglotis se ve con la apertura de la boca . Grado 2

laringoscopia visualiza sólo una parte de la glotis(cartílagos aritenoides solos o cartílagosaritenoidesademás parte de las cuerdas vocales).Grado 3 visualiza laringoscopia solamente la epiglotis.En el grado 4laringoscopía, ni siquiera la epiglotis esvisible.Las investigaciones realizadas en los pacientessometidos a anestesia electivos la laringoscopia

directa sugieren que el verdadero grado 4laringoscopía, es el que está asociado con laintubación imposible y se produce en menos de 1% depacientes. Grado 3 de laringoscopía, que representa ala intubación extrema dificultad, se encuentra enmenos del 5% de los pacientes. Grado 2 delaringoscopia, que se produce en 10 a 30% de lospacientes, se puede subdividir más en grado 2a, en laque aritenoides y una porción de la cuerdas vocalesse ven y grado 2b, en el que sólo los aritenoidesseven. El fracaso de la intubación se produce en el 67%de la casos de grado 2b, pero en sólo el 4% de loscasos 2a. Fuera de la sala de operaciones, la tasa de

dificultad puede ser mayor. En una revisión recientede las intubaciones de emergencia en hospitalizaciónde adultos, hasta el 10% fueron considerados difíciles(Ya sea una visión directa de grado 3 o 4 CL o más detres intentos requeridos). Se desconoce la incidenciade intubaciones difíciles ED (emergencydepartment)pero es probablemente que sea mucho mayor, conalgunas estimaciones de entre 4 y 26%.Aproximadamente el 80% de todos los de grado 2delaringoscopia son de grado 2a y el resto songrado2b. Un grado 1 está asociada con prácticamenteel 100% de éxito de la intubación. Un sistemaalternativo, POGO (porcentaje de apertura de la glotis)

también se ha propuesto y validado pero no esampliamente utilizado o estudiado.

Confirmación de la colocación del tuboendotraqueal.La complicación más seria de la intubaciónendotraqueal es la intubación esofágica no reconocidacon resultante lesión cerebral hipoxica. Aunque lavisualización directa del paso del ETTa través de lascuerdas vocales en general es un indicador fiable dela intubación traqueal,tales observaciones anatómicasclínicas son falibles (pueden fallar) y adicionalmentese requieren medios para asegurar la correctacolocación de la sondadentro de la tráquea. Losmétodos tradicionales, tales como la auscultación delpecho,auscultación gástrica, resistencia a la bolsa, elvolumen exhalado, la visualizaciónde condensacióndentro de la ETT y la radiografía de tórax, todossonpropensos al fracaso como medio de confirmarintubación traqueal.Otras técnicas clínicas estánfácilmente disponibles para la detección deintubacióntraqueal o esofágica.Inmediatamente después de la intubación,el intubadordebe aplicar dióxido de carbono al final de laespiración (end-tidalcarbondioxide/EtCO2), dispositivode detección de final de la espiración a la ETT y


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además evaluar a través de seis ventilacionesmanuales, detectores de EtCO2 colorimétricosdesechables son altamente confiable, convenientes yfáciles de interpretar lo que indica la detección de CO2adecuada por el cambio de color (Figs. 1-4 y 1-5).

Detección ETCO2 es altamente fiable en ladeterminación de la intubación traqueal y esofágica enpacientes con circulación espontanea. Estosdispositivos indican el dióxido (CO2) contenido en elaire exhalado ya sea cualitativamente ocuantitativamente. El de CO2 detectado después delas seis respiraciones manuales indica que el tubo

está dentro de la vía aérea, aunque nonecesariamente dentro de la tráquea. El CO2 sedetecta con el tubo en el bronquio principal, la tráqueao el espacio supraglótico. La correlación de detecciónETCO2 con las marcas de profundidad en el ETT(particularmente importante en pacientes pediátricos)confirma la colocación traqueal. En raras ocasiones laBMV antes de la intubación o la ingestión de bebidascarbonatadas puede llegar a desprender CO2 desdeel estómago después de la intubación esofágicacausando una indicación falsa transitoria de laintubación traqueal. El fracaso de este fenómeno seproduce dentro de las seis respiraciones sin embargo,

por la persistencia de detección de CO2 después deseis respiraciones indica la intubación traqueal. Aunque la medición de EtCO2 colorimétrico esaltamente sensible y específica para la detección de laintubación esofágica, la precaución esnecesaria paralos pacientes con parada cardiorrespiratoria. Elintercambio de gases es insuficiente y puede dificultarla detección de CO2 en el aire exhalado, inclusocuando el tubo está colocado correctamente eneltráquea. En pacientes con paradacardiorrespiratoria, un nivel de CO2 superior al 2%que es el umbral para el cambio de color encapnómetros colorimétricos, debe considerarse

evidencia definitiva de la colocación correcta del ETT,pero la ausencia de tales niveles de CO2 no se puedeutilizar como un indicador fiable de la intubaciónesofágica. Esta circunstancia se presenta enaproximadamente el 25 a 40% de los pacientes deparo cardiaco intubados, en el resto de los pacientes,la ausencia de detección de CO2 indica falta deintubar la tráquea y se indica reintubación rápida.Cuando sea posible, la capnografía cuantitativacontinua es más preciso y produce más informaciónque capnometría (incluyendo dispositivoscolorimétricos).

Cuando la detección EtCO2 no es posible, la posicióndel tubo traqueal puede ser confirmada con otrastécnicas. Un enfoque novedoso implica la ecografía dela cabecera.En ambos estudios los pacientes ycadáveres en vivo, la ecografía realizada sobre lamembrana cricotiroidea o la tráquea superiorconfirmado con precisión la posición del TET en latráquea, especialmente durante el acto de la

intubación.Otro método de confirmación de la colocación del tuboes la técnica de aspiración, que se basa en lasdiferencias anatómicas entre la tráquea y el esófago.El esófago es una estructura muscular sin apoyodentro de sus muros, la tráquea se mantiene firme poranillos cartilaginosos. Una aspiración vigorosa de airea través de la ETT con el manguito desinflado resultaen la oclusión de los orificios ETT por las paredesblandas del esófago, mientras que la aspiracióndespués de la colocación del tubo traqueal es fácil yrápido.Dispositivos de bulbo o dispositivos de aspiración de

jeringa se pueden utilizar en pacientes con parocardiaco que no tienen CO2 detectable, pero a pesarde que tales dispositivos son altamente fiables en ladetección de intubación esofágica (sensibilidad>95%), los falsos positivos en el que un tubo traquealestá colocado correctamente se identificaincorrectamente en el esófago puede ocurrir hasta enun 25% de paro cardiaco pacientes. Dispositivos deaspiración pueden ser útiles en el entorno fuera dehospital cuando la iluminación deficiente dificulta ladeterminación colorimétrica del EtCO2. También sonbuenos dispositivos de copia de seguridad cuando elparo cardiaco confunde intentos de evaluar la

colocación con EtCO2. La detección de CO2espirado es más fiable y debe ser consideradocomo el estándar para la confirmación de lacolocación de la tráquea de un ETT y para ladetección temprana de la intubación esofágicaaccidental. Dispositivos de aspiración tienen un papelimportante, pero secundario.Repetir laringoscopia generalmente es insuficientepara "confirmar" que el tubo esta través de la glotis,porque pueden ocurrir errores y malasinterpretaciones sobre todo si el clínico que realiza laintubación es la misma persona que lo intubo en elprimer lugar, el instrumento objetivo (EtCO2) debeconsiderarse correcto. La obstrucción completa de latráquea o los dos bronquios principales impide laventilación del paciente, incluso con pequeñosvolúmenes corrientes puede conducir a la falta dedetección de CO2, incluso cuando el tubo está en latráquea. En la ausencia de obstrucción completa delas vías respiratorias grandes conocida o sugerida yde todos modos hay fracaso el CO2 no debe atribuirsea otras causas, como el asma grave, en las que elmédico podría postular que el adecuado intercambiode CO2 no está ocurriendo por razones fisiológicas.En ausencia de fallas en los equipos, esto


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generalmente no se produce y el fracaso de deteccióndebe ser equiparado con el fracaso de la intubación.En consecuencia, la detección EtCO2 ya sea contécnicas de aspiración o ultrasonido como copia deseguridad, debe ser considerado el principal medio deconfirmación de la colocación del TET. Mediossecundarios incluyen hallazgos examen físico, laoximetría y la radiografía. El examinador debe

auscultar ambos campos pulmonares y el áreaepigástrica. La oximetría de pulso se indica como unatécnica de vigilancia en todos los pacientes en estadocrítico, no sólo aquellos que requieren intubación. Laoximetría es útil en la detección de intubaciónesofágica pero no puede mostrar una disminución dela saturación de oxígeno durante varios minutosdespués de una intubación fallida debido al depósitode oxígeno (preoxigenación) creado en el pacienteantes de la intubación. Aunque la radiografía de tórax es universalmenterecomendada después de la colocación del TET, supropósito principal es asegurar que el tubo está bien

posicionada debajo las cuerdas y por encima de lacarina. Una sola radiografía de tórax anteroposteriorno es suficiente para detectar la intubación esofágica,aunque la intubación esofágica se puede detectar si elETT está claramente fuera de la sombra de aire de latráquea. En los casos en los que la duda persiste, unendoscopio de fibra óptica se puede transmitir através de la ETT para identificar anillos traqueales,otra "goldstrandard" para confirmación de lacolocación traqueal.

Manejo.

Aproximación a la intubación.

Algoritmos para el manejo de la vía aérea deemergencia se han desarrollado y proporcionan unaguía útil tanto para la planificación de la intubación ypara el rescate en caso de fracaso de la intubación. Elalgoritmo asume que la decisión de intubar se hahecho y esboza tal enfoque. El enfoque se basa endos determinaciones clave que se deben hacer antesde comenzar la gestión activa de las vías respiratorias(Fig. 1-6).

La primera determinación es si el paciente está enparada cardiorrespiratoria o un estado de cerca deparada y se prevé que no va a responder a lalaringoscopia directa. Un paciente tal(agónica, cerca de la muerte, en el colapsocirculatorio) es llamado un "crashde las víasrespiratorias " estos paciente a los efectos de lagestión de las vías respiratorias de emergencia setrata con el algoritmo de la vía aérea por un accidentede intento inmediato de intubación sin el uso dedrogas, complementado por una sola dosis grande desuccinilcolina si el intento de intubar falla y el pacienteno se cree está suficientemente relajado (Fig.1-7).


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A continuación, se debe determinar si el pacienterepresenta una intubación difícil como lo determina elLEMON, MOANS, RODS y las evaluaciones deSMART, y si es así se utiliza el algoritmo de vía aéreadifícil (Fig. 1-8).

Para los pacientes que requieren intubación deemergencia, pero que no tienen un accidente ni la víarespiratoria difícil, recomendamos RSI.La RSI proporciona el método más seguro y másrápido de lograr la intubación en tales pacientes.Después de la administración de los fármacos RSI,intentos de intubación se repiten hasta que el pacientees intubado o una intubación fallida se identifica. Si se

requiere más de una intubación,si se monitoriza deforma continua la saturación de oxígeno y lasaturación cae a 90% o menos, BMV se lleva a cabohasta que la saturación se recupera para otro intento.Si el médico no puede mantener la saturación deoxígeno a pesar de un uso óptimo de la BMV o unEGD, existe una vía aérea fallida. Esto se conocecomo la situación donde "no se puede intubar, no sepuede oxigenar”. Además, si tres intentos delaringoscopia no han tenido éxito, existe una vía aéreafracasada porque los intentos posteriores delaringoscopia por el mismo médico son pocasposibilidades de éxito. Los tres intentos fallidos son

laringoscopia definidos como los intentos de unmédico con experiencia utilizando el mejorposicionamiento posible del paciente y la técnica. Siestán disponibles videolaringoscopiosdeben serutilizados para uno o todos estos intentos. También, siel médico determina después de incluso un solointento que la intubación será imposible (por ejemplo,grado 4 vista laringoscópica con un laringoscopiodirecto a pesar de la posición del paciente y utilizaciónóptima de la manipulación externa de laringe) y no hayalternativa de laringoscopio(por ejemplo,videolaringoscopio) disponible hay presencia de unavía aérea fallida. La vía aérea fallida se gestiona de

acuerdo al algoritmo de vía aérea fallida (Fig. 1-9).

Vía aérea difícil.

La percepción de una vía aérea difícil es relativa ymuchos de las intubaciones de emergencia se podríanconsiderar "difíciles". La sentencia con respecto a sise debe tratar la vía aérea como una emergenciatípica de vías respiratorias o si se debe utilizar elalgoritmo de la vía aérea difícil se basa en el grado dedificultad percibida, la experiencia del operador, lagestión de dispositivos de la vía aérea disponibles ylas circunstancias individuales del caso. Lasevaluaciones comoLEMON, MOANS, RODS ySMART proporcionan un marco sistemático paraayudar a identificar la vía aérea potencialmente difícil.Estas evaluaciones proporcionan un marcosistemático para ayudar a identificar la vía aéreapotencialmente difícil.Cuando la evaluación preintubación identifica una víarespiratoria potencialmente difícil (véase Fig. 1-8), elenfoque se basa en la premisa de que losNMBAs(neuromuscular blockingagents) generalmenteno deben usarse a menos que el clínico crea que (1)la intubación es probable que tenga éxito y (2) la


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oxigenación a través de la BMV o EGD es probableque tenga éxito si una primer intento de intubación notiene éxito y se requiere oxigenación. La excepción aesta recomendación se produce en el escenario de"obligado a actuar". En estas raras ocasiones, la RSIpuede ser necesaria incluso en una situación de grandificultad de la vía aérea, en el que el operador noestá seguro del éxito de la laringoscopia o de

mantener la oxigenación, esto ocurre más a menudoen el contexto de un paciente que se deteriorarápidamente con una vía aérea obviamente difícil yuna trayectoria de la vía aérea de deterioro en picada. Aunque esto no es un "crash de la vía aérea" antesituación de la vía aérea, el operador está "obligado aactuar", es decir que tiene que actuar de inmediatopara intubar antes de que la intubación orotraqueal seconvierta rápidamente en imposible.El paciente retiene suficiente tono muscular y esfuerzovoluntario (incluyendo el comportamiento combativoinducido por la hipoxia) para requerir la administraciónde fármacos antes de la intubación puede ser tratado.

Considere un paciente agitado con rapidez avanza aanafilaxis o angioedema, un paciente con obesidadmórbida, en grave estado asmático en fase terminalounidad de cuidados intensivos (UCI) de pacientescon extubación accidental o prematuro, fracasorespiratorio y una vía aérea difícil.En cuestión desegundos a minutos, tal vez antes de una evaluacióncompleta de la vía aérea difícil se puede completar laspreparaciones para un enfoque alternativo de la víaaérea (por ejemplo, endoscopia flexible), señales deun rápido deterioro del paciente y paro respiratorioinminente. Esta es una situación única en la queeloperador podrá ser obligado a tomar "la mejor

oportunidad" para asegurar la vía aérea mediante laadministraciónrapidamente de fármacos RSI (a pesarde la vía aérea difícil obvio) e intentar intubar antes deque la crisis de las vías respiratorias haya avanzadohasta el punto de que la intubación es imposible oretraso ha causado hipoxemia perjudicial. Si lalaringoscopia falla, las drogas RSI han optimizado lascondiciones del paciente para cricotirotomíao lainserción de un dispositivo de vía aérea alternativa,dependiendo del juicio del operador.Por lo tanto, en el algoritmo de vía aérea difícil, laprimera determinación es si el operador está "obligadoa actuar." Si es así, se dan las drogas son RSI, serealiza el mejor intento de laringoscopia y si laintubación no es exitosa, la vía aérea se considerafallida y el operador mueve inmediatamente alalgoritmo de la vía aérea fallida. En la gran mayoría delas situaciones de vía aérea difícil sin embargo, eloperador no está obligado a actuar y el primer paso esasegurar que la oxigenación es suficiente para permitirun enfoque ordenado previsto (véase Fig. 1-8). Si laoxigenación es insuficiente y no se puede haceradecuada por suplementación con bolsa y máscara, lavía aérea se debe considerar una vía aérea fallida.Mientras que la oxigenación inadecuada debe serdefinida sobre una base caso por caso, la saturación

de la oxigeno por debajo del 90% es el umbralaceptado porque este representa el punto en el cual lahemoglobina sufre un cambio conformacional, hayliberación más fácilmente del oxígeno y el aumentodel ritmo de desaturación. Las saturaciones deoxihemoglobina en los años 80, si se mantuvo estableque podría considerarse adecuado en algunascircunstancias, en particular si el paciente está

crónicamente hipoxémico.Cuando la oxigenación esinsuficiente, el algoritmo de la vía aérea no se debeutilizar por el predicho alto grado de dificultad de laintubación combinado con falta de mantenimiento dela saturación de oxígeno, es análogo a la situacion "nopuede intubar, no se puede oxigenar". Cuando laoxigenación es adecuada, sin embargo la siguienteconsideración es si el RSI es apropiado, sobre la basede la evaluación por el operador de la probabilidad de(1) ventilación con éxito con una bolsa y una máscarao un EGD en la intubación no tiene éxito y (2) laprobabilidad de éxito de intubación por laringoscopia.Si la laringoscopia a criterio del operador tiene

probabilidad de éxito y confía en la capacidad deoxigenar incluso si la intubación falla, entonces serealiza RSI. En tales casos, una doble configuraciónpuede utilizarse en la que se lleva a cabo RSI y sellevan a cabo simultáneamente preparaciones para lacricotirotomía rescate u otra técnica de rescate. Si RSIno es aconsejable y el tiempo lo permite, una técnicadespierto puede ser utilizado. En este contexto, losmedios en los que el paciente continúa respirando yes capaz de cooperar con los cuidadores. Usualmentela técnica consiste en sedación y anestesia tópicaidealmente precedida por un agente secante tal comoel glicopirrolato.

La técnicadespierto a menudo es unavideolaringoscopia directa flexible o rígida, asistida poranestesia tópica y sedación (comparable a la de unprocedimiento doloroso). Si la glotis es visualizadaadecuadamente, el paciente puede ser intubada enese momento, o en una situación de vía aérea difícilestable, el médico puede proceder con RSIplanificada, ahora segurodel éxito de la intubación. Sila laringoscopia despierto se realiza correctamente, elpaciente está intubado con cualquiera de lasnumerosas técnicas que se muestran en la últimacasilla en la Figura 1-8. Para cada uno de estosmétodos, el paciente mantiene la respiración pero deforma variable sedado y anestesiado, y cada uno delos métodos da como resultado la colocación de unaETT en la tráquea. La elección entre estos métodosdepende de la experiencia y preferencia del clínico, ladisponibilidad del dispositivo y atributos paciente.

Vía aérea fallida.

Gestión de la vía aérea no está dictada por si elpaciente se puede oxigenado, Si la oxigenaciónadecuada no se puede mantener la técnica de rescatede primera instancia es cricotirotomía (ver Fig. 1-9).Múltiples intentos de otros métodos en el contexto de


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fallo en la oxigenación demoran la cricotirotomía ycolocan al paciente en un mayor riesgo de lesióncerebral hipóxico. Si un dispositivo alternativo (esdecir una EGD como un LMA o Combitube) estádisponible de inmediato, y para el juicio del operadores un dispositivo adecuado para la anatomía delpaciente, un intento puede ser hecho para utilizarlosimultáneamente con los preparativos

paracricotirotomía inmediata, siempre y cuando elinicio de cricotirotomía no se retrase. Sólo un únicointento con el EGD se recomienda en estacircunstancia.Si oxigenación adecuada es posible, hay variasopciones disponibles para la vía aérea fallida. En casitodos los casos, es la cricotirotomía la técnica derescate definitiva para la vía aérea fallida si el tiempo(es decir, la preservaciónde oxigenación) no permiteotros enfoques o si fallan. La diferencia fundamentalentre la filosofía de la vía aérea difícil y la vía aéreafallida es que la vía aérea difícil es prevista para y lanorma es colocar una ETT esposado en el tráquea. La

vía aérea fallida no está prevista para y la norma eslograr una vía aérea que proporcione oxigenaciónadecuada para evitar el problema inmediato de lalesión cerebral hipóxica. Algunos de los dispositivosutilizados en la vía aérea fallida (por ejemplo, EGD)son temporales y no proporcionan la protección de lasvías respiratorias.

Modalidades terapéuticas.

Métodos de intubación. Aunque muchas técnicas están disponibles para la

intubación del paciente de emergencia, cuatrométodos son los más comunes siendo la RSI la quese utiliza con mayor frecuencia en pacientes nodetenidos.

Secuencia rápida de intubación (RSI):

RSI es la piedra angular de la gestión moderna de lasvías respiratorias de emergencia y se define como laadministración prácticamente simultánea de unsedante potente (inducción) y un agente NMBA,tradicionalmente succinilcolina, con el propósito deintubación endotraqueal. Este enfoque proporcionaóptimas condiciones de intubación y hay una altacreencia de que minimiza el riesgo de aspiración delcontenido gástrico.Una revisión sistemática de la literatura en 2007 nopudo probar que RSI se traduce en una menorincidencia de aspiración que otras técnicas, pero losautores señalaron correctamente que prácticamenteno existen estudios diseñados para medir esteparámetro de manera precisa. RSI es sin embargo, latécnica más utilizada para la intubación deemergencia de los pacientes sin identificaciónatributos de vía aérea difícil.

El concepto central de RSI es tomar el paciente desdeel punto de partida (por ejemplo, consciente, conrespiración espontánea) a un estado de inconscienciacon parálisis neuromuscular completa y luego a lograrla intubación y sin ventilación asistida interpuesta. Elriesgo de aspiración del contenido gástrico se sienteser significativamente mayor para los pacientes queno han ayunado antes de la inducción. Aplicación de

ventilación con presión positiva puede causar que elaire pase al estómago, dando lugar a distensióngástrica y es probable que el aumento del riesgo deregurgitación y aspiración. El propósito del RSI esevitar la ventilación con presión positiva hasta que elETT se coloque correctamente en la tráquea con elmanguito inflado. Esto requiere una fase pre-oxigenación, durante la cual el depósito de nitrógenoen la capacidad residual funcional en los pulmones sesustituye con oxígeno, permitiendo al menos variosminutos de apnea (véase la discusión más adelante)en el adulto normal antes de la desaturación deoxígeno sobrevenga a 90% (Fig. 1-10).

El uso de RSI también facilita éxito intubaciónendotraqueal a causa de una completa relajación de lamusculatura del paciente, lo que permite un mejoracceso a la vía aérea.Por último, el RSI permite el control farmacológico delas respuestas fisiológicas a la laringoscopia eintubación, la mitigación de los potenciales efectosadversos. Estos efectosIncluyen además, aumento de la presión intracraneal(ICP) en respuesta al procedimiento yla descargasimpática resultante de la laringoscopia (Recuadro5.1).

RSI es una serie de pasos discretos y cada paso debeser planificado (Recuadro 6.1).

1. Preparación:En la fase inicial, se evalua la dificultad del pacientepara ser intubado (a menos que esto ya se hayahecho) y está prevista la intubación, incluyendo la


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determinación de dosis y la secuencia de las drogas,el tamaño del tubo y el tipo de laringoscopio, cuchilla yel tamaño. Las drogas son elaboradas y etiquetadas.Todo el equipo necesario está montado. Todos estospacientes requieren monitoreo y oximetría de pulsocardíaco continuo. Al menos uno y preferiblementedos líneas intravenosas de buena calidad deben serestablecidos. La redundancia es siempre deseable en

el caso de los equipos o el fracaso accesointravenoso.

2. Pre-oxigenación: La administración de oxígeno al 100% durante 3minutos normalmente, respiración volumen corrienteen un adulto sano normal establece un depósito deoxígeno adecuado para permitir 8 minutos de apneaantes de la desaturación de oxígeno a menos del 90%que ocurre. (véase Fig. 1-10).

Preoxigenación adicional no mejora la tensión arterialde oxígeno. El tiempo para la desaturación a menosdel 90% en niños, adultos obesos, mujeresembarazadas en estado avanzado y pacientes concomorbilidad significativa es considerablemente másbajo el tiempo de desaturación, también se reduce siel paciente no inspira oxígeno al 100%Sin embargo, la pre-oxigenación adecuadageneralmente se puede obtener, incluso en pacientescon DE, para permitir varios minutos de la apneaantes de que la desaturación de oxigeno menor a 90%se produzca. En los niños y adultos, la pre-oxigenación es esencial para el enfoque "noembolsado" del RSI. Si el tiempo es insuficiente parauna fase de pre-oxigenación completa de 3 minutos,

ocho respiraciones con capacidad vital con alto flujode oxígeno puede lograr que la saturación de oxígenoy los tiempos de apnea que coincidan o superen lostiempos tradicionales obtenidos con desaturación pre-oxigenación. El tiempo de desaturaciónen pacientesobesos se puede prolongar por pre-oxigenación enposición de cabeza en y continuando con oxígenosuplementario (por cánula nasal) después de parálisis

motora. Los monitores de saturación de oxigenopermiten detectar de forma temprana la desaturacióndurante la laringoscopia pero la pre-oxigenación siguesiendo un paso esencial en el RSI.

3. Pre-tratamiento:Durante esta fase, los fármacos se administran 3minutos antes de la administración de la succinilcolinay el agente de inducción para mitigar los efectos de lalaringoscopia y la intubación en pacientes quepresentan condiciones de comorbilidad. La intubaciónes intensamente estimulante y da como resultado ladescarga simpática (el reflejo respuesta simpática a la

laringoscopia [RSRL]), elevación dePIC en pacientes con alteración de la PIC ybroncoespasmo reactivo.La bradicardia puede ocurrir en los niños, en particularlos niños más jóvenes de 1 año, pero parecemultifactorial, es probable que implica subyacentetono parasimpático, descarga parasimpática enrespuesta a la instrumentación de las víasrespiratorias y tal vez algún efecto contributivo de lasuccinilcolina.El pretratamiento se centra en tres objetivosprincipales en pacientes con cierto riesgo. Los tresgrupos de pacientes en situación de riesgo son los

que tienen enfermedades reactivas de las víasrespiratorias, hipertensión intracraneal o una condicióncardiovascular o neurovascularpara la cual unaelevación aguda de la presión arterial y ritmo cardíacopodría ser peligroso. Los pacientes con enfermedadreactiva de la vía aérea a menudo experimentan unempeoramiento de su broncoespasmo cuando sonintubados. Existe controversia respecto a si albuterolsolo, lidocaína sola o ambos fármacos juntos soneficaces en la reducción de este broncoespasmorelacionado intubación.Los pacientes asmáticos queestán intubado en el ED para el estado asmáticohabrán recibido albuterol antes de la intubación y hay

pruebas contradictorias con respecto a si la lidocaínatiene ningún efecto protector aditivo en estassituaciones. A la espera de estudios más amplios, esrazonable administrar lidocaína (1,5 mg / kg) comoun fármaco de pre-tratamiento. Cuando unpacienteasmatico está siendo intubado para unacondición que no asma aguda (por ejemplo, trauma),salbutamol nebulizado, lidocaína intravenosa o ambosse deben dar antes de la intubación si es posible.Pacientes con enfermedad cardiovascular significativa(por ejemplo, enfermedad coronaria isquémica) queestán siendo intubados en urgencias pueden


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beneficiarse de la administración del fentanilo opiáceo sintético en una dosis de3 g / kg a despuntar la liberación de catecolaminas enrespuesta a la manipulación de las vías respiratorias.Del mismo modo, los pacientes con hemorragiaintracraneal, PIC elevada o hipertensión marcadapueden beneficiarse de fentanilo (3 mg / kg) paramitigar la inducción simpática a aumentos de la

presión sanguínea. Por último, la lidocaína puedetener un papel en la hipertensión intracraneal; sinembargo, el grado en que se pueden atenuar losaumentos de la PIC es controvercial. Aunque existealguna evidencia de que los pacientes con PICelevada pueden experimentar menos exacerbación dela PIC durante la intubación si se tratan previamentecon lidocaína (1,5 mg / kg), los resultados no sonconcluyentes.Sin embargo, hay evidencias que respaldan losefectos fisiológicos de estos agentes, incluso aunqueel resultado carece de datos. La individualización esnecesaria y el tiempo crítico no debe perderse en el

pre-tratamiento, administración de medicamentos si elpaciente requiere intubación inmediata. A pesar de lafalta de estudios de resultados, evidencia considerableapoya este enfoque inferencial y estos agentes enparticular fentanilo, probablemente brinda protección alos pacientes vulnerables contra los efectoshemodinámicos adversos y efectos intracraneales dela laringoscopia y la intubación. Aunque son posibles muchas variaciones pararegímenes de tratamiento previo en diversascondiciones, el tratamiento previo se puedensimplificar a estas tres indicaciones básicas (véase elrecuadro 1.5).

Cuando sea posible, deben transcurrir 3 minutos entre

la administración del fármaco de tratamiento previo yla administración de las drogas de inducción y NMBA.Si no es posible esperar 3 minutos, incluso unareducción del tiempo puede proporcionar algúnbeneficio.

4. Parálisis con inducción:En esta fase, un agente sedante potente es

administrado por el rápido empuje intravenoso en unadosis capaz de producir rápidamente la inconsciencia.Esto es seguido inmediatamente mediante laadministración rápida de una dosis de intubación de

un NMBA, generalmente succinilcolina a una dosis de1,5 mg / kg por vía intravenosa (IV).El rocuronio es un agente alternativo aceptable y es elfármaco de elección si succinilcolina estácontraindicada (ver discusión más adelante enfarmacología de RSI). Rocuroniopuede convertirse enel NMBA de opción para todos los pacientes sisugammadex (un agente reverso no despolarizante)

está disponible. La dosis de intubación de rocuronioes de 1,0 mg /kg IV. Es usual que esperar 45segundos desde el momento de la succinilcolinay sedan 60 segundos de tiempo desde la administraciónde rocuronio suficiente para permitir que se produzcala parálisis.

5. Posicionamiento:El paciente debe ser colocado para la intubación

como cuando la conciencia se pierde. Por lo general,el posicionamiento implica extensión de la cabeza, amenudo con la flexión del cuello en el cuerpo, pero nohay pruebas de que solo extensión de la cabeza o

extensión tanto de la cabeza y el cuello (la posición deextensión-extensión) son equivalentes o superiores.(Ver discusión anterior.) La maniobra deSellick(aplicación de presión firme hacia atrás dirigidosobre el cartílago cricoides con el objetivo de obstruirel esófago cervical) ha sido muy recomendada parareducir al mínimo el riesgo de regurgitación pasiva ypor lo tanto la aspiración pero ya no se recomienda,Hay evidencia de que la maniobra de Sellick se aplicaincorrectamente por una variedad de operadores, estopuede hacer que la laringoscopia o intubación másdifícil en algunos pacientes, y que la aspiración amenudo se produce a pesar de haber utilizado la

maniobra de Sellick.Los estudios de imagen sugieren que el esófagocervical se coloca lateral al anillo cricoides en lamayoría de los pacientes, una relación que esexagerada por la presión posterior, rara vez resulta enobstrucción esofágica. En consecuencia, la maniobrade Sellick debe considerarse opcional, aplicadaselectivamente y puesto en libertad con unaantelación si la vista de laringe es pobre o el paso detubo es difícil. Durante esta fase después de laadministración del agente de inducción y NMBA,aunque el paciente esta inconsciente y apneico laBMV no debe ser iniciado a menos que la saturación

de oxígeno cae al 90%.

6. Colocación del Tubo: Aproximadamente 45 a 60 segundos después de laadministración de la NMBA, el paciente se relajó losuficiente como para permitir laringoscopia; este esevaluado más fácilmente moviendo la mandíbula paraprobar la ausencia de tono muscular. Coloque la ETTdurante la visualización de la glotis con ellaringoscopio. Confirme colocación como descritoanteriormente. Si el primer intento no tiene éxito perola saturación de oxigeno sigue siendo alta, no esnecesario ventilar al paciente con una bolsa y


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máscara entre los intentos de intubación. Si lasaturación de oxigeno se acerca a 90%, el pacientepuede ser ventilado brevemente con una bolsa ymáscara entre los intentos para restablecer ladepósito de oxígeno. Cuando se lleva a cabo la BMV,la maniobra de Sellickes aconsejable para reducir almínimo el paso de aire en el estómago.

7. Postintubationmanagement(Gestión postintubación):

Obtener una radiografía de tórax para confirmar queno se ha producido la intubación cauce principal yevaluar los pulmones. En general, NMBAs de acciónprolongada (por ejemplo, pancuronio, vecuronio) seevitan y la atención se centra en la gestión óptima deluso de analgésicos opioides y agentes sedantes parafacilitar ventilación mecánica. Una dosis adecuada deuna benzodiacepina (por ejemplo, midazolamIV 0,1-0,2 mg / kg) y un analgésico opioide (por ejemplo,fentanilo3-5 mg / kg IV, o morfina 0,2 a 0,3 mg / kg IV)se da para mejorar la comodidad del paciente y

disminuir la respuesta simpática a la ETT.Infusión de Propofol (5-50 mg / kg / min IV) conanalgesia suplementaria es un método eficaz para lagestión de pacientes intubados sin hipotensión osangrado en curso y es especialmente útil para lagestión de las emergencias neurológicas, como suduración clínica de acción es muy corto (


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urgencias, a menos que se realiza como parte de unaintubación "despierto" como descrito anteriormente.

Intubación oral sin agentes farmacológicos.

El paciente de la cerca de la muerte no podrá exigiragentes farmacológicos para la intubación. Incluso unpaciente cerca de la muerte puede retener suficienteel tono muscular de hacer la intubación difícil, sinembargo si la glotis no se visualiza adecuadamente, laadministración de una dosis única de succinilcolinasolo puede facilitar laringoscopia (véase la discusiónde las vías respiratorias accidente). Las tasas de éxitopara la intubación inconsciente, en pacientes que noresponden son comparables a los conseguidos conRSI, presumiblemente porque el paciente está en unestado similar al fisiológico (es decir, la relajaciónmuscular, sin capacidad de reaccionar a lalaringoscopia oInserción de una sonda). Esto no se aplica a lospacientes que están inconscientes de catástrofe o

trauma neurológico y los que por sobredosis o tengaotras causas médicas del coma que justifiquen unagente de inducción y sea intubado con losprocedimientos estándar de RSI como se describióanteriormente.

Agentes farmacológicosAgentes bloqueantes neuromusculares

NMBAs son muy solubles en agua, los compuestos deamonio cuaternario que imitan el grupo amoniocuaternario de la molécula acetilcolina (ACh). Susolubilidad en el agua explica por qué estos agentes

no cruzan fácilmente la barrera de sangre del cerebroo la placenta. El NMBAs se dividen en dos clasesprincipales. Los agentes despolarizantes,succinilcolina, ejercen sus efectos mediante la unionno competitiva con los receptores de ACh en la placamotora, provocando la despolarización sostenida delmiocito mientras previene a los potencialestransmembrana de reformarse y resistir futurasestimulaciones del ACh. La otra clase importante deNMBA comprende los agentes competitivos, o nodespolarizantes, que enlazan competitivamente a losreceptores ACh, impidiendo el acceso por ACh yevitando la actividad muscular. Los agentes

competitivos son de dos tipos distintosfarmacológicamente: agentes basados en esteroides(compuestos aminoesteroides) y bencilisoquinolinas.Cada uno de estos tipos químicos básicos tienepropiedades distintas, pero en general, sólo loscompuestos aminoesteroides se utilizan en el serviciode urgencias.

La succinilcolina. La succinilcolina es unacombinación de dos moléculas de ACh. Lasuccinilcolina es rápidamente hidrolizado por plasmapseudocolinesterasa a succinylmonocolina, que esuna NMBA débil, luego a ácido succínico y colina, que

no tienen actividad NMBA. La Pseudocolinesterasa noestá presente en la placa motora y ejerce sus efectossistematicamente antes que la succinilcolina alcanceal receptor ACh.Sólo una pequeña cantidad de la succinilcolinaque se administra sobrevive para llegar a la placamotora. La succinilcolina está activa en la placamotora hasta que se difunda. La Disminución de la

actividad del plasma pseudocolinesterasa puedeaumentar la cantidad de succinilcolina alcanzando a laplaca motora,prolongando el bloqueo de la succinilcolina, pero estoes de poca importancia en el contexto de emergenciadebido a que la prolongación de la acción esraramente significativa, llegando a sólo 23 minutos enel extremo.

Usos y dosificación. La succinilcolina esrápidamente activa, normalmente produciendocondiciones de intubación dentro de los 45 segundosde la administración por una rápida inyección en bolo

intravenoso. La duración clínica de la acción antes dela respiración espontánea es de 6 a 10 minutos (véaseFig. 1-10). La recuperación completa de la funciónneuromuscular normal se produce dentro de los 15minutos. La combinación de inicio rápido, fiabilidadcompleta, corta duración de acción, y la ausencia deefectos secundarios graves comunes mantiene a lasuccinilcolina como el fármaco de elección para lamayoría intubaciones en los servicios deemergencias. El uso de una competitiva, o nodespolarizante, NMBA de SRI puede ser deseablecuando la succinilcolina está contraindicada y enalgunos otros escenarios. La disis apropiada

de succinilcolina para el manejo de la vía aérea enemergencias es 1,5 mg / kg IV. Aunque la ED95 (dosisen la que se alcanza una parálisis en el 95% de lospacientes) para la parálisis de succinilcolina es muchomenor (0,3 mg / kg), el inicio de la parálisis musculares excesivamente largo en estas dosis bajas y no escompatible con la intubacion en emergencias.Revisión de estudios de farmacocinética de lasuccinilcolina sugiere una dosis recomendada de 1,5mg/Kg. Múltiples estudios confirman que la dosis desuccinilcolina se basa en el total del indice de masacorporal del paciente (Total body weight (TBW) y nose ajusta (hacia abajo), independientemente del grado

de obsidad.

Efectos cardiovasculares. Como un análogo de ACh, la succinilcolina se une a los receptores de AChen todo el cuerpo, no sólo en la placa motora. Es difícilseparar los efectos de la succinilcolina en el corazónque son causados por la estimulación muscarínicacardiaca directa, de los causados por la estimulaciónautonómica de los ganglios por succinilcolina y de losefectos inducidos por las respuestas autónomas a lalaringoscopia y la intubación. La succinilcolina puedeser un cronotropico negativo, especialmente en losniños, y la bradicardia sinusal puede sobrevenir


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después de la administracion de Succinilcolina. Labradicardia sinusal se trata con atropina si esnecesario, pero a menudo es auto-limitada. Algunosmédicos pediatras recomientan pretratamiento con Atropina en niños, menores de 1 año, pero no hayevidencia de beneficio. Se han reportado otrasarritmias cardíacas, incluyendo la fibrilación ventriculary asistolia, con la succinilcolina, pero es imposible

distinguir los efectos de la droga en sí de los causadospor la intensa estimulación vagal y de la liberación decatecolaminas que acompañan a la laringoscopia y laintubación. Adicionalmente, muchas de estascomplicaciones catastróficas ocurren en pacientescríticamente enfermos, confundiendo aún más losintentos de identificar si la enfermedad o cualquierdroga o procedimiento en particular es la causa.

Fasciculaciones . La acción despolarizante desuccinilcolina resulta en finas caóticas contraccionesde los músculos de todo el cuerpo durante variossegundos en el inicio de la parálisis en más del 90 %

de los pacientes . El dolor muscular se produce enaproximadamente el 50 % de los pacientes quereciben succinilcolina. Aunque se cree ampliamenteque los dolores musculares son reducidos o abolidospor la adminitración previa de una dosis de undefasciculante de un NMBA competitivo, la evidenciano es concluyente. El uso de 1,5 mg / kg desuccinilcolina resulta en ambas cosas: menosfasciculaciones y menos mialgia que la que ocurre con1 mg / kg.

La hiperpotasemia. La succinilcolina se ha asociadocon una severa, fatal hiperpotasemia cuando se

administra a pacientes con condiciones clínicasespecíficasde predisposición (Tabla 1-2)

El mecanismo por el cual se produce lahiperpotasemia grave está relacionado con laregulación del receptor en la membrana muscularpostsináptica. Cuando un músculo se ve privado de laestimulación de Ach durante varios días, se produce laregulacion del receptor, causando un aumento en ladensidad de receptores y un cambio del subtipo dereceptores en la superficie del músculo. Los r eceptoresde ACh son principalmente canales de iones de K +, y

en pacientes de riesgo pueden tener un flujo de salidamasiva inmediato de potasio ya que estos nuevosreceptores se repolarizadas por la succinilcolina. Estose produce predominantemente en el sitio de la lesión,pero puede ocurrir también en el tejido alejado delesion original. Aunque la hiperpotasemia se produceen cuestión de minutos después de la administraciónde succinilcolina lo cual puede ser grave o fatal, la

vulnerabilidad del paciente de inducir sucinilcolina ahiperpotasimia no se convierte significativa hasta 5días después de incitar, lesionar o quemar conformela producción de la regulación del receptor desubunidades de proteínas ocurre. La succinilcolinasigue siendo el fármaco de elección para el SRI enquemadura aguda, traumatismo, accidentecerebrovascular y lesión de la médula espinal si laintubación se produce menos de 5 días después de laaparición de la enfermedad. Si existe duda sobre eltiempo de inicio, la succinilcolina debe serreemplazado con un NMBA competitivo, por lo generalrocuronio. Los síndromes de denervación o miopatías

primarias (por ejemplo, esclerosis múltiple, esclerosislateral amiotrófica, distrofia muscular de Duchenne)pueden ser especialmente preocupantes, sinembargo, ya que el riesgo empieza con la apariciónde la enfermedad y continúa indefinidamente,independientemente de la aparente estabilidad de lossíntomas. En los pacientes con denervación causadapor accidente cerebrovascular o lesión de la médulaespinal, los receptores regulados regresaneventualmente, y el paciente puede recibirsuccinilcolina sin peligro comenzando seis mesesdespués de ocurrida la lesión original, con seguridad.La liberación de potasio no se produce en ningún

grado significativo en la población general. Lasuccinilcolina no está contraindicada en lainsuficiencia renal, pero probablemente no se debeutilizar en pacientes con conocida o presuntahiperpotasemia suficiente para manifestarse en elelectrocardiograma. El tratamiento para lahiperpotasemia inducida por succinilcolina es lamisma que para cualquier otra emergenciahipercaliémica. La única serie publicada que haexaminado el uso de succinilcolina en pacientes conhiperpotasemia preexistente, estudió muchos casoslos cuales tenían insuficiencia renal, no se presentó unsolo evento adverso relacionado con la administraciónde succinilcolina.

El aumento de la presión intraocular. Lasuccinilcolina puede causar un modesto aumento enla presión intraocular e históricamente ha sidoconsiderado contraindicada en lesión ocularpenetrante. No hay evidencia publicada para apoyareste punto de vista, sin embargo, varias seriesgrandes han mostrado seguridad cuando se utiliza lasuccinilcolina en pacientes con globos ocularespenetrantes o abiertos. La advertencia para evilar lasuccinilcolina en lesiones de globo ocular abierto esinjustificada y debe ser abandonada.


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Espasmo del masetero. La succinilcolina hareportado raramente causar espasmo del masetero,principalmente en niños. La importancia clínica deeste fenómeno no está clara, pero la administraciónde un NMBA competitivo termina el espasmo.Severos, resistentes espasmos deben plantear lasospecha de hipertermia maligna.

La hipertermia maligna. La succinilcolina se haasociado con la hipertermia maligna , un síndromedesconcertante de rápido aumento de la temperaturay rabdomiólisis agresivo. La hipertermia malignaocurre en individuos genéticamente predispuestos quereciben ciertos agentes anestésicos volátiles osuccinilcolina. La condición es extremadamente rara yno se ha informado en el contexto de intubación deemergencias. El tratamiento consiste en el cese decualquier agente ofensivo potencial, la administraciónde dantroleno (1-2,5 mg / kg IV cada 5 minutos hastauna dosis máxima de 10 mg / kg IV ), y los intentos dereducir la temperatura del cuerpo por medios

externos. Una línea nacional para hipertermia malignase encuentra disponible para consulta de emergenciaen el 1-800-644-9737 ( marque cero).

Refrigeración. La recomendación estándar paramantener refrigerado succinilcolina crea problemasrelacionados con su almacenamiento, la recuperaciónoportuna y fácil disponibilidad en los carros deintubación o kits en el servicio de urgencias . Lasuccinilcolina sufre degradación en el momento de lafabricación , y la tasa de esta degradación es muchomenor cuando se refrigera la droga. La succinilcolinaretiene más del 90% de su actividad original cuando

se almacena a temperatura ambiente durante 3meses. La succinilcolina puede mantenerse atemperatura ambiente en el servicio de urgencias o enuna condición de sistema de control de inventarioadecuado que asegure que todos los suministros seanreemplazadas no más de 3 meses después de laintroducción.

Agentes competitivos. Las NMBAs competitivasse clasifican de acuerdo a su estructura química. Losagentes aminoesteroides incluyen pancuronio,vecuronio y rocuronio. El vecuronio no libera histaminani exhibe bloqueo muscarínico cardiaco y es un

excelente agente para el mantenimiento del bloqueoneuromuscular cuando esto es deseable. El rocuronioes el mejor agente para usar en SRI cuando estácontraindicada la succinilcolina. En un estudio recientede intubaciones de emergencias realizadas, ya seacon rocuronio o succinilcolina, el éxito de la intubaciónde primer paso era independiente de la NMBAutilizada.

Rocuronio. Cuando un paciente tiene unacontraindicación a la succinilcolina, el bromuro derocuronio es el paralítico de elección. A una dosis de1,0 mg/kg IV, el rocuronio logra condiciones de

intubación que se acercan mucho a las de lasuccinilcolina, tiene una duración deaproximadamente 50 minutos, y se ha utilizado en elservicio de urgencias con éxito. Parálisis para laintubacion puede tardar de 15 a 20 segundos más quecon la succinilcolina, y es razonable permitir quetranscurran 60 segundos antes de intentar laintubación cuando se utiliza rocuronio, frente a 45

segundos para la succinilcolina. No haycontraindicaciones absolutas para rocuronio. En elsubgrupo de pacientes en estado crítico que requierenexámenes neurológicos frecuentes de serie, laduración más prolongada de la parálisis con rocuronioes menos deseable que la succinilcolina para usorutinario.

Vecuronio. El vecuronio fue la primera NMBAcompetitiva en establecer un papel en SRI y es elúnico otro NMBA que debe ser considerado para lamanejo de las vías respiratorias de emergencia. Elpancuronio es vagolítico y tiene una duración clínica

inaceptablemente larga. Para la intubación, elvecuronio se administra como una dosis dividida. Enprimer lugar, 0,01 mg/kg se administra como unadosis " priming o de cebado ". Tres minutos más tarde,0,15 mg/kg se da para la parálisis, que se logra enaproximadamente 75 a 90 segundos.Parálisis después de la intubación. Después de laintubación, la parálisis prolongada puede ser deseablepara optimizar la ventilación mecánica; sin embargo,las tendencias actuales de manejo están lejos de lautilización de parálisis prolongada en favor desedación profunda con la analgesia . Si se desea elbloqueo neuromuscular, se puede dar vecuronio ( 0,1

mg/kg IV ), pero el bloqueo neuromuscular a máslargo plazo no debe llevarse a cabo sin asegurarse dela sedación y la analgesia adecuada del paciente y unmedio para tener la certeza de que la sedación yanalgesia en curso son adecuadas. Una dosis sedantede una benzodiazepina, tal como midazolam ( 0,1mg/kg IV), en combinación con un analgésico opioide,como el fentanilo (3-5 mg/kg IV) o morfina ( 0,2-0,3mg/ kg IV), se requiere para mejorar la comodidad delpaciente y disminuir la respuesta simpática a la ETT .Con la debida atención para alcanzar la sedación y laanalgesia óptima, una permanente NMBAgeneralmente no es necesaria.

Agentes de inducción

Un paciente con cualquier grado de respuesta clínica,incluyendo la reactividad a los estímulos nocivos,requiere un agente sedante o la inducción en elmomento de la administración de cualquier NMBA.Los pacientes que están profundamente inconscientee insensible puede requerir solamente una dosisreducida de un agente de inducción si el estado deinconsciencia es causado por drogas o alcohol ( por símismos son agentes anestesiscos generales). Lospacientes que están inconscientes debido a un insulto


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del sistema nervioso central deben recibir una dosisde inducción completa de un agente apropiado paraatenuar respuestas adversas a la manipulación de lasvías respiratorias. Los agentes de inducción tambiénmejoran el efecto de la NMBA y mejoran condicionpara la intubación debido a que la intubación serealiza en la primera fase del bloqueo neuromuscular,y los efectos de relajación del agente de inducción son

aditivos a los de la NMBA.

El etomidato. El etomidato es un derivado de imidazolque ha estado en uso desde 1972. Su perfil deactividad es similar a la de tiopental, con inicio rápido,actividad máxima rápido , y breve duración, pero esnotable en su falta de efectos hemodinámicosadversos. El etomidato se ha convertido en el agentede elección para la SRI en emergencias, numerososinformes dan fe de su eficacia y seguridad. La dosisde inducción es de 0,3 mg / kg IV. Debido a que eletomidato es capaz de disminuir la PIC, el flujosanguíneo cerebral, y la tasa metabólica cerebral sin

afectar negativamente a la presión arterial mediasistémica de la sangre y a la presión de perfusióncerebral ( CPP) , es un agente de inducción excelentepara los pacientes con PIC elevada , incluso en casosde inestabilidad hemodinámica. El etomidato puedecausar breve mioclonías, pero esto no es deimportancia clínica. El etomidato por infusión continuase ha informado que causa supresión de la producciónde cortisol endógeno. Recientemente, ha surgido lacontroversia sobre el papel de etomidato para laintubación de los pacientes con shock séptico. Variosestudios retrospectivos han afirmado demostrar que eletomidato, utilizada en dosis única para la intubación,

causa supresión de la respuesta suprarrenal paraadministrarse de manera exógena de la hormonaadrenocorticotrópica y han tratado de vincular esto aaumento de la mortalidad. Otros estudiosretrospectivos han demostrado lo contrario. Recientesestudios prospectivos aleatorizados que buscanindiferenciadamente en ingresos en UCI y aquellosque involucran específicamente personas con shockséptico demostró que una dosis única de etomidato notiene ningún efecto sobre el resultado. Irónicamente,gran parte de la crítica original de etomidato surgió dela creencia de que la respuesta suprarrenal a lacorticotropina exógena predice los resultados enpacientes con shock séptico, una creencia que desdeentonces ha sido abandonada. Además, el estudiomas completo de la función de los corticoesteroidesexógenos en shock séptico no pudo demostrar ningúnbeneficio, fundiendo más dudas acerca de cualquierposible efecto de mortalidad de una dosis única deetomidato. A la espera de un juicio correctamenteconstruido, prospectivo, aleatorizado clínico, no haypruebas suficientes para apoyar una recomendaciónde que el etomidato debe evitarse en pacientes conshock séptico. De hecho, el perfil hemodinámicosuperiores de etomidato hace que sea una excelente

opción, como lo es la ketamina, en estos pacientesgeneralmente inestables.

La ketamina. La ketamina, un derivado de lafenciclidina, ha sido ampliamente utilizado como unagente anestésico general desde 1970. Después deuna dosis intravenosa de 1 a 2 mg/kg, la ketaminaproduce la pérdida de conciencia dentro de 30

segundos, y picos en aproximadamente 1 minuto, ytiene una duración clínica de 10 a 15 minutos. Comoun agente anestésico disociativo, la ketamina induceun estado cataléptico en lugar de un verdadero estadoinconsciente. El paciente tiene una analgesiaprofunda, pero puede tener los ojos abiertos. Muchosreflejos protectores, incluyendo los reflejos de la víaaérea, se conservan. El principal uso de la ketaminaen el manejo de la vía aérea de emergencia es para lainducción de pacientes con asma aguda severa y enpacientes hemodinámicamente inestables. Debido asu perfil hemodinámico superior, la ketamina es unaexcelente alternativa a etomidato para un paciente

hemodinámicamente inestable, tal como un pacientecon sepsis o trauma múltiple. Aunque la evidenciacomparativa es deficiente, la ketamina tieneprobablemente efectos hemodinámicos superiores alas de etomidato en el paciente gravementedescompensado. En los pacientes con estadoasmático, el etomidato u otro agentes de inducción sepuede utilizar, con la notable excepción de tiopentalsódico el cual libera histamina. La ketamina es unbroncodilatador directo y causa la liberación decatecolamina, lo que puede ser útil tanto para laintubación y para la administración intermitente comoparte de la sedación para la ventilación mecánica en

pacientes con asma severa asma, aunque no hayestudios con resultados que demuestren claramentesu superioridad .

1. Existe controversia sobre el uso de la ketamina enpacientes con PIC elevada debido a que la ketaminapuede aumentar la tasa metabólica cerebral, PIC , y elflujo sanguíneo cerebral. La evidencia de que laketamina puede producir un daño de esta manera esconflictiva, sin embargo, y puede ser compensado enlos pacientes de trauma debido a su perfil globalhemodinámica favorable. La ketamina no parece serperjudicial en los niños cuando se administra en dosisde procedimiento para los pacientes con conocida PICelevada , y de hecho puede disminuir la PIC. Debidoa que puede provocar la liberación de catecolaminas yaumentar la presión arterial, la ketamina,probablemente, se debe evitar en la lesión cerebraltraumática (TBI ) de los pacientes con presión arterialnormal o elevada . Sin embargo, se recomienda el usode la ketamina o etomidato para la inducción depacientes con TCE e hipotensión. La ketamina puedeproducir fenómenos de emergencia desagradables,especialmente sueños perturbadores o desagradablesen las primeras 3 horas después de despertar.Estas reacciones, que son más prominentes en losadultos que en los niños, en las mujeres que en los


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hombres, en los pacientes que recibieron las dosismás grandes, y en ciertos tipos de personalidad,pueden ser mitigados la administration debenzodiazepina. Los pacientes que se somenten aSRI con ketamina deben recibir una benzodiazepina(por ejemplo, lorazepam 0,05 mg/kg o midazolam 0,1mg/kg ), como parte de la gestión postintubación.

Propofol. El propofol es un alquilfenol altamentelipofílico con la actividad GABAérgica. Su uso principalen el contexto de emergencia ha sido utilizado parasedación postintubación en pacientes contraumatismo craneoencefálico; sin embargo, puedeser utilizado para la inducción durante SRI. Reduce lapresión intracraneal y el uso de oxígeno cerebral yestá indicado para pacientes con PIC elevadacausados por emergencias médicas o traumáticas.Debido a la propensión de propofol a causarhipotensión, tanto a través de la vasodilatación y ladepresión miocárdica directa, la dosis se reduce o elfármaco se evita por completo en pacientes

hemodinámicamente comprometidos. La dosishabitual de inducción de propofol es de 1,5 a 2,0mg/kg IV, pero dosis reducidas se debe utilizar enpacientes de edad avanzada o con compromisohemodinámico o pobre reserva cardiovascular. ElPropofol se entrega en un vehículo aceite de soja ylecitina y no debe utilizarse en pacientes con alergiasa estas sustancias. Aunque el propofoltradicionalmente se ha evitado en pacientes conalergia al huevo, que se considera seguro a menosque exista una historia de anafilaxia a las proteínasdel huevo. El Propofol causa dolor en el sitio deadministración en tantos como 60 % de los pacientes .

Usar una vena proximal (antecubital) en lugar de lainyección venosa distal es la medida preventiva másimportante. El pretratamiento con lidocaínaintravenosa, la coadministración de lidocaínamezclada con propofol, y el tratamiento previo conopioides o ketamina, han demostrado limitar estareacción adversa común.

Otros agentes de inducción. Dada la ampliaaceptación y familiaridad con etomidato, el propofol yla ketamina, otras clases de drogas como losbarbitúricos y benzodiacepinas se utilizan con pocafrecuencia como agentes de inducción para la SRI.

Los barbitúricos de acción rápida, tales comotiopental, son altamente soluble en lípidos y cruzanfácilmente la barrera hematoencefálica, que actúasobre el receptor ácido γ-aminobutírico (GABA)complejo neuro inhibidor para deprimir rápidamente laactividad del sistema nervioso central. Una dosis únicade 3 mg/kg de tiopental produce pérdida de laconciencia en menos de 30 segundos, tiene un efectopico a 1 minuto, y tiene una duración clínica de 5 a 8minutos. El tiopental es un inotrópico negativo y unvenodilatador potente y deben utilizarse conprecaución en pacientes cuya reserva cardiovascularestá disminuida. El tiopental libera histamina y no

debe utilizarse en pacientes asmáticos. De lasbenzodiazepinas, sólo el midazolam se utiliza comoun agente de inducción, un papel que lo hace inferiora otros agentes más comúnmente utilizados, talescomo etomidato y propofol. La dosis habitual deinducción es de 0,2 a 0,3 mg/kg IV. A una dosis de 0,3mg/kg IV el midazolam produce pérdida de laconciencia en aproximadamente 30 segundos y tiene

una duración clínica de 15 a 20 minutos. El midazolames un inotrópico negativo y debe utilizarse conprecaución en pacientes hemodinámicamentecomprometidos y de edad avanzada, para quienes ladosis puede reducirse a 0,1 mg/kg o 0,05 mg/kg. Elinicio es lento a estas dosis reducidas.

Circunstancias clínicas especialesEstado asmáticoEl estado asmático con insuficiencia respiratoriasuperviniente es un evento preterminal. Lainsuficiencia respiratoria en el paciente asmático no escausada principalmente por empeoramiento

progresivo del broncoespasmo, sino más bien por eleventual agotamiento y la fatiga secundaria alesfuerzo de respiración contra la resistencia de lasvías respiratorias severas. RSI es la técnicarecomendada para la intubación de un paciente enestado asmático.Las consideraciones de vía aérea difícil son complejasen un paciente asmático, por paro respiratorioinminente y la incapacidad del paciente para tolerarlos intentos de intubación despierto. Cuando seidentifica una vía aérea difícil, la preparación deintubación debe comenzar temprano, por lo que losmétodos de vigilia, como la intubación endoscópica

flexible se mantienen como opciones, incluso cuandouna vía aérea difícil es identificado en un pacienteasmático, sin embargo, el RSI generalmente es elmétodo de elección de la intubación. Ventilación conBVM o una EGD puede ser difícil debido a laresistencia de la vía aérea alta, y la técnica debe seroptimizado con el uso de un volumen tidal bajo y lafrecuencia respiratoria con una velocidad de flujoinspiratorio alta. Si la ventilación de rescate fracasa apesar técnica óptima, se indica la cricotirotomía.El paciente asmático tiene vías respiratorias altamentereactivas, y se deben tomar medidas para minimizarcualquier broncoespasmo adicional que pueda ocurrirdurante la intubación. La broncoconstricción que seproduce con la colocación ETT se cree que estámediada neuralmente, anestésicos locales,particularmente de lidocaína, se han estudiado comouna manera de mitigar este reflejo de las víasrespiratorias. La lidocaína se ha demostrado parasuprimir la tos que se produce en respuesta a lamanipulación de las vías respiratorias y puede mejorarla tolerancia ETT y reducir el broncoespasmo reactivaen pacientes asmáticos. Aunque no hay pruebasclaras del beneficio de resultado, recomendamoslidocaína (1,5 mg / kg) como drogas pretratamientoantes de la intubación en el estado asmático y en


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pacientes asmáticos que serán intubado por razonesdistintas de su asma, especialmente si no se hanadministrado los beta-agonistas.Dosis altas de los beta-agonistas inhalados puedeproporcionar la máxima protección contra elbroncoespasmo reactivo durante la intubación en losasmáticos sin broncoespasmo activo, y la lidocaínapuede ofrecer poco beneficio adicional en este ajuste.

Este enfoque no ha sido probado en pacientes enestado asmático, sin embargo, la ketamina se hademostrado que produce broncodilatación enhumanos y modelos animales, y se ha informado demitigar broncoespasmo en pacientes que no estánintubados y en pacientes que ya están intubados yque no están mejorando con ventilación mecánica. Aunque los estudios hasta la fecha han sido limitados,hay un creciente cuerpo de experiencia con ketaminaque sugiere que puede ser el agente preferido para lainducciónla intubación de emergencia de los pacientes conestado asmático (Tabla 1-3)

Consecuencias hemodinámicas de intubaciónLa laringoscopia y la intubación son estímulos

potentes para la liberación de catecolaminasEste reflejo simpático que se estimula debido a unarespuesta de la laringoscopia (RSRL) produce sólo unmodesto incremento en la presión arterial y lafrecuencia cardíaca, y es de poca importancia en lospacientes sanos.El RSRL es de potencial importancia clínica en dossituaciones: la elevación aguda de la PIC, y ciertasenfermedades cardiovasculares (por ejemplo,hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea,disección aórtica o aneurisma, y la enfermedadisquémica del corazón). En estas situaciones laliberación de catecolaminas, aumenta la demanda de

oxígeno del miocardio, y el aumento concomitante enla presión arterial media y la frecuencia cardíacapuede producir efectos nocivos. Los opioidessintéticos (por ejemplo, fentanilo) y agentesbloqueadores beta-adrenérgicos (por ejemplo,esmolol) son capaces de despuntar el RSRL yestabilizar el ritmo cardíaco y la presión arterialdurante intubación, con lidocaína también se ha

estudiado, pero los resultados son contradictorios y noconcluyentes. En pacientes en situación de riesgo deelevación de la presión arterial aguda, laadministración de fentanilo (3 mg / kg) durante la fasede pretratamiento de RSI atenúa el aumento de lafrecuencia cardíaca y la presión arterial. La dosissimpatolitico completo de fentanilo es 5 al 9 mg / kg,pero si esta dosis se administra como un único bolode pretratamiento, la hipoventilación o apnea puedeocurrir. La administración de 3 mg / kg es más seguroy se puede complementar con un adicional de 3 g / kginmediatamente después de la intubación si se deseauna mayor bloqueo simpático, o si la hipertensión y

taquicardia persisten. El fentanilo se debe dar como elúltimo de drogas pretratamiento y es administradosobre 60 segundos para evitar la hipoventilación oapnea.

Presión intracraneal elevada Cuando PIC se eleva como resultado de lesión en lacabeza o catástrofe intracraneal agudo, elmantenimiento de CPP y la evitación de nuevosaumentos de PIC son deseables. Las reduccionessignificativas en la presión arterial media disminuyenCPP con la reducción del gradiente de conducciónentre la presión arterial y PIC. Si CPP cae por debajo

de 50 a 60 mm Hg, la isquemia cerebral puede ocurriry la autorregulación del flujo sanguíneo cerebralpuede fallar. El mantenimiento de la presión arterialmedia sistémica en 100 mm Hg o mayor apoya la CPPy reduce la probabilidad de lesión secundaria. Por lotanto los agentes de inducción de RSI que podríanreducir MAP deben evitarse en pacientes con lesióncerebral. En los pacientes con sospecha odocumentada elevación de la PIC, es deseable elcontrol de RSRL para evitar una mayor elevación de laPIC. Fentanilo (3 mg / kg) dada como un fármaco depretratamiento es la mejor opción para este propósitoen el ajuste de la emergencia.

La evidencia sugiere un reflejo separado que aumentala PIC en respuesta a la laringoscopia y la intubación,aunque el mecanismo exactono se entiende. La lidocaína intravenosa se hademostrado que reduce la PIC o atenúa la respuestade la PIC a la laringoscopia y la intubación, aunque semezclan los resultados del estudio. Sin embargo, si eltiempo lo permite y en ausencia de unacontraindicaci�

cap 1- via aerea emergencias

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