uso de clorhexidina en odontologia

UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRES BELLO

SEDE VIA DEL MAR

INFORME PRECLNICO INTEGRADO

CLORHEXIDINA EN ODONTOLOGIA RESTAURADORA

REVISIN 1

VIGENCIA 02 DE MAYO DEL 2014

ESCUELA ODONTOLOGA

PRECLNICO INTEGRADO

ODT-232

ODT

UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRS BELLO

ESCUELA ODONTOLOGA PRECLNICO INTEGRADO

INFORME CLORHEXIDINA EN ODONTOLOGIA

RESTAURADORA

INFORME Rev.: 1 Vigencia: 02/05/14 Pgina 2

EscuelaOdontologa Informe UNAB

ODONTOLOGA

CLORHEXIDINA EN ODONTOLOGIA RETAURADORA

Desarrollado por: Firma Carrera Marcelo Carmona Odontologa Eduardo Gonzlez Odontologa Joaqun Prez Odontologa Lucia Sanhueza Odontologa

Validado por: Firma rea Marcelo Carmona Odontologa Eduardo Gonzlez Odontologa Joaqun Prez Odontologa Luca Sanhueza Odontologa

Aprobado por: Cargo Firma rea Manuel Gajardo Profesor

Vigencia: 28 de Abril del 2014 Revisin: 0




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1 NDICE

2 INTRODUCCIN................................................................................................................................43 SISTEMASDEADHESIVOS.................................................................................................................54 ESTRUCTURA,FUNCIN,ACTIVACINEINHIBICINDELASMETALOPROTEINASAS.....................85 INHIBIDORESDELAACTIVIDADPROTEOLITICAYCOLAGENOLITICA.............................................106 ESTUDIOSINVIVOEINVITRODELUSODELACLORHEXIDINA.....................................................117 RESUMEN.......................................................................................................................................238 BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................24




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2 INTRODUCCINEn la cultura, de la cual que somos parte, cada vez se hace ms frecuente que las personas privilegien la esttica de las restauraciones por sobre otras caractersticas.

As, las restauraciones adhesivas han permitido importantes avances en las tcnicas utilizadas en odontologa restauradora, llevando a cabo procedimientos cada vez ms conservadores y por sobre todo estticos.

Estas restauraciones, para adherirse fielmente a la estructura dentaria, emplean sistemas adhesivos. stos actualmente requieren bsicamente de tres etapas: i) acondicionamiento del medio a travs de un cido, ii) humectacin con un primer hidroflico que llena los espacios dejados por el cido y facilita, iii) la incorporacin de la resina hidrfoba (adhesivo) dentro de la matriz desmineralizada, potenciando as, la unin micromecnica.

La tcnica adhesiva descrita permite la unin de restauraciones adhesivas a los tejidos dentarios. Sin embargo su mantencin en el tiempo se ve afectada por diversos factores tales como a) la degradacin del sistema adhesivo y b) la degradacin de la dentina desmineralizada y desprotegida por la deficiente infiltracin de los monmeros. (1)

La degradacin del sistema adhesivo se puede generar por el agua presente en la dentina la cual es absorbida por el polmero, modificando las propiedades mecnicas del adhesivo y que con el tiempo resultar en la hidrlisis y degradacin de ste alterando la adhesin.

No todas las fibras colgenas desmineralizadas son completamente impregnadas de monmeros de resinas, quedando algunas parcialmente embebidas, propensas a su degradacin afectando la unin. Las metaloproteinasas de la matriz son enzimas endgenas que son capaces de degradar prcticamente todas las molculas presentes en la matriz extracelular, incluyendo el colgeno de la adhesin, comprometiendo la integridad de la interfase diente restauracin en el tiempo.

En este trabajo nos centraremos en el rol de la clorhexidina como un agente que prolonga la longevidad de la adhesin, ya que acta como un inhibidor exgeno de las metaloproteinasas.




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3 SISTEMASDEADHESIVOSEl esmalte est compuesto en un 96% fosfato de calcio con cristales hidroxiapatita, 2% de materia orgnica y un 2% restante de agua. La adhesin micromecnica al esmalte es posible cuando ste se graba con cido fosfrico al 37%, el cual logra crear patrones en su superficie, aumentando sta, por donde penetrar y fluir el sistema adhesivo.

Por otro lado la dentina es hmeda y porosa. Est constituida aproximadamente por un 68% de pequeos cristales de hidroxiapatita, 20% de materia orgnica, del cual un 90% es colgeno tipo I, y un 12% de agua. Este cambio en la composicin, con respecto al esmalte, le otorga a la dentina ciertas propiedades que dificultan su acondicionamiento y estabilidad frente a los sistemas adhesivos.

Muchas de las caractersticas de los sistemas adhesivos se basan en la interaccin que tendrn con la matriz dentinaria y su acondicionamiento.

As, los sistemas adhesivos estn compuestos de monmeros hidroflicos (primers) e hidrofbicos (bond). Los grupos hidroflicos mejoran la humectabilidad de los tejidos dentinarios e interaccionan con ellos, y los hidrofbicos, llevados por los primers, interactan con menor fuerza con la dentina por un lado y copolimerizan con el material restaurador por otro.

La tcnica adhesiva para stos materiales restauradores busca formar en la dentina una traba micromecnica, a travs de una capa hbrida formada por la malla de colgeno expuesta (debido a la accin del cido) embebida en monmeros hidroflicos e hidrofbicos. Cabe destacar la penetracin en los tbulos, descubiertos por el cido, del primer hidroflico, llamados Tags. stos tambin contribuyen a dicha unin.

Debido a que la dentina es intrnsecamente hmeda es imposible en una situacin clnica secarla completamente. Esto se debe a que resecar dicha dentina, desmineralizada por el cido, llevar al colapso tridimensional de las fibras colgenas desnudas, impidiendo la posterior penetracin con el sistema adhesivo. Es por esto que los fabricantes han desarrollado sistemas adhesivos que son compatibles con ambientes hmedos.

Sistemas adhesivos de lavado y grabado

El uso de sistemas adhesivos en dentina grabada hmeda es posible gracias a la disolucin de monmeros hidroflicos del primer (o primer-adhesivo) en solventes orgnicos, como lo son la acetona o el etanol. Los solventes orgnicos desplazan el agua desde la superficie de la dentina y desde la red de fibras colgenas, promoviendo la infiltracin de los monmeros de resina a travs de los nanoespacios de la densa red colgena.

A pesar de que el agua es esencial en las etapas iniciales de la infiltracin de monmeros, su presencia en los espacios interfibrilares de las redes de colgeno puede desencadenar, no slo la hidrlisis de la matriz de resina por esterasas, sino tambin la hidrlisis de colgeno por enzimas colagenolticas y gelatinoltcas ya sean endgenas o exgenas. El agua residual en la red de colgeno puede ser tambin una fase de separacin adhesiva en la interfase dentina-resina, la cual debilita al polmero dentro de la capa hbrida hacindolo ms susceptible a la degradacin enzimtica.




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Sistemas adhesivos autograbantes

Los sitemas adhesivos autograbantes producen simultneamente la desmineralizacin e infiltracin del sustrato dentinario. Estos sistemas son altamente hidroflicos, atrayendo agua, la cual aumenta el potencial de degradacin, ya que la absorcin de agua de las resinas adhesivas es proporcional a sus caractersticas hidroflicas.

Incluso despus de la polimerizacin, estos adhesivos permiten el movimiento de agua y fluidos desde la dentina intertubular y desde los tbulos dentinarios. El flujo de agua es responsable de un patrn de canales llenos de agua en la capa adhesiva conocidos como rboles de agua.

El agua que migra a la interfase adhesivo-composite va a ser atrapada por el composite hidrofbico suprayacente, formando vesculas de agua. stas son perjudiciales, ya que dan lugar a la rotura mecnica de la unin adhesivo-composite. Adems, expone el colgeno a la escisin por proteasas endgenas.

A pesar de la formacin de la capa hbrida ambos sistemas adhesivos de grabado y lavado y los autograbantes tienen comprometida su capacidad de unin con el tiempo.

Distintos factores aportan a la degradacin de materiales adhesivos:

a) Los monmeros de naturaleza hidroflica utilizados en la composicin de algunos adhesivos.

b) La concentracin de agua requerida para la ionizacin de los monmeros cidos de los adhesivos autograbantes.

c) La tcnica de adhesin hmeda en los sistemas adhesivos de grabado y lavado.

d) El lquido tubular que impregnan los tbulos dentinarios.

En ambos sistemas, las fibras colgenas expuestas por la accin del cido que sufren una infiltracin incompleta del sistema adhesivo o que se exponen luego por efectos del agua, no estn protegidas frente a la degradacin por metaloproteinasas y ruptura por fatiga de funcin.




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En la tabla I se resumen los mecanismos de degradacin en el colgeno y en monmeros de resina.

TABLA1.MECANISMOSDEDEGRADACINENCOLGENOYMONMEROSDERESINA. Colgeno Monmeros de resina Mecanismos de Degradacin

Hidrlisis por el agua residual en la composicin del adhesivo.

Hidrlisis y plastificacin por agua residual y por la humedad intrnseca de la dentina.

Hidrlisis por el agua residual no removida despus de lavar el cido.

Hidrlisis enzimtica.

Colgeno expuesto por extraccin de la resina a partir de polmeros hidrolticamente inestable en la capa hbrida.

Gradiente decreciente de impregnacin del monmero en fibras colgenas expuestas en profundidad (hacia lavase de la capa hbrida).

Fibras de colgeno expuestas tienen susceptibilidad a fatiga mecnica y desnaturalizacin aumentada.

Primers autograbantes pueden comportarse como membranas semipermeables-ampolla de agua que resultan de la disrupcin mecnica en la unin entre el composite y el adhesivo

Enzimas colagenolticas de la dentina y saliva (MMPs y catepsinas) digieren fibras de colgeno desprotegidas.

Fase de separacin por agua residual en los adhesivos autograbantes.

Contino grabado de la dentina por debajo de la interfase por monmeros acdicos no polimerizados en los adhesivos autograbantes.




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4 ESTRUCTURA,FUNCIN,ACTIVACINEINHIBICINDELASMETALOPROTEINASASLa materia orgnica est compuesta por protenas colgenas y no colgenas. Dentro de las colgenas est el colgeno tipo I el cual representa el 90% de la matriz orgnica y dentro de las no colgenas o estructurales se encuentran los protoglicanos y las glicoprotenas como la osteopontina, osteocalcina, osteonectina, sialoprotena sea, fosfoglucoprotena de la matriz extracelular, protena sialofosfatada y protena 1 de la matriz dentinaria(5).

Adems, esta matriz orgnica tiene la necesidad de organizarse y/o remodelarse para obtener sus caractersticas estructurales. Para ello, existen enzimas proteolticas que catalizan la hidrlisis de enlaces peptdicos. stas se pueden clasificar en dos grandes grupos: peptidasas (exopeptidasas) y proteinasas (endopeptidasas). Las peptidasas actan sobre los enlaces peptdicos de los extremos de la cadena y pueden ser aminopeptidasas o carboxipeptidasas. Las proteinasas actan en el interior de la cadena y se clasifican de acuerdo con la identidad del residuo cataltico primario. As, pueden ser: serinproteinasas, cisteinilproteinasas, aspartilproteinasas, y metaloproteinasas. (6)

Las metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que para su funcionamiento es necesaria la presencia de metales como tomos de zinc o cobalto, de all su nombre, son un grupo de ms de 20 enzimas que forman parte de la familia que tienen la capacidad de descomponer proteoglicanos, fibronectina y protenas, como el colgeno. (6)

Cada metaloproteinasa tiene su propio sustrato lo que permite una clasificacin de stas. Por ejemplo, las colagenasas que degradan colgeno fibrilar, gelatinasas que degradan colgeno desnaturalizado y las metaloelastasas que degradan la elastina. Clsicamente est formada por dos dominios, un prodominio que contiene alrededor de 80 aminocidos y un dominio cataltico (1);

Para su correcto funcionamiento y activacin se requiere la presencia de iones metlicos como el zinc, el cual se une al grupo carboxilo que se encuentra en el dominio cataltico de la enzima, agua y la autoprotelisis o la accin de las enzimas proteolticas (proteinasas) sobre el dominio propptido ubicado en el extremo N-terminal (Img. 1).

Img. 1




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Las MMP se sintetizan como zimgenos (inactivas) y se mantienen en ese estado de latencia, en parte, por la una unin existente entre el zinc y azufre de la cistena. Su activacin es producida por la ruptura de esta unin por activadores, como pueden ser otras MMPs o induciendo la autoprotelisis del propptido. Cabe destacar que en ambientes de pH bajo el protn desplaza al zinc, quebrando esta unin con el azufre y unindose a ste, para que luego se induzca la autoprotelisis.

La regulacin de estas enzimas est determinada por factores endgenos y exgenos. Los inhibidores naturales (endgenos) especficos de las MMP son los TIMP, que son glicoprotenas de bajo peso molecular capaces de unirse de forma irreversible a las formas proenzimticas o enzimticas activas de las MMPs .As, el nivel neto de actividad proteoltica depender de las concentraciones relativas de MMP activas y sus inhibidores.

MMPs en dentina

MMPs participan en la remodelacin del tejido y en la regulacin de las interacciones de la matriz celular durante la morfognesis del diente.

Estudios indican la presencia de MMPs estables en la fase mineralizada de la dentina (8). Esto se corrobora con anlisis realizados sobre la remodelacin de la matriz dentinaria despus de la mineralizacin. Adems, recientes estudios demostraron que MMP8 y MMP20, las cual son producidas por odontoblastos maduros, estn presente en la matriz de dentina mineralizada. (1,2,8)

MMPs en las matrices de colgeno desmineralizadas

Luego del grabado cido las fibras colgenas que quedan expuestas luego son infiltradas por el sistema adhesivo. Adems, el ambiente cido promueve la activacin de las MMPs. Esta infiltracin en ciertos sectores no es completa, quedando fibras colgenas embebidas en resina parcialmente, que sumado al ambiente acuoso, forman una condicin ptima para la accin de las MMPs sobre estas fibras.

Hoy en da existen investigaciones en los mecanismos de prevencin de la degradacin ocurrida en colgeno y resina, aumentando la durabilidad de las restauraciones adhesivas (Tabla II). Una de ellas apunta a inhibir el efecto causado por las metaloproteinasas de la matriz una vez activadas por el grabado cido.




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TABLA II. MECANISMOS DE PREVENCIN DE LA DEGRADACIN EN COLGENO Y RESINA

EGCC=Epigalocatequina-3- galato. MMPS= Metaloproteinasas de la matriz.

5 INHIBIDORESDELAACTIVIDADPROTEOLTICAYCOLAGENOLITICAEl digluconato de clorhexidina (CHX), es una sustancia antisptica de accin bactericida y fungicida (4). Pertenece al grupo de las biguanidas y se utiliza ampliamente en odontologa en concentraciones de 0,2%, 0,12% y 0,10 % en diversas presentaciones. La CHX es conocida por su potente accin antimicrobiana frente a microorganismos Gram-positivos y negativos, especies de hongos y algunos virus. La CHX se presenta como un producto qumico bastante interesante desde el punto de vista clnico, ya que ha sido ampliamente utilizado para la limpieza de preparaciones cavitarias antes de restaurar el diente, actuando como agente desinfectante sobre esmalte o dentina afectada por caries.

Colgeno Monmeros de resina Cmo prevenir la degradacin?

Inhibidores exgenos de enzimas colagenolticas (Clorhexidina, EGCC).

Primers solvatados sin agua + resinas de adhesin hidrofbicas.

Inhibidores endgenos de MMPs (TIMPs).

Nuevos monmeros con grado de conversin aumentado

Primers solvatados sin agua + resinas de adhesin hidrofbicas.

Nuevos iniciadores que pueden aumentar la polimerizacin de monmeros an en presencia de agua.

Agente de reticulacin (glutaraldhedo, riboflavin, otros).

Monmeros de resina con agentes antibacterianos, como el metacrilato de amonio cuaternario.

Remineralizacin biomimtica. Restauracin autoadhesiva, materiales que son capaces de incorporar agua en su reaccin de fraguado.

Uso de gel de hierro para inhibir zinc y calcio presente en la estructura de las MMPs.

Metacrilatos de amonio cuaternario podra inhibir a la MMPs.




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6 ESTUDIOSINVIVOEINVITRODELUSODELACLORHEXIDINA1. Flix Madrid Clderon realiz un estudio in vitro del efecto de la concentracin de Clorhexidina (CHX) en la resistencia traccional de resinas compuestas.

Se investigaron los efectos de la Clorhexidina en concentraciones al 0.12% y al 2% en el proceso de adhesin, sometiendo las muestras a fuerzas de traccin.

El objetivo de su investigacin fue comparar los valores de resistencia traccional de restauraciones de resina compuesta realizadas en dientes tratados y no tratados con distintas concentraciones de Clorhexidina.

En este estudio se utilizaron 30 dientes humanos sanos, recientemente extrados y conservados en suero fisiolgico, los que fueron previamente limpiados de restos orgnicos con curetas, escobilla de copa dura, piedra pmez y agua.

Luego se realizaron en las races de cada diente 4 ranuras horizontales y fueron colocadas en cilindros de acrlico rosado autocurable (Marche) hasta el lmite amelocementario. Despus se realiz un corte en la cara oclusal perpendicular al eje mayor de cada diente, obtenindose una superficie dentinaria paralela al piso. Posteriormente, las muestras fueron aleatoriamente distribuidas en tres grupos experimentales, de acuerdo al tratamiento de desinfeccin coronaria:

Grupo 1 o Control sin desinfeccin con Clorhexidina. Grupo 2 con tratamiento por 60 segundos de Clorhexidina al 0.12%. Grupo 3 con tratamiento por 60 segundos de Clorhexidina al 2%.

Los procedimientos adhesivos se inician con la aplicacin de cido ortofosfrico al 35%, seguido por la desinfeccin con Clorhexidina de acuerdo al grupo de estudio, posteriormente la aplicacin de adhesivo Adper Single Bond 2 en dos capas y fotopolimerizacin y por ltimo sobre la superficie del adhesivo se aplica una T de resina compuesta 3M ESPE Filtek Z250 Tono A2, de 3mm de espesor, 4 mm de ancho de un lado, 6 mm de ancho del lado opuesto y 14mm de largo confeccionada con un molde de acero inoxidable. Luego se confeccion un segundo cilindro acrlico en donde se insert el extremo distal de la T de resina compuesta.

Las 30 muestras fueron almacenadas en suero fisiolgico por 45 das y recibieron 500 ciclos de termociclado, siendo posteriormente sometidos a fuerzas de traccin en la Mquina Instron Serie X, Versin 5.2, Modelo ID 4411, N de serie H4243, determinando la cantidad de fuerza, medida en MPa, necesaria para producir la separacin entre la resina y la dentina.

Los resultados de este estudio dieron valores promedio de resistencia a la traccin de 2.0 MPa para el Grupo 1, 3.3 MPa para el Grupo 2 y 5.5 MPa para el Grupo 3.

Se puede concluir con su estudio que los valores de resistencia a la traccin de restauraciones de resina compuesta realizadas en dientes tratados con desinfeccin con Clorhexidina son significativamente mayores que en dientes no tratados con ella. (9)




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2. En un reporte de caso realizado por Daniel Rodrigo Herrera Morante et al. de una paciente de sexo femenino de 28 aos, cuyo motivo de consulta fue por presentar una insatisfaccin esttica con una restauracin de amalgama, clase I, presente en el diente 3.7.

Por este motivo fue indicada la substitucin de la restauracin de amalgama, misma que fue removida con fresas de carburo redondas 4 y 6 (KG Sorensen, So Paulo, Brasil), en alta velocidad y bajo abundante refrigeracin.

Despus de realizado el aislamiento absoluto fueron iniciados los procedimientos adhesivos. El acondicionamiento cido con cido fosfrico al 37% (Cond Ac 37% con 2% de clorehexidina, FGM Prod. Odontol. Ltda, Joinville, SC-Brasil) fue realizado inicialmente en el esmalte y en seguida en la dentina por 30 y 15 segundos respectivamente.

Transcurrido el tiempo correspondiente, la dentina y el esmalte fueron lavados (mnimo de 30s) y secados por 10s.

Posterior a eso se humect la dentina con una solucin acuosa de Clorhexidina al 2% por 15 s (Clorhexidina S 2%, FGM Prod. Odontol. Ltda, Joinville, SC-Brasil), luego en este caso fue utilizado el sistema adhesivo convencional de dos pasos Adper Single Bond 2 (3MESPE, St. Paul,MN-EUA), que presenta en su formulacin etanol. De esta manera, el substrato dentinrio debe ser rehumedecido con una pequea cantidad de la solucin de CHX (microbrush ligeramente humedecido).

El adhesivo fue aplicado en dos capas consecutivas, cada una por 10s, de forma activa y vigorosa, seguidas de un chorro de aire (10s a una distancia aproximada de 5cm) despus de cada capa, para conseguir as la evaporacin del solvente. La fotopolimerizacin fue realizada por 20s (VIP, Bisco, Schaumburg, IL- EUA).

Como material restaurador se opt por la resina compuesta Opallis (FGM Prod. Odontol.Ltda, Joinville, SC-Brasil), y se utiliz la tcnica restauradora de estratificacin por capas. La eleccin de los colores de las resinas a ser utilizadas, fue hecha antes del aislamiento absoluto, tomando como gua las caractersticas de translucidez y opacidad del remanente dental. Y se fotopolimeriz durante 40 s. Finalmente se realiz la terminacin y pulido de la restauracin.

En este caso se us Clorhexidina al 2% como componente del cido fosfrico al 37%, es decir, como parte del acondicionamiento y adems posterior al lavado y secado de ste se aplic una solucin acuosa de Clorhexidina al 2%. Se basaron en el estudio realizado por Soares et al. quien demostr que la aplicacin de Clorhexidina no afecta los valores de unin, independientemente del momento de la aplicacin. (3)




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El estudio de Soares et al. se llam: Efecto de la aplicacin de Clorhexidina en la resistencia de la a la microtraccin de la unin dentina-restauracin. Este estudio evalu el efecto de aplicacin de Clorhexidina sobre la resistencia a la microtraccin (microTBS) en la unin dentina-restauracin en diferentes momentos durante un procedimiento de cementacin restauracin indirecta. En este estudio, a 60 incisivos de bovinos se les aplicaron soluciones de Clorhexidina al 0.12% y 2% durante 15 s sobre su dentina, antes, durante y despus del grabado cido con acido fosfrico al 37%. Esto llev a la divisin de los 60 incisivos en 6 grupos:

Grupo 1: aplicacin de Clorhexidina al 0.12% seguido del grabado cido. Grupo 2: aplicacin de Clorhexidina al 2% seguido del grabado cido. Grupo 3: grabado cido seguido por Clorhexidina al 0.12%. Grupo 4: grabado cido seguido por Clorhexidina al 2%. Grupo 5: grabado cido en conjunto con Clorhexidina al 2%. Grupo 6: grabado cido sin Clorhexidina (muestra control).

Se utiliz el sistema adhesivo Adper Single Bond 2 y se aplic una restauracin de resina compuesta indirecta (Filtek Z250) que fue cementada utilizando cemento de resina de curado dual (confe X ARC). Luego de 24 hrs. de almacenamiento en agua, a las muestras se les aplic una prueba de microtraccin de adherencia a 0,5 mm / minuto en una mquina de ensayo universal.

Los resultados no demostraron diferencias significativas entre los grupos, los valores en MPa de las prueba micro TBS fueron:

Grupo 1: 21.28+/-3.17 MPa. Grupo 2: 21.62+/-2.5 MPa. Grupo 3: 19.62+/-2.05 MPa. Grupo 4: 19.55+/-2.34 MPa. Grupo 5: 22.4+/-3.52 MPa. Grupo 6: 22.83+/-3.53 MPa.




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Esto significa que el uso de Clorhexidina en concentraciones de 0.12% y 2%, antes, durante y despus del grabado cido no afectaron significativamente los valores de la prueba micro TBS en la dentina. (10)

En 2004, Pashley et al. propusieron que la aplicacin de solucin acuosa de CHX al 2% por 60s despus del acondicionamiento cido y previamente a la aplicacin de un sistema adhesivo simplificado puede tener un efecto benfico adicional al de la desinfeccin de la cavidad, evitando la degradacin de las fibras colgenas que fueron inadvertidamente desmineralizadas y no infiltradas por los monmeros resinosos del sistema adhesivo. Esta hiptesis de la preservacin de la capa hibrida fue confirmada despus en los estudios clnicos de Brackett et al. y Carrilho et al en dientes permanentes. (3)

La degradacin del colgeno por enzimas derivadas del hospedero durante el envejecimiento de Pashley et al. La infiltracin incompleta de fibras colgenas expuestas debido al grabado cido las hace susceptibles a la degradacin. Los autores de este estudio formularon una hiptesis en que la degradacin poda ocurrir en ausencia de bacterias. Matrices de colgeno de dentina humana parcialmente desmineralizadas se almacenaron en saliva artificial. Algunas de las muestras alamcenadas en saliva artificial contenan inhibidores de enzimas proteolticas (Clorhexidina al 2%) o aceite mineral puro. Luego de 24hrs, 90 das y 250 das se retiraron para examinar la degradacin de las matrices colgenas parcialmente desmineralizadas. Las matrices de colgeno parcialmente desmineralizadas fueron completamente destruidas a los 250 das de almacenamiento en saliva artificial, esto no se observ cuando las muestras contenan inhibidores de las enzimas o aceite mineral puro. El anlisis enzimtico de polvo de dentina revel un bajo nivel de actividad colagenoltica que inhibida por inhibidores de proteasas o Clorhexidina al 2%.

Se postula que se produjo la degradacin del colgeno en el tiempo, a travs de metaloproteinasas de la matriz (MMPs) derivadas del husped que se liberan lentamente en el tiempo. (11)

Brackett et al. realizaron un estudio in vivo llamado El efecto de la Clorhexidinaen las capas hbridas in vivo a travs del microscopio electrnico de transmisin (MET) de la degradacin de las capas hbridas en restauraciones de composite de resina oclusales profundas. Premolares libres de caries programados para extraccin como parte de un tratamiento ortodncico fueron preparados, restaurados y evaluados despus de 2 y 6 meses. Se utiliz un sistema adhesivo de grabado y lavado de dos pasos (Single Bond Plus, 3M ESPE). Las restauraciones del grupo de control fueron realizadas de acuerdo a las instrucciones del fabricante, mientras que al grupo experimental se le aplic una solucin de digluconato de clorhexidina al 2% despus del grabado cido. No se observ en ambos grupos ninguna degradacin despus de 2 meses. Una degradacin leve fue encontrada en el grupo control despus de 6 meses, pero ningn grado de degradacin se observ en el grupo experimental. En pruebas in vitro no se mostr ninguna diferencia significativa en la resistencia de microtraccin de la unin adhesiva entre el grupo control y el experimental. (12)

El nombre del estudio de Carrilho et al. es La preservacin de la capa hbrida por Clorhexidina in vivo, se ha reportado que proteasas del hospedero son capaces de degradar fibras de colgeno de la dentina que no fueron totalmente impregnadas por el sistema adhesivo. Su estudio demostr que la degradacin de la unin dentina-resina puede retrasarse o prevenirse con el uso de Clorhexidina (inhibidor de MMPs) en la dentina despus del grabado cido. Se realizaron restauraciones de Clase I en terceros molares contralaterales libres de caries, los cuales se mantuvieron en funcin intraoral por 14 meses. La preservacin de la unin dentina-resina se evalu a travs de pruebas de resistencia de la adhesin a microtraccin y observacin bajo el MET. En dentina infiltrada por resina la fuerza de unin in vivo se mantuvo estable en las muestras tratadas con CHX, mientras que la fuerza de unin se redujo significativamente en los dientes de control.




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Las muestras tratadas con CHX presentaron una integridad estructural normal de la red de colgeno. Por el contrario, una desintegracin progresiva de la red colgena fue observada en las muestras control. La degradacin de las matrices de colgeno se puede producir en la dentina infiltrada con resina, pero puede ser impedido por la aplicacin de un inhibidor de proteasa sinttica, tal como la Clorhexidina. (13)

Cuando fue utilizada CHX, como fue descrito en el reporte de caso presentado, estudios han mostrado diferencias significativas en la interfase de unin dentina-resina, despus de 12 meses de almacenamiento en agua (Stanislawczuk R et al., Loguercio AD et al.). De este modo, es posible observar que el grupo en el cual no se utiliz CHX present una cantidad significativa de depsitos de nitrato de plata en las capas hbrida e adhesiva, en comparacin al grupo en que fue aplicada CHX previamente al sistema adhesivo. Los depsitos de nitrato de plata son indicativos del rea no infiltrada por los monmeros resinosos del sistema adhesivo, lo que deja a las fibras colgenas, expuestas durante el acondicionamiento cido, desprotegidas.

La indicacin clnica para adhesivos a base de alcohol fue realizada durante el reporte del presente caso clnico, ya en el caso de adhesivos a base de acetona, la superficie dentinaria deber estar ms hmeda, sin excesos visibles de agua y sin la observacin de la superficie del fondo de la cavidad.

Tranquilamente, la dentina reseca puede ser rpidamente rehumedecida, y no tan solo por agua, sino por soluciones acuosas, tal como la Clorhexidina al 2%, como fue demostrado en este reporte de caso, con la ventaja adicional de preservar a lo largo del tiempo la unin dentina-resina.

En un caso clnico como el reportado en este paper, donde no se presentaban mayores complicaciones para la restauracin, donde se utilizaron resinas microhbridas con propiedades mecnicas y estticas excelentes, y donde el adhesivo utilizado es considerado un gold standard dentro de los adhesivos simplificados, sera difcil argumentar que ocurrir una falla clnicamente mensurable en la interfase de unin dentina-resina, sin embargo, estudios clnicos han demostrado que micromorfolgicamente existen diferencias en las restauraciones que recibieron Clorhexidina durante el procedimiento adhesivo de aquellas que no la recibieron, a pesar de no presentarse evidencia clnicamente perceptible. Esto nos lleva a concluir que toda la descripcin de degradacin de la dentina, descrita en este reporte de caso, cuando son utilizados adhesivos simplificados, debe ser interpretada como una degradacin subclnica que evidencia cientficamente eventos iniciales de degradacin de la interfase adhesiva y sin ningn evento clnico observable. Lo que refuerza la idea de que todo profesional debe conocer a profundidad los materiales que utiliza, as como las tcnicas ms apropiadas que maximicen la longevidad de sus restauraciones. (3)

El uso de un cido grabador que contiene Clorhexidina preserva la longevidad de la adhesin detina-resina por Stanislawczuk R et al. Este estudio evalu el efecto de digluconato de Clorhexidina al 2% en la fuerza de unin dentina-resina, inmediatamente y despus de 6 meses en adhesivos de grabado y lavado cuando se aplica en solucin acuosa o asociado al cido grabador (cido fosfrico). El esmalte oclusal de 42 molares libres de caries extrados, fue removido para obtener un piso de dentina.




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Los molares de dividieron en 6 grupos, dos de ellos en grupo control y los otros 4 en grupo experimental. 3 grupos usaron el sistema adhesivo Prime&Bond NT y los 3 restante utilizaron el sistema adhesivo Adper Single Bond 2. Los grupos 1 y 2 pertenecientes al grupo control fueron grabados con cido fosfrico, se lavaron, se secaron y se volvieron a humedecer con agua, por otro lado los grupos 3 y 4 pertenecientes al grupo experimental fueron grabados con cido que contena Clorhexidina al 2 % y luego se aplic el sistema adhesivo. Los grupos 5 y 6 pertenecientes tambin al grupo experimental se aplic cido fosfrico, se lav, se sec y la rehumectacin fue realizada con una solucin acuosa de Clorehexidina al 2% por 60s. Se realizaron las restauraciones de composite (Opallis, MGF) mediante la tcnica incremental. Posteriormente las muestras fueron seccionadas longitudinalmente para obtener secciones de la interfase y ser probadas en tensin a 0.5mm/min, inmediatamente o despus de 6 meses almacenadas en agua.

Las interfases dentina resina fueron analizadas con EDX-SEM (Microscopa Electrnica de Barrido junto con dispersin de energa de rayos X). La fuerza de adhesin resina-dentina se evalu a travs de ANOVA y prueba de Tukey.

Despus de 6 meses de almacenamiento en agua, se observ una reduccin significativa en ambos grupos (1 y 2) con los diferentes adhesivos utilizados en el grupo control.

En cambio en los grupos experimentales ya sea con el uso de cido fosfrico que contena Clorhexidina al 2% o con la aplicacin de una solucin de Clorhexidina al 2% posterior al grabado cido no se observaron reducciones significativas en la fuerza de adhesin dentina-resina con ambos sistemas adhesivos utilizados. El uso de Clorhexidina en solucin acuosa o asociado con el acondicionador cido fue eficaz para reducir la degradacin de la interfase resina-dentina despus de seis meses de almacenamiento de agua. (14)

Influencia de la concentracin y tiempo de aplicacin de digluconato de Clorhexidina en la durabilidad de la fuerza de adhesin dentina-resina (Loguercio AD et al.). Aunque se sabe que la aplicacin de Clorhexidina puede preservar la adhesin resina-dentina de la degradacin, la concentracin y el tiempo de aplicacin ptimo an no se han establecido. El estudio evalu los efectos de diferentes concentraciones de digluconato de Clorhexidina y los tiempos de aplicacin utilizando dos sistemas adhesivos de lavado y grabado.

En un grupo de muestras despus del grabado cido, la dentina desmineralizada oclusal se rehumedece ya sea con agua o con 0,002, 0,02, 0,2, 2, o 4% de Clorhexidina durante 60 s. En otro grupo de muestras las superficies fueron humedecidas de nuevo con agua, o con 0,002% o 2% de Clorhexidina durante 15 o 60 s. Despusde esto, se aplicaron los dos sistemas adhesivos y las resinas compuestas, en cada paso respetando tiempos de fotopolimerizacin.

Secciones de la interfase (0.8 mm) fueron testeadas bajo traccin (0.5mm/min) inmediatamente o despus de 6 meses de almacenamiento en agua. Secciones de adhesin de cada diente fueron sumergidas en nitrato de plata y se analizaron cuantitativamente mediante microscopa electrnica de barrido. Se observaron reducciones en la fuerza de adhesin a la microtraccin y mayor absorcin de nitrato de plata para los dos adhesivos que fueron utilizados cuando el procedimiento de rehumectacin se realiz con agua. Las interfases de adhesin se mantuvieron estables al ser observadas luego de 6 meses en las muestras donde se utiliz Clorhexidina, independiente de la concentracin y el tiempo de aplicacin. El uso de Clorhexidina al 0.002% durante 15 s parece ser suficiente para preservar la interfase dentina-resina durante un perodo de 6 meses. (15)




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3. El estudio El efecto de la Clorhexidina en la capa hbrida in vivo en la dentina evalu, mediante microscopia electrnica de transmisin, la degradacin de la capa hibrida dentinaria en restauraciones oclusales profundas de composite. Fueron utilizados y restaurados premolares libres de caries, programados para la extraccin como parte de un tratamiento de ortodoncia, que se evaluaron despus de dos y seis meses. El adhesivo utilizado fue un monofrasco de grabado y lavado (Single Bond, 3M ESPE). Las restauraciones realizadas al grupo control fueron acordes a las instrucciones del fabricante, mientras que el grupo experimental recibi la aplicacin de una solucin de 2% de digluconato de clorhexidina despus del grabado acido. No se observ degradacin en ninguno de los grupos despus de los dos meses. Una degradacin leve se encontr en el grupo control a los seis meses, pero no se observ en el grupo experimental. Pruebas in vitro no mostraron ninguna diferencia significativa en la resistencia de adhesin entre los protocolos adhesivos experimentales y los controles.

La fuerza de unin dentinaria tanto en grupos experimentales como controles de los especmenes resultaron ser normales, y no se encontr ninguna diferencia significativa entre ellos.

Ninguno de los pacientes se quej de sensibilidad post-operatoria, y todas las restauraciones fueron clnicamente tiles hasta la fecha de extraccin.

Para los dientes extrados despus de dos meses in vivo, no se encontr ninguna evidencia de deterioro evidente de las capas hbridas en el grupo experimental y control (Imagen 1).

Imagen 1 (D dentina, A capa adhesiva, H capa hbrida, C composite)




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Para los dientes extrados despus de seis meses, no se observ ninguna evidencia de degradacin en las capas hbridas de restauraciones en el grupo experimental (Imagen 2)

Imagen 2 (A capa adhesiva, H capa hbrida, D dentina, T tbulo dentinario)

Y un ligero deterioro de las capas hbridas, que se manifiesta como reas localizadas de bandas de colgeno y el desprendimiento de las capas hbridas de la dentina subyacente; fueron evidente en dos de los seis dientes que comprenden el grupo control (Imagen 3).

Imagen 3 (C capa hbrida, A capa adhesiva, D dentina, T tbulos dentinarios, prdida de colgeno evidente al microscopio elecrnico, capa hbrida)




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El uso de una solucin de Clorhexidina despus del grabado, segn lo recomendado por el fabricante, no parece tener efectos perjudiciales sobre la fuerza de unin del adhesivo empleado para realizar una de restauracin clase I de resina compuesta durante los 6 meses. Parece que la degradacin de las capas hbridas en los dientes permanentes libres de caries que se evaluaron progresa ms lentamente que la degradacin observada en los dientes deciduos cariados y ms o menos al mismo ritmo que en un estudio anterior en los dientes permanentes sin caries.

En opinin de los investigadores, la degradacin observada en este grupo control se produjo ms a travs de la accin de las MMP derivados del husped que actan sobre el colgeno que a travs de la hidrlisis de la resina, debido a que los dientes restaurados podran ser idealmente aislados y se produjeron mrgenes de esmalte casi perfectos y porque ninguna degradacin fue evidente en el grupo experimental, que se haban sometido a tratamiento con un inhibidor de MMP.

Aunque las restauraciones en este estudio se extendieron deliberadamente en la dentina cerca de la pulpa en la que las MMP son ms frecuentes, el pH relativamente bajo del cido grabador, que se sabe que inhibe la actividad de MMP, puede haber sido ms eficaz en este estudio que en los dientes deciduos cariados donde MMP dentinarios ya haban presumiblemente sido activados por la actividad cariosa anterior. Del mismo modo, las circunstancias ideales en las que las restauraciones pueden clasificarse en este estudio, en el que la saliva fue completamente excluida, pueden haber limitado no slo la hidrlisis, sino que tambin pueden haber impedido la degradacin del colgeno en las capas hbridas por MMP salivales.

Por conclusin se lleg a que la degradacin de la capa hibrida en restauraciones de resina compuesta de clase I fue mnima luego de seis meses en el grupo control, pero fue notablemente menor en los grupos experimentales con la aplicacin de Clorhexidina al 2%.




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4. En el estudio Estabilizacin por Clorhexidina de la capa hbrida in vivo, utilizando un sistema adhesivo a base de acetona evalu la degradacin de las capas hbridas de la dentina en restauraciones oclusales profundas de composite utilizando TEM. Se utilizaron y restauraron premolares libres de caries programados para la extraccin como parte de un tratamiento de ortodoncia, luego fueron extrados despus de 12 meses. El adhesivo utilizado fue un monofrasco de grabado y lavado a base de acetona (Prime & Bond NT, Dentsply / calafatear). Restauraciones grupo control (n = 8) fueron realizadas de acuerdo con las instrucciones del fabricante, mientras que el grupo experimental recibi la aplicacin de una solucin de 2% de digluconato de Clorhexidina despus del grabado y lavado y antes de la aplicacin del adhesivo. Una extensa degradacin se observ en todos los dientes en el grupo de control despus de 12 meses, mientras que no se observ degradacin en el grupo experimental. En pruebas in vitro no mostr ninguna diferencia significativa en la resistencia inmediata de unin entre protocolos adhesivos experimenta y control.

La fuerza de unin dentinaria tanto en grupos experimentales como controles de los especmenes resultaron ser normales, y no se encontr ninguna diferencia significativa entre ellos.

Ninguno de los pacientes se quej de sensibilidad post-operatoria, y todas las restauraciones fueron clnicamente tiles hasta la fecha de extraccin.

No se observ evidencia de degradacin en la capa hibrida de ninguna restauracin del grupo experimental (Imagen 4).

Imagen 4 (C composite, A capa adhesiva, H capa hbrida, D dentina)




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Un extenso deterioro de la capa hibrida, que se manifiesta como perdida de bandas cruzadas de fibras de colgeno, se pudo observar en todos los ocho dientes correspondientes al grupo control. (Imagen 5).

Imagen 5 (C composite, A capa adhesiva, D dentina, infiltracin de resina en un tbulo dentinario,* reas translcidas con evidente prdida de colgeno, Dedo ndice banda de colgeno residual cerca de la capa adhesiva)

Bandas de colgeno remanente y tbulos dentinarios en los especmenes de los grupos control demostraron reas electro lucidas que fueron producidas por la degradacin de colgeno y no por errores en la tcnica adhesiva (Imagen 6).

Imagen 6 (D dentina, prdida de colgeno en la capa hbrida)




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Aunque es un juicio subjetivo, parece que la degradacin de las capas hbridas producidas con un adhesivo a base de acetona en el estudio actual procedi ms rpidamente que la degradacin de las capas hbridas en un estudio de similar duracin hecho con un adhesivo a base de alcohol. Posiblemente, este ltimo infiltra en las fibrillas de colgeno de mejor manera o tena un efecto inhibidor mayor sobre las enzimas MMP dentinarios, esta ltima por la opinin de los investigadores , fue la causa ms probable de la degradacin observada en el grupo control .

Los preparativos en el estudio actual se extendieron deliberadamente en la dentina cerca de la pulpa, en la que las MMP son ms frecuentes, para simular la degradacin de las capas hbridas en los dientes cariados, que sera promovido por MMP dentinarios ya activados por la caries.

Las circunstancias ideales en las que las restauraciones pueden ser colocados en el estudio actual, en el que la saliva fue completamente excluido, pueden haber limitado no slo la hidrlisis, pero probablemente tambin impidi cualquier degradacin del colgeno en las capas hbridas por MMP salivales y / o la contaminacin bacteriana.

Se cree que, en uniones resina-dentina perfectas, resinas adhesivas estaran en contacto ntimo con las fibrillas de colgeno en la capa hbrida. Sin embargo, existen pruebas de que puede haber una capa de agua entre la resina y las fibrillas de colgeno, en que se unen MMPs en la superficie de la capa de agua.

La clorhexidina puede actuar como un detergente para permitir una mejor adaptacin de la resina a las fibrillas de colgeno y sus MMP asociadas, as como ser un potente inhibidor de las ms comunes MMPs en la matriz de dentina.

Se concluy que bajo las condiciones de este estudio, en dientes permanentes libres de caries, la degradacin de las capas hibrida de la dentina creada por debajo de la superficie oclusal de resina compuesta (in vivo), utilizando un adhesivo a base de acetona, es extensa a los 12 meses. Esta degradacin parece ser reducido en gran medida, si no se elimina, mediante el uso de una solucin de Clorhexidina despus del grabado. La fuerza de unin in vitro no se vio afectada por esta modificacin de la tcnica adhesiva.




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7 RESUMENLas MMPs son una familia de enzimas proteolticas que son capaces de degradar casi todas las protenas de la matriz extracelular. Han sido identificadas en la saliva, fluido crevicular gingival, esmalte y estructuras de la dentina y tambin en enfermedades periodontales y caries.

Se sintetizan de forma zimgena y son activadas por diferentes factores (pH, temperatura). Por otro lado pueden ser inhibidas por inhibidores endgenos (TIMPs) y exgenos (CHX).

En condiciones fisiolgicas estas endopeptidasas se encuentran en equilibrio con sus inhibidores, fomentando un buen control sobre la remodelacin tisular. En situaciones patolgicas su activacin puede estar aumentada sobre la de sus inhibidores siendo incapaces de establecer un equilibrio.

Las metaloproteinasas tienen un rol importante en la interfase diente-restauracin. Durante la morfognesis del diente las MMPs ayudan a remodelar el tejido orgnico que luego de ser mineralizado quedan embebidas en l.

Las MMPs son capaces de degradar las fibras de colgeno de la matriz previamente acondicionado que no fueron totalmente impregnadas por los monmeros de resina, esto perjudica la longevidad de la unin dentina-composite, ya que las fibras de colgeno son el medio de adhesin a la estructura dental.

El objetivo que se quiere lograr con una restauracin adhesiva es obtener un sellado y una fuerte adaptacin entre el material restaurador y el sustrato dentario. Los sistemas adhesivos se dividen en grosso modo en sistemas adhesivos de grabado y lavado y los autograbantes, ambos tienen su capacidad de unin comprometida en el tiempo por diferentes factores, ya sea que afecten al sistema adhesivo o al sustrato dentinario entre ellos:

a) Los monmeros de naturaleza hidroflica utilizados en la composicin de algunos adhesivos.

b) La concentracin de agua requerida para la ionizacin de los monmeros cidos de los adhesivos autograbantes.

c) La tcnica de adhesin hmeda en los sistemas adhesivos de grabado y lavado.

d) El lquido tubular que impregnan los tbulos dentinarios.

Hoy en da como parte de la tcnica adhesiva se utiliza un inhibidor exgeno de MMPs llamado Clorhexidina (CHX), que adems de neutralizar a las enzimas causantes de la degradacin de fibras colgenas expuestas disminuyendo la fuerza de adhesin, es utilizado desde hace mucho tiempo en odontologa debido a su carcter antimicrobiano de amplio espectro.

Con el uso de CHX se logra aumentar el tiempo de la unin de las restauraciones adhesivas debido a su propiedad inhibitoria de MMPs.

La incorporacin de CHX dentro del protocolo de aplicacin de aplicacin de adhesivos es un recurso clnico vlido para retardar la degradacin de las fibras colgenas de la capa hbrida, aumentando as la longevidad de las uniones resina-dentina.




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8 BIBLIOGRAFA

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uso de clorhexidina en odontologia

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