DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““

SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

PP.OO. Civico e M.AscoliPP.OO. Civico e M.Ascoli

( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione

P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”

PALERMOPALERMO

““Ottimizzazione dell’impiego del mdc”Ottimizzazione dell’impiego del mdc”

UROURO--TC (Urografia con MDCT)TC (Urografia con MDCT) Vincenzo AlessiVincenzo Alessi

XXXIV Congresso Regionale SIRMXXXIV Congresso Regionale SIRM

Sciacca 7Sciacca 7--8 Novembre 20088 Novembre 2008

PREMESSA

Come abbiamo visto per l’AngioTC anche per l’UroTC l’affermarsi

è dipeso dalla implementazione della tecnica multidetettore, ma

per l’UroTC vi sono stati maggiori problemi da risolvere sui quali si

è sviluppato un dibattito su su cui trovare un consenso, ad es.

sulla capacità effettiva di questa metodica di sostituire l’urografia,

ed ancora sui costi e le dosi al paziente.

Sono ormai 4 anni che utilizzo routinariamente l’UroTC al posto

dell’Urografia convenzionale, disponendo di una 16 e di una 64

slice, dopo aver messo a punto una metodica che consentisse

una ottima rappresentazione delle vie urinarie limitando al

massimo la dose di esposizione al paziente.

Sin dall’inizio mi sono reso conto che l’Urografia era da archiviare

completamente. Ma mi sono anche chiesto come definire questa

metodica.

La risposta l’ho avuta soltanto nel 2006, riconfermata nel 2008.

UROURO--TC (CTU)TC (CTU) -- Definizione secondo il CTU Working Group ESUR 2008 Definizione secondo il CTU Working Group ESUR 2008 ––

P.O “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO

L’UroL’Uro--TCTC èè unauna tecnicatecnica multifasicamultifasica didi

studiostudio deldel parenchimaparenchima renalerenale ee

delledelle vievie escretriciescretrici (vescica(vescica comcom--

presa),presa), utilizzandoutilizzando ilil MC,MC, immaginiimmagini

adad altaalta risoluzione,risoluzione, eded unun protocolloprotocollo

ottimizzatoottimizzato perper lala rappresentarappresenta--

zionezione delledelle vievie urinarieurinarie inin fasefase

escretoriaescretoria..

VRT

Van Der Molen AJ et al (2008)Van Der Molen AJ et al (2008) : CT Urography : : CT Urography :

definitiondefinition , indications and thechniques. A gui, indications and thechniques. A gui--

deline for clinical practice. deline for clinical practice. Eur Radiol 18:4Eur Radiol 18:4--1717

UROURO--TC : TC : Presupposti Presupposti

•• DisponibilitàDisponibilità delladella tecnologiatecnologia

multidetettoremultidetettore possibilmentepossibilmente concon

isotropismoisotropismo deidei voxelvoxel (da(da 1616 slicesslices

inin su),su), inin gradogrado didi ottenereottenere immaginiimmagini

riformattateriformattate multiplanarimultiplanari ee triditridi--

mensionalimensionali didi elevataelevata qualitàqualità..

•• UnaUna funzionefunzione renalerenale cheche consentaconsenta

l’ultrafiltrazionel’ultrafiltrazione dellodello iodioiodio nellenelle urineurine

concon gradigradi didi opacizzazioneopacizzazione nonnon

inferioriinferiori aa quelliquelli deidei vasivasi

P.O. “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO

MIP 50 mm

UROURO--TC : vantaggiTC : vantaggi

L’L’uroTCuroTC assomma assomma

in se le potenzialità in se le potenzialità

della Urografia,della della Urografia,della

NefropielotomagrafiaNefropielotomagrafia, ,

della TC e dell’Angiografia!!!della TC e dell’Angiografia!!!

•• Notevole risparmio di tempo e Notevole risparmio di tempo e

minori costi dell’iter diagnosticominori costi dell’iter diagnostico

•• > Accuratezza nella diagnosi> Accuratezza nella diagnosi

“Esame tutt’uno”

Ciò sgombra il campo nell’assurdo dibattito

sui costi e sulle dosi, dal momento che non

possono essere messe a raffronto due

metodiche con potenzialità notevolmente

diverse.

• Possibilità di

rappresentare i vasi nel

corso dello stesso esame

BOLO DA 4 ML/SEC

Acquisizione a 35”

DisplasiaDisplasia

fibromuscolarefibromuscolare + +

piccolo piccolo aneurismaaneurisma

dell’art.renaledell’art.renale

GiuntopatiaGiuntopatia

Vaso

anomalo

Triplice

Art. renale

MIP

40 mm

CPR

5 mm

Acquisizione a 6’ Acquisizione a 6’

• Rappresentazione del rene e delle vie urinarie

Dalla stessa acquisizione, a partire da una immagine di riferimentp sagittale “mippata” (30mm), si può ottenere

una CPR da 5-10-mm da linea curva per la visualizzazione sia del parenchima renale che delle strutture

addominali, ed una MIP spessa (40mm) per la visualizzazione delle vie ruinarie nel loro complesso.

Vaso

Utero

MIP MPR

3mm

• Informazione anche in caso di funzione renale ridotta o assente

uroteliomaurotelioma

Anche se la funzione renale è ridotta e l’opacizzazione delle vie urinarie insufficiente, a differenza

dell’Urografia, l’UroTC ha un elevato contenuto informativo, come dimostrano gli aspetti rilevati a livello

del parenchima renale (valutazione dello spessore), della via escretrice (dilatate) e dell’uretere distale.

MIP ( MIP ( MaximumMaximum IntensityIntensity ProiectionProiection ) )

dopo soppressione manuale delle strutture ossee : dopo soppressione manuale delle strutture ossee : non si tratta di una immagine 3D, ma di un effetto 3D grazie alla possibilità di non si tratta di una immagine 3D, ma di un effetto 3D grazie alla possibilità di

osservazione da diversi punti di vista mediante la rotazione. osservazione da diversi punti di vista mediante la rotazione.

ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO

• Valutazione morfologica semitridimensionale

Doppio distretto

con stenosi GPU

• Valutazione morfologica tridimensionale

Volume Rendering senza Volume Rendering senza

e con soppressione automatica dell’ossoe con soppressione automatica dell’osso

• Valutazione morfologica tridimensionale

VRT

Litiasi

Neoplasia + diverticolo + calcoli

Reflusso vescico-

urteterale

calicicalici

meati ureterali

meato uretrale

• Valutazione endoscopica virtuale

uretereuretere

vescicavescica

MIP 10 mmMIP 10 mm

GPU

Lesione

• Valutazione endoscopica

virtuale

Le possibilità di questa metodica sono da verifica-

re e da validare. Quì con la MIP sottile è emerso

un difetto di riempimento , che può esser anche da

volume parziale ad opera del parenchima, con

l’endo si visualizza una lesione aggettante; trattasi

di un urotelioma, posto lateralmente al GPU.

L’uroTC è dunque da definirsi essenzialmente un

esame che offre le potenzialità diagnostiche di tre

distinte metodiche : l’angiografia, l’urografia e la TC.

Con il vantaggio rispetto all’IVU ed all’Angiografia di

una :

- rappresentazione morfologica tridimensionale

- valutazione tomografica

- caratterizzazione densitometrica statica e dinamica

Problemi aperti con riferimento Problemi aperti con riferimento

al contenimento della dose radianteal contenimento della dose radiante

ed all’ottimizzazione della tecnica ed all’ottimizzazione della tecnica UroTCUroTC

•• Parametri di acquisizioneParametri di acquisizione

•• Modalità di somministrazione del mdc ( quantità, Modalità di somministrazione del mdc ( quantità,

concentrazione, velocità di somministrazione ) concentrazione, velocità di somministrazione )

•• Numero di scansioniNumero di scansioni

•• AccorgimentiAccorgimenti perper ottenereottenere unauna sufficientesufficiente distensionedistensione

delledelle vievie escretriciescretrici,, inin modomodo dada visualizzarlevisualizzarle inin unauna

singolasingola acquisizioneacquisizione

•• IndicazioniIndicazioni

•• Tecniche di postTecniche di post--processingprocessing

Tecniche a basso dosaggioTecniche a basso dosaggio

Fin dall’inizio l’UroTC, nonostante i risultati raggiunti, è stata messa a confronto dell’urografia,

soprattutto per quanto riguarda il costo e la dose assorbita. Cosicchè si è posto il problema di

ottimizzare la metodica sopratutto per ottenere un contenimento della dose. L’ottimizzazione

della tecnica in modo da ottenere una rappresentazione paragonabile a quella dell’urografia

con una dose di radiazioni accettabile richiede la soluzione di alcuni problemi.

UROTC : UROTC : Il problema della dose con riferimento ai Il problema della dose con riferimento ai parametri di acquisizioneparametri di acquisizione

Il problema della dose non ci deve preoccupare più di tanto.

Infatti, come vedremmo nella prossima tabella, con l’IVU, in base ai

radiogrammi assuntisi si può giungere fino a 10 mSv,, mentre in UroTC

per gli autori che utilizzano 3 acquisizioni la dose si attesta sui 15 mSv.

Trattasi quindi di differenze non elevate, se si considera che L’uroTC ci da

molte più informazioni dell’IVU ed è in grado di ridurre drasticamente i

tempi diagnostici.

Se si vuole la dose può essere ridotta rispetto ai valori sopra indicati

purchè sia garantita la qualità dell’esame.

Abbiamo verificato la possibilità di ridurla almeno al 50 % rispetto a quella

segnalata dagli altri autori (7,3 contro i 15 mSv degli altri autori), propo-

nendo una tecnica che si basa sull’impiego dell’esposizione automatica

associata ad una riduzione dei mAS di riferimento e del KV, portando

quindi i livelli di dose assorbita a quelli che di solito si hanno con l’IVU.

UROTC : UROTC : Il problema della dose con riferimento ai Il problema della dose con riferimento ai parametri di acquisizioneparametri di acquisizione

Urografia (mSy) UroTC (mSy)

Mc Nicolas 1998 3 13,6 (3 acq.)

Caoili 2002 5-10 25-36 (4 acq.)

Nawfel 2004 9,7 14,8 (3 acq.)

Villat 2004 2,5 11,6 (2 acq.)

15,3 (3 acq.)

Alessi 2006 ( tecnica low dose) 2 acq.

Range 50-100 Kg 3 acq.

Riduzione dei mAs e dei KvRiduzione dei mAs e dei Kv ::

5,6 (3,6-7,7)

7,3 (4,7-9,9) ((--55% della dose)55% della dose)

- Con AEC riduzione di 1/3 del mAs di riferimento, oppure Con AEC riduzione di 1/3 del mAs di riferimento, oppure

mAs corrispondenti al 90% del peso del peso corporeo mAs corrispondenti al 90% del peso del peso corporeo

-- Riduzione dei Kv da 120 a 100Riduzione dei Kv da 120 a 100

120 KV 100 KV

358 HU 474 HU

Possibile riduzione della velocità

e del volume del bolo di MC

96 mAs 72 mAs

Pz 80 Kg

CTDI 7,5 CTDI 7,5 mGymGy

DoseDose 5,5 5,5 mSvmSv

Riduzione di 1/3 dei mAs rif.

Riduzione di 1/6 dei Kv -- 35% della dose35% della dose

Aumento del 32% della densitàAumento del 32% della densità

CTDI 3,4 CTDI 3,4 mGymGy

DoseDose 2,5 2,5 mSvmSv

-- 20% della dose20% della dose

Problemi aperti con riferimento

al contenimento della dose radiante

ed all’ottimizzazione della tecnica UroTC

• Parametri di acquisizione

• Modalità di somministrazione del mdc ( quantità,

concentrazione, velocità di somministrazione )

• Numero di scansioni

• Accorgimenti per ottenere una sufficiente distensione

delle vie escretrici, in modo da visualizzarle in una singola

acquisizione

• Indicazioni

• Tecniche di post-processing

• TECNICA TRIFASICA con bolo singolo

100-150 ml (370-300 mgI/ml) a 2-4 ml/sec

- fase corticomidollare a 25-35”

- fase nefrografica a 90-110”

- fase escretoria a 240-900”

• TECNICA MONOFASICA con 2 boli

- primo bolo : 30-50 ml a 2 ml/sec

- secondo bolo 80-100 ml a 2-15’ a 2-2,5 ml/sec

oppure

- primo bolo : 75-100 ml a 2-3 ml/sec

- secondo bolo 45-50 ml a 2-15’ a 2-3 ml/sec

con acquisizione della sola fase nefroscretoria a 120” dal secondo bolo

• TECNICA MONOFASICA con 3 boli3 boli ((M.KedelidzeM.Kedelidze)) - primo bolo : 50 ml a 2 ml/sec, per la fase escretoria

- secondo bolo (50 ml) a 7’ a 1,5 ml/sec per la

nefrografia e la venografia

- terzo bolo : 65 ml dopo 20” per l’angiografia

Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto - Dati rilevati dalla letteratura -

Van Van DerDer MolenMolen AJ AJ etet al (2008) Eur al (2008) Eur RadiolRadiol 18:418:4--1717

Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto

- Dati rilevati dalla letteratura -

• 600 mgI/Kg di peso corporeo

Tenendo conto della concentrazione :

- 1,9 ml/kg a 300 mgI/ml per 70Kg : 133 ml

- 1,5 ml/kg a 370 mgI/ml 105 ml

• Velocità del bolo : 1,5-4 ml/s

Van Der Molen AJ et al (2008) : CT Urography :

definition , indications and thechniques. A guideline

for clinical practice. Eur Radiol 18:4-17

Secondo il CTU Work Group 2008 la giustificazione

dei vari protocolli proposti rimane poco chiara!!!!

Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC

- a proposito dei mezzi di contrasto-

MC IONICIMC IONICI MC NON IONICIMC NON IONICI

(iperosmolarità)(iperosmolarità) (bassa osmolarità)(bassa osmolarità)

aumento della diuresiaumento della diuresi diuresi immodificatadiuresi immodificata

< effetto opacizzante > effetto opacizzante< effetto opacizzante > effetto opacizzante

> distensione vie urinarie> distensione vie urinarie < distensione vie urinarie< distensione vie urinarie

Ciò ne farebbe teoricamente il mdc

ideale per l’UroTC, se non si tenesse

conto dei problemi medicolegali.

1. A differenza dell’IVU, in UroTC non si richiede un grado di

opacizzazione superiore a quello dei vasi, che è di 250-400 HU. In

realtà la densità dell’urina iodata è di 4-10 volte superiore poiché il MC

non si diluisce, ma si concentra per il riassorbimento tubulare di H2O.

Il MC non ionico in UroTC non è l’ideale perché :

Megauretere

1059 HU

1821 HU

W 2000,C 500

Effetti : Effetti :

• Minor densità dell’urina opaca

(200-400 HU), con migliore

differenziazione delle vie urinarie

dai calcoli, minori artefatti e

migliore stima dei difetti di

riempimento .

• Migliore, più rapido ed uniforme

riempimento degli ureteri che

riduce significativamente la dura-

ta dell’esame ed evita il ricorso ad

altre scansioni.

2. E’ richiesta una buona distensione delle vie urinarie per poterle

rappresentare con una sola acquisizione, evitando ulteriori acquisizioni

ed incrementi di dose.

•• NecessitàNecessità didi aumentareaumentare

lala diuresidiuresi mediantemediante lala

somministrazionesomministrazione didi liquiliqui--

didi oo didi unauna blandablanda dosedose didi

diureticodiuretico

Il MC non ionico in UroTC non è l’ideale perché :

1180 HU

900 HU

395 HU

320 HU

a 6’

No diureticoNo diuretico

diureticodiuretico

Litiasi ureteraleLitiasi ureterale Controllo intervento di Controllo intervento di

pieloplasticapieloplastica A A snsn. deformazione . deformazione calicialecaliciale da da

cisti cisti parapielicheparapieliche

Effetti della somministrazione di furosemideEffetti della somministrazione di furosemide

a 6’ a 18’

1350 HU

Quì a sn.vediamo che in assenza di diuretico la densità è elevatissima ed il riempimento è frammentario e lento tanto che a

6’ la vescica è quasi vuota. Questa elevata densità non ci consentirebbe di discriminare il calcolo nell’immagine centrale , se

la densità dell’urina, in virtù della diluizione del mdc determinata della condizione idronefrotica, non fosse ridotta.

Nell’immagine dx notiamo come l’abbassamento della densità determinato dalla somministrazione del diuretico ci fa invece

discriminare facilmente anche i più piccoli calcoli e ottenere un rapido e completo riempimento delle vie urinarie.

• Durante il primo passaggio, essendo il MC esclusivamente nel

compartimento vascolare, alla TC la corticale è più intensa in quanto

più vascolarizzata della midollare. Risultano opacizzati anche i vasi ed i

tessuti con CE patologico (positivo o negativo).

Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC

- a proposito della farmacodinamica -

Acquisizione a 45”Acquisizione a 45”

Acquisizione a 35”Acquisizione a 35”

FASE

ANGIOCORTICALE

• A 120”, corticale e midollare hanno la

stessa densità (FASE NEFROGRAFICA)

con valori molto più elevati rispetto agli altri

organi, che persistono decrescendo lenta-

mente, dal momento che il meccanismo di

ultrafiltrazione trattiene lo Iodio nel distretto

tubulare e canalare.

Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC

- a proposito della farmacodinamica -

nefrite

ascesso

92 HU 196 HU

neoplasia

Cisti

• In una terza fase (a partire da

120”), il MC dagli spazi

extracellulari ritorna nel

plasma, e da qui al rene, che lo

elimina per filtrazione

glomerulare e riassorbimento

tubulare di H2O, cosi che,

mentre persiste l’effetto

nefrografico si assiste

all’opacizzazione graduale

delle vie escretrici.

Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC

- a proposito della farmacodinamica -

MIP 50 mm

FASE

NEFRO-ESCRETORIA

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

120”

360”

720”

Curva nefrografica densità-tempo

(bolo di 100 ml di Iopromide 370 mg/ml)

4 ml/ sec.

2 ml/ sec.

6’ 15’

100 ml a 2 ml/sec

HU

Min.

Finestra di acquisizione

nefrografica ed escretoria

Nefrogramma precoce

Nefrogramma residuo

+ Urogramma

-14%

-33%

(-14%) (-33%)

Come si può osservare in questo grafico, al momento dell’acquisizione

dell’urogramma, a 6’, abbiamo una densità nefrografica residua del 85%,

che persiste a lungo (a 12’ è ancora il 75%) abbastanza elevata per le

valutazioni sul parenchima. Quindi : L’acquisizione del nefrogram-

ma precoce o l’utilizzo del 2° bolo non sono necessari !

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

8’ 15’

HU

Min.

50 ml , 4 ml/sec

50 ml , 2 ml/sec

100 ml , 4 ml/sec

100 ml , 2 ml/sec

Curva nefrografica densità-tempo

8’

(- 49%) (-38%)

100 ml MC a 370 mgI/ml + 10 mg Furosemide

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

Vie urinarie aorta

rene

fegato

HU

min

Nefrogramma precoce

Nefrogramma residuo

a 8’

N.B. L’altezza del picco è direttamente

proporzionale alla dose somministrata ed

inversamente proporzionale al peso del

paziente

950HU

100

Basale iperdensità

dell’uretere

lombosacrale

a 45”

a 8’ a 120’

330HU

30

130

13

16

11

40 71

63

100 ml MDC a

370 mgI/ml +

diuretico in

pz.di 80 KG

Il volume di MC è

forse eccessivo?

Urotelioma Urotelioma

ureterouretero--vescicalevescicale

AA! Notare come il venir

meno dell’effetto del diuretico

ha portato ad un aumento

della densità dell’urina ed a

una minore distensione delle

vie urinarie.

Guida ragionata

all’ottimizzazione

del mdc in UroTC

- a proposito del

volume di mdc -

Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC – a proposito del volume di mezzo di contrasto -

• Il volume di 1,5 ml/Kg a 370 mgI/ml di MC, ovvero 100 ml in un

paziente di 70 Kg, riportato in letteratura, non serve a migliorare la

rappresentazione delle vie urinarie , ma a consentirla per un tempo

notevolmente superiore a quello necessario per eseguire l’esame,

ma sopratutto serve a garantire un miglior e più duraturo effetto

nefrografico.

• Un volume inferiore ( ad es. 0,7 ml/Kg, ovvero 50 ml in un

paziente di 70 Kg), è più che che sufficiente per ottenere una

ottima rappresentazione delle vie urinarie, ma con un minore effetto

nefrografico (densità almeno 2,5-3 volte quella di base), che tuttavia

è ancora valido per l’individuazione di difetti nefrografici (ad es, delle

cisti)

Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto

TECNICA PERSONALE

Un impiego appropriato dell’UroTC, con riferimento alla necessità di limitare la dose di radiazione e la quantità di MC da somministrare, deve prevedere almeno due tecniche, da scegliere in base al quesito clinico, che deriva da :

- Anamnesi , sintomatologia ed esami di laboratorio (pregressa litiasi, precedenti interventi, colica renale, ematuria macroscopica non dolorosa, ematuria microscopica, etc)

- Rilievi ecografici

- Rilievi TC all’esame di base

Il quesito clinico indirizzerà verso lo studio prevalentemente di :

- Lesioni parenchimali (masse occupanti spazio, processi infiamma-tori, etc.) o di lesioni neoplastiche della via escretrice

- Alterazioni non neoplastiche della via escretrice (calcoli, malfor-mazioni, planing anatomico prelitotrisia o predonazione, follow-up di interventi sulle vie urinarie, etc).

Alterazioni della forma e delle dimensioni

dei reni, litiasi, dilatazione delle vie urinarie

BIFASICA A BOLO SINGOLOBIFASICA A BOLO SINGOLO (tutto in uno : fase (tutto in uno : fase angiocorticaleangiocorticale + + nefroescretorianefroescretoria))

0,1 mg/Kg di 0,1 mg/Kg di furosemidefurosemide

1,2 ml MC/Kg(*) 0,035 ml/sec/Kg 1,2 ml MC/Kg(*) 0,035 ml/sec/Kg

+ 200ml sol + 200ml sol fisfis 1 ml/sec1 ml/sec

1a 1a AquisizioneAquisizione a 45” previa TC basalea 45” previa TC basale

2a 2a AquisizioneAquisizione dopo 360dopo 360--480” dall’ inizio del 480” dall’ inizio del

bolo di mdcbolo di mdc

Indicazioni :Indicazioni :

-- Ematuria non dolorosa Ematuria non dolorosa --

Reperti ETG o TC di masse renali Reperti ETG o TC di masse renali --

Idronefrosi non litiasica Idronefrosi non litiasica --

PlaningPlaning predonazionepredonazione al trapianto al trapianto --

GiuntopatiaGiuntopatia da sospetto vaso anomaloda sospetto vaso anomalo

TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE

Quantità, concentrazione , Quantità, concentrazione ,

modalità di somministrazione del modalità di somministrazione del MCMC..

MPR MIP

(*) 370 - mgI/ml, o 407 mgI/Kg

La finalità di questa tecnica è quella di sfruttare anche la fase

di primo passaggio oltre che quella nefroescretoria per indivi-

duare prese di contrasto patologiche o alterazioni dei vasi.

Fase vascolare

Fase escretoria

UROTELIOMA UROTELIOMA

MULTICENTRICOMULTICENTRICO

Importanza della fase Importanza della fase angiocorticale angiocorticale

Ematuria

Al difetto di riempimento

nella fase vascolare

corrisponde un’area di

presa di contrasto ed in

quella escretoria un difetto

di riempimento.

40 HU

84 HU

64 HU

a 45”

a 480”

Fase corticaleFase corticale

Fase nefroscretoriaFase nefroscretoria

Senza MCSenza MC

Ematuria

UROTELIOMAUROTELIOMA

Importanza della fase Importanza della fase angiocorticale angiocorticale

ureteri

30 HU

56 HU

basale

angiocorticale Nefroescretoria

Recidiva neoplastica

di neoplasia vescicale

In basale ispessimento parie-tale

(frecce), che presenta CE nella

fase angiocorticale (da 30 a 56

HU).

Dilatazione dell’uretere omolate-

rale, infiltrato, visibile sia in VR

che nella MPR assiale.

VR

Ostruzione ureterale

di natura estrinseca VRT

B

MIP Vaso anomaloVaso anomalo Idronefrosi non litiasica

Tipico aspetto “impiccato”

dell’uretere sottogiuntale, solle-

vato e compresso, con dilata-

zione a monte , da vaso anoma-

lo dimostrato nella fase angio-

grafica dell’UroTC.

ONCOCITOMAONCOCITOMA

IPERNEFROMAIPERNEFROMA

ONCOCITOMAONCOCITOMA SARCOMASARCOMA

83 HU

77 HU

Si tratta di due neoplasie con scar centrale.

Nell’oncpcitoma la densità del CE tende a diminuire ,

nel sarcoma tende ad aumentare

291 HU

114 HU

Cisti a contenuto Cisti a contenuto

parzialmente emorragicoparzialmente emorragico

Nessuna presa di contrasto

della formazione endocistica,

la cui densità depone per la

natura emorragica.

MONOFASICAMONOFASICA A BOLO SINGOLO A BOLO SINGOLO ((nefroescretorianefroescretoria) )

0,1 mg/Kg di 0,1 mg/Kg di furosemidefurosemide

0,7 ml MC/Kg (*) 1 ml/sec0,7 ml MC/Kg (*) 1 ml/sec

+ 200ml sol + 200ml sol fisfis 1 ml/sec1 ml/sec

AquisizioneAquisizione dopo TC basale dopo TC basale

a 360a 360--480” dal inizio del bolo di mdc480” dal inizio del bolo di mdc

Indicazioni :Indicazioni :

-- PlaningPlaning prelitotrisiaprelitotrisia (**)(**)

-- Colica renale non chiarita dalla TC SMC Colica renale non chiarita dalla TC SMC

-- FollowFollow--up interventi sulle VU (up interventi sulle VU (litotrisialitotrisia

compresa) compresa) (**) (**)

((****) Non necessaria la TC SMC) Non necessaria la TC SMC

(*) 370 - mgI/ml o 260 mgI/Kg con altre concentrazioni, anziché 600 mg

cisti

50 ml MC 50 ml MC

+diuretico+diuretico

litiasi

W 1500

C 500

A 8’

TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE

Quantità, concentrazione , Quantità, concentrazione ,

modalità di somministrazione del mdc.modalità di somministrazione del mdc.

Altre indicazioni della tecnica

monofasica

• Iperdensità in sede atipica

• Iperdensità senza idronefrosi

• Ematuria persistente dopo

colica

• Sospetto di complicanze

CISTOCELECISTOCELE Quì l’UroTC ha chiarito la natura di due

iperdensità poste al disotto del piano

perineale. Si trattava di un calcolo

ureterale e di uno vescicale in un caso

di cistocele con dilatazione bilaterale

delle vie urinarie.

MIP

MPR

Iperdensità in sede atipica : l’UroTC ne dimostra il perchè (una

massa che impronta l’uretere e

solleva il GPU.

• Iperdensità senza idronefrosi

Delle iperdensità sospette per calcoli all’esame di base , quelle a dx . sono linfonodi

calcifici, quella a sn è un calcolo non ostruente nell’uretere iuxtavescicale.

• Ematuria persistente dopo colica

calcolo

Oltre al calcolo si nota un’alterazione del calice superiore che alla MPR coronale si

dimostra essere dovuta alla presenza di tessuto patologico (urotelioma tra frecce

gialle) , che presenta un CE che invece manca nelle cisti.

cisti

cisti

• Ematuria persistente dopo colica

calcoli Silenzio

funzionale

cisti

L’uroTC monofasica è stata sufficiente

per dimostrare anche la presenza di un

urotelioma

MPR da

linea curva

• Notevole e resistente

sintomatologia dolorosa

• Ostruzione litiasica con

edema perirenale e solo

modesta dilatazione delle vie

escretrici

Indicazione dell’UroTC

monofasica

calcolo

calcolo

calcolo

coagulo

coagulo

A B

C

D

E

MIP MPR

• Sospetto di complicanze

L’esame di base in A e B mostra oltre al

calcolo un edema perirenale (frecce).

L’UroTC monofasica mostra in C uno

stravaso di urina opaca dai calici ed una

opacizzazione irregolare dell’uretere dilatato

a monte del calcolo .

La MPR da linea curva (D) e l’immagine

assiale (E) mostrano la presenza di un

coagulo nell’uretere.

Varianti possibili della tecnica

monofasica

• se all’esame TC di base vi è il

sospetto di una massa parenchimale o

di una iperdensità ureterale di tipo

non litiasico

• se in fase nefroescretoria si rileva

una giuntopatia da sospetta presenza

di un vaso anomalo

2° bolo di 60 ml a 3 ml/sec

x acq. Angiografica

Tecnica bifasica

POSSIBILI VARIANTI DELLE DUE TECNICHE POSSIBILI VARIANTI DELLE DUE TECNICHE

in corso di esecuzione dell’esame in corso di esecuzione dell’esame

(con utilizzo di un secondo bolo)(con utilizzo di un secondo bolo)

• In caso di riscontro di neoplasia renale una

ulteriore acquisizione, con campo esteso,

parametri di esposizione standard, per una più

adeguata rappresentazione degli organi

addominali,delle vene renali e della cava,

preceduta da un bolo da 60 ml ad 1,5 ml/sec.

UROTC

monofasica

UROTC

bifasica

La possibilità di vedere “tutto in uno nel corso di uno stesso esame ” e con una sola dose di mdc e forse è un’occasione da non perdere !!!!

? Le due tecniche hanno indicazioni diverse,

essendo la monofasica indicata solo dove

lo studio è strettamente limitato alle vie

urinarie. Tuttavia .......

Quale tecnica

adottare ?