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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA SEGÚN LA ESCALA DE CAPRINI EN
PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE QUE ACUDIERON
A LA CONSULTA DE REUMATOLOGIA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DR. ANGEL LARRALDE, IVSS, CARABOBO.
AUTORES: Dra. Sherly Blanchard
TUTOR CLÍNICO: Dr. Constantino Ramez
TUTOR METODOLOGICO: Prof. Maritza Blanchard
BARBULA, JULIO DE 2016
2
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA SEGÚN LA
ESCALA DE CAPRINI EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE QUE
ACUDIERON A LA CONSULTA DE REUMATOLOGIA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DR. ANGEL LARRALDE, IVSS, CARABOBO.
AUTOR: Dra. Sherly Blanchard
TUTOR CLÍNICO: Dr. Constantino Ramez
TUTOR METODOLOGICO: Prof. Maritza Blanchard
Año: 2016.
RESUMEN
Introducción: La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar
(TEP) se consideran una misma enfermedad denominada enfermedad tromboembolica
venosa (ETV). La presencia de factores de riesgo, y la existencia o no de un diagnóstico
alternativo, puede emplearse para clasificar a los pacientes según lo descrito por Caprini
en cuatro categorías: bajo, moderado, alto o muy alto riesgo. Objetivos: Analizar la
frecuencia de los factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en
3
paciente con diagnóstico de artritis reumatoide (AR) en la consulta de reumatología del
HUAL, IVSS valencia. Materiales y Metodos: Estudio de tipo observacional descriptivo,
de corte longitudinal y prospectivo. La muestra fue conformada por 100 pacientes con
diagnóstico de AR sin criterios de exclusión. Resultados: De los 100 pacientes se registró
entre los factores de riesgo según lo establecido en el test de Caprini el más frecuente la
presencia de venas varicosas en 60%, seguido de IMC > 25 con 55%. Predominó el
riesgo muy alto para ETV representando un 38%, el riesgo alto representó un 25%. No se
encontró una asociación estadísticamente significativa entre el riesgo para ETV y el sexo.
Conclusiones: El punto inicial de cualquier estrategia diagnóstica es la sospecha clínica.
Esta situación refuerza la necesidad de mejorar la prevención e intensificar las estrategias
de diagnostico precoz.
Palabras clave: Enfermedad tromboembolica venosa (ETV), Artritis Reumatoide (AR)
4
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Tromboembolica Venosa (ETV) es un trastorno clínico que cursa con
Trombosis Venosa Profunda (TVP) y/o Tromboembolismo Pulmonar (TEP)(1).
Se considera que la incidencia anual de ETV es 100 casos por cada 100.000 habitantes y
es la tercera causa de morbilidad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y la
enfermedad cerebrovascular; siendo el TEP el causante de 20.000 muertes anuales en
EEU. En pacientes hospitalizados, el riesgo de TVP incrementa en 100 veces más que en
la población general. (2)
La mortalidad del TEP sin tratamiento oscila entre 13 y 17%. El porcentaje de ingresos por
ETV en nuestros hospitales es variable sin un registro verdadero, pero en España está
cercano al 1% y la tasa de mortalidad intrahospitalaria de ésta enfermedad supera el 7%.
(3)
Más del 70% de los pacientes con TEP presentan TVP, aunque los trombos no sean
detectables clínicamente, aproximadamente el 50% de los pacientes con TVP desarrollan
TEP con gran frecuencia asintomáticos. Diversos estudios necrópsicos muestran que el
TEP es la principal causa de muerte hospitalaria representando un 10% a 20% de los
casos totales y ubican a la ETV como la tercera causa principal o secundaria de
mortalidad hospitalaria, con cifras de la mortalidad del TEP estable que oscilan entre un
3,8% y 8,6%, sin embargo este valor aumentará en un 30% si no es diagnosticado (4)
Esta patología se manifiesta generalmente con la presencia de trombos e inflamación en
los sistemas venosos profundos de miembros inferiores o circuito pulmonar. Raramente
ocurre en otros territorios venosos como cerebrales, miembros superiores, retina y
mesenterio. Dicha enfermedad puede ocurrir por diversos factores de riesgo (5).
5
El diagnóstico de la ETV se fundamenta en la clínica, aunque hay un porcentaje de
pacientes que presenta una enfermedad silenciosa. Los datos clínicos para TVP son:
dolor en el miembro afectado (65%), edema de la extremidad afectada (88%), eritema
(34%), calor local (40%) y dificultad o imposibilidad para la deambulación. (6)
Nuevas estrategias han sido incluidas en la evaluación de pacientes con riesgo de ETV,
como lo es el modelo de estratificación de riesgo clínico, entre los que destaca la Escala
de Riesgo de Caprini que clasifica el riesgo de ETV de la siguiente forma: Muy
bajo (Caprini 0 puntos): Riesgo de ETV de 0.5 %. Bajo (Caprini 1-2 puntos): Riesgo de
ETV de 1.5 % Moderado (Caprini 3-4 puntos): Riesgo de ETV de 3% y Alto (Caprini de 5
puntos o más): Riesgo de ETV superior al 6 %. (7)
En 1856 Virchow propuso tres precipitantes para los ETV: Estasis venoso, aumento de la
coagulabilidad y daño de la pared vascular (8). La inflamación es un factor determinante
de la función endotelial tanto en la arteria como venas, y da lugar a cambios en la
expresión de selectinas y moléculas de adhesión celular (9).
En 1975, Dalen y colaboradores, resumieron una historia natural para la enfermedad
tromboembólica. La mayoría de los decesos se producen en las primeras horas. En este
grupo de temprana mortalidad solamente la profilaxis la disminuirá en forma significativa.
De los que sobreviven y pueden acceder a un tratamiento adecuado, la mortalidad es del
6-10%, pero puede alcanzar el 25-30% en los casos no diagnosticados y no tratados. Las
estadísticas actuales son similares a las publicadas en 1975, lo que demuestra lo poco
que se ha avanzado en el diagnóstico temprano de esta patología. Se estima que aún hoy
el 70% de los casos no son diagnosticados (10).
6
Los estudios han demostrado que los pacientes con TEP eran más propensos a tener
niveles elevados de IL8, IL6, MCP1 y TNFα (11), que la inflamación influye en los niveles
de factores de coagulación (12) y que la inflamación contribuye al ETV (13)
Por otra parte, la artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica
caracterizada por inflamación de las articulaciones, sensibilidad articular y destrucción de
las articulaciones sinoviales, que conducen a una discapacidad grave y mortalidad
prematura. Dada la presencia de autoanticuerpos tales como el Factor Reumatoide (FR) y
anticuerpo de proteína anti-citrulinado (medido como antipeptido cíclico citrulinado) que
puede preceder a la manifestación clínica de la AR por muchos años. La AR se considera
una enfermedad autoinmune; esa autoinmunidad y la carga inflamatoria articular y
sistémica conduce a la progresión destructiva de la enfermedad. (14)
El TEP y la TVP destacan entre los eventos vasculares más probables que ocurra en AR.
La incidencia de estas enfermedades concomitantes puede estar asociada con factores
de riesgo clásicos que afectan a la población general y con aspectos específicos de AR
(15)
En general los siguientes hallazgos contribuyen a aumentar el riesgo de ETV: menor
movilidad como consecuente de lesiones articulares, confinamiento prolongado en cama
por hospitalizaciones, cirugía de reemplazo articular, edad avanzada y obesidad (15)
Los pacientes con AR tienen cambios en los parámetros de coagulación y el sistema
fibrinolítico (16). Entre los hallazgos más comunes se destacan: aumento del recuento
plaquetario, aumento de los marcadores de activación plaquetaria, aumento de la
trombina asi como complejos trombina-antitrombina y fragmentos de protombina.
7
El aumento de las citocinas proinflamatorias en la AR está asociada con altos niveles de
fibrinógeno, factor de Von Willebrand y Dimero D (16).
Aunque los estudios sobre la prevalencia de TVP y TEP en la AR han demostrado
resultados discordantes, un importante estudio ha informado de que la AR es un factor de
riesgo de TVP y TEP (17,18).
En un estudio en los Estados Unidos se evaluó la incidencia de TVP y TEP en pacientes
con AR hospitalizados entre 1979 y 2005, siendo los resultados los siguientes: 0,85%
pacientes con AR tienen TEP en comparación con 0,38% pacientes sin AR, el TEP ocurrió
en 1,64% de los pacientes con AR, en comparación con 0,86% de pacientes sin AR (18).
En cuanto al impacto de los diferentes tratamientos para la AR los datos de BSRBR
(British Society for Rheumathology Biologics Center) han comparado la incidencia de TVP
y TEP en 11.881 pacientes tratados con anti TNF y 3673 con FARME (Fármacos
Modificadores de la Enfermedad Artritis Reumatoide) no biológicos. En general no se
observo diferencia en la incidencia de TVP y TEP en los diferentes grupos (19)
Los autores llegaron a la conclusión de que la incidencia de ETV fue mayor en los
individuos con AR que en los individuos control.
Los eventos tromboembólicos se asociaron con obesidad, el uso de FARME (a
excepción de MTX e hidroxicloroquina), productos biológicos, ASA y la reciente
artroplastia. Sin embargo no estaban asociada con ETV Factor Reumatoide y Anti CCP
positivo, aumento de la velocidad de sedimentación globular, severidad de la AR y
presencia de nódulos sub-cutáneos. Por lo tanto hay una discordancia entre el estudio
norteamericano y el británico en el cual ningún evento tromboembolicos ha sido
encontrado.
8
En otro estudio realizado en Suecia se evaluó la incidencia global y riesgos relativos de
ETV en pacientes con AR, en el cual se evidenció que el 2,2% de los individuos con AR
presentaron un evento de ETV en comparación al 1,1% de la población control. Sin
embargo encontraron asociación de aumento de la tasa de ETV con respecto a la edad,
siendo uniformes en cuanto al sexo y nivel del FR. (20)
En Taiwán se estudió toda la población portadora de AR en el periodo desde 1998 hasta
2008, con periodo de seguimiento hasta finales del 2010, comparado con pacientes sin
AR, se analizaron los riesgos de ETV utilizando modelos de estratificación de riesgo en el
cual incluían la edad, sexo y comorbilidades. Este estudio describe que el riesgo de
desarollar TVP y TEP fue 3,36 veces y 2,07 veces respectivamente mayor en pacientes
con AR en comparación con los no portadores de AR(21). Resultados similares al estudio
realizado en la población Soviética con AR donde reporta una incidencia de 1,5 y 2,1 por
cada 1000 pacientes de desarrollar TEP y TVP respectivamente, en comparación con
individuos sin AR en el cual hubo una incidencia de 2,23 para TEP y 2,20 para TVP por
cada 1000 pacientes. (22)
Por todo lo antes mencionado se estableció como objetivo general de esta investigación:
Determinar la frecuencia de los factores de riesgo para ETV) en paciente con diagnóstico
de AR en la consulta de reumatología del HUAL, IVSS Carabobo
Para lo cual se establecieron los siguientes objetivos específicos; 1) Describir los factores
de riesgo para ETV en pacientes con diagnóstico de AR; 2) Describir los factores de
riesgo según el sexo. 3) Clasificar el nivel de riesgo para ETV de los pacientes en
estudio; 4) Distribución del nivel de riesgo según sexo.
9
El propósito de esta investigación es conocer la presencia factores de riesgo para la
ocurrencia de ETV en paciente con AR que acuden a la consulta de reumatología del
HUAL IVSS para así estratificar el nivel de riesgo que presentan los mismos e intensificar
las estrategias de prevención y diagnóstico precoz.
10
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio de tipo observacional descriptivo, realizado con un diseño no
experimental de campo de corte transversal.
La población en estudio estuvo representada por pacientes que asistieron a la consulta de
reumatología en el Hospital Universitario Dr. Ángel Larralde IVSS. Del municipio
Naguanagua Edo Carabobo.
La muestra fue de tipo no probabilística intencional, conformada por 100 pacientes con
diagnóstico de Artritis Reumatoide sin criterios de exclusión.
Para la recopilación de la información se realizó una revisión de la historia clínica de cada
paciente. Los datos clínicos se registraron en formato de cuestionario especialmente
diseñado para ello estructurada en 2 partes: la primera con los datos personales (nombre,
edad, sexo, peso y talla) y la segunda con preguntas de selección múltiple [Renglon de
factores de riesgo (Escala de Caprini)]. (Anexo A).
Una vez obtenidos los datos fueron sistematizados en una tabla maestra en Microsoft
Excel para luego presentarlos en distribución de frecuencias de doble entrada (tabla de
contingencia), para asociar la presencia de los factores de riesgo según el sexo se utilizó
la prueba no paramétrica de Chi cuadrado para independencia entre variables. Todo fue
realizado a partir del programa estadístico IBM-SPSS Statistic 20 adoptando como nivel
de significancia estadística P valores inferiores a 0,05.
11
RESULTADOS
De los 100 pacientes incluidos en la muestra de estudio se registró una edad promedio de
50,47 años ± 1,46, una edad mínima de 14 años, una edad máxima de 86 años. Según
los grupos de edad fueron más frecuentes aquellos pacientes con 44 y 58 años (36%= 36
casos), seguidos de aquellos con 29 y 43 años (28%= 28 casos). El sexo femenino
predominó con un 90% (90 casos), mientras que el masculino representó un 10% (10
casos).
En la tabla N° 2 se determina la presencia de factores de riesgo según lo establecido en el
test de Caprini, siendo el más frecuente la presencia de venas varicosas en 60% (60
casos), seguido de IMC > 25 con 55% (50 casos)
En la tabla N°3 se describe la relación entre factores de riesgo y el sexo. Las venas
varicosas se presentaron en un 60% (60 casos) siendo más frecuentes en el sexo
femenino. La presencia de IMC > 25 se evidencio en 55% de los pacientes predominando
en el sexo masculino. La historia de Trombosis Venosa Profunda fue descrita en un 8%
de los pacientes, todas del sexo femenino.
El antecedente familiar de trombosis se presentó en un 15% (15 casos), todas del sexo
femenino. Y pacientes no quirúrgicos con la presencia de otros factores de riesgo,
representó un 30%, siendo más frecuentes en ambos el sexo femenino.
En la tabla N°4 se describe la clasificación del nivel de riesgo según la edad y el sexo.
Entre los pacientes estudiados predominó el riesgo muy alto para ETV representando un
38%, siendo más frecuentes los pacientes mayores de 60 años (17%) y del sexo
femenino (33%). El riesgo alto representó un 25%, siendo más frecuente en los pacientes
con 41 y 60 años (16%) y del sexo masculino (5%).
12
DISCUSIÓN
De los 100 pacientes incluidos en la muestra de estudio se registró una edad promedio de
50,47 años ± 1,46, siendo más frecuentes aquellos pacientes con 44 y 58 años (36%= 36
casos).
Entre los pacientes estudiados predominó el riesgo muy alto para Enfermedad
tromboembólica venosa (38%). El riesgo alto representó un 25% y el riesgo moderado un
21%. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el riesgo para ETV y
la edad (P < 0,05).
Un estudio Español determina que existe asociación entre la edad y el desarrollo de
Trombosis Venosa Profunda (TVP), el riesgo relativo es 4 en los mayores de 60 años con
respecto a los menores de 60 años, con un aumento del riesgo del 5-10% por cada 10
años. (23,24,25) De igual manera el estudio de la población de Taiwan donde se encontró
que el riesgo para desarrollar TVP fue 3,36 veces mayor en pacientes con AR en
comparación al grupo control no portadores de AR (21)
Entre los factores de riesgo presentes en los pacientes estudiados en orden de
frecuencia: presencia de venas varicosas (60%); el grupo de edad de 41 y 60 años (51%);
Pacientes no quirugicos con presencia de otros factores de riesgo (30%); Antecedente
familiar de trombosis (15%); La historia de Trombosis Venosa Profunda (8%).
En comparación con esta investigación estudios españoles sobre la TVP en enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) señalaron una prevalencia entre 89 y 440
casos/1.000. (17,18,19) Se encontró asociación entre insuficiencia cardiaca grado III-IV de
la NYHA y TVP. La incidencia de TVP fue del 2,2 %, el riesgo de TVP fue muy elevado en
disfunción sistólica grave (FE < 20%) (17,18,19). La incidencia de TVP en Insuficiencia
13
renal crónica (IRC) se encuentra sobre el 2,5%, sin embargo, no es posible determinar
actualmente su asociación (17,18,19). La presencia de trombosis venosa superficial
previa y el riesgo para ETV presenta cifras descritas entre OR 2-4 y 4,3 (IC 95% 1,76-10)
(17,18,19). La existencia de venas varicosas en piernas no parece tener un mayor riesgo
(RR, 0,85) para TVP a lo largo de 10 años. (17,18,19) La tendencia hereditaria a la
trombosis que tienen algunos pacientes (Trombofilia) se ha demostrado en portadores
heterocigotos del factor V Leiden, en donde la incidencia de ETV espontánea varía del 10
al 52‰ personas-año, a partir de los 50 años, siendo las tasas más elevadas en los
sujetos mayores de 70.
En el estudio Taiwanes se evidencio el factor de riesgo predominante fue la presencia de
HTA tanto en pacientes con AR como en el grupo control (7,21 y 9,11% respectivamente,
seguido de la presencia de DM 4,41% pacientes con AR y 5,61% en el grupo control (21)
Entre otros factores de riesgo más frecuentes se encuentra el sobrepeso (55%)
predominando en el sexo masculino y el uso de anticonceptivos orales o terapia de
reemplazo hormonal (8%).
Al igual que esta investigación, un estudio de cohortes encontró una asociación entre IMC
mayor de 25 y el desarrollo de TVP (23,24,25)
14
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El diagnóstico de TVP basado exclusivamente en la clínica es poco confiable. Más del
70% son asintomáticas y el 50% de los diagnósticos clínicos de TVP son erróneos. Los
hallazgos más comunes, edema y dolor son inespecíficos por lo tanto, casi siempre se
requiere un estudio confirmatorio.
El diagnóstico de TEP no es tarea sencilla. Es una de las enfermedades que con más
frecuencia se encuentra en la autopsia sin que se haya sospechado previamente y, a la
vez, una en la que más diagnósticos empíricos y tratamientos innecesarios se realizan, lo
que lleva al riesgo de complicaciones hemorrágicas. Además, dado que su incidencia es
elevada, es una situación clínica con la que debemos enfrentarnos frecuentemente (26)
Los resultados de este estudio indica que los pacientes con AR tienen factores de riesgo
muy alto para la presencia de ETV, por lo que habría que estratificar a toda la población
portadora de AR para establecer nivel de riesgo, indicar estudios complementarios e
iniciar tratamiento profiláctico en aquellos en que esté indicado. Por lo que esta situación
refuerza la necesidad de mejorar la prevención y de intensificar las estrategias de
diagnostico precoz, comenzando por un cambio en la actitud médica ya que es la
sospecha clínica el primer eslabón ineludible de esta cadena
15
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18
ANEXO A
19
TABLA N°1
DISTRIBUCION DE LA EDAD Y SEXO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE
ARTRITIS REUMATOIDE. CONSULTA DE REUMATOLOGÍA DEL HUAL, IVSS
VALENCIA.
EDAD (años)
SEXO TOTAL
Femenino Masculino
f % f % f %
1 < 41 24 24 3 3 27 27
2 41 – 60 46 46 5 5 51 51
3 > 60 20 20 2 2 22 22
total 90 90 10 10 100 100
20
TABLA N°2
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDE. CONSULTA DE
REUMATOLOGÍA DEL HUAL, IVSS VALENCIA.
FACTOR DE RIESGO f %
Venas varicosas 60 60
IMC >25 55 55
Edad 41-60a 50 50
Pcte. Con comorbilidades 30 30
Edad > 60a 16 16
Historia familiar ETV 15 15
ACO o TRH 9 9
Edad > 75a 8 8
Historia TVP/TEP 8 8
Edema en piernas 6 6
Fractura de cadera o pelvis 2 2
Paciente encamado 2 2
Cirugia menor electiva 1 1
Historia cirugia mayor 1 1
Neoplasia 1 1
Artroplastia electiva 1 1
Otros 0 0
Total 100 100
21
TABLA N°3
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN
PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ARTRITIS REUMATOIDE SEGÚN EL SEXO.
CONSULTA DE REUMATOLOGÍA DEL HUAL, IVSS VALENCIA.
Femenino Masculino TOTAL
VENAS VARICOSAS f % f % f %
1 Si 56 56 4 4 60 60
2 No 34 34 5 5 40 40
HISTORIA DE TVP f % f % f %
1 Si 8 8 0 0 8 8
2 No 82 82 10 10 92 92
ANTEC. FAM. DE
TROMBOSIS f % f % f %
1 SI 15 15 0 0 15 15
2 NO 75 75 10 10 86 86
OTROS FACTORES
DE RIESGO f % f % f %
1 Si 30 30 6 6 32 32
2 No 60 60 4 4 68 68
Total 90 90 10 10 100 100
ESTADO
NUTRICIONAL f % f % f %
1 Normopeso 42 42 3 3 45 45
2 Sobrepeso 48 48 7 7 55 55
22
TABLA N°4
NIVEL DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETV) DE
LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN EDAD Y SEXO. CONSULTA DE
REUMATOLOGÍA DEL HUAL, IVSS VALENCIA.
RIESGO PARA ETV
TOTAL BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO
EDAD f % f % f % f % f %
< 41 5 5 11 11 6 6 5 5 27 27
41 – 60 5 5 16 16 16 16 14 14 51 51
> 60 5 5 0 0 0 0 17 17 22 22
SEXO F % f % f % f % f %
Femenino 14 14 21 21 20 20 35 35 90 90
Masculino 2 2 0 0 5 5 3 3 10 10
TOTAL 16 16 21 21 25 25 38 38 100 100