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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIDADES Y MAESTRÍAS
“Evaluación neuropsicológica como despistaje de déficit cognitivo leve y demencia de Alzheimer
en etapa inicial”
Informe Final del Trabajo de Posgrado, previo a la obtención del título de Magister en
Neuropsicología Clínica y Rehabilitación Neuropsicológica
Autora: Psc. Cl. Daisy del Carmen Encalada Castañeda
Directora: Dra. Ana María León Tapia
Promoción 2011 – 2013
Quito 2015
ii
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad Central del Ecuador, cuna de conocimiento y sabiduría de grandes maestros y
profesionales que me abrió las puertas tanto en el pre grado como en el posgrado, agradecida por ser
parte de tan ilustre institución.
Al Instituto de Investigación y Posgrado y en especial a la Dra. Sylvia Mancheno que me dieron la
oportunidad de ingresar al posgrado, haciéndome participe de tan valioso conocimiento que dará
soporte a mi carrera profesional.
A la Dra. Anita León, maestra que con gentileza y sabiduría colaboró como guía para el desarrollo
de este trabajo.
Al Mayor Vivanco y al personal profesional del Centro Geronto- Geriatrico del ISSFA y sobre todo
a sus dignos usuarios que con dedicación, voluntad y esfuerzo me brindaron su valioso tiempo como
ejes fundamentales para el proceso del presente trabajo.
Al grupo de Neurociencias de Antioquia (Colombia) en especial al Dr. Francisco Lopera por
autorizar el uso de la batería neuropsicológica CERAD- col, validada en su distinguida institución y
a la Dra. Sonia Moreno por tener la gentileza en proporcionarme información para el correcto uso de
la misma.
A mi madre, por su amor y apoyo incondicional en todas las etapas de mi vida.
A mis hermanas por sus palabras de aliento y ánimo constante
A mis familiares y amigos por su apoyo moral y sus palabras llenas de fortaleza, por su cariño
demostrado en todo este tiempo.
A todos los mencionados un enorme agradecimiento, sé que sin su colaboración nada habría sido
posible.
iii
DEDICATORIA
A mi padre fuente de inspiración, a quien con cada paso que doy lo recuerdo y extraño más que
nunca, desde la eternidad sé que guía mi camino y confío en su diaria protección.
A mi pequeño que aun sin ver la luz ya representa en mí la magia del eterno amor.
iv
DECLARATORIA DE ORIGINALIDAD
Quito, 2 de Diciembre de 2015
Yo, Daisy del Carmen Encalada Castañeda, autora de la investigacion con cédula de ciudadania
N. 1715957310, libre y voluntariamente DECLARO que el Trabajo de Grado Académico de Maestria
titulado:
“Evaluación neuropsicológica como despistaje de déficit cognitivo leve y demencia de Alzheimer
en etapa inicial”
es original y no constituuye plagio o alguna copia, de ser comprobado lo contrario me someto a las
disposiciones legales pertinentes.
Atentamente,
f………………………………………
Daisy del Carmen Encalada Castañeda
C. C.1715957310
v
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Daisy del Carmen Encalada Castañeda, en calidad de autora del trabajo investigación o tesis
realizada sobre:
“Evaluación neuropsicológica como despistaje de déficit cognitivo leve y demencia de Alzheimer
en etapa inicial”,
por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Los derechos que como autora me corresponde con excepción de la presente investigación seguirán
vigentes a mi favor de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes
de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
Quito, 2 de Diciembre de 2015
f………………………………………
Daisy del Carmen Encalada Castañeda
C. C.1715957310
vi
RESUMEN DOCUMENTAL
Trabajo de posgrado sobre Neuropsicología Clínica, específicamente trastornos neurocognitivos y
degenerativos en adultos mayores. El objetivo fundamental es determinar si la Evaluación
Neuropsicológica se puede utilizar como despistaje efectivo entre Déficit Cognitivo Leve o
Alzheimer en etapa inicial. La hipótesis planteada es “La Evaluación Neuropsicológica se puede
utilizar como despistaje entre Déficit Cognitivo Leve y de Alzheimer en etapa inicial”. Esta
investigación es de tipo no experimental, transversal; se trabajó con una población de 48 usuarios del
Centro Geronto Geriátrico de las Fuerzas Armadas, a través de la batería Neuropsicológica CERAD-
col, y evaluación de demencia con el test ADAS; además de técnicas como la entrevista y
observación clínica concluyéndose que la Valoración Neuropsicológica es de gran importancia para
brindar un diagnóstico más eficaz entre DCL y Alzheimer inicial, lo que permitirá realizar procesos
de estimulación y brindar un tratamiento adecuado; haciendo posible de esta manera el poder
detectarlo a tiempo para establecer un mejor estilo de vida en los usuarios y sus familias.
CATEGORÍAS TEMÁTICAS:
PRIMARIA: NEUROPSICOLOGIA CLINICA
SECUNDARIA: ALZHEIMER INICIAL Y DEFICIT COGNITIVO LEVE
DESCRIPTORES: DEFICITS NEUROCOGNITIVOS
DEFICIT COGNITIVO LEVE
DEMENCIA DE ALZHEIMER INICIAL
EVALUACION NEUROPSICOLOGICA EN ADULTOS MAYORES
DESCRIPTORES GEOGRÁFICOS:
SIERRA, PICHINCHA, QUITO, CENTRO GERONTO GERIATRICO DE LAS FUERZAS
ARMADAS
vii
DOCUMENTARY SUMMARY
viii
DOCUMENTARY SUMMARY
Post graduate Project on Clinical Neuropsychology, specifically on neurocognitive and degenerative
disorders in older adults. The main objective is to determine whether neuropsychological assessment
can be used as an effective screening between Mild cognitive impairment and Alzheimer’s early
stage. The hypothesis is "neuropsychological assessment can be used as screening between Mild
cognitive impairment and Alzheimer's early stage". This research is non-experimental, transversal;
we worked with a population of 48 users from “Centro Geronto Geriatrico de las Fuerzas Armadas”,
through CERAD-col neuropsychological battery and dementia evaluation with ADAS test; as well
as interviewing techniques and clinical observation concluding that neuropsychological assessment
is of great importance to provide more effective diagnosis between MCI and early Alzheimer, to
perform processes of stimulation and provide appropriate treatment; thus, making it possible to detect
the time to establish a better lifestyle on users and their families
THEMATIC CATEGORIES:
PRIMARY: CLINICAL NEUROPSYCHOLOGY
SECUNDARIA: ALZHEIMER EARLY STAGE AND MILD COGNITIVE
DEFICIT
DESCRIPTORS: NEUROCOGNITIVE DEFICITS
MILD COGNITIVE DEFICIT
ALZHEIMER DEMENTIA EARLY STAGE
NEUROLOGICAL EVALUATION IN OLDER ADULTS
GEOGRAPHICAL DESCRIPTORS: SIERRA, PICHINCHA, QUITO, “CENTRO GERONTO GERIATRICO DE LAS FUERZAS
ARMADAS”
ix
TABLA DE CONTENIDOS
A. PRELIMINARES
Agradecimientos ................................................................................................................................ ii
Dedicatoria ........................................................................................................................................ iii
Declaratoria de Originalidad ............................................................................................................. iv
Autorización de la Autoría Intelectual ............................................................................................... v
Resumen documental ........................................................................................................................ vi
Documentary summary .................................................................................................................... vii
Tabla de contenidos ........................................................................................................................... ix
Tabla de cuadros ............................................................................................................................... xi
Tabla de ilustraciones ........................................................................................................................ xi
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE POSGRADO INTRODUCCION ......................................................................................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................................... 2
Preguntas de Investigación ............................................................................................................. 3
Objetivos ........................................................................................................................................ 3
General ....................................................................................................................................... 3
Específicos ................................................................................................................................. 3
Justificación e Importancia............................................................................................................. 3
MARCO TEORICO ........................................................................................................................ 6
TITULO I .......................................................................................................................................... 6 DÉFICIT COGNITIVO LEVE ...................................................................................................... 6
1.1 Neuropsicología del envejecimiento normal y patológico ................................................. 6
1.1.1 Envejecimiento Normal .................................................................................................. 8
1.1.2 Envejecimiento Patológico.- ........................................................................................ 11
1.2 Concepciones del Déficit Cognitivo Leve a través del tiempo. ....................................... 15
1.3 Definición de Déficit Cognitivo Leve .............................................................................. 19
1.4 Clasificación del Déficit Cognitivo Leve ......................................................................... 19
1.5 Criterios diagnósticos ....................................................................................................... 20
TITULO II ...................................................................................................................................... 23 DEMENCIA DE ALZHEIMER .................................................................................................. 23
2.1 Definición. ........................................................................................................................ 24
2.2 Criterios diagnósticos. ...................................................................................................... 24
2.3 Etapas demenciales y sus características. ......................................................................... 27
TITULO III..................................................................................................................................... 31 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA .................................................................................. 31
3.1 Evaluación Neuropsicológica en adultos mayores con Déficit Cognitivo Leve y
Demencia de Alzheimer ................................................................................................... 31
3.2 Evaluación con CERAD-col ........................................................................................... 36
MARCO METODOLOGICO ....................................................................................................... 39 HIPOTESIS .................................................................................................................................. 39
Definición conceptual .............................................................................................................. 39
Matriz de Variables .................................................................................................................. 40
Diseño de la Investigación ........................................................................................................... 42
Población y muestra ..................................................................................................................... 42
Técnicas e instrumentos ............................................................................................................... 42
Análisis de validez y confiabilidad de los instrumentos empleados ........................................... 43
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................ 46 Presentación (tablas y gráficos) .................................................................................................... 46
x
Comprobación de la hipótesis ...................................................................................................... 56
Discusión de resultados ................................................................................................................ 58
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................... 60 Conclusiones ................................................................................................................................ 60
Recomendaciones ......................................................................................................................... 60
C. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Tangibles ...................................................................................................................................... 62
Virtuales ....................................................................................................................................... 62
ANEXOS ......................................................................................................................................... 65 Anexo A. Proyecto de Investigación Aprobado ........................................................................... 65
Anexo B. Glosario Técnico .......................................................................................................... 83
Anexo C. Consentimiento informado .......................................................................................... 85
Anexo D. Entrevista clinica inicial .............................................................................................. 86
Anexo E. Bateria neuropsicologicA CERAD-col ........................................................................ 87
xi
TABLA DE CUADROS
Tabla 1. Tipos de Demencia ............................................................................................................. 14
Tabla 2. Resumen comparativo de los Criterios Diagnósticos CIE10, DSM 5, NINDS-ADRDA
para Enfermedad de Alzheimer (EA) ............................................................................................... 27
Tabla 3. Resumen de los principales hallazgos neuropsicológicos en la DTA ................................ 28
Tabla 4. Distribución de la muestra según el género ....................................................................... 46
Tabla 5. Distribución de la muestra según el Estado civil. .............................................................. 46
Tabla 6. Distribución de la muestra según la Edad .......................................................................... 47
Tabla 7. Distribución de la muestra según Años aprobados de escolaridad .................................... 47
Tabla 8. Distribución de la muestra según la Procedencia .............................................................. 48
Tabla 9. Distribución de la muestra según la Lateralidad ................................................................ 48
Tabla 10. Diagnóstico con el que ingresaron los usuarios al centro Gerontólogico ........................ 49
Tabla 11. Resultados de la Evaluación CERAD-col en el área de Memoria ................................... 49
Tabla 12. Resultados de la Evaluación CERAD-col en el área de Memoria ................................... 50
Tabla 13. Resultados de la Evaluación CERAD-col en el área de Lenguaje ................................... 50
Tabla 14. Resultados Correlaciónales de la Evaluación CERAD-col en el área de Función
Ejecutiva según datos de Fluidez Verbal Fonológica y Wisconsin .................................................. 51
Tabla 15. Datos comparativos de la Evaluación CERAD-col en el área de Praxias según datos de
Figura de Rey y test de Praxias ........................................................................................................ 51
Tabla 16. Datos comparativos de la Evaluación CERAD-col en el área de Atención según
datos del test de TMT en tiempo y aciertos...................................................................................... 52
Tabla 17. Comparación entre el Diagnóstico del test de ADAS, Minimental y la valoración
Neuropsicológica con Cerad-col ..................................................................................................... 52
Tabla 18. Comparación entre el Diagnóstico inicial y el Diagnóstico Final después de la
valoración Neuropsicológica ............................................................................................................ 53
Tabla 19. Funciones Cognitivas evaluadas con Cerad-col, en los diagnósticos de DCL,
Alzheimer inicial y Alzheimer ......................................................................................................... 54
Tabla 20. Signos Blandos observados en la valoración ................................................................... 55
Tabla 21. Correlaciones del Diagnóstico Inicial con el Diagnóstico Final ...................................... 56
Tabla 22. Correlaciones del Diagnóstico Inicial con el Diagnóstico Final ...................................... 57
TABLA DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1. Criterios Clínicos de Diagnóstico de MCI (modificado de Petersen 2004) .............. 17
Ilustración 2. Clasificación de Déficit Cognitivo Leve según Petersen 2004 ................................. 20
1
B. INFORME FINAL DEL TRABAJO DE POSGRADO
INTRODUCCION
El estudio de las enfermedades neurodegenerativas en los últimos tiempos se ha destacado
por la necesidad que se experimenta día con día al observar el incremento de la población adulta
mayor y sus respectivas patologías asociadas a la edad, la evaluación neuropsicológica constituye
una pieza fundamental en la detección temprana de los déficits cognitivos y demencias y en el
tratamiento terapéutico posterior a brindar a los pacientes, teniendo en consideración su característica
degenerativa y la inexistencia de una posible cura.
El presente trabajo se enfocó desde la necesidad de establecer criterios diagnósticos más certeros
desde el área laboral con personas de la tercera edad, a través de la valoración neuropsicológica,
tomando atención en las funciones cognitivas que se ven alteradas en las dos entidades: el DCL y el
Alzheimer en etapas iniciales y por tanto plantear tratamientos mas oportunos partiendo de una
medida de cuidados preventivos de largo plazo en adultos mayores.
Tanto desde el punto de vista de la evaluación neuropsicológica como de la investigación, la
problemática de la perdida de memoria ha sido la función cognitiva que más atención ha recibido,
dado que es el rasgo clínico más destacado en DCL y en la EA, las quejas de la memoria son el
motivo principal del adulto mayor y sus familiares al ingresar a una casa de salud, situación que
produce confusión en uno u otro diagnóstico, pues hay autores que lo describen como dentro de la
normalidad, otros como parte de un deterioro cognitivo leve y otros lo enfatizan como síntoma de un
proceso demencial, situación de debate en la actualidad. Lamentablemente la situación socio
económica no nos permite la utilización de marcadores biométricos que ayuden en el diagnóstico
diferencial, por lo que la valoración neuropsicológica, efectiva e instrumental brindan un gran aporte.
La evaluación neuropsicológica realizada obtuvo resultados no solo de DCL sino también de
Alzheimer en otras etapas ya no solo el inicio.
De acuerdo a la valoración y comparando los perfiles de DCL y Alzheimer inicial , se evidenció en
cuanto al primero la dificultad en memoria, la velocidad en la respuesta y función ejecutiva
mantienendo conservada la función del lenguaje, en el segundo caso se pudo observar mayor
dificultad en algunas funciones como la orientación en donde se evidencia desorientación temporal,
en la memoria hay mayor dificultad en memoria operativa y anterograda mayor imposibilidad de
utilizar técnicas de recobro, en función ejecutiva la flexibilidad cognitiva, atención, velocidad en
respuesta y praxias constructivas.
Posibilitando con ello el tener en cuenta el proceso de evolución que el paciente desarrolla y su
próximo trabajo en estimulación cognitiva para el mismo.
2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con el incremento de la expectativa de vida, sea por los avances en la asistencia sanitaria, control
de epidemias que hace algunos años aquejaban, ahora muchas personas viven más tiempo y con un
estilo de vida más saludable y por ello la población mundial tiene un mayor porcentaje de personas
de edad avanzada.
Todo esto trae consigo algunos retos, como es el caso de la Evaluación Neuropsicológica en la tercera
edad, pues es una de las tareas profesionales de mayor complejidad para el Neuropsicólogo Clínico,
puesto que según datos de la OMS (2010) el número de personas con 60 años o más en todo el
mundo se ha duplicado desde 1980, y se prevé que alcance los 2000 millones de aquí a 2050 y de
este número del 25% al 30% de personas mayores tendrá algún problema de déficit cognitivo, es por
ello que los juicios diagnósticos exigen no solo un adecuado conocimiento de la afectación
neuropsicológica de las distintas patologías, sino también del perfil envejecimiento normal.
Según el Informe Mundial sobre el Alzheimer (2010) se estima que 35,6 millones de personas en
todo el mundo padecieron demencia en el 2010. Se calcula que esta cifra casi se duplicará cada 20
años, hasta los 65,7 millones en 2030, y los 115,4 millones en 2050. Gran parte de este crecimiento
se puede atribuir claramente al incremento en el número de personas con demencia en países de renta
baja y media.
Tomando en cuenta que el 60% de las discapacidades que aparecen a partir de los 60 años son de
origen mental (asociadas a disfunciones en la capacidad de memorizar y aprender), se evidencia que
la detección precoz del Déficit Cognitivo Leve (DCL), su seguimiento y un adecuado programa de
intervención sobre el mismo redundarán sin dudas en un impacto favorable sobre la expectativa de
vida con salud mental (Fernández, Machado y León, 2009).
En base a la experiencia en el trabajo con Adultos Mayores muchos de los diagnósticos de Déficit
Cognitivos Leves son confundidos con una demencia de Alzheimer por compartir sintomatología
similar, especialmente en la función mental superior de la memoria, por lo mismo es compleja su
diferenciación, por lo que surge la necesidad de proporcionar diagnósticos más certeros, en este caso
por medio de la Evaluación Neuropsicológica, observando signos menores o blandos que no son de
fácil hallazgo, por lo que se requiere de un minucioso examen para poder distinguir al Déficit
Cognitivo Leve de un Alzheimer en etapa inicial sin la necesidad de recurrir a recursos de
imagenología que en nuestro contexto no todas las personas pueden acceder.
3
Tomando en cuenta investigaciones con relación a este contenido, la gran mayoría se han
desarrollado en países como España, Colombia y Argentina en temas como son: “Deterioro cognitivo
leve anterior a una enfermedad de Alzheimer”, “El papel de la neuropsicología en la demencia”,
“Deterioro cognitivo y sub tipos”, es de gran importancia tomar en consideración estos temas en
nuestro país para profundizar más adelante y sobre todo en población vulnerable como es la de los
adultos mayores.
Preguntas de Investigación
¿Se puede determinar una diferencia en el conjunto de Funciones Cognitivas
comprometidas en el Déficit Cognitivo Leve y Demencia de Alzheimer en etapa inicial?
¿Cuáles son las funciones cognitivas identificadas por medio de la valoración
neuropsicológica que pueden ayudar a diferenciar entre un diagnóstico y otro?
¿Existen signos blandos que puedan ayudar a esclarecer el perfil diagnóstico?
OBJETIVOS
General
Determinar si la evaluación Neuropsicológica se puede utilizar como despistaje efectivo entre Déficit
Cognitivo Leve o Alzheimer en etapa inicial.
Específicos
Comparar los perfiles de funciones cognitivas alteradas en pacientes con Déficit Cognitivo
Leve y Alzheimer en etapa inicial.
Establecer un perfil Neuropsicológico con funciones afectadas y conservadas en adultos
mayores con diagnóstico de Déficit Cognitivo Leve.
Identificar que signos blandos pueden ayudar al diagnóstico más certero entre Déficit
Cognitivo Leve o un Alzheimer en etapa inicial.
Justificación e Importancia
La demencia constituye un síndrome caracterizado por el deterioro progresivo de las
funciones cognitivas: memoria, lenguaje, habilidades visoperceptuales, de razonamiento, etc.,
vinculados a cambios emocionales y comportamentales generales (Ardila y Rosselli, 2007).
Según la OMS (2012) en el mundo entero existen unos 35,6 millones de personas que
padecen demencia, y cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos, dentro de una gran variedad
de demencias, la enfermedad de Alzheimer, que es la causa de demencia más común, acapara entre
un 60% y 70% de los casos.
4
La demencia es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y la que genera mayor
dependencia, necesidad de cuidado, dificultades económicas y estrés psicológico en el cuidador,
siendo uno de los principales problemas de la salud pública porque tiene repercusiones enormes sobre
los individuos y sus familias. Según la OMS (2012) se estima que habrá una proyección de
incremento a 65 millones de personas con demencia en el 2030 y 113 millones en el 2050, dos tercios
de los cuales vivirán en los países en desarrollo. Se habla tanto de esta enfermedad que al presentarse
los problemas de memoria en el Adulto Mayor, se hace un juicio muchas veces acelerado de
presencia de demencia.
En nuestro país es notorio el incremento de centros que se encargan del cuidado diario y de
estancia permanente de los Adultos Mayores por ser de gran dificultad el manejo cognitivo y
comportamental de las demencias; es aquí en donde se puede observar una serie de diagnósticos poco
certeros, pues al recibir quejas de memoria u otra función cognitiva de los usuarios, en muchas
ocasiones se realiza un apresurado diagnóstico de Demencia; es ahí en donde la evaluación
neuropsicológica puede responder a dos propósitos en este contexto principalmente, el primero
estableciendo si se cumplen los criterios para el diagnóstico de demencia o bien si corresponden a un
Déficit Cognitivo Leve o a cualquier otra entidad clínica y, el segundo, por medio del conocimiento
de los aspectos cognitivos fuertes y débiles, poder orientar y establecer una adecuada rehabilitación,
pues paradójicamente el diagnóstico de la demencia suele realizarse en etapas avanzadas, cuando el
deterioro conductual y cognitivo ya ha progresado demasiado.
Esta investigación se realizó con la factibilidad, contó con el recurso humano y la motivación
necesaria, además del apoyo prestado en el Centro Gerontológico de las Fuerzas Armadas, lugar
especializado en la atención de personas de la tercera edad, tanto en el área física, psicológica,
cognitiva y funcional, en donde se accedió a los pacientes con los determinados criterios de inclusión
para poder realizar las evaluaciones neuropsicológicas.
La utilidad de la presente investigación radica en que la información obtenida impulsará la
importancia del Neuropsicólogo como parte del equipo multidisciplinario para el manejo integral del
adulto mayor, además que el valor de la evaluación Neuropsicológica como despistaje ayudará a
promover diagnósticos más acertados y en el área de la rehabilitación una adecuada estimulación de
las funciones mentales superiores para mantenimiento de las mismas evitado el deterioro de manera
acelerada.
Es original pues proporciona información de funciones cognitivas de los pacientes en
cuestión propios de nuestra realidad, ya que la gran mayoría de investigaciones de habla hispana se
encuentran en países como España, Colombia y Argentina.
5
Tiene impacto científico al fomentar el valor del Neuropsicólogo y la importancia de la
evaluación neuropsicológica como parte del equipo multidisciplinario dentro del campo de la
Gerontología y Geriatría.
Su impacto social se puede observar en el interés por los pacientes y familiares en participar
de la investigación, pues con ello se brindará una mejor orientación sobre su padecimiento y su
manejo.
En el aspecto bioético fue fundamental el proteger la integridad y mantener la
confidencialidad del paciente, tomando en cuenta a la vez un consentimiento informado previo a la
recolección de la información, sin que la misma influya de manera negativa en el trato que se le
brinda al adulto mayor.
6
MARCO TEORICO
TITULO I
DÉFICIT COGNITIVO LEVE
1.1 Neuropsicología del envejecimiento normal y patológico
El envejecimiento es un fenómeno particular e individual de cada persona, una etapa de la
vida que implica una serie de cambios físicos, psicológicos y sociales relacionados con todos los
órganos, y en este caso el cerebro es uno de los más afectados, pues con el paso del tiempo se van
dando modificaciones en las funciones cognitivas como memoria, atención, lenguaje, percepción,
función ejecutiva, etc.
Desde la neuropsicología los cambios no se identifican necesariamente con la pérdida de
capacidades o funciones, de manera que ciertas habilidades pueden incluso aumentar o incrementar
con la edad y en ningún caso esta pérdida es necesariamente sinónimo de enfermedad o anomalía.
(Bruna, Roig, Puyuelo, Junque y Ruano 2011).
Para poder entender el concepto función según Luria, es necesario olvidar el término de
localizacionismo estricto, que adjudicaba a una zona concreta del cerebro función, pero esto no es
así, ya que la función en si es todo un sistema funcional, por ejemplo una zona puede estar implicada
en el desarrollo de diferentes funciones y la ejecución de la misma en sí, implica siempre diferentes
zonas cerebrales. (León, 1995)
Las funciones superiores o fenómenos tales como la conducta, las emociones, no pueden ser
reducidas a una visión localizacionista en un tejido cerebral único, ante eso deben ser comprendidos
como el resultado de la interacción de varias estructuras particulares interactuando de forma
interdependiente. Luria (citado por, Coelho, Fernández, Ribeiro, Perea, 2006)
Luria explica que los tres bloques o unidades funcionales que deben estar involucradas para cualquier
actividad cerebral, son:
1. Primera Unidad Funcional: Se encuentra integrada por la formación reticulada del tronco
del encéfalo, el mesencéfalo, el hipotálamo y el sistema límbico, pudiéndose incluir las
formaciones estriadas. Su función tiene que ver, principalmente, con la activación cortical,
los ciclos vigilia-sueño, los patrones innatos de conducta, las emociones y la elaboración de
los procesos de memoria.
2. Segunda Unidad Funcional: Constituido por las regiones retro-rolándicas del cerebro
(lóbulos parietal, temporal y occipital). Su función se relaciona, principalmente, con la
7
recepción, procesamiento (análisis y síntesis) y almacenamiento de las informaciones
sensoriales.
3. Tercera Unidad Funcional: Constituido por los lóbulos frontales. Su función principal se
relaciona con la formulación de planes y programas de acción, su regulación y verificación.
Es importante recalcar que según Luria, el desempeño adecuado de las funciones cognitivas se
da en base a los siguientes sub componentes:
A. Memoria y aprendizaje:
1. Auditivo-verbal
2. Viso-espacial
3. Codificación y almacenamiento a largo plazo
4. Preservación vs inhibición de trazos mnésicos
5. Memorización activa
B. Atención:
1. Regulación del estado de vigilancia y niveles de actividad
2. Atención selectiva a estímulos biológicos relevantes
3. Regulación verbal, atención dirigida para objetivos
4. Inhibición de estímulos e impulsos irrelevantes.
C. Lenguaje:
1. Discurso interno
2. Programación motora
3. Articulación basada en el feedback cinestésico
4. Memoria acústica
5. Recuperación léxico semántica
6. Aspectos lógico gramaticales
D. Movimiento y acción:
1. Intención y planeamiento
2. Organización dinámica de series motoras
3. Feedback aferente ( sensaciones visuales, táctiles, etc)
4. Orientación de los movimientos en el espacio
E. Percepciones:
1. Campo visual
2. Percepción del propio cuerpo y respectivo espacio circundante
3. Análisis y síntesis visual
4. Percepción de las coordenadas espaciales
5. Habilidad constructiva
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F. Resolución de problemas = Actividad compleja
1. Análisis de las condiciones
2. Formación de las estrategias
3. Ejecución de planos
4. Evaluación
Entendiéndose según el modelo Luriano, entonces que la función cognitiva de un individuo
es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales que cambian con la
edad. Si bien hay personas que envejecen exitosamente y sus funciones cognitivas permanecen igual,
la mayoría sufren disminución, lo que les impiden aprender nueva información y ejecutar funciones
motoras rápidas, mientras que otros llegan a padecer trastornos demenciales. (Ortiz, Quintanar
2014). Bajo estas circunstancias existen dos tipos de envejecimiento, el normal y el patológico.
1.1.1 Envejecimiento Normal
Es aquel que experimenta la mayoría de la población, en el que no existen patologías
neurodegenerativas y el déficit cognitivo que tiene lugar es atribuible a los que se producen en un
cerebro sano al envejecer. (Bruna, et al., 2011).
Los cambios neuroanatómicos que generalmente se dan en el envejecimiento normal son la
disminución de peso y del volumen cerebral global que coexiste con un deterioro diferencial de las
distintas regiones cerebrales, hace décadas se pensaba que la reducción del cerebro se debía a la
pérdida neuronal de forma masiva, lo que ahora se conoce es que la reducción del volumen se da por
la atrofia cortical y por la afectación de la sustancia blanca y esto por tanto conlleva a la reducción
del tamaño neuronal, la disminución de la densidad sináptica y la perdida de mielina, etc. (Bruna, et
al.,2011).
Al parecer estos cambios se registran a partir de los 50 años descendiendo lenta pero
gradualmente, después haber alcanzado su máximo a los 20 años. (Ardila, Rosselli, 2007).
Para Luria la función del neuropsicólogo no está en la localización de los procesos mentales
humanos superiores, sino en analizar de una forma bien sustentada las zonas de la corteza cerebral
responsables del rendimiento de la actividad mental compleja, y como la relación de este trabajo
conjunto de diferentes partes del cerebro conllevan a un rendimiento alterado.
Los déficit de la memoria se relacionan con la pérdida de la plasticidad del sistema nervioso,
atrofia cortical, arterioesclerosis, en varios estudios se demuestra que hay muerte celular en la corteza
cerebral, hipocampo, amígdala, núcleos basales, núcleos ceruleus y el núcleo de rafé. Se podría
9
asumir que las áreas más susceptibles al envejecimiento son el hipocampo y los lóbulos frontales, el
hipocampo pierde alrededor del 5% de sus células nerviosas cada 10 años. (Ardila, Rosselli, 2007).
El Hipocampo también sufre cambios que se observan a partir de los 70 años de vida, en las
áreas sensoriales primarias el deterioro es muy poco incluso permanecen estables en el
envejecimiento normal como es el caso de la corteza occipital. (Ardila, Rosselli, 2007)
Se disminuye la tasa de olvido al tiempo que disminuye la capacidad para adquirir nueva
información, esto hacia la quinta década de la vida. (Ardila, Rosselli, 2007)
Se evidencia dificultad para recordar hechos recientes, a pesar de describir con facilidad
eventos antiguos en especial los relacionados con situaciones emocionales. Esto se debe a que se
reduce la capacidad de almacenar información, recibe la información y la asimila pero no la registra
a largo plazo reduciéndose la capacidad de evocación. Además de la lentificación en el proceso de
almacenamiento, el deterioro en las estrategias de metamemoria ayuda también a la disminución de
la memoria reciente. El incremento en el tiempo y número de ensayos para aprender algo verbal,
también es propio de la senectud, pues no utilizan estrategias de almacenamiento ni de recuperación
lo que produce que este se debilite, resultando también que las interferencias aumenten, es decir el
poder inhibir lo innecesario. (Ardila, Rosselli, 2007).
Por ser la función cognitiva con más queja en los adultos mayores y en este caso siendo un
factor de alta comorbilidad entre el DCL y la demencia de Alzheimer, Luria lo explica de la siguiente
manera:
La memoria es un sistema funcional ya activo, determinado por el tiempo y que tiene diversos
niveles en su organización, desde la impresión de los sucesos y experiencias, hasta la retención y
reproducción de huellas mnésicas de tales hechos. La memoria del hombre constituye una actividad
compleja cuyo resultado está determinado por factores tales como la motivación, la formación y
retención de un propósito, la elección de un plan adecuado y del conjunto de las operaciones
necesarias para realizarlo, estas son funciones de orden superior, que necesitan un soporte biológico
primario para la conservación de huellas mnésicas.
Y según la organización cerebral en base a los tres sistemas funcionales que le permiten mantener
y asegurar la actividad mnésica, sería la siguiente explicación:
1. Tono de la corteza cerebral y regulación de los estados generales de excitabilidad.
2. Los procesos de percepción, codificación y conservación de la información.
3. El hipocampo y sistemas relacionados con él que regulan y controlan el comportamiento.
10
En cuanto a la Atención, durante el envejecimiento normal se ha encontrado un
enlentecimiento en el rendimiento en tareas que requieren de atención dividida tanto en el
procesamiento de imágenes como de palabras. También se ha notado dificultad en tareas que
requieren inversión de secuencias de números o letras o que requieren inhibir información irrelevante
presentada por el mismo o por diferente medio sensitivo. (Hernández y otros, 2007)
En el caso del Lenguaje se observa que no varía notablemente, se puede asumir que los
procesos verbales son muy resistentes a la senectud. Es común que los procesos de registro y
evocación de la información semántica se conserve mejor, mientras que la episódica se deteriora.
También funciones de estilo narrativo suelen volverse más complejas y sofisticadas en la tercera
edad. Además se advierte que este proceso de déficit en el lenguaje se aprecia más a partir de los 80
años. Emery (1985, citado por Ardila y Rosselli, 2007). En un estudio comparativo los resultados de
las subpruebas de Vocabulario de la Escala de Weschler se pudo apreciar que los adultos mayores
producían respuestas adecuadas, estas era inferiores a las de los jóvenes en forma cualitativa tanto
en la parte descriptiva como en los sinónimos. Botwinick (1975, citado por Ardila y Rosselli, 2007).
A partir de los 70 años la capacidad de nominativa se reduce, esto se observa en la tardanza para
encontrar la palabra adecuada y por el fenómeno de la punta de la lengua.
Los cambios sensoriales y perceptuales también son característicos en la senectud, puesto
que la agudeza visual y auditiva disminuye significativamente. Se ha observado dificultades en la
exploración visual, la velocidad perceptual, puesto que los adultos mayores responden con mayor
lentitud, estos cambios afectan en el adecuado funcionamiento de otras áreas cognitivas. (Ardila y
Rosselli, 2007).
El olfato y el gusto no parecen cambiar mucho, después de la sexta década de la vida se
observa la disminución del reconocimiento de las formas de manera táctil y en discriminación de las
intensidades dolorosas. Botwinick (1975, citado por Ardila y Rosselli, 2007).
Se puede observar cambios en el Lóbulo pre frontal, fundamentalmente en la región dorso
lateral, además algunos núcleos grises subcorticales sufren deterioro como el núcleo caudado en el
cuerpo estriado. (Bruna, et al., 2011).
Resultados de las investigaciones sugieren que la alteración de la corteza pre frontal en los
adultos mayores muestra la existencia de una correlación entre el deterioro del procesamiento de la
información contextual y la activación anormal de la corteza prefrontal. Al parecer los cambios
cognitivos del envejecimiento están relacionados con la declinación del sistema de proyección
dopaminérgica a la corteza prefrontal, involucrado en la representación, mantenimiento y evocación
de la información contextual. Además, el envejecimiento incluye síntomas característicos de las
11
lesiones prefrontales, tales como perseveración, impulsividad y juicio pobre, como así también una
dificultad en la recuperación del ordenamiento temporal de los recuerdos. Braver & Barch (2002,
citado por Mustaca, 2006).
En cuanto a la flexibilidad cognitiva y la capacidad de formar conceptos no se deteriora sino
a partir de los setenta años. Willis, (1988 citado por Ardila, Rosselli 2007).
El conjunto de déficit cognitivos mencionados aparecen de manera leve, por lo que dichos
deterioros no deben interferir en el desenvolvimiento de la vida diaria del adulto mayor, de manera
que el mismo debe tener un desenvolvimiento autónomo y funcional.
1.1.2 Envejecimiento Patológico.-
Envejecer es un fenómeno particular e individual, en forma general, las personas de este
grupo presentan una mala autoevaluación del estado de salud, tienen deterioro cognitivo y se les han
diagnosticado enfermedades crónicas. Los factores de riesgo en este tipo de envejecimiento no hacen
diferencia, ya que el estado de salud está afectado en varias dimensiones, cualesquiera que sean los
hábitos y comportamientos. En este grupo se encuentran esencialmente personas cuya sobrevivencia
depende de terceros.
El envejecer es un fenómeno particular e individual, en condiciones normales se trata de una
pérdida o insuficiencia gradual, progresiva e irreversible, pero dialécticamente equilibrada que
permite la adaptación de las actividades funcionales. Albert & Moss (1988, citado por Montañez, de
Brigard, 2011). El problema se da cuando esa línea que separa el envejecimiento normal y la
patología se torna delgada, sobre todo en cuanto al declive cognitivo se refiere, pues la atrofia y
deterioro de las estructuras y maquinaria cerebral ya antes citadas anticipan un déficit cognitivo
esperable y que hace muchas veces difícil de diferenciar de una patología senil. Estos cambios
cognitivos asociados al envejecimiento crean una dinámica importante de resaltar: los puntajes de
las pruebas neuropsicológicas muestran mayor dispersión en la medida en que el rango de edad
aumenta (Ardila, Arango, Fernández, 2003).
Luria refería, que la disfunción a nivel de áreas psicológicas básicas, puede tener un efecto
sistémico, sin embargo a su vez, la disfunción de áreas consideradas superiores podrá conducir
también a una desintegración de las funciones más elementales. (Coelho, Fernández, Ribeiro, Perea,
2006)
El término Demencia, según la definición del Grupo de Estudio de neurología y de la
Conducta y Demencias, de la Sociedad española de neurología (SEN), es un síndrome clínico
plurietiológico, que implica deterioro intelectual respecto a un nivel previo, por lo general crónico,
12
pero no necesariamente irreversible y progresivo, este deterioro intelectual implica una afectación de
las capacidades funcionales del sujeto suficiente para interferir en sus actividades sociolaborales.
SEN (2002, citado Bruna, et al., 2011).
.
Listado 1. Criterios diagnósticos de demencia de la SEN
1.- Alteraciones de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas:
a) Atención / concentración
b) Lenguaje
c) Gnosias
d) Memoria
e) Praxias
f) Funciones viso-espaciales
g) Funciones ejecutivas
h) Conducta
2.- Estas alteraciones deben ser:
a) Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de un
informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas
b) Objetivadas en la exploración neuropsicológica
c) Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de conciencia
normal.
3.- Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades
habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales.
4.- Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque
pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes.
Se aconseja:
Verificar el deterioro cognitivo mediante un informador fiable.
Sustentar el diagnóstico de demencia en una evaluación neuropsicológica longitudinal, realizada
mediante test estandarizados para la edad y nivel educacional.
(SEN 2002)
El CIE-10, en base a criterios de la OMS(OMS, 2012), indica que demencia es un síndrome
debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay
déficits de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la
orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La
conciencia permanece clara. El déficit cognitivo se acompaña por lo general y ocasionalmente es
precedido, de un deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivación.
13
Listado 2. Resumen consensuado de los criterios diagnósticos de demencia de la CIE-10
1. Deterioro de memoria
- Alteración de la capacidad para registrar, almacenar y recuperar información
nueva
- Pérdida de contenidos mnésicos relativos a la familia o al pasado
2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento
Reducción en el flujo de ideas
Deterioro en el proceso de almacenar información:
- Dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez
- Dificultad para cambiar de foco de atención
3. Interferencia en la actividad cotidiana
4. Conciencia clara. Posibilidad de la superposición delirio/demencia
5. Síntomas presentes al menos durante 6 meses.
(Alberca, López, 2010)
Según la última publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM
5, el término demencia es sustituido por trastorno neurocognitivo mayor cuyos criterios diagnósticos
incluyen “evidencia de un declive cognitivo significante desde un nivel de desempeño previo en uno
o más dominios cognitivos (atención compleja, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, percepción
motora y cognición social)” (DSM-5, 2013).
Listado 3. Criterios Diagnósticos del Trastorno Neurocognitivo Mayor del DSM-5
A. Evidencia de un declive cognitivo significante desde un nivel de desempeño previo
en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, funciones ejecutivas,
memoria, lenguaje, percepción motora y cognición social).
1. Preocupación individual, de un informante o evidente en la clínica que existe
un importante declive en las funciones cognitivas; y
2. Un sustancial daño en su desempeño cognitivo, preferentemente documentado
por test neuropsicológicos estandarizados, o en su defecto, otra evaluación
clínica certificada.
B. Los déficits cognitivos interfieren con la independencia de actividades diarias
(como mínimo requerir asistencia con actividades instrumentales complejas del
diario vivir como es el pago de cuentas o el manejo de medicamentos).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirio.
D. Los déficits cognitivos no pueden ser explicados por otro desorden mental
(desorden depresivo mayor, esquizofrenia).
(DSM-5, 2013)
La demencia es un síndrome en donde el deterioro progresivo de las funciones cognitivas,
memoria, lenguaje, habilidades viso perceptuales, de razonamiento, etc. Por su diversidad etiología
esta puede parecer a cualquier edad, sin embargo y dado que los dos factores más comunes son las
enfermedades degenerativas y vasculares, la demencia es un síndrome que aparece después de los 55
años, en esta diversidad de etiología aparecen: las degenerativas, vasculares, traumáticas, infecciosas,
obstructivas, metabólicas, tóxicas, neoplásicas. Arango, Fernández y Ardila (2003, citado por Ardila
y Roselli, 2007)
14
Según su etiología las demencias pueden ser tratables e intratables, se calcula que de 50% a
60 % son irreversibles, mientras que otras pueden ser tratadas. Solo algunas podrán considerarse
parcialmente tratables, investigaciones recientes concluyen que la reversibilidad de la demencia es
muy baja, no más del 4% son reversibles, las cuales deben tener un manejo adecuado y oportuno,
entre las demencias que se consideran tratables están por: hematoma subdural crónico, la hidrocefalia
de presión normal y la neurosífilis. (Ardila y Roselli, 2007)
También se maneja la dicotomía cortical y subcortical, la cual se comenzó a manejar desde
1974, cuando Albert Feldman y Willis detectaron la demencia subcortical en pacientes con lesiones
subcorticales que comprometían el sistema extrapiramidal, las características de estas demencias son:
lentificación y apatía, dificultad para evocar huellas de memoria y subutilización de la capacidad
intelectual, además también hay ausencia de afasia, agnosia y apraxia. A diferencia de las corticales
en donde se caracterizan por cambios agnósicos, apráxicos, amnésicos y afásicos. (Ardila y Roselli,
2007)
Tabla 1. Tipos de Demencia
CORTICAL SUBCORTICAL TRATABLE
Degenerativas Enfermedad de Alzheimer x NO
Enfermedad de Pick x NO
Mal de Parkinson x NO
Enfermedad de Huntington x NO
Vasculares Demencia multinfartos x x Parcialmente
Traumáticas
Hematoma Subdural crónico x SI
Pugilística x NO
Infecciosa
Neurosífilis x SI
Jacob-Creutzfeldt x x NO
VIH x NO
Obstructivas
Hidrocefalia x SI
Metabólicas
Enfermedad de Wilson x SI
Tóxicas
Intoxicación por plomo NA NA SI
Neoplásicas
Tumores frontales x Depende
Psiquiátricas
Esquizofrenia NA NA NA
(Ardila, Rosselli, 2007)
15
1.2 Concepciones del Déficit Cognitivo Leve a través del tiempo.
Los cambios neuropsicológicos asociados al proceso de envejecimiento, están relacionados
con el déficit en distintas áreas cognitivas como memoria, atención, función ejecutiva, lenguaje,
funciones viso perceptivas, unas más que otras en cada individuo, pero de manera especial la función
de la memoria es la más común en afectación.
La importancia de valorar los cambios propios del envejecimiento, el inicio de un proceso
neurodegenerativo y a su vez el poder establecer un diagnóstico diferencial con Deterioro Cognitivo
Leve (DCL), se ha constituido en un reto para la neuropsicología pues esta valoración constituye una
de las pautas más importantes para establecer un diagnóstico adecuado.
El término Déficit Cognitivo Leve (DCL) hace referencia al estado transicional entre los
cambios cognitivos del envejecimiento normal y un estadio temprano de la demencia. En la
actualidad, el constructo de Déficit Cognitivo Leve DCL se reconoce como una patología, no como
un proceso normal asociado a la edad. (Mariángeles Pose, Manes 2010).
El Déficit Cognitivo Leve ha sido tema de estudio desde hace algunos años atrás debido a
los distintos pareceres, se realizará una síntesis cronológica de su historia, a continuación descrita:
Históricamente se han empleado varios términos con el propósito de describir esta etapa.
Uno de los primeros fue el olvido benigno de la senectud descrito por Kral hace poco más de 50
años. (Montañez, Mantallana, 2010).
Kral en 1962 definió el término Olvido Benigno de la Senectud OBS, como la incapacidad
para recordar ciertas ocasiones, partes relativamente insignificantes de experiencias del pasado. Entre
las principales características del OBS estaban los problemas de memoria y la conciencia que el
paciente tenía de los mismos. Para Kral el OBS es un problema relacionado con la edad que no
llegaba a cruzar el límite entre la normalidad y la patología. (Bruna, et al., 2011).
Más tarde e incluso después de haber rechazado la terminología de “senil” por “demencia”
debido a su connotación, la una como proceso de envejecer y la otra hacía referencia a un estado o
síndrome de salud-enfermedad, que podía ser causado por distintas patologías, entre ellas la
enfermedad de Alzheimer. (Bruna, et al., 2011).
Resiberg, Ferris, De León y Crook en 1982 realizarón estudios mnémicos, en donde
desarrollarón criterios específicos para la alteración de la función de la memoria asociada a la edad,
16
llamada AMAE, en adultos mayores con buena salud, pero este concepto de AMAE fue criticado
pues hacía referencia al envejecimiento cognitivo normativo y no permitía hacer la definición de
una fase pre inicial de la Demencia de Alzheimer. Más adelante Davis y Rockwood en 2002
modificaron los criterios de la AMAE aumentando el límite de edad a los 79 años y utilizando
cuestionarios estandarizados de memoria. (Bruna, et al.2011).
En 1986, el grupo de investigación del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) propuso
el término deterioro de memoria asociado a la edad (AAMI) para describir el problema asociado a
una manifestación normal en la vejez, que incluía personas mayores de 50 años que presentan
alteraciones subjetivas de deterioro en este dominio, corroboradas por pruebas específicas en donde
el desempeño se encuentra, por lo menos, 1.5 desviaciones estándar por debajo de la ejecución
evidenciada en adultos jóvenes sin síntomas de depresión, demencia o cualquier otra enfermedad que
pueda explicar este desempeño. Con esta aproximación, hasta 90% de los adultos mayores estarían
incluidos en esta entidad y por consiguiente su utilidad clínica es baja. (Montañez, Mantallana, 2010).
Levy en 1994 propuso el concepto de Deterioro Cognitivo asociado a la edad, DECAE, una
estandarización a partir de la edad y con un foco más amplio del declive, ya que incluye dificultades
en alguna área de las funciones como memoria a la atención, concentración y pensamiento, lenguaje
o funcionamiento viso espacial. (Bruna, et al., 2011).
Petersen introdujo el término mild cognitive impairment (MCI) o Déficit Cognitivo Leve
(DCL), inicialmente propuesto en 1991, por Flicker y colaboradores, para definir la transición entre
el envejecimiento normal y una posible demencia destacando ese estado intermedio entre las dos
condiciones. En general, el DCL se caracterizó por un compromiso, principalmente en la memoria,
mayor al esperado para la edad y nivel educativo del sujeto, pero no lo suficientemente importante
para clasificarse como demencia en el cual hay conservación de la funcionalidad en la vida cotidiana.
A pesar de que no necesariamente evoluciona a demencia, el DCL se concibe como una condición
asociada a enfermedad y no sólo a un envejecimiento normal.
Los límites entre el DCL y el envejecimiento normal y entre el DCL y la demencia, aún no
se han establecido claramente. En primer lugar, la heterogeneidad de la manifestación y progresión
de los síntomas clínicos propios del DCL ha complicado la distinción, no sólo del límite entre lo
normal y patológico, sino del componente cognoscitivo comprometido. Más allá de si el DCL limita
cuándo un sujeto pasa del envejecimiento normal al patológico, es necesario identificar si este paso
involucra la memoria, u otra área cognoscitiva. El DCL amnésico, evoluciona hacia Enfermedad de
Alzheimer (EA), el multidominio tanto hacia EA como a demencia vascular y el DCL no amnésico,
se asocia más con evolución hacia demencias no EA como la demencia fronto-temporal o la vascular.
17
Petersen propuso refinar los criterios clínicos del DCL como un paso útil para identificar
tempranamente la transición entre el envejecimiento normal y la demencia, dado que dicho momento
se caracteriza por la presencia de un compromiso cognoscitivo mayor o selectivo en contraste con
uno neurológico, psiquiátrico o funcional preservados. Una adecuada valoración neuropsicológica y
un análisis de la funcionalidad cognitiva, adicional a la información obtenida a través de instrumentos
de tamización universales y una completa historia clínica, permitirán detectar tempranamente casos
de DCL, EA o demencias no Alzheimer, aunque en la actualidad no se puedan hacer inferencias
confiables acerca del curso o eventual evolución de las alteraciones descritas. (Montañez,
Mantallana, 2010).
Ilustración 1. Criterios Clínicos de Diagnóstico de MCI (modificado de Petersen 2004)
Fuente: Montañez, Mantallana, 2010.
Queja subjetiva de memoria
Alteraciones de
Memoria
MCI
Anormal para edad, ausencia de demencia,
deterioro cognoscitivo, normalidad en
funcionalidad cotidiana
SI NO
SI NO NO
Deterioro de un
dominio
únicamente
Deterioro de la
memoria
únicamente
MCI Amnésico (MCI-A) MCI Amnésico (MCI)
SI
MCI A dominio único MCI A dominio
múltiple
MCI NA dominio
múltiple
MCI NA
dominio único
Evaluación hacia EA
Evaluación hacia no EA
18
Levy en 1994 propuso el concepto de Deterioro Cognitivo asociado a la edad, DECAE, una
estandarización a partir de la edad y con un foco más amplio del declive, ya que incluye dificultades
en alguna área de las funciones como memoria a la atención, concentración y pensamiento, lenguaje
o funcionamiento visoespacial. (Bruna, et al., 2011).
El Canadian Study of Health and Aging, entre 1994 y 2000 consideraban todos estos cambios
sufridos en la tercera edad como precursores de una enfermedad, en este caso en las demencias
neurodegenerativas presentando o no síntomas, ambas visiones se incluyeron dentro del término
CIND, la intención de este concepto era que la categoría incluyera una variedad de casuística, es
decir que aunque tuvieran Déficit Cognitivo no cumplieran con los criterios diagnósticos de
demencia. (Bruna, et al., 2011).
En la décima revisión de la Clasificación Internacional de enfermedades CIE10, se describe
como el Trastorno Cognoscitivo Leve como:
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve
Trastorno que puede preceder, acompañar o suceder a infecciones o trastornos somáticos, cerebrales
o sistémicos (incluyendo la infección por HIV) muy diversos. Puede no existir una afectación
cerebral puesta de manifiesto por signos neurológicos, pero si grandes molestias o interferencias con
actividades. Los límites de esta categoría están sin establecer definitivamente. Cuando es
consecuencia de una enfermedad somática de la que el enfermo se recupera, el trastorno cognoscitivo
leve no se prolonga más de unas pocas semanas. Este trastorno sólo debe diagnosticarse en ausencia
de claros trastornos mentales o comportamentales.
Mientras en la cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders DSM IV TR (2002), incluye el concepto de deterioro cognitivo relacionado con la edad:
R41.8 Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (780.9)
El objeto de atención clínica es un deterioro de la actividad cognoscitiva, demostrado objetivamente,
a consecuencia de la edad y que está dentro de los límites normales de esa edad. Los individuos con
este déficit pueden tener problemas para recordar nombres o citas y experimentar dificultades para
solucionar problemas complejos. Esta categoría sólo debe usarse tras haber determinado que el
deterioro cognoscitivo no es atribuible a un trastorno mental específico o a una enfermedad
neurológica.
Ambos criterios diagnósticos lo describen con causa de una enfermedad subyacente, que
incluyen más síntomas a más de la memoria y pueden surgir a cualquier edad. El DCL es entendido
como una entidad clínica de difícil definición, que algunos autores lo consideran una fase en el
continuum de la normalidad a la demencia, mientras que otros se plantean si realmente supone un
19
preludio invariable de demencia, si ya supone la fase inicial de la misma o si existen formas benignas
(Bruna, Roig, Puyuelo, 2011).
A pesar de haber muchos términos descritos, el que ha recibido la mayor atención es el de
Petersen (1999) en donde se incluyen las características siguientes:
1. Alteración de la memoria, preferiblemente corroborada por alguna persona próxima a la
persona afectada
2. Alteración de la memoria en comparación con personas de la población general, de edad
y nivel educativo similares
3. Funciones cognitivas generales relativamente dentro de los límites de la normalidad.
4. Las actividades de la vida diaria están esencialmente preservadas (criterio básico en el
diagnóstico diferencial con la demencia establecida).
5. Ausencia de demencia.
1.3 Definición de Déficit Cognitivo Leve
Con la variedad de autores sus diversos estudios realizados en algunos países, la definición de
Déficit Cognitivo Leve varía en cada una de ellas, algunos lo consideran como entidad clínica y otros
como un factor prodrómico de la Demencia de Alzheimer, otros como un síndrome con alteración
del nivel cognitivo.
Se entiende entonces al Déficit Cognitivo Leve como una condición patológica, en donde las
personas presentan un déficit cognitivo el cual no es suficiente para cumplir los criterios diagnósticos
de demencia, manteniendo la independencia de las habilidades funcionales, todo esto corroborado
por un familiar.
1.4 Clasificación del Déficit Cognitivo Leve
Desde que se comenzó a estudiar sobre Déficit Cognitivo Leve – DCL se han propuesto varias
clasificaciones que pretenden facilitar el diagnóstico clínico. A pesar del tiempo aún se mantiene
vigente la clasificación propuesta por Petersen, en la cual después de haberse realizado cambios
como, el incremento de una categoría más, pues hasta el 2001 solo contaba con 3 categorías como
son:
1. Amnésico
2. Múltiple dominio
3. Un dominio no memoria.
Para el 2004 ya cuenta con 4 categorías:
1. DCL Amnésico, el que tiene afectación exclusiva de función de la memoria
20
2. DCL amnésico multidominio, en donde se da alteraciones de otras funciones a más de la
memoria, como pueden ser lenguaje, función ejecutiva.
3. DCL no amnésico, en donde la afectación no es exclusiva de la memoria, sino de cualquier
otra función
4. DCL no amnésico multidominio, en donde habrá alteración de más de una función que no
sea memoria.
Ilustración 2. Clasificación de Déficit Cognitivo Leve según Petersen 2004
Elaborado por: Daisy Encalada
Año: 2015
1.5 Criterios diagnósticos
Según Petersen se refiere a una condición patológica que alude a un déficit cognitivo que
distingue al sujeto de sus pares normales pero de severidad insuficiente para cumplir criterios
internacionales de Enfermedad de Alzheimer, este será el criterio diagnóstico a tomarse en cuenta
para la elaboración del presente trabajo. A continuación descrita en la tabla 4.
Listado 3. Criterios Diagnósticos para el Déficit Cognitivo Leve según Petersen
1) Síntomas subjetivos de pérdida de la memoria.
2) Estos síntomas son confirmados por terceros, informantes válidos
3) El estudio neuropsicológico de la memoria muestra un descenso consistente pero
moderado en el testado.
4) Las actividades de la vida diaria (AVD) permanecen normales (no cumplen criterios de
diagnóstico de demencia).
5) Esta situación no puede ser explicada por otra causa médica.
(Petersen 2004)
Déficit Cognitivo Leve DCL
DCL Amnésico
Afecta exclusivamente a la
memoria
DCL Amnésico Multidominio
Afecta a otras funciones a más de
la memoria
DCL no amnésico
Afectación de cualquier función
que no sea memoria
DCL no amnésico multidominio
Alteración de más de una función que no
sea memoria
21
Es importante también observar los criterios diagnósticos de las 2 entidades de clasificación
de enfermedades mentales más importantes, como son el CIE 10 y el DSM 5
En la décima revisión de la Clasificación Internacional de enfermedades CIE10, se describe
como el Trastorno Cognoscitivo Leve, en la siguientes tabla 5:
Listado 4. Criterios Diagnósticos del Trastorno Cognoscitivo Leve según el CIE10
F06.7 Trastorno cognoscitivo leve:
Trastorno que puede preceder, acompañar o suceder a infecciones o trastornos somáticos,
cerebrales o sistémicos (incluyendo la infección por HIV) muy diversos. Puede no existir
una afectación cerebral puesta de manifiesto por signos neurológicos, pero si grandes
molestias o interferencias con actividades. Los límites de esta categoría están sin establecer
definitivamente. Cuando es consecuencia de una enfermedad somática de la que el enfermo
se recupera, el trastorno cognoscitivo leve no se prolonga más de unas pocas semanas. Este
trastorno sólo debe de diagnosticarse en ausencia de claros trastornos mentales o
comportamentales.
Pautas para el diagnóstico:
La característica principal es un rendimiento cognitivo, que puede incluir deterioro de la
memoria y dificultades de aprendizaje y concentración. Los test objetivos suelen detectar
anomalías. La naturaleza de los síntomas no permite el diagnóstico de demencia, síndrome
amnésico orgánico o delirium.
(Alberca, López, 2010)
En la quinta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DSM 5 (2013), incluye el concepto de Trastorno Neurocognitivo Leve, descrito en la tabla 6:
22
Listado 5. Criterios Diagnósticos del Trastorno Neurocognitivo Leve del DSM-5
A. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva,
aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social) basada
en:
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el
clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva y
deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un
test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica
cuantitativa.
2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado
por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación
clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades
cotidianas (p. ej., conserva las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como
pagar facturas o seguir los tratamientos, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir
a estrategias de compensación o de adaptación).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome
confusional.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
(DSM-5, 2013)
23
TITULO II
DEMENCIA DE ALZHEIMER
Desde la antigüedad, existen documentos escritos que describen a personas con demencia,
Galeno fue uno de los primeros en brindar una clasificación de la misma.
Hasta el siglo XIX la demencia era considerada como propia de la edad, los hallazgos
encontrados en el cerebro de pacientes con demencia, que nunca habían sufrido Deterioro Cognitivo,
ni enfermedades mentales, en comparación con los que aparecen en cerebros de ancianos sin
demencia indican que, aunque la edad sea un factor de riesgo, la demencia representa un proceso
neurodegenerativo cuantitativo y cualitativamente distinto del que se produce en el envejecimiento
normal. (Arnedo, Bembibre, Triviño, 2013).
Similares estudios se llevaron a cabo desde 1880, uno de los representantes en estos es el
psiquiatra y neuropatólogo Alois Alzheimer, quien atendió en 1901 a Agusta Deter, una paciente de
51 años, que presentaba características clínicas y anatomopatológicas de la enfermedad, la psiquiatra
Emile Kraepelin colega de Alzheimer, denominó a este tipo de demencia como “Alzheimer” en honor
a su investigador. (Arnedo, Bembibre, Triviño, 2013).
Augusta presentaba un cuadro clínico agravado en los últimos 8 meses con la siguiente
sintomatología: pérdida de memoria, dificultades del habla (afasia), desorientación en su propia casa,
celos infundados (celotipia), alteraciones conductuales, gritos ante la creencia que alguien le iba a
matar o la necesidad imperiosa de esconder objetos porque alguien se lo iba a robar, lo que le
producía agitación, insomnio, agravando todo esto aún más el cuadro, y cuando finalmente se
acostaba se cubría con la almohada en vez de hacerlo con las sabanas y se acurrucaba sobre el
edredón., según notas de su médico el Dr. Alois Alzheimer, era imposible examinarla.
En las sucesivas revisiones médicas se constataba el deterioro de memoria, pues era incapaz
de recordar el nombre de su esposo o el tiempo que se encontraba en el hospital y en cuanto al
lenguaje se redujo a balbuceos incomprensibles. Durante el último año permaneció en cama, en
posición fetal, indiferente e impasible ante cualquier estimulo. (Arnedo, Bembibre, Triviño, 2013).
Augusta Deter murió el 8 de Abril de 1906, 5 semanas antes de cumplir 56 años. La autopsia
mostró una reducción significativa del tamaño de su cerebro y aglutinaciones inusuales compuestas
de fibrillas distribuidas por las capas de la corteza que contiene una sustancia peculiar, Alzheimer
estaba describiendo las estructuras que hoy se conocen como placas seniles y ovillos neurofibrilares.
El trabajo se publicó en 1907 bajo el título “Una enfermedad característica de la corteza cerebral”.
24
Luria con la iniciación de la Geronto-neuropsicología o Neuropsicología de la tercera edad,
estudió los síndromes neuropsicológicos que surgen de las diferentes etapas de lesiones cerebrales
y uno de estos fue la enfermedad de Alzheimer, para ello comparó los síntomas de las funciones
superiores características de un envejecimiento normal y de uno patológico.
2.1 Definición.
Es una enfermedad neurodegenerativa y progresiva que se manifiesta por deterioro
cognitivo, trastornos conductuales y hallazgos neuropatológicos. Afección que en la actualidad se
cree que puede ser responsable de más del 60% de los 35 millones de personas con demencia que se
estiman en el mundo. (Arnedo, Bembibre, Triviño, 2013).
Se cree que la enfermedad es hereditaria, en un 20% de los casos se manifiesta en forma
autosómica dominante y en el 80% restante hay una mayor probabilidad de que los miembros de la
familia tengan antecedentes de la enfermedad. (Ardila, Rosselli, 2007). Suele iniciarse después de
los 50 años y representa aproximadamente el 60% de todas las demencias. Breitner (1999, citado en
Ardila, Rosselli, 2007). Su transmisión se relaciona con el cromosoma 14. (Kennedy, 1995, citado
en Ardila, Rosselli, 2007)
2.2 Criterios diagnósticos.
El diagnóstico de Demencia, demanda la aplicación de pruebas neuropsicológicas, el
adecuado abordaje a los familiares o cuidadores principales, un estudio del contexto de vida en el
que se desenvolvía el individuo, ayudan a dar un juicio más certero, pues se corre el riesgo de
confundir el cuadro con diferentes patologías, al inicio, es dificultoso distinguir a la Demencia de
Alzheimer con un Deficit Cognitivo Leve e incluso del envejecimiento normal.
Paradójicamente en su mayoría, el diagnóstico de demencia llega a realizarse en las etapas
avanzadas, cuando el deterioro conductual y cognitivo es evidente, se puede decir que un diagnóstico
seguro de Alzheimer se lo realiza post-mortem.
Entre los criterios más utilizados para el diagnóstico de esta enfermedad estan los manuales:
CIE 10, DSM V y NINCDS-ADRDA, descritos en tablas de resumen a continuación:
Listado 6. Resumen de los criterios según CIE-10. Demencia por enfermedad de Alzheimer
a) Presencia de un cuadro demencial
b) Comienzo insidioso y deterioro lento.
c) Ausencia de datos clínicos o en las exploraciones complementarias que sugieran que el
trastorno mental pudiera ser debido a otra enfermedad cerebral o sistémica capaces de dar
25
lugar a una demencia (por ejemplo, hipotiroidismo, hipercalcemia, deficiencia de vitamina
B12, deficiencia de niacina, neurosífilis, hidrocefalia normotensiva o hematoma subdural).
d) Ausencia de un inicio apoplético, súbito o de signos neurológicos focales, tales como
hemiparesia, déficits sensoriales, defectos del campo visual o falta de coordinación de
movimientos, signos estos que no han tenido que estar presentes en la etapas iniciales de la
enfermedad (aunque puedan superponerse a ella en períodos más avanzados).
(CIE-10, 1992)
Según el DSM- 5 (Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders), que es la última
publicación (2013) se cambió del término Demencia por el de Trastorno Neurocognitivo Leve o
Mayor, teniendo los siguientes criterios:
Listado 7. Criterios del DSM 5. Trastorno neurocognitivo leve o mayor por enfermedad de
Alzheimer
A) Se cumplen los criterios para trastorno neurocognitivo mayor o leve.
B) Existe un inicio insidioso y una gradual progresión del daño en uno o más dominios
cognitivos (para trastorno neurocognitivo mayor, al menos dos dominios deben estar
alterados).
C) Se cumplen los criterios para probable o posible enfermedad de Alzheimer como los
siguientes:
Para trastorno neurocognitivo mayor:
Probable enfermedad de Alzheimer es diagnosticada si cualquiera de los enunciados está
presente; de otra forma la posible enfermedad de Alzheimer debería ser diagnosticada.
1. Evidencia de un mutación genética causante de enfermedad de Alzheimer desde una
historia familiar o una prueba genética.
2. Tres de los siguientes están presentes:
a) Clara evidencia de declive en la memoria y aprendizaje y al menos otro dominio
cognitivo (basados en una historia detallada o resultado de pruebas neuropsicológicas).
b) Declive cognitivo con un progreso sostenido, gradual, sin mesetas extendidas.
c) Sin evidencia de etiología mixta (ausencia de otros trastornos neurodegenerativos,
enfermedad cerebrovascular, patología neurológica, mental, enfermedad sistémica o
condiciones que probablemente contribuyeron a una disminución cognitiva).
26
Para trastorno neurocognitivo leve:
Probable enfermedad de Alzheimer es diagnosticada si existe evidencia de la mutación del gen
causante de la enfermedad de Alzheimer comprobado por una prueba genética o historia
familiar.
Posible enfermedad de Alzheimer es diagnosticada si no hay evidencia de la mutación del gen
causante de la enfermedad de Alzheimer con tres de los enunciados siguientes:
1. Clara evidencia de un declive en memoria y aprendizaje.
2. Declive cognitivo con un progreso sostenido, gradual, sin mesetas extendidas.
3. Sin evidencia de etiología mixta (ausencia de otros trastornos neurodegenerativos,
enfermedad cerebrovascular, patología neurológica, mental, enfermedad sistémica o
condiciones que probablemente contribuyeron a una disminución cognitiva).
D) La alteración no es mejor explicada por una enfermedad cerebrovascular, otra enfermedad
neurodegenerativa, efectos de una substancia, una enfermedad mental, neurológica o sistémica
(DSM-5, 2013)
Según el NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke
- Alzheimer's Disease and Related Disorders Association), los criterios son:
Listado 8. Resumen de Criterios Diagnósticos NINDS-ADRDA para Enfermedad de
Alzheimer (EA)
Enfermedad de Alzheimer probable
1- Demencia establecida por el examen clínico y documentada por un Miniexamen
2- Evidencia de déficit en dos o más áreas de la cognición.
3- Deterioro progresivo de la memoria y otras funciones cognoscitivas.
4- No hay trastorno de conciencia.
5- Comienzo entre 40 y 90 años, más frecuentemente después de 65.
6- Ausencia de enfermedad sistémica y de otras enfermedades cerebrales que pudieran
producir los trastornos mencionados.
Enfermedad de Alzheimer posible
1- Demencia establecida.
2- Variaciones en el comienzo o en el curso clínico.
3.- Presencia de enfermedad sistémica o de otra enfermedad cerebral capaz de producir
demencia, pero que no se considere como causa de la misma.
Enfermedad de Alzheimer definida
1- Presencia del cuadro clínico típico, de evidencia histopatológica obtenida por biopsia
o autopsia.
(Kopman, DeKosks, Cummings, Chu, Corey-Bloom, Relkin , 2001)
27
Tabla 2. Resumen comparativo de los Criterios Diagnósticos CIE10, DSM 5, NINDS-
ADRDA para Enfermedad de Alzheimer (EA)
Criterios Inicio Evolución Edad
promedio de
aparición
Funciones
cognitivas
Ausencia
DSM V Insidioso Sostenido,
gradual
No hace
referencia
1 o 3
dominios
afectados
(memoria,
aprendizaje y
otro)
Ausencia de etiología
mixta (otros trastornos
neurodegenerativos,
enfermedad
cerebrovascular, patología
neurológica, mental,
enfermedad sistémica).
CIE 10 Insidioso,
lenta
progresivo 65 a 70 años No hace
referencia
Ausencia de otra enfermedad
cerebral o sistémica
(hipotiroidismo,
hipercalcemia, deficiencia de
vitamina B12, deficiencia de
niacina, neurosífilis,
hidrocefalia normotensiva o
hematoma Subdural)
NINCDS-
ADRDA
Insidioso Progresivo
de 2 a 3
años
Entre 40 y
90años
frecuentemente
después de los
65 años
2 o más áreas de
cognición
afectadas
Deterioro
progresivo de la
memoria
Ausencia de enfermedad
sistémica y de otras
enfermedades cerebrales
2.3 Etapas demenciales y sus características.
En la evolución de la enfermedad de Alzheimer, se observan desde luego diferencias
individuales en la velocidad del deterioro cognitivo, en algunos individuos es lento mientras que en
otros acelerado. El tiempo de vida una vez iniciada la misma por lo general es de 5 a 10 años.
(Cummings, 2001; citado en Ardila, Rosselli, 2007).
En esta evolución se distinguen tres etapas que son:
1. Etapa Amnésica.- se caracteriza por fallas en la memoria reciente, dificultades para almacenar
nueva información, desorientación espacial, olvido de palabras en el lenguaje espontáneo,
dificultades en el cálculo, cambios frecuentes en el estado de ánimo, incluso depresión. Los
exámenes radiológicos, como la TAC y la RMC, así como los exámenes electrofisiológicos como
el EEG, pueden ser normales. (Ardila, Rosselli, 2007)
2. Etapa Confusional.- en esta fase la caracterización es el decremento de las funciones
intelectuales, se agudiza la anomia, el lenguaje es parafásico, hay cambios en la comprensión, la
repetición se conserva. Se evidencia amnesia anterógrada grave y aparece la amnesia retrograda.
Las dificultades espaciales se consolidan en una apraxia construccional y una agnosia topográfica
y espacial. En las pruebas de neuroimagen se pueden evidenciar cambios atróficos leves
especialmente en el hipocampo y en el lóbulo temporal. (More, 2001; citado en Ardila, Rosselli,
2007).
28
3. Etapa Demencial.- los individuos presentan un grave deterioro intelectual y comportamental, el
lenguaje se reduce a un cuadro de semimutismo y mutismo con tendencia a ecolalia, la
comprensión se limita a ordenes muy sencillas. Puede haber descontrol de esfínteres y con
frecuencia el paciente permanece acostado en posición rígida o flexionada. Los reflejos
patológicos como la succión, la prensión, la búsqueda y el signo de Babinski se hacen evidentes.
La muerte llega por lo general por neumonía o infección urinaria. (Ardila, Rosselli, 2007). En
los exámenes de neuroimagen como el EEG se observa lentificación cortical. Cummings y
Benson (1992, citado en Ardila, Rosselli, 2007).
A continuación un resumen de las 3 etapas con sus características principales:
Tabla 3. Resumen de los principales hallazgos neuropsicológicos en la DTA
(Ardila, Rosselli, 2007)
Función Cognitiva Amnésica Confusional Demencial
1 a 3 años 2 a 10 años 8 a 12 años
Lenguaje Anomia Habla vacía, ecolalia Mutismo
Memoria A. Anterógrada A. Anterógrada A. Anterógrada
parcial total y A. Retrógrada total y aumento de
A. Retrógrada
Capacidades Desorientación Agnosia Topográfica Ausencia total
Visoespaciales topográfica Apraxia construccional
Cálculo Errores en Acalculia primaria y Concepto de
operaciones espacial número ausente
aritméticas,
dificultades
en cálculo mental
Personalidad Fluctuaciones Indiferencia Apatía
de ánimo, Anosognosia
depresión,
irritabilidad
Motricidad Normal Inquietud Rigidez
Esfínteres Control normal Control normal Incontinencia
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Resulta extraordinaria la complejidad de cada una de las funciones cerebrales que
tradicionalmente se habían conceptualizado como unidades, más que como el resultado de la
interacción de distintos procesos, gracias al continuo estudio de las neurociencias hoy en día
conocemos que se procesan selectivamente en grupos o redes neuronales diferentes dentro de un
mismo territorio cortical.
El modelo Luriano propone que para el estudio de las funciones superiores y su relación con
el cerebro se debe entender la estructura de los defectos observados y cualificar los síntomas, ya que
solo identificando el factor básico que yace tras el síntoma observado, será posible extraer
conclusiones concernientes a la localización del foco que permanece en la base del defecto.
Desde esta perspectiva la localización de un foco no coincide con la localización de una
función, por lo que para extraer conclusiones acerca de la localización de un sistema funcional, el
síndrome debe ser sometido a un análisis estructural complejo. Por lo que Luria propone que para
evaluar los trastornos neuropsicológicos se debe basar en el análisis de errores, afirma que no es tan
importante saber si un paciente puede o no realizar una prueba, sino el tipo de error producido por el
paciente y de qué forma repercute en otras habilidades cognoscitivas denominando a ello como
Cualificación del síntoma. (Moreno, Solovieva, Rojas, 2009)
Partiendo de lo antes mencionado se detalla las dificultades en las funciones
neuropsicológicas que se presentan en los siguientes diagnósticos:
Déficit Cognitivo Leve.-
Memoria:- dificultad en memoria declarativa de tipo episódica y semántica (almacenamiento y
recobro), carencias de asociación semántica en el aprendizaje, intrusiones, mayor susceptibilidad a
la interferencia proactiva y reactiva, dificultades en memoria operativa
Lenguaje.- anomias leves
Atención.- disminución en control atencional
Orientación.- desorientación espacial leve
Función ejecutiva.- dificultades para planear y solucionar problemas
Demencia de Alzheimer en etapa inicial.-
Memoria:- se observa dificultades en memoria semántica y episódica, memoria operativa memoria
verbal y visual, amnesia anterógrada (proceso de almacenamiento), intrusiones
Lenguaje.- dificultades en denominación, anomias, intrusiones
Orientación.- se observa desorientación espacial
Calculo.- dificultad en cálculo mental
Función ejecutiva.- disfunción ejecutiva
30
Alteraciones en personalidad, emoción y conducta.- anosognosia, alteraciones del sueño, ansiedad
AIVD.- conducir autos o transporte, manejo financiero
Como se puede apreciar el común denominador y la más afecta de las dos entidades
expuestas es la Función de Memoria, siendo esta la queja principal por la que acuden los pacientes
a las evaluaciones médicas en primera estancia, la cual como toda función cognitiva se organiza
dentro de un sistema funcional complejo en el que de acuerdo con Luria participan distintas regiones
del cerebro, por medio de un trabajo conjunto integran el sustrato neurobiológico de los diferentes
procesos mentales.
Apreciándose en rasgos generales la participación el trabajo de los lóbulos temporales en el
proceso de la memoria declarativa, los lóbulos frontales, específicamente en el área ventral-medial
en el aspecto de vincular la información mnésica con la afectiva, y el área pre frontal relacionada
con la memoria operativa, además se involucran también áreas subcorticales vinculadas con la
memoria a corto y largo plazo. (Galindo, Molina, 2004)
Confirmando que la disfunción a nivel psicológico básico podrá tener un efecto sistémico,
y a su vez, la disfunción de áreas consideradas superiores podrá llevar también a una desintegración
de las funciones más elementales.
Varias áreas o regiones macro-anatómicas cerebrales se auxilian entre sí, tratando de asegurar el
control de las funciones cognitivas humanas, según los postulados de Luria. (Coelho, Fernández,
Ribeiro, Perea, 2006)
31
TITULO III
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
3.1 Evaluación Neuropsicológica en adultos mayores con Déficit Cognitivo Leve y Demencia
de Alzheimer
En la actualidad no es novedoso observar como la población mundial cada vez incrementa su
tasa de envejecimiento, datos generales a nivel mundial según la OMS sugieren que entre los años
2000 y 2050, la proporción de los habitantes del planeta mayores de 60 años se duplicará, pasando
del 11% al 22%, en números absolutos, este grupo de edad pasará de 605 millones a 2000 millones
en el transcurso de medio siglo.
Conjuntamente con ello, el riesgo de padecer demencia aumenta netamente con la edad y se
calcula que entre un 25% y un 30% de las personas de 85 años o más padecen cierto grado de
deterioro cognitivo.
Hace 25 años atrás las pruebas rara vez se publicaban con normas para adultos mayores, en la
actualidad sin embargo muchas pruebas son publicadas con normas para adultos entre 70 y 90 años,
este cambio refleja situaciones como: el descenso de la mortalidad o aumento en esperanza de vida,
disminución de la tasa de fecundidad y el desplazamiento demográfico general ocasionado por el
aumento explosivo de la tasa de natalidad ocurrido después de la Segunda Guerra Mundial. (Hebben,
Milberg 2008).
Ahora la perspectiva para el neuropsicólogo clínico en el siglo XXI se incrementaría
notablemente en cuanto a la atención de posibles pacientes pertenecientes a la tercera edad, lo que
implicaría conocer mejor los cambios ocurridos con la edad y los instrumentos adecuados para
determinar una información objetiva, segura, y relevante sobre la integridad funcional del cerebro.
En general, existe acuerdo en torno a que los individuos sanos presentan cambios sensoriales,
motores e intelectuales en el curso del envejecimiento. El deterioro de funciones cognoscitivas
específicas se manifiesta entre los 50 y 60 años de edad, con un declive más pronunciado después de
los 70 en términos generales y respetando cada caso en particular.
Uno de los trastornos más serios de la tercera edad, caracterizado por una merma significativa
en el funcionamiento intelectual de los pacientes, es la demencia, en sí misma no incluye ninguna
etiología específica, es un síndrome (conjunto de síntomas y signos clínicos) que puede tener
múltiples causas y por ello cualquier condición neurológica que conlleve a un daño cerebral amplio
puede generarla. De ahí que existan variaciones en los tipos de demencia y que su evolución y
pronóstico van a depender de su etiología. Por ejemplo la demencia de origen degenerativo como
32
sería la demencia de tipo Alzheimer (DA) tiene un pronóstico más reservado que la demencia.
(Rosselli y Jurado, 2012)
A pesar de que la disfunción de la actividad mnésica se identifica típicamente como el déficit
común entre Déficit Cognitivo Leve y más aún, el temprano y más profundo en la demencia, en
particular de tipo Alzheimer, también existen alteraciones en otras esferas de la cognición, aun en
estadios iniciales de la enfermedad.
La memoria, como toda habilidad cognoscitiva, se organiza dentro de un sistema funcional
complejo que de acuerdo con Luria, participan distintas regiones del cerebro que, por medio de un
trabajo conjunto, integran el sustrato neurobiológico de los diferentes procesos mentales, por ejemplo
el sector medial de cada uno de los lóbulos temporales, a través del complejo hipocampal, da sustento
a la memoria a corto plazo, relacionada específicamente con la memoria declarativa, estos dos
complejos se especializan en diferentes tipos de información: el izquierdo procesa material verbal,
mientras que el derecho maneja predominantemente el no verbal, de igual manera, las porciones
anterior, inferior y lateral del lóbulo temporal, predominantemente izquierdo, cumplen un papel
importante en la recuperación de conocimiento previamente aprendido, especialmente de la memoria
semántica, mientras que la parte anterior del lóbulo temporal derecho se ha relacionado con la
memoria episódica. Se evidencia relación también con los lóbulos frontales identificando diversos
sistemas neurales relacionados con la memoria, por ejemplo el área frontal ventromedial que, además
de vincular la información mnésica con la afectiva, da sustento a la memoria prospectiva, el área
prefrontal con la memoria de trabajo. Participan también varias estructuras subcorticales, tanto para
la memoria a largo plazo como para la de corto plazo, entre ellos, la banda de Broca, los núcleos
septales, los núcleos dorsomedial y anterior del tálamo, y los cuerpos mamilares. Todavía no se
conoce con precisión la participación específica de estas estructuras, pero existe acuerdo en que dan
soporte al sistema de la parte medial del lóbulo temporal (Galindo, Molina, Balderas, 2004)
Concluyendo con la aseveración de que las funciones mentales superiores no son producto del
trabajo directo de un grupo de células aisladas sino de la organización de las mismas en sistemas que
trabajan organizadamente cada una realizando su papel dentro del sistema funcional, estando muchas
veces ubicadas en áreas distantes del cerebro.
Es importante que al inicio y de manera longitudinal, la evaluación neuropsicológica cubra el
amplio espectro del funcionamiento cognoscitivo, con énfasis, en la memoria.
Luria, para poder sistematizar las principales funciones a evaluar dentro del funcionamiento
cerebral, las redujo a los siguientes procesos jerárquicos:
33
1. Funciones motoras: procura evaluar y comprender la actividad motora con respecto a ocho
niveles jerárquicos dentro de un sistema funcional complejo, como son: movimientos
simples, base quinestésica del movimiento, organización espacial visual, organización
dinámica, formas complejas de praxis, praxias orales integrativas, selectividad de actos
motores y regulación del discurso acerca de los actos motores.
2. Funciones sensoriales: evalúa en el sujeto las tareas que implican modalidades táctiles
(sensación cutánea, sensación muscular y de las articulaciones y estereognosia) y visuales
(percepción visual global, discriminación visual y síntesis de características relevantes),
competencias de análisis visual, orientación viso-espacial, operaciones intelectuales en el
espacio.
3. Funciones audio-motoras: estas funciones se refieren a la coordinación del acto motor
basados en las propiedades no verbales del estímulo auditivo, tales como altura, intensidad
y ritmo. Asientan esencialmente en una síntesis de la información, organizada
temporalmente (mediada en parte por las regiones corticales temporales y frontotemporales),
en contraste con los sistemas táctiles y visuales, que asientan en una síntesis espacial
simultánea de los inputs, con implicación de las regiones corticales parieto-occipitales).
4. Funciones del lenguaje: la evaluación de las habilidades receptivas del discurso incluye, la
percepción de los sonidos del discurso (fonemas), comprensión de palabras, comprensión de
los significados de frases simples, comprensión del discurso continuo con estructuras
gramaticales lógicas; la evaluación del discurso expresivo incluida la articulación de los
sonidos del discurso, pronunciación de las palabras o de las frases (discurso nominativo y
repetitivo), ejecución del discurso.
5. Habilidades Aritméticas: son evaluadas esencialmente las dimensiones de atención,
concentración, memoria, capacidad para seguir reglas secuenciales. Incluye aún la
comprensión de material escrito, conversión de material oral para su equivalente escrito, bien
como la traducción del material verbal para números, de una forma lógica.
6. Funciones de memoria: esta dimensión de evaluación considera dos dimensiones primarias
de la memoria. La primera se ve relacionada con la orientación global espacio-temporal
(estado de conciencia o de orientación cognoscitiva). La segunda dimensión de la memoria
está más relacionada con las actividades complejas de memorización y de recuperación de
la información. La evaluación formal de este último tipo de memoria pode ser efectuado a
través de tareas que activan varias modalidades, como sean la visual, auditiva y quinestésica,
investigando-se la capacidad de retención directa de trazos de memoria, patrón medio o
número de trazos de memoria directamente reteñidos, estabilidad de los trazos de memoria
y selectividad.
7. Funciones Intelectuales: la evaluación de estas dimensiones presupone que las funciones
intelectuales ocurren cuando un determinado problema exigir el análisis y la síntesis
34
preliminar de una situación y de las respectivas operaciones auxiliares especiales por medio
de la cual pueda ser resuelta. Así, son evaluados aspectos como el análisis de la situación,
tarea, selección de componentes esenciales de la tarea, correlación de los componentes de la
tarea con otra tarea, formulación de hipótesis, desarrollo de una estrategia delante de una
problemática y selección de opciones de acción, patrón de respuesta más adecuado en las
respuestas a las tareas. (Hebben, Milberg 2009)
Los objetivos de la evaluación neuropsicológica en adultos mayores en su mayoría tratan de
explicar la existencia de cambios cognitivos, emocionales y conductuales, hasta el punto de llegar
alterar el funcionamiento normal del individuo y generar preocupación por el propio paciente o por
sus familiares.
La evaluación neuropsicológica, en quien se sospeche de un posible cuadro demencial, se
debería realizar procurando identificar uno o varios de los siguientes objetivos:
Listado 9. Objetivos en la Evaluación Neuropsicológica en Adultos Mayores
1. Determinar si su estatus cognoscitivo actual presenta un perfil atípico y si éste
corresponde al de un cuadro demencial.
2. Analizar la presencia de síntomas y signos neuropsicológicos para identificar las
características de un posible síndrome demencial subyacente; los síntomas serían los
cambios cognoscitivos subjetivos que sugieren anormalidad (quejas de fallas de
memoria, reportes de desorientación espacial, etc.) mientras que los signos
correspondería a la evidencia objetiva de una alteración cognoscitiva (amnesia, agnosia
espacial, etc).
3. Proveer información adicional para efectuar un diagnóstico diferencial entre
condiciones aparentemente similares; por ejemplo diferenciar entre un deterioro
cognoscitivo leve y una demencia en sus etapas iniciales o entre estas dos condiciones
y un envejecimiento normal, es habitual además en la población de adultos mayores el
diagnóstico diferencial entre una pseudo demencia secundaria a una depresión mayor
y una demencia de origen degenerativo.
4. Proponer procedimientos terapéuticos y de rehabilitación, la evaluación
neuropsicológica puede ayudar a sugerir estrategias cognoscitivas compensatorias.
5. Determinar la bondad de un procedimiento terapéutico particular, en los últimos años
la farmacología ha desarrollado medicamentos que pueden ser efectivos para
desacelerar el deterioro cognoscitivo en casos de procesos degenerativos; la evaluación
neuropsicológica ayuda en el seguimiento de estos pacientes.
6. Determinar la evolución de un cuadro demencial, un criterio fundamental de algunos
cuadros demenciales es su naturaleza progresiva, la evaluación neuropsicológica se
debe realizar al menos en dos momentos para documentar de manera objetiva un
detrimento de la función cognoscitiva y la velocidad con que se está presentando.
(Rosselli y Jurado, 2012)
La motivación, el nivel de energía y una buena disposición del paciente geriátrico para cooperar
con el proceso de evaluación pueden verse limitados por diversas enfermedades sistémicas,
sensoriales (pérdida auditiva o visual pueden perjudicar el desempeño independientemente de si hay
o no un compromiso de alguna función cognitiva), motriz y presencia de dolor crónico, todo esto
35
constituyendo en un problema serio a la hora de evaluar. Razón por la cual se puede presentar menos
especificidad en las pruebas aplicadas en adultos mayores que en adultos jóvenes. (Hebben, Milberg
2009)
Como se puede observar la evaluación neuropsicológica del paciente adulto mayor presenta aspecto
y retos propios los cuales se resumen en el listado 10
Listado 10. Factores que complican la evaluación Neuropsicológica en adultos mayores
Las normas adecuadas pueden no estar disponibles:
1. Las normas recopiladas a través de la información representativa pueden verse
afectadas por efectos de cohorte que reflejan las diferencias en las experiencias en
el proceso de madurez de individuos durante distintos periodos históricos.
2. Debido a que las poblaciones normales de ancianos pueden tener condiciones
médicas no neurológicas, las pruebas neuropsicológicas pueden tener una
especificidad menor en adultos mayores que en adultos jóvenes.
3. Las normas de prueba que incluyen información de individuos agrupados por edad
con funcionamiento cerebral normal pueden incluir a varios individuos con signos
prematuros de demencia o de trastorno cognitivo leve, lo que da lugar a que la
disminución de la sensibilidad este en función del aumento de edad.
4. Las pruebas pueden dificultarse a causa de efectos de piso
5. Los pacientes mayores pueden ser menos capaces de tolerar la administración de
pruebas:
Suelen fatigarse más fácilmente que los adultos jóvenes promedio
Pueden padecer condiciones médicas crónicas incomodas
Pueden padecer condiciones no diagnosticadas pero comunes, como depresión leve
o privación de sueño
(Hebben, Milberg 2009)
Es necesario emplear en pacientes geriátricos sesiones menos largas, en donde se pueda aplicar
pruebas cortas con eficiencia, pues los adultos mayores tienden a cansarse fácilmente y tienen menos
tolerancia a la frustración que un adulto joven promedio. Es sustancial tener algunas consideraciones
para evaluar neuropsicológicamente a un adulto mayor, las mismas se resumen en el Listado 11.
Listado 11. Consideraciones generales para la evaluación neuropsicológica de adultos mayores:
1. Obtener un historial completo por parte del paciente y de un miembro de la familia
o cuidador.
2. Efectuar una sesión de pruebas más breve.
3. Encontrar las pruebas más breves, eficientes y relevantes.
4. Si existe sospecha de deterioro progresivo de función cognitiva, incluya una
batería breve para rastreo.
5. Cuando sea necesario realizar un diagnóstico inicial, se debe utilizar mediciones
formales ampliamente estandarizadas de atención, memoria, lenguaje, funciones
ejecutivas, percepción, para captar las áreas cruciales que pueden contribuir a
diagnosticar los trastornos neuropsicológicos más comunes en personas de edad
avanzada.
Incluir un rastreo de depresión.
(Hebben, Milberg 2009).
36
Una de las primeras baterías en tener sensibilidad para el diagnóstico de la enfermedad de
Alzheimer fue el del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer´s Disease (CERAD), se
emplea en muchos proyectos de investigación sobre demencia y representa un prototipo razonable
para construir una batería de pruebas neuropsicológicas a usarse en pacientes geriátricos. (Hebben,
Milberg 2009).
3.2 Evaluación con CERAD-col
Uno de los instrumentos más empleados para medir la cognición global de sujetos afectados, es
la batería del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD), la cual
contempla varias pruebas, dicho instrumento fue creado en 1986 gracias a una subvención del
National Institute on Aging (NIA), para estandarizar los procedimientos de evaluación y diagnóstico
de pacientes con EA. En este estudio, la muestra estuvo compuesta por 631 pacientes con EA y 463
controles, los cuales fueron reclutados de NIA y 24 centros de investigación y programas
universitarios en los Estados Unidos de América (USA). A los pacientes se les administró anualmente
la batería CERAD durante un periodo de 7 años, a fin de observar la progresión de su enfermedad.
Adicionalmente, se realizó la autopsia a los cerebros de los fallecidos con el fin de confirmar
neuropatológicamente el diagnóstico clínico, confirmando en el 87% de los casos la presencia de la
enfermedad. Morris (1988, citado por Romero, 2014).
El CERAD es empleado en muchos centros de investigación en la Enfermedad de Alzheimer,
especialmente en poblaciones anglosajonas y del extranjero. Esta batería ha sido traducida a idiomas
como el búlgaro, chino, holandés, finlandés, francés, alemán, italiano, japonés, coreano, árabe,
noruego, portugués y español. Es en alguna de estas lenguas que se han publicado más de 100
artículos, que describen hallazgos confirmatorios de la batería con respecto a su validez y sensibilidad
(C. M. Clark et al., 1999; Fillenbaum et al., 1997; Koss et al., 1996).
El Grupo de Neurociencias de la Universidad de Antioquia (GNA) adaptó para Colombia la
versión en castellano de la batería cognitiva del CERAD, denominada CERAD-Col, la cual fue
validada y sus resultados fueron presentados en una publicación previa (Aguirre-Acevedo, Gómez,
Moreno, Henao-Arboleda, Motta, Muñoz, Arana, Pineda, Lopera, 2007). Seguidamente se añaden
otras pruebas cognitivas que componen el protocolo de evaluación, que complementan la exploración
de los diferentes dominios cognitivos, permitiendo un análisis más amplio, facilitando el diagnóstico.
Para cada prueba seleccionada se determinó la validez de contenido, la validez de apariencia, la
validez de constructo y la validez de criterio, además de su consistencia interna y confiabilidad;
también se compararon las ejecuciones del grupo control en pacientes con diagnóstico de demencia
de tipo Alzheimer y Deterioro Cognitivo Leve y se estableció su capacidad discriminante. Asimismo
37
se definieron los puntos de corte por grupos de edad, escolaridad y género. (Henao-Arboleda, Muñoz,
Aguirre-Acevedo, Lara, Pineda, Lopera, 2010)
Este instrumento presenta una alta fiabilidad con un rango de 0.91 a 1.0, y una sensibilidad que
oscilaba entre 95,45% y 100% para cada una de las subescalas. En cuanto a la especificidad los
valores obtenidos giraban entre el 85,7% y 100%.
La batería del CERAD incluye las siguientes pruebas:
Minimental.- esta prueba está distribuida en 30 items, dentro de los cuales están: orientación
temporal (5), orientación espacial (5), memoria de fijación (3), atención y calculo (5),
memoria de evocación (3), lenguaje (8) y praxias (1), se eliminó la prueba de deletreo de la
palabra mundo por la que hasta un paciente cognitivamente normal podría perder puntos en
la calificación, y se cambiaron las tres palabras de evocación. Su puntuación total es de 30.
Fluidez verbal (animales), la aplicación consiste que en un minuto, el individuo debe decir
los nombres de todos los animales. La puntuación total es el número de animales
correctamente nombrados.
Denominación de Boston, modificada (versión abreviada).- la aplicación consiste en
preguntar el nombre de 15 gráficos de alta, mediana y baja complejidad, en un tiempo de
máximo 10 segundos para cada dibujo. El puntaje es por cada respuesta correcta un punto,
con un total de 15 puntos si se realiza correctamente la prueba.
Memoria de una lista de palabras.- Se le presenta al individuo 10 tarjetas en donde están
escritas 10 palabras durante dos segundos aproximadamente, el sujeto tiene que leerlas (sino
puede tiene que hacerlo el evaluador) palabra por palabra, después de haberlo hecho, se le
solicita recordarlas, tiene tres intentos, el puntaje es el número máximo de palabras correctas,
es decir 30 para los tres ensayos.
Praxis constructivas. La aplicación consiste en presentar al sujeto cuatro figuras (círculo,
rombo, rectángulo y cubo) de una en una, con el fin de que las copie. El tiempo máximo para
la copia de cada una de las figuras es de 2 minutos.
Evocación de praxias constructivas.- Se pide a la persona que recuerde las figuras
anteriormente presentadas y dibujadas por copia, se le solicita que las vuelva a realizar, cada
figura evocada tiene parámetros establecidos por la prueba y se puntúa de acuerdo a ello,
con una calificación máxima de 11.
Recuerdo de la lista de palabras. Evalúa la memoria remota, se solicita al sujeto que recuerde
la lista de 10 palabras anteriormente leídas. El tiempo máximo para dicho recuerdo es de 90
segundos, se otorga un 1 punto por cada palabra recordada correctamente, es decir 10 puntos
en su totalidad.
38
Reconocimiento de la lista de palabras.se le presenta al sujeto una lista de 20 palabras, de
las cuales debe reconocer las 10 que leyó en la prueba de memoria de palabras. De las 20
palabras que se le presentan, 10 son correctas y 10 incorrectas, el sujeto debe responder SÍ
ante las palabras que considera correctas, ya que estaban en la lista de palabras que leyó
anteriormente y NO ante las palabras que no se encontraban en la lista anterior. La
puntuación de la prueba es un punto por cada palabra correctamente reconocida.
Figura compleja de Rey-Osterrieth. Es una de las pruebas más ampliamente utilizadas para
evaluar las habilidades visoconstructivas complejas; consiste en copiar y después reproducir
de memoria un dibujo geométrico complejo. Se califica la exactitud y riqueza de la copia, de
acuerdo con 18 ítems, con una puntuación máxima de 36 puntos.
Prueba de fluidez verbal fonológica (letra F). Consiste en pedirle al sujeto que diga el
máximo de palabras posibles que empiecen por la letra F, excepto nombres propios o
palabras derivadas (aumentativos, diminutivos), durante un tiempo máximo de un minuto.
La puntuación de la prueba es el número de palabras correctas que el sujeto logre evocar
durante el tiempo que dura la prueba.
Prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin (versión corta). Es la herramienta más
utilizada y conocida para evaluar las funciones ejecutivas en aspectos tales como la
abstracción, la formación de conceptos y el cambio de estrategias cognitivas en respuesta a
situaciones ambientales.
Parte A del Trail Making Test. Esta prueba consiste en pedirle al sujeto que una lo más
rápidamente posible, por medio de una línea, los números del 1 al 25, se encuentran
repartidos aleatoriamente en una hoja. En esta prueba se puntúa el número de respuestas
correctas, el tiempo y los errores cometidos en su ejecución. Evalúa la búsqueda y el
seguimiento visual y permite establecer la capacidad del paciente para mantener la atención.
39
MARCO METODOLOGICO
HIPOTESIS
La Evaluación Neuropsicológica se puede utilizar como despistaje entre Déficit Cognitivo Leve o
Alzheimer en etapa inicial.
Definición conceptual
Variable Dependiente: Evaluación Neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica está constituida por el conjunto de métodos y técnicas que permiten
definir de forma clínica (y en parte estandarizada) el estado de las funciones cognitivas de los
pacientes. Es un proceso complejo cuya clave está en la interpretación de múltiples de datos y en la
conclusión de un posible diagnóstico, que luego se corroborará o no junto con el resto de piezas que
conforman la evolución.(Alberca y López 2002)
Variable Independiente: Déficit cognitivo leve
Definición Conceptual.-
Según la OMS (2012) El Déficit Cognitivo Leve es un síndrome que puede presentar déficit
cognitivos más allá de lo que cabría esperar, considerando la edad y el nivel cultural del paciente,
donde puede o no haber interferencias con la vida diaria y que no cumple los criterios de demencia
y se diferencia del envejecimiento normal en que este puede o no ser progresivo.
Variable Independiente: Demencia de Alzheimer etapa inicial
El neurólogo alemán Alois Alzheimer describió esta enfermedad en 1907, y desde entonces se le
reconoce como la causa más frecuente de demencia, suele iniciarse después de los 50 años y
representa aproximadamente 60% de todas las demencias.
La etapa inicial se caracteriza por fallas en la memoria reciente con problemas de almacenar nueva
información, desorientación espacial, olvido de palabras en el lenguaje espontáneo, dificultades en
el cálculo y cambios frecuentes en el estado de ánimo, incluso depresión.
40
Matriz de Variables
HIPOTESIS VARIABLES INDICADORES ÍNDICES TÉCNICAS INSTRUMENTOS
La Evaluación
Neuropsicológica se
puede utilizar como
despistaje entre Déficit
Cognitivo Leve o
Alzheimer en etapa
inicial
Variable
Dependiente:
Evaluación
Neuropsicológica
CERAD-Col:
Estado General Cognitivo:
MMSE
Lenguaje
Memoria
Praxias
Atención
F. Ejecutiva
Puntuación:
MMSE: 30 p.
Fluidez verbal
Test de denominación de Boston 10p
Memoria de lista de palabras 1p por
c/correcta
Test de praxias constructivas 11p
Recuerdo de lista de palabras 1p por
c/correcta
reconocimiento de lista de palabras 1p por
c/correcta
Test de rastreo de caminos parte A [TMT-
A] 24p
Figura Compleja de Rey 36p
Repetición de tres frases 1p por c/correcta
Fluidez Verbal Fonológica 1p por
c/correcta
Test de Matrices Raven [abreviado]
Clasificación del Wisconsin [abreviado]
Dígitos y símbolos- Claves WAIS
-Observación -
Entrevista Clínica
-Psicométricos
CERAD-Col
Estado General Cognitivo:
MMSE (30 ítems distribuidos
en sietes áreas diferentes,
orientación en tiempo,
orientación en lugar, memoria
de fijación, atención y cálculo,
memoria de evocación, lenguaje
y praxias.
Lenguaje: Fluidez verbal,
denominación,
Test de denominación de
Boston
Memoria:
Memoria de lista de palabras,
recuerdo de lista de palabras
reconocimiento de lista de
palabras
Praxias: test de praxias
constructivas
Atención: rastreo de caminos,
cancelación, dígitos y claves
Ejecutiva: Wisconsin
CERAD: (Dr. Morris, Dr.
Albert Heyman E.E.U.U.)
CERAD-col Adaptado a la
población Colombiana por el
Grupo de Neurociencias de
Antioquia 2007
Criterio clínico en base a
postulados de Petersen.
41
Variable
Independiente:
1.- Déficit
Cognitivo Leve
2.- Demencia de
Alzheimer en etapa
inicial
DCL Amnésico
DCL dominio múltiple
amnésico
DCL dominio múltiple no
amnésico
DCL dominio único no
amnésico
2.- Fallas en la memoria reciente
-Desorientación espacial
- Olvido de palabras en el
lenguaje espontáneo
-Dificultades en el cálculo
-Cambios frecuentes en el
estado de ánimo incluso
depresión.
DCL Amnésico (Déficit memoria)
DCL dominio múltiple amnésico (Déficit
leve de más de un dominio cognitivo,
incluyendo memoria de gravedad
insuficiente para ser demencia). DCL
dominio múltiple no amnésico (más de un
área cognitiva distinta memoria).
DCL dominio único no amnésico (deterioro
de un solo dominio distinto de memoria y
conservar intactas las otras) ABVD
insuficiente para demencia.
-Últimos 12 meses
-últimos 6 meses
-Observación -
Entrevista Clínica
-Psicométricos
-Observación -
Entrevista Clínica
-Psicométricos
CERAD: (Dr. Morris, Dr.
Albert Heyman E.E.U.U.)
CERAD-col Adaptado a la
población Colombiana por el
Grupo de Neurociencias de
Antioquia 2007
ADAS
-Conducta cognitiva (11 ítems)
-Conducta no cognitiva (10
ítems)
Disease Assessment Scale de
Alzheimer,
Manual Presente modificado
por:
Donald Connor, Ph.D
Kimberly Schafer, MS
1994
42
Diseño de la Investigación
La presente investigación será de tipo Cuantitativa.
No experimental pues no se manipulará las variables.
Tipo Transversal al basarse en un tiempo determinado de Enero a Abril del 2015
Población y muestra
Población: adultos mayores de 65 a 85 años, que cumplan los siguientes criterios de inclusión y
exclusión:
Criterios de inclusión
Se tomarán en cuenta a adultos mayores (hombres y mujeres, con instrucción mínima de primaria
hasta quinto grado) en edades de 65 a 85 años.
Pacientes con diagnóstico de Déficit Cognitivo Leve y Alzheimer en etapa inicial, con el cual
ingresan al centro gerontológico.
Pacientes con quejas de afectación de la memoria o de otra función cognitiva, que sea corroborada
por algún familiar o cuidador.
Pacientes independientes en actividades de la vida diaria con habilidades instrumentales
conservadas.
Criterios de exclusión
Enfermedad psiquiátrica diagnosticada previamente.
Pacientes con antecedentes de desorientación o afectación cognitiva relacionada con
enfermedades sistémicas agudas o crónicas no controladas.
Pacientes con antecedentes de Traumatismo Cráneo Encefálico en los últimos dos meses o
Enfermedad Cerebro Vascular.
Presentar abuso de alcohol o drogas.
Técnicas e instrumentos
Se utilizarán técnicas como:
La entrevista clínica.- para permitir la recolección de información que nos brindará el paciente
y su cuidador principal.
La observación clínica.- recolectando información sobre las actitudes y comportamientos
visibles de los pacientes al momento de aplicar el test
43
Técnicas psicométricas.-
o Para la evaluación neuropsicológica con la finalidad de obtener datos sobre las
funciones cognitivas superiores, aplicando CERAD-col, Batería Neuropsicológica del
Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer
adaptada al español por el grupo de Neurociencias de la Universidad de Antioquia
(Colombia), que incluye: Estado General Cognitivo, Lenguaje, Memoria, Praxias
o Para la corroboración del diagnóstico de DCL el Minimental (incluido en CERAD-col)
o Para ratificar el diagnóstico de Alzheimer, test ADAS, que incluye: Conducta cognitiva,
Conducta no cognitiva
Métodos:
La investigación se basará en métodos como:
Método científico porque en este procedimiento vamos hacer uso de la observación, medición
y análisis de los resultados para llegar a un determinado conocimiento.
Método clínico, enfocado en buscar información específica mediante la exploración, estudio y
análisis de la sintomatología y biografía del sujeto investigado, facilitando el estudio de caso.
Método comparativo, que nos permitirá hacer estudios comparativos entre los sujetos a
investigarse en relación a su patología neuropsicológica.
Método estadístico, es una herramienta para relacionar y analizar la información cualitativa y
cuantitativa proporcionada por la investigación.
Análisis de validez y confiabilidad de los instrumentos empleados
CERAD-Col.- La batería neuropsicológica del Consorcio para el Establecimiento de un
Registro de la Enfermedad de Alzheimer (CERAD) se usa ampliamente para la evaluación y
diagnóstico del déficit cognitivo asociado con demencia tipo Alzheimer (DTA). Esta batería de
pruebas neuropsicológicas se ha adaptado por el Grupo de Neurociencias de la Universidad de
Antioquia (Colombia) con el nombre de CERAD-Col, siendo una batería neuropsicológica lo
más cercana nuestra realidad.
La validez de constructo se determinó en tres maneras: 1) análisis factorial; 2) la correlación con
las escalas funcionales FAST y GDS y, 3) la comparación entre los dos grupos. La consistencia
interna se determinó mediante el coeficiente alfa de Cronbach.
Factores con mas sensibilidad en EA: la memoria, el lenguaje y praxis-explican el 88% de la
varianza total. La consistencia interna y la reproducibilidad test-retest fueron altas.
44
CERAD-Col es válido y fiable para el diagnóstico de la EA en la población de habla española
colombiano de 50 años o más.
Esta batería incluye:
• Estado General Cognitivo: MMSE (30 ítems distribuidos en siete áreas diferentes, orientación
en tiempo, orientación en lugar, memoria de fijación, atención y cálculo, memoria de evocación,
lenguaje y praxias)
• Fluidez verbal
• Test de denominación de Boston
• Memoria de lista de palabras
• Test de praxias constructivas
• Recuerdo de lista de palabras
• Reconocimiento de lista de palabras
• Test de rastreo de caminos parte A [TMT-A]
• Figura Compleja de Rey
• Fluidez Verbal Fonológica
• Test de Matrices Raven [abreviado]
• Clasificación del Wisconsin [abreviado]
ADAS test.- Escala para la evaluación de la Enfermedad de Alzheimer, la validez se determinó
por la consistencia interna (alfa de Cronbach) de la ADAS-cog fueron 0,91 para todo el grupo,
tuvo una sensibilidad del 90%, una especificidad del 94,7% y precisión global de 92,3%. La
subescala ADAS-cog es a la vez fiable y válida entre los pacientes de edad avanzada.
El tests de ADAS, tiene 2 sub escalas una Cognitiva y la otra No Cognitiva:
Conducta cognitiva
Recuerdo de palabras
Órdenes
Denominación de objetos y dedos
Praxis constructiva
Praxis ideatoria
Orientación
Reconocimiento de palabras
Recuerdo de las instrucciones de la prueba de memoria
Capacidad en el lenguaje hablado
Comprensión del lenguaje hablado
45
Dificultad en encontrar las palabras adecuadas
Conducta no cognitiva
Lloros
Depresión
Concentración/distractibilidad
Falta de cooperación en los test
Ideas delirantes
Alucinaciones
Deambulación
Incremento de la actividad motora
Temblores
Incremento/decremento del apetito
PROCEDIMIENTO:
Primero es importante recalcar que la aplicación y recolección de los datos se llevaría a cabo
inicialmente en el Centro Gerontológico del ISSPOL, pero por circunstancias fuera del alcance
la institución cerró sus puertas. Por lo que se procedió a sustituir por otro establecimiento de
iguales condiciones a las inicialmente planteadas, siendo este el Centro Geronto-Geriátrico de
las Fuerzas Armadas que recibe a una población de adultos mayores que están dentro de las
edades requeridas además se caracteriza por tener una situación social cultural educacional y
económica media y alta además de que todos tienen un cuidador responsable.
La evaluación Neuropsicológica se llevó a cabo en el consultorio de psicología, como proceso
de ingreso al centro Gerontológico, con la finalidad de determinar si el ingreso al centro sería
de manera ambulatoria o de internamiento; cada usuario asiste acompañado de su cuidador
principal o familiar cercano y es informado previamente para obtener su consentimiento
respectivo para utilizar sus datos en la investigación.
Cada prueba aplicada se realizó aproximadamente durante 1 hora incluyendo la entrevista
clínica al cuidador y el consentimiento informado, comunicando sobre los objetivos de la
investigación.
En una segunda sesión se procedió aplicar el test de ADAS para complementar la evaluación
neuropsicológica, el cual se desarrolló en 1 hora aproximadamente.
Posteriormente se procedió a la calificación de la batería Neuropsicológica y test de ADAS
cuyos resultados fueron ingresados en una base de datos.
Finalmente se llevó a cabo el análisis estadístico correspondiente para responder a la hipótesis
de investigación.
46
RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Presentación (tablas y gráficos)
Datos sociodemográficos.-
Tabla 4. Distribución de la muestra según el género
Interpretación.- se puede observar que del 100% de usuarios evaluados el 60% representa al género
femenino y el 40% al masculino, tomando en consideración que según datos del INEC en el Ecuador
habitan 7 millones de mujeres con un porcentaje 51% mayor al de los hombres con 49.% teniendo en
cuenta que las mujeres tienen mejor sobrevida que los hombres.
Tabla 5. Distribución de la muestra según el Estado civil.
Estado Civil
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
Válidos
CASADO 14 29,2 29,2 29,2
SEPARADO 3 6,3 6,3 35,4
SOLTERO 10 20,8 20,8 56,3
VIUDO 21 43,8 43,8 100,0
Total 48 100,0 100,0
Interpretación.- del total de los 48 usuarios evaluados se puede apreciar que el estado civil de la
mayoría de la población es viuda, pudiendo ser una de las razones por la que asisten a este tipo de
instituciones para tener un mejor cuidado al no tener una pareja que los acompañe a diario y por
referencia de algunos usuarios, para no ser molestia para sus hijos.
Género
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
FEMENINO 29 60,4 60,4 60,4
MASCULINO 19 39,6 39,6 100,0
Total 48 100,0 100,0
47
Tabla 6. Distribución de la muestra según la Edad
Edades en rangos
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
Válidos
<= 65 1 2,1 2,1 2,1
66 – 71 7 14,6 14,6 16,7
72 – 77 10 20,8 20,8 37,5
78 – 83 16 33,3 33,3 70,8
84 – 89 14 29,2 29,2 100,0
Total 48 100,0 100,0
Interpretación.- Observamos que de la muestra total de los 48 usuarios, el porcentaje más alto se
encuentra en 33% dentro de las edades de 78 a 83 años, considerando que este rango de edad esta dentro
de las estadísticas nacionales con tendencia a declinar en su proyección de vida, por características
propias de la edad las enfermedades son mas frecuentes y necesitan cuidados especiales, además como
en el gráfico anterior se pudo observar a la gran mayoría en estado de viudez por lo que la frecuencia en
esta edad se considera por ese motivo mayor.
Tabla 7. Distribución de la muestra según Años aprobados de escolaridad
Años aprobados de escolaridad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
12 19 39,6 39,6 39,6
13 1 2,1 2,1 41,7
15 6 12,5 12,5 54,2
6 11 22,9 22,9 77,1
9 11 22,9 22,9 100,0
Total 48 100,0 100,0
Interpretación.- se puede observar que del total de la muestra el mayor porcentaje se encuentra ubicado
en los usuarios de 12 años de escolaridad con un 39,58%, seguido del 22, 92% en dos rangos de
escolaridad de 6 y 9 años, continuando con el 12,5% con 15 años de escolaridad y por último el 2,083%
con 13 años de escolaridad . Todo esto tomando en consideración que los usuarios evaluados tienen
condiciones socio económicas altas lo que implica que accedieron a educación secundaria que pocos lo
podían hacer en esa época
48
Tabla 8. Distribución de la muestra según la Procedencia
Interpretación.- Se puede observar que la mayoría de usuarios pertenecen a ciudades dentro de la
región de la Sierra del país en un 91,67% en especial en provincias de Pichincha, Cotopaxi e Imbabura,
en un menor porcentaje en relación a la región de la Costa con 6,25%, y un mínimo de porcentaje a una
población extranjera 2,063%
Tabla 9. Distribución de la muestra según la Lateralidad
Lateralidad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
DIESTRO 47 97,9 97,9 97,9
ZURDO 1 2,1 2,1 100,0
Total 48 100,0 100,0
Interpretación.- Se puede observar que en su gran totalidad con un 97,92% de los usuarios poseen
lateralidad diestra, y el 2, 083% tienen una lateralidad zurda, como la gran minoría de la población (8 y
13%). Hay que tomar en consideración que ser zurdo o diestro hace 60 – 70 años no era algo que se
podía elegir, más bien era algo que se obligaba en la mayoría de hogares.
Procedencia
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
COSTA 3 6,3 6,3 6,3
EXTRANJERO 1 2,1 2,1 8,3
SIERRA 44 91,7 91,7 100,0
Total 48 100,0 100,0
Procedencia
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje
acumulado
COSTA 3 6,3 6,3 6,3
EXTRANJERO 1 2,1 2,1 8,3
SIERRA 44 91,7 91,7 100,0
Total 48 100,0 100,0
49
Resultados de la evaluación neuropsicológica.-
Tabla10. Diagnóstico con el que ingresaron los usuarios al centro Gerontólogico
Interpretación.- al ingreso al centro gerontológico los usuarios lo hicieron en su mayoría con un
Diagnostico de Alzheimer en 27 casos (56.25%) y de DCL en 21 usuarios (43,75%), demostrándose por
los criterios tan generalizados que hay sobre la EA.
Tabla11. Resultados de la Evaluación CERAD-col en el área de Memoria
Interpretación.- de los resultados obtenidos se puede observar que de los 48 usuarios el mayor
porcentaje se encuentra debajo de la media con un 95,83%. Constatando que es la mayor problemática
en la tercera edad, por el compromiso a nivel hipocampal que se produce inicialmente, además de que
ésta es la mayor queja de los usuarios en la consulta por lo que tiende a generar diagnósticos diferenciales.
D. de ingreso Total
ALZHEIMER DCL
1 0 1
4 3 7
5 5 10
11 5 16
6 8 14
27 21 48
MEMORIA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
DEBAJO 46 95,8 95,8 95,8
SOBRE 2 4,2 4,2 100,0
Total 48 100,0 100,0
50
Tabla12. Resultados de la Evaluación CERAD-col en el área de Memoria
VALOR
RECUERDO DE
PALABRA
RECONOCIMIENTO
DE PALABRAS
RECUERDO DE
INSTRUCCIONES DE
MEMORIA
0 0 0 60,4
1 0 14,6 10,4
2 8,3 10,4 24,1
3 6,3 16,7 2,1
4 4,2 35,4 0
5 25,0 6,3 0
6 22,9 14,6 0
7 27,1 0 0
8 4,2 2,1 0
10 2,1 0 0
Total 1,0 100% 100%
Interpretación.- se puede observar que de las tres categorías: Recuerdo, reconocimiento y recuerdo de
instrucciones en la prueba de memoria dentro de los puntajes más bajos están en el Recuerdo libre que
se encuentra con un porcentaje de 2,1% , siendo las más afectadas en la tercera edad la memoria a corto
plazo y la memoria operativa, implicadas en esta categoría. Mientras que el Reconocimiento con un bajo
porcentaje de 4,2% y Recuerdo Facilitado de las instrucciones con un porcentaje de 10,4% son categorías
que dentro de la función de Memoria se encuentran aún conservadas en los Adultos Mayores evaluados.
Tabla 13. Resultados de la Evaluación CERAD-col en el área de Lenguaje
LENGUAJE
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
DEBAJO 16 33,3 33,3 33,3
SOBRE 32 66,7 66,7 100,0
Total 48 100,0 100,0
Interpretación.- se puede observar que la gran mayoría de usuarios evaluados se encuentran sobre la
media en un 66,67% especialmente en fluidez verbal y un 33,33% debajo de la media, teniendo en
consideración que en el DCL y en los inicios de Alzheimer, existen algunas anomias (parámetros
complejos) y disminución de la fluidez verbal siendo estas muy leves, también se observó dificultad en
la memoria semántica que está implícita en una de las categorías de lenguaje (enumerar ítem de una
categoría durante 60 segundos).
51
Tabla 14. Resultados Correlaciónales de la Evaluación CERAD-col en el área de Función
Ejecutiva según datos de Fluidez Verbal Fonológica y Wisconsin
FUNCION EJECUTIVA
WISCONSIN Total
Debajo Sobre
FLUIDEZ VERBAL
FONOLOGICA
DEBAJO 15 1 16
SOBRE 7 25 32
Total 22 26 48
Interpretación.- se puede observar que en el caso de los porcentajes bajo la media Wisconsin está en
un puntaje alto 31,25% (15 usuarios) más que Fluidez Verbal Fonológica 2,08% (1 usuario) explicada
en el representar mayor dificultad en procesos de acción intencional, en determinar una estrategia o un
plan para una determinada actividad y para iniciar, cambiar o mantener en este caso el encontrar la
secuencia de las cartas en Wisconsin. En cuanto a los puntajes que están sobre la media el más alto se
encuentra en Fluidez verbal fonológica con 52,08% (25 usuarios) y Wisconsin con un porcentaje de
14,58% (7 usuarios) explicada estas variaciones en las condiciones de la Función Ejecutiva
específicamente en la flexibilidad Cognitiva tomando en consideración a la flexibilidad reactiva, que
implica la capacidad de modificar el comportamiento en función de las exigencias del contexto
(Wisconsin) y la flexibilidad espontánea, que consiste en la producción de un flujo de ideas o de ítems
en respuesta a instrucciones simples (Fluidez Verbal Fonológica).
Tabla 15. Datos comparativos de la Evaluación CERAD-col en el área de Praxias según datos de
Figura de Rey y test de Praxias
Interpretación.- de los datos expuestos se puede observar que los usuarios en la valoración de praxias
compuesta por Figura de Rey y praxias, los que están debajo de la media en el test de Praxias posee un
puntaje de mayor de 12,50% (6 usuarios) que el test de la Figura de Rey, y de los puntajes que están
sobre la media en el test de la Figura de Rey son mayores con un 83,33% (40 usuarios), tomando en
consideración que es únicamente copia no evocación debido a que la puntuación del mismo es de mayor
cantidad que el de test de praxias que tiene un porcentaje de 4, 17% (2 usuarios) por su menor
complejidad.
Tabla de contingencia FIGURA * PRAXIAS
PRAXIAS Total
Debajo Sobre
FIGURA DE
REY
DEBAJO 6 0 6
SOBRE 40 2 42
Total 46 2 48
52
Tabla 16. Datos comparativos de la Evaluación CERAD-col en el área de Atención según datos
del test de TMT en tiempo y aciertos
Interpretación.- Se puede observar que en cuanto a la función cognitiva de atención en el test de
CERAD-col está compuesta por TMT aciertos y TMT tiempo, en cuanto a los aciertos el 79,17% (38
usuarios) está por debajo de la media, explicado por las dificultades que se dan en los procesos de enfocar
la atención y ejecutar la acción correctamente, en tiempo se encuentran debajo de la media en un 16,
67% (38 usuarios) por el enlentecimiento en la respuesta propia de la edad y en un 2,08% (1 usuario)
se encuentra sobre la media en ambos aspectos.
Tabla 17. Comparación entre el Diagnóstico del test de ADAS, Minimental y la valoración
Neuropsicológica con Cerad-col
Tabla de contingencia CERAD* BAREMOS_MNM
BAREMOS_MNM Total
deterio
ro
BAREMO_ADAS Total
D. cognitivo Sin deterioro D. moderado D. moderado
D. Cognitivo
Sin deterioro
CERAD
ALZHEIMER 18 18 1 0 18 1 0 19
ALZHEIMER
INICIAL 4 8 0 2 8 0 2 10
DCL 0 11 0 8 11 0 8 19
Total 22 1 37 1 37 1 10 48
Interpretación.- se puede observar que de los 48 usuarios evaluados dentro de los tres test ADAS, MNM
y CERAD –col existen la siguiente correlación entre ellos:
Según ADAS el deterioro moderado (Alzheimer) tiene una correlación con CERAD en un 39.5% (18
usuarios) y la valoración de Sin deterioro se encuentra en correlación a DCL en un 14,5% (8 usuarios)
y a inicios de Alzheimer en un 0%. (0 usuarios).En los datos del Minimental y de la Valoración Final en
correspondencia al diagnóstico de Sin Deterioro se relaciona con DCL en un 39,58% (11 usuarios) y al
Deterioro Moderardo en correspondencia del diagnóstico de Alzheimer 2,08% (1 usuario) y al de Deficit
cognitivo en relacion al Diagnóstico de inicios de Alzheimer en un 8.33% (4 usuarios).
Tabla de contingencia ATENCIÓN
TMT TIEMPO Total
Debajo Sobre
TMT
ACIERTOS
DEBAJO 38 8 46
SOBRE 1 1 2
Total 39 9 48
53
Tabla 18. Comparación entre el Diagnóstico inicial y el Diagnóstico Final después de la
valoración Neuropsicológica
Tabla de contingencia Diagnóstico Inicial * Diagnóstico Valoración
Diagnóstico Valoración Total
ALZHEIMER ALZHEIMER
INICIAL
DCL
Diagnósti
co Inicial
ALZHEIMER 12 6 9 27
DCL 7 4 10 21
Total 19 10 19 48
Interpretación.- en los datos observados se puede ver que inicialmente acudieron los usuarios con
Diagnósticos de Alzheimer, Inicios de Alzheimer y DCL luego de la valoración con CERAD-col y
considerando aspectos importantes en las funciones cognitivas el Diagnóstico Inicial varió en los
siguientes porcentajes de Alzheimer que inicio con un 25% cambió a un 14.58%, el diagnóstico de Inicios
de Alzheimer empezó con un porcentaje de 12.5% y finalizó con un 8.33% y el diagnóstico de DCL
inicio con un porcentaje de 18.75% y concluyó con un 20.83% incremento a juzgarse de los usuarios
inicialmente diagnosticados con Alzheimer. Estimando que esta situación se da por la valoración leve,
puesto que el control idóneo de los deterioros cognitivos y demencias demandan una valoración
neuropsicológica a nivel de funciones superiores que puedan ayudar a la detección precoz para un
correcto tratamiento, porque paradójicamente estos diagnósticos se dan en etapas avanzadas cuando el
deterioro cognitivo y conductual del Sistema Nervioso esta ya generalizado.
54
Tabla 19. Funciones Cognitivas evaluadas con Cerad-col, en los diagnósticos de DCL, Alzheimer
inicial y Alzheimer
WISCONSIN
TMT ACIERTOS
FLUIDEZ VERBAL
VELOCIDAD FIGURA PRAXIAS LENGUAJE MEMORIA
DEBAJO
SOBRE
DEBAJO
SOBRE
DEBAJO
SOBRE
DEBAJO
SOBRE
DEBAJO
SOBRE
DEBAJO
SOBRE
DEBAJO
SOBRE
DEBAJO
SOBRE
Alzheimer
19 0 19 0 14 5 17 2 6 13 19 0 14 5 19 0
Alzheimer inicial
10 0 10 0 2 8 8 2 0 10 10 0 2 8 10 0
DCL
17 2 14 5 0 19 10 9 0 19 17 2 0 19 17 2
Interpretación.- se puede observar que en los usuarios con DCL hay un déficit en memoria, función
ejecutiva, velocidad de respuesta y las funciones que se encuentran sobre la media están lenguaje, fluidez
verbal, y en copia en figura de rey.
En Alzheimer inicial se observa disminución en función ejecutiva, atención, velocidad de respuesta,
praxias constructivas y memoria, con conservación en lenguaje en fluidez verbal.
Concluyendo que son muy similares las características cognitivas, es importante para lo mismo una
valoración mas clínica e individualizada.
55
Tabla 20. Signos Blandos observados en la valoración
Interpretación.- Se puede observar que hay una gran variedad de sintomatología no cognitiva que son
infrecuentes en todos los usuarios como son: ansiedad, apatía, llanto, hiperactividad, distractibilidad,
preocupación, suspicacia con un porcentaje menor de 4,8% y entre los que mantienen un porcentaje alto
están la anosognosia 9.7% e irritabilidad con un 6.5%, existiendo un porcentaje mayor de 40% que no
presentan características particulares.
Estos síntomas no cognitivos, la IPA los incluye en las alteraciones de la percepción, del contenido del
pensamiento, del estado de ánimo o las de tipo conductual. En un estudios realizados (Baquero, 2006)
los resultados indicaron que en un 62% de los casos de DCL existía algún síntoma psicológico o
conductual, siendo los más frecuentes la depresión y la irritabilidad, presentes en más de un tercio de
dichos casos, Además se considera que algunas de las alteraciones conductuales pueden ser predictoras
de conversión a una demencia.
Sintomatología_blanda
Frecuencia
DCL
Porcentaje Frecuencia
Alzheimer I.
Porcentaje Frecuencia
Alzheimer
Porcentaje Frecuencia
Acumulada
Porcentaje
Acumulado
NO SE OBSERVÓ
SINTOMATOLOGÍA 17 85% 4 23.5 12 48 33 53.2
ANOSOGNOSIA 0 0 3 17.6 3 12 6 9.7
IRRITABILIDAD 0 0 1 5.9 3 12 4 6,5
ANSIEDAD 0 0 1 5.9 2 8 3 4,8
APATIA 0 0 1 5.9 2 8 3 4,8
HIPERACTIVIDAD 1 5 2 11.7 0 0 3 4,8
LLANTO 1 5 2 11.7 0 0 3 4,8
NO SE
CONCENTRA 0 0 1 5.9 1 4 2 3,2
CONFLICTIVA 0 0 1 5.9 1 4 2 3,2
PREOCUPACION 1 5 1 5.9 0 0 2 3,2
SUSPICACIA 0 0 0 0 1 4 1 1,6
Total 20 100% 17 100% 25 100% 62 100%
56
Comprobación de la hipótesis
El en presente trabajo se evaluó a 48 usuarios con diagnósticos de DCL e inicios de Alzheimer
en el centro Geronto-Geriátrico de las Fuerzas Armadas durante los meses de enero, febrero y marzo del
2015.
La hipótesis establecida es “La Evaluación Neuropsicológica se puede utilizar como despistaje
entre Déficit Cognitivo Leve y de Alzheimer en etapa inicial.”
Se trabajó con el Coeficiente de correlación de Pearson y correlación de Spearman para medir la
relación entre los diagnósticos, siendo el primero con el que ingresan a la institución y el segundo al que
se llega después de la valoración neuropsicológica con CERAD-col., tomando como referencia que
cuanto más se acerque al puntaje 1 mayor correlación existirá.
Tabla 21. Correlaciones del Diagnóstico Inicial con el Diagnóstico Final
Correlación de Pearson
Diagnóstico
Final
Diagnóstico
Inicial
Diagnóstico
Final
Correlación de
Pearson 1 ,052
Sig. (unilateral) ,362
N 48 48
Diagnóstico
Inicial
Correlación de
Pearson ,052 1
Sig. (unilateral) ,362
N 48 48
Como se puede observar en la tabla los puntajes del Diagnóstico Inicial con el Diagnóstico Final son de
0,052 no se acercan al valor del índice de correlación el cual varía en el intervalo -1 y 1, por lo que se
concluye que los 2 diagnósticos no son correlaciónales, considerando que el Diagnostico final se realiza
después de la valoración Neuropsicológica.
57
Tabla 22. Correlaciones del Diagnóstico Inicial con el Diagnóstico Final
Correlación de Spearman
Diagnóstico
Final
Diagnóstico Inicial
Rho de
Spearman
Diagnóstico
Final
Coeficiente de
correlación 1,000 ,063
Sig. (unilateral) . ,334
N 48 48
Diagnóstico
Inicial
Coeficiente de
correlación ,063 1,000
Sig. (unilateral) ,334 .
N 48 48
En la tabla de Correlación de Spearman se puede observar según su interpretación entre -1 y +1,
indicándonos asociaciones negativas o positivas respectivamente, 0 significa no correlación.
El coeficiente de correlación entre el Diagnóstico Inicial con el Diagnóstico Final que se realizó después
de la valoración Neuropsicológica es de 0,063 lo que indica una correlación baja, concluyendo que los
dos diagnósticos no son correlaciónales.
Toma de decisiones
Una vez realizada la investigación y establecidos los resultados se evidencia que después de realizar
la Evaluación Neuropsicológica se presentaron cambios en los diagnósticos iniciales con los que los
usuarios llegaron, puesto que en su mayoria estan generalizados a una Demencia de Alzheimer al
presentar como queja fundamental los problemas de memoria frecuentes, al final se establecieron
diagnósticos de Deficit Cognitivo Leve e incluso de Demencia de Alzheimer en un grado más avanzado,
considerando el deterioro también de otras funciones cognitivas y el desempeño en las actividades de la
vida diaria.
Por lo tanto hipótesis establecida en este estudio es considerada afirmativa.
58
Discusión de resultados
El deterioro de las funciones superiores en el adulto mayor indudablemente es algo que está
generando atención dentro de la investigación en el campo de las enfermedades neurodegenerativas por
la necesidad de una detección y tratamiento más temprano y adecuado.
En su mayoría enfermedades como las demencias en sus fases iniciales bajo criterios de técnicas
de neuroimagen no se observan cambios o modificaciones en la anatomía cerebral, de esta manera el
producto cognitivo y comportamental del mismo es la única respuesta observable.
En base a esto existen algunas investigaciones que tratan de dar una pauta más clara para
esclarecer desde su perspectiva el tema de DCL y Alzheimer.
Una de estas realizada en España “Síntomas psicológicos y conductuales como factores de
progresión a demencia tipo Alzheimer en el deterioro cognitivo leve” publicado en la Revista de
Neurología en el 2010, por los autores Julio César Reyes, Marcel Rosich, Eva Bordas, Ana Gaviria,
Elizabeth Vilella y Antonio Labad. En donde tratan el tema sobre DCL como progresión a una Demencia
de Alzheimer evaluando sintomatología psicológica y conductual (SPC) en 318 pacientes con un
seguimiento de 5 años, evaluaron también variables sociodemográficas y de genotipo ApoE. En el mismo
encontraron que el 32,1% de la población evaluada que tenían SPC dentro de un DCL progresó a
Alzheimer, tanto en presencia como en ausencia del alelo épsilon 4 del gen ApoE.
Otra investigación con el título “Detección precoz de la enfermedad de Alzheimer fase
prodrómica y clínica” publicada en la revista de neurología 2010, realizada en Barcelona España, por
Cinta Valls- Pedret, José Molinuevo y Lorena Rami, en donde el objetivo es caracterizar las fases
incipientes de la enfermedad, que ha evolucionado desde un concepto de DCL hasta los actuales criterios
de Alzheimer, además también de revisar contextos de EA preclínica que sustenta el proceso patológico
de la EA antes de una manifestación clínica de la enfermedad. Concluyendo que la fase preclínica es la
menos estudiada, pero con el desarrollo de técnicas complejas de neuroimagen, se proyectaría hacia el
diagnóstico preclínico.
Es ahí la importancia que se recalca en este trabajo, el de apoyarse en instrumentos que ayuden
determinar de manera temprana diagnósticos que puedan ayudar tanto a los adultos mayores en un
tratamiento oportuno como a sus familiares en la adaptación en el hogar facilitando en manejo de la vida
diaria.
59
En México, se realizó también investigaciones alrededor del tema como es la “Conversión de
Deterioro Cognitivo Leve a Demencia” por Leora Velásquez, Jorge Guerrero, Yaneth Rodríguez, María
Elisa y Petra Yescas, con la finalidad de determinar la prevalencia de deterioro cognitivo y demencia,
algunos factores de riesgo, además también de evaluar los cambios en las funciones cognitivas en
población del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN), con una población de edad de
≥ 50 años durante los años 1999 a 2000, en donde aplicaron pruebas neuropsicológicas como CERAD.
Los pacientes se evaluaron de forma anual por un periodo de 8 años. Obteniendo como resultados que el
porcentaje de conversión de Deterioro Cognitivo a demencia anual fue de 25.5% y al término del
seguimiento fue 56.4%. Se encontró asociación con el alcoholismo.
En el Ecuador actualmente no existen datos acerca de la incidencia, prevalencia y factores de
riesgo de la demencia; hay referencia de una investigación con el tema “ Factores de riesgo y prevalencia
de la demencia y enfermedad de Alzheimer en Pichincha – Ecuador (Estudio FARYPDEA)” en donde
uno de sus objetivos es determinar la prevalencia y factores de riesgo de la demencia en la provincia de
Pichincha, en el cual se realizó visitas puerta a puerta a más de 1200 familias residentes en ocho cantones
de la provincia, se estudió a 402 personas mayores de 65 años aplicándose el test AD8, calificando a los
sujetos como personas con resultado positivo compatible con deterioro cognoscitivo/demencia (AD8 de
3 o más puntos) y personas sin demencia (AD8 menor a 3). Los resultados fueron de los 402 participantes
(edad promedio 76.1 ± 7.5 años; 55.9% mujeres), en total 146 (36.3%) tuvieron un resultado positivo
compatible con deterioro cognoscitivo/demencia. La edad (78.4 ± 8.5 años vs. 74.8 ± 6.6 años. (Salazar,
2012).
En el presente trabajo se observó en una población de 48 personas que ingresaban con diagnósticos de
Alzheimer en un porcentaje de 54,2 % dentro de este se evidencia mayor cantidad de mujeres (57.7%)
que de hombres (42.3%) y DCL en 45.83 % con también un predominio de mujeres (63.3%) que de
hombres (36.4%); después de ser evaluados neuropsicológicamente se pudo encontrar además de estos
2 diagnósticos, el diagnóstico de Alzheimer obteniendo los siguientes porcentajes, Alzheimer 39.59%
con mayor cantidad de mujeres (57.7%) que hombres (42.1%) y Alzheimer inicial 18.75% con
predominio poco significativo de hombres (55.6%) que de mujeres (44.4%) y DCL 41.66% siendo con
la mayoría mujeres (70%). Ademas de encontrarse en edades que oscilan entre los 75 y 83 años en su
mayoría.
60
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
Se puede concluir que la valoración neuropsicológica no solo posibilita el dar un diagnóstico más
específico sino también para tener en cuenta como es el proceso de evolución que el paciente desarrolla.
Según la valoración clínica apoyada en el instrumento Cerad-col se obtuvo resultados no solo de
DCL sino también de Alzheimer en otras etapas ya no solo los inicios.
De acuerdo a la valoración neuropsicológica,la entrevista y la observación comparando los
perfiles de DCL y Alzheimer inicial en este último se pudo observar mayor dificultad en algunas
funciones como la orientación en donde se evidencia desorientación temporal, en la memoria
hay mayor dificultad en memoria operativa y anterograda mayor imposibilidad de utilizar
técnicas de recobro, en el lenguaje las anomias y en función ejecutiva la flexibilidad cognitiva,
atención, velocidad en respuesta y praxias constructivas.
En cuanto a DCL se concluye que de las funciones más afectadas de acuerdo a la valoración
neuropsicológica fueron la memoria, la velocidad en la respuesta, función ejecutiva y la que aun
se mantienen conservada es lenguaje en cuanto a fuidez verbal.
En referencia a los signos blandos planteados como parte de un apoyo para el diagnóstico,
prácticamente fueron más conductuales (poca colaboración, inquietud, irritabilidad) y afectivos
(cambios de humor, tristeza, sentimiento de minusvalía, apatía,), y de forma cognitiva la
Anosognosia es un elemento importante para el diagnóstico, encontrándose esta en los procesos
de Alzheimer y no en DCL en su mayoria según la evaluación realizada.
Recomendaciones
Es muy necesario la aplicación de Test o baterías Neuropsicológicas para brindar un diagnóstico
de DCL o de EA, pero sobretodo el fortalecer la valoración clínica que no solo estará basada
en estándares que muchas veces no pertenecen a nuestro contexto sino a la individualidad de
cada adulto mayor, proporcionando mayores oportunidades para realizar procesos terapéuticos
y disminuir el sufrimiento en la familia derivado del mal manejo de los trastornos conductuales
de los pacientes.
Se considera importante para futuras investigaciones el realizar seguimientos mínimos después
de 1 año para constatar si el diagnóstico clínico fue el preciso y para observar el proceso del
deterioro de las funciones superiores en el adulto mayor que le permitan llevar un tratamiento
de estimulación cognitiva y farmacológico adecuado.
61
Es importante también tomar en consideración no solo los factores cognitivos, sino también los
afectivos, conductuales y de desenvolvimiento dentro de las actividades instrumentales de la
vida diaria en los procesos de DCL y demenciales para el diagnósticos diferenciales puestos que
en Alzheimer hay mayor incidencia de los mismos.
La situación económica muchas veces imposibilita recurrir a técnicas de neuroimagen como la
RM y la PET o estudio de biomarcadores en Lcr mediante punción lumbar, que ayudarían al
fortalecimiento de nuevos criterios diagnósticos en nuestro contexto socio cultural, el brindar
un diagnóstico definitivo en donde el DCL y Alzheimer en sus primeras etapas es sumamente
delicado, por la semejanza de su sintomatología, a más de la valoración neuropsicológica es
importante considerar también los factores afectivos, conductuales y de desenvolvimiento dentro
de la actividades instrumentales de la vida diaria.
62
C. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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65
ANEXOS
Anexo A. Proyecto de Investigación Aprobado
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA COMO DESPISTAJE DE DÉFICIT COGNITIVO
LEVE Y DEMENCIA DE ALZHEIMER EN ETAPA INICIAL
1. Planteamiento del problema:
Con el incremento de la expectativa de vida, sea por los avances en la asistencia sanitaria, control de
epidemias que hace algunos años aquejaban, ahora muchas personas viven más tiempo y con un estilo
de vida más saludable y por ello la población mundial tiene un mayor porcentaje de personas de edad
avanzada.
Todo esto trae consigo algunos retos, como es el caso de la Evaluación Neuropsicológica en la tercera
edad, pues es una de las tareas profesionales de mayor complejidad para el Neuropsicólogo Clínico,
puesto que según datos de la OMS (2010) el número de personas con 60 años o más en todo el mundo
se ha duplicado desde 1980, y se prevé que alcance los 2000 millones de aquí a 2050 y de este número
del 25% al 30% de personas mayores tendrá algún problema de déficit cognitivo, es por ello que los
juicios diagnósticos exigen no solo un adecuado conocimiento de la afectación neuropsicológica de las
distintas patologías, sino también del perfil envejecimiento normal.
Según el Informe Mundial sobre el Alzheimer (2010) se estima que 35,6 millones de personas en todo
el mundo padecieron demencia en el 2010. Se calcula que esta cifra casi se duplicará cada 20 años, hasta
los 65,7 millones en 2030, y los 115,4 millones en 2050. Gran parte de este crecimiento se puede atribuir
claramente al incremento en el número de personas con demencia en países de renta baja y media.
Tomando en cuenta que el 60% de las discapacidades que aparecen a partir de los 60 años son de origen
mental (asociadas a disfunciones en la capacidad de memorizar y aprender), se evidencia que la
detección precoz del Déficit Cognitivo Leve (DCL), su seguimiento y un adecuado programa de
intervención sobre el mismo redundarán sin dudas en un impacto favorable sobre la expectativa de vida
con salud mental (Fernández, Machado y León, 2009).
En base a la experiencia en el trabajo con Adultos Mayores muchos de los diagnósticos de Déficit
Cognitivos Leves son confundidos con una demencia de Alzheimer por compartir sintomatología
66
similar, especialmente en la función mental superior de la memoria, por lo mismo es compleja su
diferenciación, por lo que surge la necesidad de proporcionar diagnósticos más certeros, en este caso por
medio de la Evaluación Neuropsicológica, observando signos menores o blandos que no son de fácil
hallazgo, por lo que se requiere de un minucioso examen para poder distinguir al Déficit Cognitivo Leve
de un Alzheimer en etapa inicial sin la necesidad de recurrir a recursos de imagenología que en nuestro
contexto no todas las personas pueden acceder.
Tomando en cuenta investigaciones con relación a este contenido, la gran mayoría se han desarrollado
en países como España, Colombia y Argentina en temas como son: “Deterioro cognitivo leve anterior a
una enfermedad de Alzheimer”, “El papel de la neuropsicología en la demencia”, “Deterioro cognitivo
y sub tipos”, es de gran importancia tomar en consideración estos temas en nuestro país para profundizar
más adelante y sobre todo en población vulnerable como es la de los adultos mayores.
1.1 Formulación del problema
“La Evaluación Neuropsicológica como despistaje de diagnóstico de Déficit Cognitivo Leve y Demencia
de Alzheimer en etapa inicial, en adultos mayores de 65 a 85 años que acuden al Centro Gerontológico
del ISSPOL desde el mes de Octubre de 2013 hasta Abril de 2014”
1.2. Preguntas de Investigación
¿Se puede determinar una diferencia en el conjunto de Funciones Cognitivas comprometidas en
el Déficit Cognitivo Leve y Demencia de Alzheimer en etapa inicial?
¿Cuáles son las funciones cognitivas identificadas por medio de la valoración neuropsicológica
que pueden ayudar a diferenciar entre un diagnóstico y otro?
¿Existen signos blandos que puedan ayudar a esclarecer el perfil diagnóstico?
1.3. Objetivos
1.3.1. General:
Determinar si la evaluación Neuropsicológica se puede utilizar como despistaje efectivo entre Déficit
Cognitivo Leve o Alzheimer en etapa inicial.
1.3.2. Específicos:
Comparar los perfiles de funciones cognitivas alteradas en pacientes con Déficit Cognitivo Leve
y Alzheimer en etapa inicial.
67
Establecer un perfil Neuropsicológico con funciones afectadas y conservadas en adultos mayores
con diagnóstico de Déficit Cognitivo Leve.
Identificar que signos blandos pueden ayudar al diagnóstico más certero entre Déficit Cognitivo
Leve o un Alzheimer en etapa inicial.
1.4. Justificación.-
La demencia constituye un síndrome caracterizado por el deterioro progresivo de las funciones
cognitivas: memoria, lenguaje, habilidades visoperceptuales, de razonamiento, etc., vinculados a
cambios emocionales y comportamentales generales (Ardila y Rosselli, 2007)
Según la OMS (2012) En el mundo entero hay unos 35,6 millones de personas que padecen demencia, y
cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos, dentro de una gran variedad de demencias, la
enfermedad de Alzheimer, que es la causa de demencia más común, acapara entre un 60% y un 70% de
los casos.
La demencia es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y la que genera mayor dependencia,
necesidad de cuidado, dificultades económicas y estrés psicológico en el cuidador, siendo uno de los
principales problemas de la salud pública porque tiene repercusiones enormes sobre los individuos y sus
familias. Según la OMS (2012) se estima que habrá una proyección de incremento a 65 millones de
personas con demencia en el 2030 y 113 millones en el 2050, dos tercios de los cuales vivirán en los
países en desarrollo. Se habla tanto de esta enfermedad que al presentarse los problemas de memoria en
el Adulto Mayor, se hace un juicio muchas veces acelerado de presencia de demencia.
En nuestro país es notorio el incremento de centros que se encargan del cuidado diario y de estancia
permanente de los Adultos Mayores, por ser de gran dificultad el manejo cognitivo y comportamental
de las demencias, es aquí en donde se puede observar una serie de diagnósticos poco certeros, al recibir
quejas de memoria u otra función cognitiva de los usuarios, muchas veces es muy apresurado el
diagnóstico de Demencia, es ahí en donde la evaluación neuropsicológica puede responder a dos
propósitos en este contexto principalmente, el primero estableciendo si cumplen los criterios para el
diagnóstico de una demencia o bien a un Déficit Cognitivo Leve o cualquier otra entidad clínica y el
segundo por medio del conocimiento de los puntos fuertes y débiles poder orientar y establecer a una
adecuada rehabilitación, pues paradójicamente el diagnóstico de la demencia suele realizarse en etapas
avanzadas, cuando el deterioro conductual y cognitivo ya ha progresado demasiado.
68
Esta investigación tiene factibilidad de realizarse, pues hay el recurso humano y la motivación necesaria
para realizarlo, además se llevará a cabo en el Centro Gerontológico del ISSPOL, lugar especializado en
la atención de personas de la tercera edad, tanto en el área física, psicológica, cognitiva y funcional, en
donde se puede acceder a los pacientes con los determinados criterios de inclusión para poder realizar
las evaluaciones neuropsicológicas.
La utilidad de la presente investigación radica en que impulsará la importancia del Neuropsicólogo como
parte del equipo multidisciplinario para el manejo integral del adulto mayor, además que el valor de la
evaluación Neuropsicológica como despistaje ayudará a promover diagnósticos más acertados y en el
área de la rehabilitación una adecuada estimulación de las funciones mentales superiores para
mantenimiento de las mismas evitado el deterioro de manera acelerada.
Es original pues proporcionara información de funciones cognitivas de los pacientes en cuestión propios
de nuestra realidad, ya que la gran mayoría de investigaciones de habla hispana se encuentran en países
como España, Colombia y Argentina.
Tendrá un impacto científico al fomentar el valor del Neuropsicólogo y la importancia de la evaluación
neuropsicológica como parte del equipo multidisciplinario dentro del campo de la Gerontología y
Geriatría.
Su impacto social se puede observar en el interés por los pacientes y familiares en participar de la
investigación, pues con ello se brindara una mejor orientación sobre su padecimiento y su manejo.
En el aspecto bioético será fundamental el proteger la integridad y mantener la confidencialidad del
paciente, tomando en cuenta a la vez un consentimiento informado previo a la recolección de la
información, sin que la misma influya de manera negativa en el trato que se le brinda al adulto mayor.
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Revisión de teorías actuales que explican el problema
MODELO NEOCONEXIONISTA
Surge en los años 60 en Norteamérica, bajo el comando de Norman Geschwind, quien en 1962 hizo la
primera publicación sobre este modelo; y en 1965 “Síndromes de desconexión en animales y el hombre”.
69
En el mismo año creó en el hospital de veteranos de Bostón el centro de investigación de las afasias.
Otros representantes significativos son: Galaburda, Goodglasss y Kaplan.
El neoconexionismo es aquel que utiliza redes neuronales para comprender y explicar la vida psíquica y
la conducta. Así, las redes neuronales son conjuntos de unidades interconectadas masivamente capaces
de procesar y almacenar información mediante la modificación de sus estados, generando fenómenos
psicológicos (percepción, lenguaje, memoria, etc.).(Vallejo, 2010).
Basan la explicación conceptual del funcionamiento de la actividad nerviosa superior en la importancia
de las conexiones entre las áreas corticales y subcorticales, y vuelven a retomar los esquemas de los
centros cognitivos y los aportes de los trabajos de Wernicke.
La metodología propuesta por el modelo neoconexionista se fundamenta en el uso de baterías
neuropsicológicas con las cuales pretenden cuantificar los síntomas y elaborar perfiles que permiten
identificar tanto el diagnóstico neuropsicológico como el correlato anatómico.
MODELO NEUROPSICOLÓGICO COGNITIVO
“La neuropsicología es cognitiva en la medida que trata de aclarar los mecanismos de las funciones
cognitivas tales como pensar, leer, escribir, reconocer, o recordar utilizando la evidencia
neuropsicológica”. (Campell (1987) Ellis y Young (1988)).
El Modelo Neuropsicológico Cognitivo tiene como objetivo principal establecer la relación entre
estructuras y funciones cerebrales con procesos psicológicos específicos.
El método que utiliza es la neuropsicología analítica, método de caso único; su propósito es investigar la
estructura cognitiva de los procesos normales a partir de patrones de ejecución alterados, partiendo de la
premisa es “imposibilidad de obtener grupos variables para ser estudiados en neuropsicología”, por dos
razones:
a). no existen síndromes homogéneos, cada paciente manifiesta un tipo de disfunción único, con daño
en diferentes módulos y diferentes subdivisiones.
b). las diferencias observadas en la organización cerebral del sujeto sano, no desaparecen en sujetos
lesionados.
70
MODELO DEL SISTEMA FUNCIONAL DE LURIA
Luria, Psicólogo y Neurólogo; desarrolló la idea del sistema dinámico funcional, en donde cada proceso
cognitivo y comportamental resulta de la coordinación de un gran número de distintos componentes cada
uno localizado en diferentes regiones cerebrales, pero todos ellos trabajando juntos en interacción
dinámica.
El sistema funcional tiene una tarea biológica que cumplir y es apoyada por una red de acciones
interrelacionadas que nos llevará al efecto biológico permanente, apoyándose a sí mismo en una
constelación de eslabones localizados en diferentes niveles del sistema nervioso y estos vínculos pueden
cambiar sin alterar la tarea.
Se basa también en un análisis sindrómico, en donde se estudia a fondo a las personas que sufren un daño
cerebral que altera algunas de las condiciones del curso normal de los procesos psíquicos, cuando habla
de análisis sindrómico se refiere a que se debe conocer:
a). qué factores están involucrados en una actividad psíquica particular
b). qué estructuras cerebrales constituyen su base neuronal.
Esto a su vez implica que se debe conocer todos los síntomas que pueden aparecer por lesiones de un
foco y ver cómo un sistema funcional puede alterarse por lesiones de diferente localización. Cuando se
habla de la cualificación del síntoma, se refiere a estudiar la estructura de los defectos para llegar a la
identificación del factor básico subyacente al síntoma observado y localizar el foco que se debe a tal
efecto. Localizar el foco es diferente de localizar la función.
Luria explica que los tres bloques o unidades funcionales que deben estar involucradas para cualquier
actividad psicológica que se realice son:
Primera Unidad Funcional: Se encuentra integrada por la formación reticulada del tronco del
encéfalo, el mesencéfalo, el hipotálamo y el sistema límbico, pudiéndose incluir las formaciones
estriadas. Su función tiene que ver, principalmente, con la activación cortical, los ciclos vigilia-
sueño, los patrones innatos de conducta, las emociones y la elaboración de los procesos de
memoria.
71
Segunda Unidad Funcional: Constituido por las regiones retro-rolándicas del cerebro (lóbulos
parietal, temporal y occipital). Su función se relaciona, principalmente, con la recepción,
procesamiento (análisis y síntesis) y almacenamiento de las informaciones sensoriales.
Tercera Unidad Funcional: Constituido por los lóbulos frontales. Su función principal se
relaciona con la formulación de planes y programas de acción, su regulación y verificación.
Cada bloque se encuentra interconectado con otros en la participación de la actividad psíquica del
hombre y en la regulación de su conducta.
La hipótesis inicial del trabajo de Luria consiste en la suposición de que en una lesión focal dada, que
conlleva de modo inmediato la desaparición de uno u otro factor, todos los sistemas funcionales que
incluyen en su estructura este factor quedan afectados , a la vez que todos los sistemas funcionales que
no incluyen este factor perturbado se conservan inalterados.
Es así que una dificultad que marca mucho en el diagnóstico del paciente sea con D.C.L o inicios de
Alzheimer es la memoria y según José León Carrión (1995), Luria lo explica de la siguiente manera.
La memoria es un sistema funcional ya activo, determinado por el tiempo y que tiene diversos niveles
en su organización, desde la impresión de los sucesos y experiencias, hasta la retención y reproducción
de huellas mnésicas de tales hechos. La memoria del hombre constituye una actividad compleja cuyo
resultado está determinado por factores tales como la motivación, la formación y retención de un
propósito, la elección de un plan adecuado y del conjunto de las operaciones necesarias para realizarlo,
estas son funciones de orden superior, que necesitan un soporte biológico primario para la conservación
de huellas mnésicas.
El sustrato cerebral que sirve de base para mantener y asegurar la actividad mnésica, está compuesto por
3 sistemas cerebrales:
Tono de la corteza cerebral y regulación de los estados generales de excitabilidad.
Los procesos de percepción, codificación y conservación de la información
El hipocampo y sistemas relacionados con él que regulan y controlan el comportamiento.
72
2.2. Posicionamiento Teórico
La Teoría a tomar en consideración para el desarrollo de la presente investigación es de Luria, pues
refleja de forma clara sus modelos como también los procedimientos de evaluación y de intervención
neuropsicológica, aplicable a la población de estudio.
El modelo de Luria trata de modificar el concepto localizacionista clásico de la función por el de sistema
funcional, entendiéndose la “función” como una propiedad directamente relacionada con una u otra área
cerebral, considerándola como la formación de sistemas dinámicos complejos o centros de combinación
que relacionan lugares distantes en el sistema nervioso y que trabajan juntos, para generar siempre el
mismo producto.
Se considera entonces aplicable este planteamiento al tema de Déficit Cognitivo que será evaluado en
los adultos mayores.
2.3. Plan Analítico
Capítulos y Subcapítulos:
CAPÍTULO I DÉFICIT COGNITIVO LEVE
1.2 Neuropsicología del envejecimiento normal y patológico.
1.3 Concepciones del Déficit Cognitivo Leve a través del tiempo.
1.4 Definición de Déficit Cognitivo Leve
1.5 Clasificación del Deterioro Cognitivo Leve
1.6 Criterios diagnósticos
CAPÍTULO II DEMENCIA DE ALZHEIMER
2.1Definición
2.2 Criterios diagnósticos
2.3 Etapas demenciales y sus características
CAPÍTULO III EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
3.1 Evaluación Neuropsicológica en adultos mayores con Déficit Cognitivo Leve y Demencia de
Alzheimer
3.2 Evaluación con CERAD-col
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS
Metodología
Marco contextual
Presentación de los resultados y Análisis estadístico
73
Prueba de hipótesis
Conclusiones
Recomendaciones
3. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
3.1. Hipótesis general
La Evaluación Neuropsicológica se puede utilizar como despistaje entre Déficit Cognitivo Leve y de
Alzheimer en etapa inicial.
Definición conceptual
3.3.1 Variable Dependiente: Evaluación Neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica está constituida por el conjunto de métodos y técnicas que permiten
definir de forma clínica (y en parte estandarizada) el estado de las funciones cognitivas de los pacientes.
Es un proceso complejo cuya clave está en la interpretación de múltiples de datos y en la conclusión de
un posible diagnóstico, que luego se corroborará o no junto con el resto de piezas que conforman la
evolución.(Alberca y López 2002)
3.3.2. Variable Independiente: Déficit cognitivo leve
Definición Conceptual.-
Según la OMS (2012) El Déficit Cognitivo Leve es un síndrome que puede presentar déficit cognitivos
más allá de lo que cabría esperar, considerando la edad y el nivel cultural del paciente, donde puede o
no haber interferencias con la vida diaria y que no cumple los criterios de demencia y se diferencia del
envejecimiento normal en que este puede o no ser progresivo.
3.3.3. Variable Independiente: Demencia de Alzheimer etapa inicial
El neurólogo alemán Alois Alzheimer describió esta enfermedad en 1907, y desde entonces se le
reconoce como la causa más frecuente de demencia, suele iniciarse después de los 50 años y representa
aproximadamente 60% de todas las demencias.
La etapa inicial se caracteriza por fallas en la memoria reciente con problemas de almacenar nueva
información, desorientación espacial, olvido de palabras en el lenguaje espontáneo, dificultades en el
cálculo y cambios frecuentes en el estado de ánimo, incluso depresión.
Definición Operacional.
74
HIPOTESIS VARIABLES INDICADORES ÍNDICES TÉCNICAS INSTRUMENTOS
La Evaluación
Neuropsicológica se
puede utilizar como
despistaje entre
Déficit Cognitivo
Leve y de Alzheimer
en etapa inicial
Variable
Dependiente:
Evaluación
Neuropsicológica
CERAD-Col:
Estado General
Cognitivo: MMSE
Lenguaje
Memoria
Praxias
Atención
F. Ejecutiva
Puntuación:
MMSE: 30 p.
Fluidez verbal
Test de denominación de
Boston 10p
Memoria de lista de palabras
1p por c/correcta
Test de praxias constructivas
11p
Recuerdo de lista de palabras
1p por c/correcta
reconocimiento de lista de
palabras 1p por c/correcta
Test de rastreo de caminos
parte A [TMT-A] 24p
Figura Compleja de Rey 36p
Repetición de tres frases 1p
por c/correcta
Fluidez Verbal Fonológica 1p
por c/correcta
Test de Matrices Raven
[abreviado]
Clasificación del Wisconsin
[abreviado]
Dígitos y símbolos- Claves
WAIS
-Observación -
Entrevista Clínica
-Psicométricos
CERAD-Col
Estado General Cognitivo:
MMSE (30 ítems
distribuidos en sietes áreas
diferentes, orientación en
tiempo, orientación en lugar,
memoria de fijación,
atención y cálculo, memoria
de evocación, lenguaje y
praxias.
Lenguaje: Fluidez verbal,
denominación,
Test de denominación de
Boston
Memoria:
Memoria de lista de
palabras, recuerdo de lista de
palabras reconocimiento de
lista de palabras
Praxias: test de praxias
constructivas
Atención: rastreo de
caminos, cancelación,
dígitos y claves
Ejecutiva: Wisconsin
CERAD: (Dr. Morris, Dr.
Albert Heyman E.E.U.U.)
CERAD-col Adaptado a la
población Colombiana por
el Grupo de Neurociencias
de Antioquia 2007
75
Variable
Independiente:
1.- Déficit
Cognitivo Leve
2.- Demencia de
Alzheimer en
etapa inicial
DCL Amnésico
DCL dominio múltiple
amnésico
DCL dominio múltiple
no amnésico
DCL dominio único no
amnésico
2.- Fallas en la memoria
reciente
-Desorientación espacial
- Olvido de palabras en el
lenguaje espontáneo
-Dificultades en el
cálculo
-Cambios frecuentes en
el estado de ánimo
incluso depresión.
DCL Amnésico (Déficit
memoria)
DCL dominio múltiple
amnésico (Déficit leve de más
de un dominio cognitivo,
incluyendo memoria de
gravedad insuficiente para ser
demencia). DCL dominio
múltiple no amnésico (más de
un área cognitiva distinta
memoria).
DCL dominio único no
amnésico (deterioro de un solo
dominio distinto de memoria y
conservar intactas las otras)
ABVD insuficiente para
demencia.
-Últimos 12 meses
-últimos 6 meses
-Observación -
Entrevista Clínica
-Psicométricos
-Observación -
Entrevista Clínica
-Psicométricos
CERAD: (Dr. Morris, Dr.
Albert Heyman E.E.U.U.)
CERAD-col Adaptado a la
población Colombiana por
el Grupo de Neurociencias
de Antioquia 2007
ADAS
-Conducta cognitiva (11
ítems)
-Conducta no cognitiva (10
ítems)
Disease Assessment Scale
de Alzheimer,
Manual Presente modificado
por:
Donald Connor, Ph.D
Kimberly Schafer, MS
1994
76
DISEÑO DE LA INVESTIGACION
La presente investigación será de tipo Cualitativa y Cuantitativa.
No experimental pues los pacientes no serán asignados aleatoriamente.
Tipo Transversal al basarse en un tiempo determinado de Octubre 2013 a Abril del 2014
4.1. Metodología
La investigación se basará en métodos como:
Método científico porque en este procedimiento vamos hacer uso de la observación, medición
y análisis de los resultados para llegar a un determinado conocimiento.
Método clínico, enfocado en buscar información específica mediante la exploración, estudio y
análisis de la sintomatología y biografía del sujeto investigado, facilitando el estudio de casos.
Método comparativo, que nos permitirá hacer estudios comparativos entre los sujetos a
investigarse en relación a su patología neuropsicológica.
Método estadístico, es una herramienta para relacionar y analizar la información cualitativa y
cuantitativa proporcionada por la investigación.
4.2. Técnicas
Se utilizarán técnicas como:
La entrevista clínica.- para permitir la recolección de información que nos brindará el paciente
y su cuidador principal.
La observación.- recolectando información sobre las actitudes y comportamientos visibles de
los pacientes al momento de aplicar el test
Técnicas psicométricas.-
o Para la evaluación neuropsicológica con la finalidad de obtener datos sobre las
funciones cognitivas superiores, aplicando CERAD-col, Batería Neuropsicológica del
Consorcio para el Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer
adaptada al español por el grupo de Neurociencias de la Universidad de Antioquia
(Colombia), que incluye: Estado General Cognitivo, Lenguaje, Memoria, Praxias
o Para la corroboración del diagnóstico de DCL el Minimental (incluido en CERAD-col)
o Para ratificar el diagnóstico de Alzheimer, test ADAS, que incluye: Conducta cognitiva,
Conducta no cognitiva
77
4.3. Selección y diseño de instrumentos
La evaluación neuropsicológica contribuye significativamente a la identificación temprana de
una demencia o de un deterioro cognitivo. La batería neuropsicológica del Consorcio para el
Establecimiento de un Registro de la Enfermedad de Alzheimer (CERAD) se usa ampliamente
para la evaluación y diagnóstico del déficit cognitivo asociado con demencia tipo Alzheimer
(DTA). Esta batería de pruebas neuropsicológicas se ha adaptado por el Grupo de Neurociencias
de la Universidad de Antioquia (Colombia) con el nombre de CERAD-Col, siendo una batería
neuropsicológica lo más cercana nuestra realidad.
La validez de constructo se determinó en tres maneras: 1) análisis factorial; 2) la correlación con
las escalas funcionales FAST y GDS y, 3) la comparación entre los dos grupos. La consistencia
interna se determinó mediante el coeficiente alfa de Cronbach.
Factores con mas sensibilidad al EA: la memoria, el lenguaje y praxis-explican el 88% de la
varianza total. La consistencia interna y la reproducibilidad test-retest fueron altas.
CERAD-Col es válido y fiable para el diagnóstico de la EA en la población de habla española
colombiano de 50 años o más.
Esta batería incluye:
• Estado General Cognitivo: MMSE (30 ítems distribuidos en siete áreas diferentes, orientación
en tiempo, orientación en lugar, memoria de fijación, atención y cálculo, memoria de evocación,
lenguaje y praxias)
• Fluidez verbal
• Test de denominación de Boston
• Memoria de lista de palabras
• Test de praxias constructivas
• Recuerdo de lista de palabras
• Reconocimiento de lista de palabras
• Test de rastreo de caminos parte A [TMT-A]
• Figura Compleja de Rey
• Repetición de tres frases
• Fluidez Verbal Fonológica
• Test de Matrices Raven [abreviado]
• Clasificación del Wisconsin [abreviado]
• Dígitos y símbolos- Claves WAIS
ADAS test, Escala para la evaluación de la Enfermedad de Alzheimer,
78
La validez se determinó por la consistencia interna (alfa de Cronbach) de la ADAS-cog fueron 0,91 para
todo el grupo, tuvo una sensibilidad del 90%, una especificidad del 94,7% y precisión global de 92,3%.
La subescala ADAS-cog es a la vez fiable y válida entre los pacientes de edad avanzada.
El ADAS, tiene 2 sub escalas una Cognitiva y la otra No Cognitiva
Conducta cognitiva
Recuerdo de palabras
Órdenes
Denominación de objetos y dedos
Praxis constructiva
Praxis ideatoria
Orientación
Reconocimiento de palabras
Recuerdo de las instrucciones de la prueba de memoria
Capacidad en el lenguaje hablado
Comprensión del lenguaje hablado
Dificultad en encontrar las palabras adecuadas
Conducta no cognitiva
Lloros
Depresión
Concentración/distractibilidad
Falta de cooperación en los test
Ideas delirantes
Alucinaciones
Deambulación
Incremento de la actividad motora
Temblores
Incremento/decremento del apetito
4.4. Población y muestra.-
Población: adultos mayores de 65 a 85 años
79
Criterios de inclusión
Se tomarán en cuenta a adultos mayores (hombres y mujeres, con instrucción mínima de primaria
hasta quinto grado) en edades de 65 a 85 años.
Pacientes con diagnóstico de Déficit Cognitivo Leve y Alzheimer en etapa inicial, con el que
ingresan al centro gerontológico.
Pacientes con quejas de afectación de la memoria o de otra función cognitiva, que sea corroborada
por algún familiar o cuidador.
Independientes en actividades de la vida diaria con habilidades instrumentales conservadas.
Que acepten participar en la presente investigación voluntariamente.
Criterios de exclusión
Enfermedad psiquiátrica diagnosticada previamente.
Pacientes con antecedentes de desorientación o afectación cognitiva previa a enfermedades
sistémicas agudas o crónicas no controladas.
Pacientes con antecedentes de Traumatismo Cráneo Encefálico en los últimos dos meses o
Enfermedad Cerebro Vascular.
Presentar abuso de alcohol o drogas.
Pacientes o familiares a cargo que no acepten participar en el estudio.
4.5. Plan de análisis
Análisis datos sociodemográficos de la población.
Análisis de resultados del instrumento CERAD-col.
Análisis de resultados del instrumento ADAS.
Análisis diferencial de los resultados de los grupos con diagnóstico de Alzheimer y Déficit
Cognitivo Leve.
Comparación de los resultados de los dos grupos diagnósticos.
Comprobación estadística de la hipótesis
4.6. Recolección y procesamiento de la información
La recolección y el procesamiento de la información se realizarán de la siguiente manera:
Entrevista Clínica Neuropsicológica pacientes y cuidador principal, para obtener datos
relevantes.
Aplicación de test Neuropsicológicos:
o Primero la Batería Neuropsicológica CERAD-col. Aplicada durante una sesión de
aproximadamente una hora de duración.
o En un día subsecuente, aplicación del test ADAS para corroboración de los resultados,
en una sesión de aproximadamente un hora de duración.
La información se procesará mediante el método estadístico, tanto cuantitativa como
cualitativamente.
80
5.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.-
TIEMPO
ACTIVIDAD JUL AGOS SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY
JUN
JUL AGO SEP
Elaborar Plan de Investigación
con tutor X X X X X
X
Petición de comisión lectora,
defensa del plan de
investigación
X X
Corrección y ajuste del Plan de
Investigación (15 días)
X
Revisión Bibliográfica y
Elaboración de Marco Teórico
Presentación del primer
borrador
X X X X X X X
Aplicación y Calificación de
instrumentos
X X X X X X X
Tabulación y Análisis
estadístico
X
Interpretación de los resultados. X
Comprobación de la Hipótesis X
Elaboración del Informe final X
Presentación de la Investigación X
81
PRESUPUESTO.-
Descripción Cantidad
Adquisición Baterías Neuropsicológicas $500
Reproducción de material $300
Material de oficina $ 50
Análisis de resultados (profesional estadístico) $300
Impresión de borradores, empastados $100
Material bibliográfico $300
Transporte y alimentación $100
Pago de trámites administrativos $ 400
TOTAL $1950
7.- REFERENCIAS.-
BIBLIOGRAFICAS:
Ardila, A., Rosselli M.(2007) NeuropsicologíaClínica.D.F. México: Manual Moderno.
Ardila, A., Ostrosky .F., (2012) Guía para el Diagnostico Neuropsicológico. D.F. México.
Bruna O., Roig T., Puyuelo M., Junque C., Ruano A., (2011)
Rehabilitaciónneuropsicológicaintervención y práctica clínica. Barcelona España : Gea
Consultoría Editorial.
Carrión León J., (1995) Manual de Neuropsicología Humana. España: siglo veintiuno de España
Editores, S.A.
Hebben N.,Milberg W., (2008) Fundamentos para EvaluaciónNeuropsicológica. México: El
Manual Moderno.
Labos, E., Slachevsky, A., Fuentes, P., Manes, F., (2008) Tratado de neuropsicología clínica.
Buenos Aires Argentina: Librería Akadia Editorial
Montañes P., De Brigard F., (2011) NeuropsicologíaClínica y Cognoscitiva. (Segunda Edición)
Santa Fe de Bogotá-Colombia: Unidad Nacional de Colombia-Facultad de Ciencias Humanas.
Silva J. (2011). MétodosenNeurociencias Cognitivas, Santa Fe de Bogotá-Colombia: México
Editorial El Manual Moderno.
82
REFERENCIAS EN LINEA
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Datos normativos de pruebas neuropsicológicas en adultos mayores en una población
Colombiana Revista Chilena de Neuropsicología, vol. 5, núm. 3, 2010, pp. 214-226. Disponible
en URL http://www. redalyc.org/pdf/1793/17 9318868005.pdf. (Consultado 11 de Octubre del
2013).
Arboleda, E., Muñoz, C., Aguirre, A., Lara, E., Pineda D., Lopera F., (2007)
Validez y fiabilidad de la batería neuropsicológica CERAD-Col. Disponible en URL:
http://es.scribd.com/doc/131224416/Validez-y-Fiabilidad-de-La-Bateria-Neuropsicologica-
Cerad (consultado 11 de Octubre del 2013).
Guevara C., Parrdo R. (2010), El déficit cognoscitivo mínimo como manifestación temprana de
demencia, Acta Neurol-Colomb Vol.26 No.3 Suplemento (3:1) septiembre. Disponible en URL
http:// www.acnweb.org/ acta/acta_2010_26_ Supl3_ 1_39-51.pdf. (consultado 10 de Octubre
del 2013).
Migliacci M.L., Scharovsky D., Gonorazky S.E. (2009), Deterioro cognitivo leve:
características neuropsicológicas de los distintos subtipos.Rev.Neurol; 48(5),237-241.
Disponible en URL http://www.revneurol.com/sec/ resumen.php?id=2008496 (consultado 12 de
Agosto del 2013).
Pose M., Manes F.(2010), Deterioro cognitivo leve. Acta NeurolColomb Vol.26 No.3
Suplemento (3:1) septiembre. Disponible en URLhttp://www.
acnweb.org/acta/acta_2010_26_Supl3_1_7-12.pdf (consultado 21 de Agosto del 2013).
Reyes J., Rosich M., Bordas E., Gaviria A., Vilella E., Labad A.(2010) Síntomas psicológicos
y conductuales como factores de progresión a demencia tipo Alzheimer en el deterioro cognitivo
leve. Rev.Neurol50 (11), 653-660. Disponible en URL http://www. revneurol.com/
sec/resumen.php? id=2009714 (consultado 8 de Septiembre del 2013).
Valls C., Molinuevo J., Rami L.(2010), Diagnóstico precoz de la enfermedad de alzheimer: fase
prodrómica y preclínica, Rev.Neurol51 (8), 471-480. Disponible en URL
http://psyciencia.com/wp-content/uploads/2012/11/ Diagn%C3%B3stico-precoz-de-la-
enfermedad-de-Alzheimer-fase-prodr%C3%B3mica-y-precl%C3%ADnica.pdf (consultado 1
de Octubre del 2013).
83
Anexo B. Glosario Técnico
1. ADAS: test Alzheimer's Disease Cooperative Study
2. Adulto mayor: Corresponde a la población en una edad mayor a los 65 años.
3. Cerad- col: La batería neuropsicológica del Consorcio para el Establecimiento de un Registro
de la Enfermedad de Alzheimer adaptado por el Grupo de Neurociencias de la Universidad de
Antioquia (Colombia)
4. DCL: Déficit Cognitivo Leve
5. Demencia: Pérdida progresiva e irreversible de capacidades cognitivas con el suficiente
impacto para alterar la cotidianeidad del paciente. Su déficit cognitivo viene
generalmente acompañado de trastornos emocionales y/o conductuales.
6. EA: Enfermedad de Alzheimer
7. Feedback: Capacidad de un emisor para recoger reacciones de los receptores y modificar su
mensaje, de acuerdo con lo recogido.
8. Geriatría: La Geriatría es una especialidad médica dedicada al estudio de la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de las enfermedades en las personas de la tercera
edad
9. Gerontología: estudia los aspectos psicológicos, educativos, sociales, económicos y
demográficos de la tercera edad
10. Gnosias: Proceso de conocimiento a partir de las impresiones suministradas por los órganos
sensoriales. Implica percepción, reconocimiento y denominación de los estímulos provenientes
de un objeto. Requiere la participación de los centros corticales superiores.
11. MCI: mild cognitive impairment, termino en ingles de Déficit Cognitivo Leve
12. Metamemoria: es una de las características del funcionamiento del cerebro humano y es parte
de la metacognición. Es algo bastante autorreferente: “la facultad de tener conocimiento de
nuestra propia capacidad memorística.”
13. Mnésicas: es la capacidad que tenemos todos para hacer actual algo que ha acontecido en el
pasado. Nos permite retener aquellos acontecimientos vividos anteriormente que hemos
recordado y posteriormente evocarlos.
84
14. Neuropsicología: Es la ciencia que estudia la relación entre cerebro y conducta en individuos
sanos o dentro del contexto de una disfunción cerebral con la adecuada valoración, tratamiento
y rehabilitación del paciente y su patología.
15. OMS: Organización Mundial de la Salud
16. Praxias: Las praxias son las habilidades motoras adquiridas. En realidad incluyen el saber
colocar los dedos de una forma determinada hasta el saber vestirse o dibujar un cubo. Hay una
gran variedad de alteraciones de este tipo (apraxias) que indican diversas alteraciones de los
hemisferios cerebrales.
85
Anexo C. Consentimiento informado
La presente tiene como finalidad dar a conocer el propósito de la participación de usted, en esta
investigación, ofreciéndole una clara explicación de la naturaleza y su rol en la misma.
La investigación a llevarse a cabo es conducida por la Psc. Daisy Encalada C. estudiante de la maestría
de Neuropsicología Clínica y Rehabilitación Neuropsicológica de la Universidad Central del Ecuador.
El objetivo de este estudio es“Determinar si la evaluación Neuropsicológica se puede utilizar como
despistaje efectivo entre Déficit Cognitivo Leve o Alzheimer en etapa inicial.” Su participación es de
gran importancia pues sus respuestas a las preguntas planteadas serán de mucho valor para la
investigación.
Aclaraciones, si accede a participar en este estudio:
Se le pedirá responder preguntas en una entrevista.
Se le aplicarán dos instrumentos de evaluación en dos sesiones diferentes de una hora de
duración cada una, aproximadamente.
La participación en esta investigación es estrictamente voluntaria.
La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de
los de esta investigación. Sus respuestas serán codificadas usando letras para su identificación y
por lo tanto, serán anónimas.
Si tiene alguna duda sobre esta investigación, puede hacer preguntas en cualquier momento
durante su participación en ella. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen
incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas.
También tiene derecho a suspender su participación en cualquier fase del proceso de evaluación;
su petición será respetada por parte de la investigadora y la información obtenida hasta ese
momento no se utilizará en el procesamiento posterior.
Desde ya le agradecemos su colaboración.
Acepto participar voluntariamente en esta investigación, he sido informado (a) del objetivo de este
estudio y acepto sus condiciones.
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Nombre del Participante Firma del Participante Fecha
86
Anexo D. Entrevista Clínica inicial
(Paciente y cuidador principal)
Nombre: Lugar y fecha de nacimiento:
Estado Civil: Instrucción:
Ocupación: Vive con:
Motivo de Consulta
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Sintomatología presentada
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Tiempo de presencia y frecuencia de la sintomatología antes mencionada
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Interferencia en actividades básicas de la vida diaria
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Antecedentes familiares de la enfermedad de Alzheimer
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Anexo E. Bateria Neuropsicológica CERAD-col
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TEST DE ADAS
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