universidad central del ecuador facultad de ciencias quimicas carrera de … · 2019. 7. 11. · ii...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

CARRERA DE BIOQUIMÍCA CLÍNICA

Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 - 14 años del Hospital

Pediátrico Baca Ortiz

2017-2018

Trabajo de Investigación previo a la obtención del título de Bioquímica Clínica

AUTOR: Evelyn Daniela Pinto Naranjo

TUTOR: Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro

Quito, 2019

Pinto Naranjo, Evelyn Daniela (2019)

Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 – 14 años del

Hospital Pediátrico Baca Ortiz. 2017-2018

Tutor(a): Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro

Trabajo de investigación presentado como requisito previo para la

obtención del título de: Bioquímica Clínica

ii


FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

CARRERA DE BIOQUÍMICA CLÍNICA

DERECHOS DE AUTOR

Yo Evelyn Daniela Pinto Naranjo en calidad de autor y titular de los derechos morales y

patrimoniales del trabajo de titulación Intervalos de referencia de química básica,

pacientes de 1 - 14 años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz, 2017-2018, modalidad

trabajo de titulación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA

ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN,

concedo a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y

no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos.

Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa

citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización

y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a

lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. El autor declara que

la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no

infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier

reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda

responsabilidad.

Evelyn Daniela Pinto Naranjo

1723172027

[email protected]

mailto:[email protected]

iii




CONSTANCIA DE APROBACIÓN DEL TUTOR

Yo Alba Walkyrie Aguilar Alfaro en calidad de tutora del proyecto de investigación titulado:

“Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 – 14 años del Hospital

Pediátrico Baca Ortiz. 2017-2018.” Elaborado por la estudiante Evelyn Daniela Pinto

Naranjo, para optar por el título Profesional en Bioquímica Clínica dejo constancia que he

leído el trabajo de titulación y considero que el mismo reúne los requisitos y méritos

necesarios en el campo metodológico y en el campo epistemológico, por lo que APRUEBO,

a fin de que sea sometido a la evaluación por parte del tribunal calificador que se designe.

Dado en la ciudad de Quito a los 16 días del mes de abril del 2019

Dra. Walkyrie Aguilar

C.I.:1704992856

iv




CONSTANCIA DE APROBACIÓN DEL TRABAJO FINAL POR EL TRIBUNAL

El Tribunal constituido por el Dr. Walter Remache, la Dra. Lourdes Pazmiño y la Dra.

Walkyrie Aguilar luego de revisar el trabajo de investigación titulado: “Intervalos de

referencia de química básica, pacientes de 1 – 14 años del Hospital Pediátrico Baca

Ortiz. 2017-2018”. Previo a la obtención del título Bioquímica Clínica presentado por la

señorita Evelyn Daniela Pinto Naranjo, APRUEBA el trabajo presentado.

Para constancia de lo actuado firman:

Dra. Walkyrie Aguilar

C.I. 1704992856

v




LUGAR DONDE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo titulado: “Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 -

14 años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz, 2017-2018”, se realizó en las instalaciones

del Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”

vi

DEDICATORIA

A mis hermanos Nayeli y Edwin José Pinto, por su apoyo incondicional, recordarles que

todo con esfuerzo y sacrificio es posible en la vida, que yo seré su guía en el camino que

decidan tomar y que sepan que tendrán siempre todo mi apoyo.

Los amo con mi vida.

Evelyn D. Pinto N.

vii

AGRADECIMIENTOS

A Dios por ser mi guía y mi gran apoyo en los momentos de debilidad.

A mis padres: Edwin Pinto y Maritza Naranjo por todo su apoyo, sacrificio, trabajo duro,

por su entera confianza, sus palabras de aliento para no rendirme jamás, por ser ese

ejemplo de vida ya que gracias a sus valores y enseñanzas hoy en día soy una mejor

persona.

A mi hermana: Nayeli Pinto por ser mi compañera, mi apoyo y mi guía en todo momento.

A toda mi familia: mis abuelitos, tíos y primos porque en algún momento de mi vida me

brindaron consejos y estuvieron siempre conmigo.

A Gregory por brindarme todo su amor, comprensión y apoyo en todos los momentos de

mi vida.

A mis grandes compañeras: Karly y Jaque por todos los momentos vividos y por ser un

gran apoyo.

A todos los docentes por brindarme sus conocimientos y experiencias ya que gracias a eso

he ido forjando toda mi persona. A mi tutora por ser un gran apoyo en todo este transcurso

de mi vida.

Evelyn D. Pinto N.

viii

ÍNDICE DE CONTENIDO

DEDICATORIA ................................................................................................................... vi

AGRADECIMIENTOS....................................................................................................... vii

ÍNDICE DE CONTENIDO ................................................................................................ viii

ÍNDICE DE ANEXOS ......................................................................................................... xi

ÍNDICE DE TABLAS......................................................................................................... xii

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ........................................................................................ xiii

LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................................ xv

RESUMEN ......................................................................................................................... xvi

Introducción........................................................................................................................... 1

Capítulo I ............................................................................................................................... 3

El problema ........................................................................................................................... 3

Planteamiento del problema............................................................................................... 3

Formulación del problema ................................................................................................. 4

Preguntas directrices o de investigación ............................................................................ 4

Objetivos ............................................................................................................................ 4

Objetivo general. ............................................................................................................ 4

Objetivos específicos. .................................................................................................... 5

Justificación e importancia ................................................................................................ 5

Capitulo II.............................................................................................................................. 6

Marco Referencial ................................................................................................................. 6

Antecedentes ...................................................................................................................... 6

Fundamentación teórica ..................................................................................................... 9

Valores de referencia...................................................................................................... 9

Tipos de valores de referencia...................................................................................... 10

Definición de la población de referencia y selección de individuos de referencia. ..... 11

Criterios de partición. ................................................................................................... 12

Técnicas de muestreo directo. ...................................................................................... 13

Técnicas de muestreo indirecto. ................................................................................... 13

Establecimiento del tamaño de la muestra de referencia. ............................................ 13

Eliminación de los valores aberrantes. ......................................................................... 14

Distribución de frecuencias de los valores de referencia. ............................................ 14

Estimación de los límites de referencia biológicos. ..................................................... 15

ix

Glucosa......................................................................................................................... 16

Niveles de glucosa........................................................................................................ 17

Metabolismo de la glucosa. .......................................................................................... 18

Urea. ............................................................................................................................. 23

Niveles de urea. ............................................................................................................ 23

Metabolismo de la urea. ............................................................................................... 24

Creatinina. .................................................................................................................... 27

Niveles de creatinina. ................................................................................................... 27

Metabolismo de creatinina. .......................................................................................... 27

Población pediátrica. .................................................................................................... 28

Marco Legal ..................................................................................................................... 29

Hipótesis .......................................................................................................................... 33

Sistema de variables......................................................................................................... 33

Capitulo III .......................................................................................................................... 35

Marco Metodológico ........................................................................................................... 35

Diseño de la investigación ............................................................................................... 35

Población y muestra ......................................................................................................... 35

Población en estudio. ................................................................................................... 36

Métodos y materiales ....................................................................................................... 38

Matriz de operacionalización de las variables ................................................................. 38

Técnicas e instrumentos de recolección de datos ............................................................ 40

Técnicas de procesamiento y análisis de datos ................................................................ 40

Consideraciones bioéticas ................................................................................................ 41

Capitulo IV .......................................................................................................................... 42

Análisis y discusión de resultados ....................................................................................... 42

Resultados del objetivo general ....................................................................................... 42

Glucosa......................................................................................................................... 42

Urea. ............................................................................................................................. 44

Creatinina ..................................................................................................................... 49

Resultados del objetivo específico 1................................................................................ 62


Comparación de los intervalos de glucosa obtenidos con los intervalos del ............... 63

x

inserto. .......................................................................................................................... 63

Comparación de los intervalos de urea obtenidos con los intervalos del inserto. ........ 64

Comparación de los intervalos de creatinina obtenidos con los intervalos del inserto. 67


Capítulo V ........................................................................................................................... 76

Conclusiones .................................................................................................................... 76

Recomendaciones ............................................................................................................ 77

Referencias .......................................................................................................................... 78

Anexos ................................................................................................................................. 82

xi

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Árbol de problemas..............................................................................................82

Anexo 2. Categorización de variables .................................................................................83

Anexo 3. Instrumento de recolección de datos para pacientes pediátricos del Hospital Baca

Ortiz ......................................................................................................................................84

Anexo 4. Validación de la matriz de recolección de datos..................................................85

Anexo 5. Patrones de crecimiento de la OMS para longitud/estatura para niñas de

nacimiento a 5 años ..............................................................................................................91

Anexo 6. Patrones de crecimiento de la OMS para longitud/estatura para niños desde el

nacimiento a 5 años ..............................................................................................................92

Anexo 7. Patrones de crecimiento de la OMS para longitud/estatura para niñas de 5 a 19

años .......................................................................................................................................93

Anexo 8.Patrones de crecimiento de la OMS para niños de 5 a 19 años ............................94

Anexo 9.Patrones de crecimiento de la OMS para peso para niñas desde el nacimiento a 5

años .......................................................................................................................................95

Anexo 10. Patrones de crecimiento de la OMS para peso para niños desde el nacimiento a

5 años ....................................................................................................................................96

Anexo 11. Patrones de crecimiento de la OMS para peso para niñas de 5 a 10 años .........97

Anexo 12. Patrones de crecimiento de la OMS para peso para niños de 5 a 10 años .........98

Anexo 13.Patrones de crecimiento de la OMS para IMC para niñas de 5 a 19 años ..........99

Anexo 14.Patrones de crecimiento de la OMS para IMC para niños de 5 a 19 años ........100

Anexo 15. Aceptación del hospital....................................................................................101

Anexo 16. Certificado de viabilidad ética .........................................................................102

Anexo 17. Declaración de confidencialidad ......................................................................103

Anexo 18. Competencias éticas del investigador ..............................................................106

Anexo 19. Competencias éticas del investigador ..............................................................107

Anexo 20. Declaración de conflicto de interés ..................................................................108

Anexo 21. Declaración de conflicto de interés ..................................................................109

xii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Matriz de operacionalización de variables .............................................................38

Tabla 2. Intervalos de referencia de glucosa ........................................................................44

Tabla 3. Intervalos de referencia de urea (1-4) años ............................................................46

Tabla 4. Intervalos de referencia de urea (4-14) años ..........................................................48

Tabla 5. Resumen de los intervalos de referencia de la urea................................................49

Tabla 6. Intervalos de referencia de creatinina (1-3) años ...................................................51




Tabla 10. Intervalos de referencia de creatinina (9-11) años ...............................................60

Tabla 11. Intervalos de referencia de creatinina (11-14) años .............................................62

Tabla 12. Resumen de los intervalos de referencia de la creatinina .....................................62

Tabla 13. Número de datos recolectados..............................................................................63

Tabla 14. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la glucosa .................................63

Tabla 15. Prueba t de dos muestras .....................................................................................64

Tabla 16. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la urea (1-4) años .....................65

Tabla 17. Prueba t de dos muestras ......................................................................................65

Tabla 18. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la urea (4-14) años ...................66


Tabla 20. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (1-3) años ............67








Tabla 28. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (9-11) años ..........71


Tabla 30. Intervalos de referencia obtenidos vs inserto de la creatinina (11-14) años ........72


Tabla 32. Resumen de los intervalos de referencia obtenidos vs del inserto de glucosa, urea

y creatinina ...........................................................................................................................73

xiii

ÍNDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1. Interacción de la glucólisis y otras vías metabólicas (Baynes y Dominiczak,

2011, p.145). .........................................................................................................................19

Ilustración 2. Esquema de la glucólisis en condiciones aeróbicas y anaeróbicas (Gonzáles,

2010, p. 148). ........................................................................................................................20

Ilustración 3. Vías de la glucogénesis (A) y de la glucogenólisis (B) (Baynes y

Dominiczak, 2011, p. 157). ..................................................................................................21

Ilustración 4. Vía de la gluconeogénesis (Baynes y Dominiczak, 2011, p.167). .................22

Ilustración 5. Flujo general de nitrógeno en el catabolismo de aminoácidos (Murray et al,

2010, p. 241) .........................................................................................................................24

Ilustración 6. Transaminación. La reacción es libremente reversible (Murray et al, 2010, p.

241). ......................................................................................................................................25

Ilustración 7. Desaminación oxidativa (Murray et al, 2010, p. 242). ..................................25

Ilustración 8. Reacciones e intermediarios de la biosíntesis de la urea (Murray et al, 2010,

p. 244). ..................................................................................................................................26

Ilustración 9. Síntesis y degradación de la creatina fosfato (Baynes y Dominiczak, 2011, p.

259). ......................................................................................................................................28

Ilustración 10. Asistencia sanitaria en el ciclo de la vida humana. Distribución cronológica

de las edades pediátricas y sus interrelaciones con la medicina del adulto (Moro, Málaga y

Madero, 2014, p. 1). .............................................................................................................29

Ilustración 11. Análisis estadístico de los valores de glucosa ..............................................42

Ilustración 12. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de glucosa........................43

Ilustración 13. Prueba de valores atípicos de glucosa .........................................................43

Ilustración 14. Análisis estadístico de los valores de urea (1-4) años ..................................45

Ilustración 15. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de urea (1-4) años............45

Ilustración 16. Prueba de valores atípicos de urea (1-4) años ..............................................46

Ilustración 17. Análisis estadístico de los valores de urea (4-14) años ................................47

Ilustración 18. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de urea (4-14) años..........47

Ilustración 19. Prueba de valores atípicos de urea (4-14) años ............................................48

Ilustración 20. Análisis estadístico de los valores de creatinina (1-3) años .........................49

Ilustración 21. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (1-3) años ...50

Ilustración 22. Prueba de valores atípicos de creatinina (1-3) años .....................................50










Ilustración 32. Análisis estadístico de los valores de creatinina (9-11) años .......................58

xiv

Ilustración 33. Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (9-11) años .59

Ilustración 34. Prueba de valores atípicos de creatinina (9-11) años ...................................59

Ilustración 35. Análisis estadístico de los valores de creatinina (11-14) años .....................60

Ilustración 36.Prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov de creatinina (11-14) años 61

Ilustración 37. Prueba de valores atípicos de creatinina (11-14) años .................................61

Ilustración 38.Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de glucosa .............64

Ilustración 39. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de urea (1-4) años 65

Ilustración 40. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de urea (4-14)

años .......................................................................................................................................66

Ilustración 41. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de creatinina (1-3)

años .......................................................................................................................................67


años .......................................................................................................................................68


años .......................................................................................................................................69


años .......................................................................................................................................70


años .......................................................................................................................................71

Ilustración 46. Gráfica de intervalos de referencia obtenidos vs inserto de creatinina (11-

14) años ................................................................................................................................72

Ilustración 47. Algoritmo de trabajo para la determinación de intervalos de referencia .....75

xv

LISTA DE ABREVIATURAS

INEC: Instituto Nacional de Estadística y censos

CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute

IR: Intervalos de referencia

xvi

TÍTULO: Intervalos de referencia de química básica, pacientes de 1 - 14 años del Hospital

Pediátrico Baca Ortiz, 2017-2018

Autora: Evelyn Daniela Pinto Naranjo

Tutora: Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro

RESUMEN

Los intervalos de referencia constituyen un parámetro muy importante para determinar el

estado de salud de una persona, los diferentes analitos varían según la edad, el sexo, etnia,

etc, por esta razón cada laboratorio clínico debe establecer sus propios valores de referencia

de acuerdo a su población como lo menciona la norma ISO-15189. Como objetivo principal

de esta investigación se planteó la determinación de intervalos de referencia de química

básica en pacientes de 1-14 años del Hospital Pediátrico Baca Ortiz. Este estudio se realizó

de forma retrospectiva y el criterio de partición fue la edad por lo que los datos fueron

distribuidos por grupos etarios de la siguiente manera: glucosa de 1-14 años, urea de 1-4

años, urea de 4-14 años, creatinina de 1-3 años, creatinina de 3-5 años, creatinina de 5-7

años, creatinina de 7-9 años, creatinina de 9-11 años y creatinina de 11-14 años. Se obtuvo

un total de 2732 datos en el periodo de septiembre del 2017 a diciembre del 2018, dichos

datos fueron validados por criterios de inclusión y exclusión propuestos en esta investigación

como la biometría hemática, medicamentos, el peso y la talla (dentro de los percentiles 3 a

97), obteniendo como datos finales un total de 1650. Se realizó el método estadístico

teniendo en cuenta la distribución normal de los datos como lo menciona la guía del CLSI

EP28-A3c, la glucosa tuvo una distribución normal, por lo que se aplicó el método

paramétrico, mientras que la urea y la creatinina no cumplieron con una distribución normal,

aplicándose un método no paramétrico; una vez realizado el tratamiento estadístico se

obtuvieron los siguientes resultados: glucosa de 75-100 mg/dL, urea (1-4 años) de 11.3-35.4

mg/dL, urea (4-14 años) de 14.9-36 mg/dL, creatinina (1-3 años) de 0.20-0.39 mg/dL,

creatinina (3-5 años) de 0.26-0.45 mg/dL, creatinina (5-7 años) de 0.30-0.49 mg/dL,

creatinina (7-9 años) de 0.35-0.55 mg/dL, creatinina (9-11 años) de 0.34-0.61 mg/dL y

creatinina (11-14 años) de 0.46-0.80 mg/dL. Se realizó la comparación de los intervalos

obtenidos con los intervalos de la casa comercial Roche mediante la prueba de t de dos

muestras, la cual comprobó que no existe diferencia significativa.

PALABRAS CLAVE: INTERVALOS DE REFERENCIA, GLUCOSA, UREA,

CREATININA, POBLACIÓN PEDIÁTRICA.

xvii

TITLE: Basic chemistry reference intervals, patients 1-14 years of the Baca Ortiz Pediatric

Hospital, 2017-2018

Author: Evelyn Daniela Pinto Naranjo

Tutor: Dra. Alba Walkyrie Aguilar Alfaro

ABSTRACT

The reference intervals are a very important parameter to determine the health status of a

person, the different analytes vary according to age, sex, ethnicity, etc, for this reason each

clinical laboratory must establish their own reference values according to its population as

mentioned in ISO-15189. The main objective of this investigation was to determine the

reference intervals for basic chemistry in patients 1-14 years of the Baca Ortiz Pediatric

Hospital. This study was carried out retrospectively and the partition criterion was the age

for which the data were distributed by age groups as follows: glucose of 1-14 years, urea of

1-4 years, urea of 4-14 years, creatinine of 1-3 years, creatinine of 3-5 years, creatinine of 5-

7 years, creatinine of 7-9 years, creatinine of 9-11 years and creatinine of 11-14 years. A

total of 2732 data were obtained in the period from September 2017 to December 218, these

data were validated by inclusion and exclusion criteria proposed in this research such as

blood count, drugs, weight and height (within the percentiles) 3 to 97), obtaining as final

data a total of 1650. The statistical method was performed taking into account the normal

distribution of the data as mentioned in the CLSI EP28-A3c guide, the glucose had a normal

distribution, so the parametric method was applied, while the urea and creatinine did not

comply with a normal distribution, applying a nonparametric method; Once the statistical

treatment was carried out, the following results were obtained: glucose of 75-100 mg / dL,

urea (1-4 years) of 11.3-35.4 mg / dL, urea (4-14 years) of 14.9-36 mg / dL , creatinine (1-3

years) of 0.20-0.39 mg / dL, creatinine (3-5 years) of 0.26-0.45 mg / dL, creatinine (5-7

years) of 0.30-0.49 mg / dL, creatinine (7- 9 years) of 0.35-0.55 mg / dL, creatinine (9-11

years) of 0.34-0.61 mg / dL and creatinine (11-14 years) of 0.46-0.80 mg / dL. The

comparison of the intervals obtained with the intervals of the commercial house Roche was

made by means of the t test of two samples, which proved that there is no significant

difference.

KEYWORDS: REFERENCE INTERVALS, GLUCOSE, UREA, CREATININE,

PEDIATRIC POPULATION.

1

Introducción

Desde el comienzo de la Bioquímica Clínica y su asociación con el laboratorio

clínico, la utilización de los intervalos de referencia (IR) ha constituido uno de los apoyos

más importantes para el médico, sobre todo en el diagnóstico de varias enfermedades

mediante el análisis de sustancias biológicas que contribuyen sobre todo para un tratamiento

oportuno. Para brindar la seguridad al paciente, el laboratorio debe reflejar un sistema de

calidad para ofrecer un control estricto sobre sus procesos tanto preanalíticos, analíticos y

post-analíticos. En la norma ISO 15189 se establece que “El laboratorio debe definir los

intervalos de referencia biológicos, debe documentar el fundamento de los intervalos de

referencia o de los valores de decisión y debe comunicar esta información a los usuarios”

(Norma Española, 2012, p.39)

El cumplimiento de estos requisitos brinda calidad de entrega de los resultados y

confianza del servicio de laboratorio. La Organización Mundial de la Salud (OMS), ofrece

manuales donde se establecen herramientas para que los procedimientos en el laboratorio

sean óptimos, de igual manera nos hablan de que se deberían contar con valores de

referencia, teniendo en cuenta el método, la técnica y sobre todo la población con la cual se

está trabajando. En el ecuador pocos son los laboratorios que trabajan con sus propios valores

de referencia, teniendo en cuenta que en su mayoría trabaja con valores de referencia guiados

por las casas comerciales cuyos IR son realizados en condiciones y población distinta a la

del Ecuador. Es importante tener en cuenta que cada analito varía por diferentes factores

como edad, sexo, zona geográfica, etc. y por esta razón cada laboratorio debe trabajar con

sus valores de referencia teniendo en cuenta la población a la que están brindando el servicio.

En el Ecuador no se han encontrado publicaciones acerca de valores de referencia

propios pediátricos, y por tal razón se ha visto la necesidad de determinar valores de

referencia de glucosa, urea y creatinina en población pediátrica de 1 a 14 años, tomando en

cuenta datos de uno de los hospitales de referencia pediátrica más importante del Ecuador,

el Hospital Pediátrico Baca Ortiz.

El presente trabajo se encuentra estructurado de la siguiente manera:

2

El Capítulo I, El problema, detalla el planteamiento y la formulación del problema,

las preguntas directrices, los objetivos tanto general como específicos y finalmente la

importancia y justificación.

El Capítulo II, Marco referencial, describe los antecedentes de la investigación, el

marco teórico y legal que van a sustentar todo el desarrollo del proyecto, las hipótesis y el

sistema de variables.

El Capítulo III, Marco metodológico, detalla todo el marco metodológico de la

investigación, con el diseño de la investigación, la población y muestra, métodos y

materiales, la matriz de operacionalización de variables, instrumento de recolección de datos

y el análisis de los mismos.

El Capítulo IV, Análisis y discusión de resultados, contiene los resultados

obtenidos y sus respectivas discusiones.

El Capítulo V, Conclusiones y recomendaciones, detalla las conclusiones y

recomendaciones.

El proyecto incluye también la bibliografía y sus respectivos anexos.

3

Capítulo I

El problema

Planteamiento del problema

Los intervalos de referencia constituyen un parámetro de gran importancia ya que

en base a ellos se establecen diagnósticos clínicos, el grado de esta y tratamientos a seguir.

La norma ISO 15189, que especifica los requisitos relativos a la calidad y la

competencia de los laboratorios clínicos, en su apartado 5.5.2 menciona que: El laboratorio

debe definir los intervalos de referencia biológicos, debe documentar el fundamento de los

intervalos de referencia o de los valores de decisión y debe comunicar esta información a los

usuarios", además menciona que “cuando un intervalo de referencia biológico ya no sea

pertinente para la población objeto, se deben realizar los cambios apropiados y

comunicárselos a los usuarios, de igual manera, cuando el laboratorio cambia un

procedimiento analítico o pre analítico, el laboratorio debe revisar los IR, según sea aplicable

(Norma Española, 2012, p.39); por lo que la determinación propia de valores de referencia

constituye un factor del aseguramiento de la calidad y constituye un problema al no cumplir

con la normativa

La falta de IR propios establecidos en el laboratorio representa un problema ya que

los valores con los cuales se trabaja dentro del laboratorio son los referidos de las casas

comerciales, y se debe tener en cuenta que aquellos valores son realizados en base a

condiciones y población distintas a la nuestra. Los valores de referencia varían según la

población de estudio como la etnia, el sexo, la edad, el estilo de vida y las condiciones

ambientales. Los intervalos de referencia se determinan en individuos sanos, seleccionados

cuidadosamente bajo criterios de inclusión y exclusión definidos, y sometidos a las mismas

condiciones de trabajo, es decir, mismas técnicas y métodos (Fuentes, 2011, p.1).

Según el último censo de población y vivienda realizada en el 2010 por el Instituto

Nacional de Estadística y Censos (INEC), “En el ecuador existen 14.483.499 habitantes, de

los cuales el 71,9 % son mestizos” (INEC, 2010, p.1)

4

“En el Ecuador la etnia mestiza es la más abundante y se encuentra representada

fundamentalmente por un 65,8 % de ascendencia nativa amerindia, 30,1% de ascendencia

europea y un 4% de ascendencia africana” (Santangelo et al, 2017, pp. 29-33).

Por esta razón es de suma importancia conocer dichos datos étnicos del Ecuador, ya

que para este estudio, al ser la población ecuatoriana muy diversa, de diferentes

características y rasgos diferentes como el color de la piel dentro de la misma población, los

intervalos de referencia van a variar con respecto no sólo a la etnia, sino también a la edad,

factores ambientales, etc. Por lo cual, al ser el Hospital Pediátrico Baca Ortiz un centro de

referencia para todo el país, este acoge las diversas etnias del Ecuador constituyendo una

muestra representativa de la población pediátrica del país.

El presente trabajo busca determinar valores de referencia de glucosa, urea y

creatinina en población comprendida entre 1 y 14 años en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz

y realizar una comparación con los valores de las casas comerciales manejados en el

laboratorio clínico.

Formulación del problema

Falta de valores de referencia de glucosa, urea y creatinina en población comprendida

entre 1 y 14 años en el Hospital Pediátrico Baca Ortiz en la Ciudad de Quito

Preguntas directrices o de investigación

¿Se recomienda utilizar otros analitos bioquímicos como parámetros para validar el

estado de salud de un paciente?

¿Existe una diferencia significativa entre los valores de referencia de las casas

comerciales y los valores determinados en este estudio?

¿Se puede aplicar en el laboratorio un algoritmo de trabajo para la determinación de

valores de referencia para pacientes pediátricos?

Objetivos

Objetivo general.

Determinar intervalos de referencia de química básica en pacientes de 1-14 años del

Hospital Pediátrico Baca Ortiz, 2017-2018.

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Objetivos específicos.

Seleccionar datos de pacientes aparentemente sanos teniendo en cuenta valores

normales de glucosa, urea, creatinina, así como los criterios de inclusión y exclusión

Comparar los valores de referencia determinados en la investigación con los valores

propuestos por las casas comerciales (Roche) para la glucosa, urea y creatinina

Diseñar un algoritmo de trabajo para la determinación de valores de referencia de los

analitos en población pediátrica.

Justificación e importancia

La determinación de intervalos de referencia de glucosa, urea y creatinina en

población pediátrica del Hospital Baca Ortiz permitirá el cumplimiento de la Norma ISO

15189 y brindar un mejor servicio dentro del hospital ya que al manejar sus propios valores

de referencia, la interpretación de los resultados será más válida, brindando un mejor

diagnóstico de las enfermedades, el seguimiento de casos y el tratamiento oportuno.

Es importante mencionar que los valores de referencia manejados actualmente en el

laboratorio del HPBO son referenciados en los insertos de las casas comerciales, a pesar de

que estas son válidas debido a que cumplen estándares de calidad, no son apropiadas para la

población ecuatoriana en general, ya que estos valores son dirigidos hacia una etnia, estilo

de vida, dieta y situación socio- económica diferente.

Al ser desarrollado este proyecto de investigación los beneficiaros directos serán

tanto el hospital como los pacientes que acuden al servicio de Laboratorio ya que con esta

propuesta se pueden analizar índices de obesidad en los niños y adolescentes y futuras

enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y

problemas renales.

De igual manera con este proyecto se aportará una gran información como lo son los

intervalos de referencia, no solo por la asociación con las enfermedades sino también porque

el Hospital Baca Ortiz constituye un Hospital de referencia pediátrica en el Ecuador y este

es uno de los que más niños y adolescentes acoge en sus instalaciones y tiene diversos datos

que son de utilidad para este proyecto, y por lo tanto la población vulnerable que acude al

centro de salud obtendrá una interpretación de resultados veraces.

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Capitulo II

Marco Referencial

Antecedentes

En la Universidad Autónoma de Baja California en el 2015, se realizó una

determinación de los valores de referencia de colesterol, triglicéridos y glucosa en niños

hispanos, de entre 6 y 11 años, en la frontera de México con Estados Unidos. El estudio fue

prospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Se estudió una población de niños de

ambos sexos pertenecientes a instituciones públicas de las ciudades de Ensenada y

Chihuahua, aleatoriamente elegidas. Las variables de estudio fueron los niveles de colesterol

total, triglicéridos y glucosa en ayuno. De los 300 sujetos estudiados, 54 niños culminaron

el estudio (Arenas, Gómez, Torres, Padilla y Rentería, 2015, pp. 704-709).

Se observaron valores promedio altos de glucosa (88.3±8.9 mg/dl). Adicionalmente

se observa un comportamiento, nunca antes reportado previamente hasta el límite del

conocimiento de los autores, en los niveles de glucosa de los niños estudiados, éstos

disminuyen conforme aumentan los de colesterol y triglicéridos. Para descartar una relación

aleatoria entre las variables, se determinó el coeficiente de correlación de Pearson entre la

circunferencia de cintura e IMC, verificándose una asociación inversa con la glucosa y

directa con los triglicéridos. Como conclusión, los valores de referencia para niños hispanos

de entre 6 y 11 años que viven en la frontera norte de México-USA, difieren a los valores

promedio nacionales de los países estudiados. Adicionalmente se requieren estudios en

grupos poblacionales mayores para poder confirmar la tendencia observada en los niveles de

glucosa de niños normales, con sobrepeso y obesos (Arenas, Gómez, Torres, Padilla y

Rentería, 2015, pp. 704-709).

En el laboratorio Carpermor en México en el 2013, se determinaron los intervalos

de referencia de diferentes analitos de química clínica en la población mexicana. Se

analizaron 653.467 resultados de individuos de uno y otro género, se utilizó el método no

paramétrico de Tukey para la detección de valores extremos y se determinaron los intervalos

de referencia a través del método no paramétrico recomendado por CLSI en su guía C28-

A3. Se observaron variaciones entre los intervalos de referencia calculados y los referidos

en el inserto de diferentes analitos: los metabolitos como nitrógeno ureico y urea. Los

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intervalos de referencia de las pruebas clínicas analizadas, en algunos casos, muestran

diferencias respecto a los intervalos sugeridos por el inserto, e incluso pueden diferir de los

valores sugeridos por asociaciones internacionales, por lo que este estudio recomienda

determinar intervalos de referencia en cada laboratorio clínico (Olay, Díaz, Hernández,

Cervantes, Presno y Alcántara, 2013, pp. 43-51).

En la Universidad Nacional de Chimborazo, en la Carrera de Laboratorio Clínico

e Histopatológico en el 2017, se realizó la determinación de glucosa, urea, creatinina y

ácido úrico en suero sanguíneo de estudiantes de 14 a 18 años de unidades educativas del

cantón Riobamba, Ecuador. El estudio fue transversal, cualitativo y descriptivo, la población

estuvo formada por las 200 instituciones de educación media, ubicadas en Riobamba, se

seleccionaron estudiantes de décimo de básica hasta tercer año de bachillerato, de ambos

géneros y aparentemente sanos. La muestra fina estuvo conformada por 161 estudiantes de

bachillerato de 14 a 18 años en Riobamba (Bonifaz y Paguay, 2017, pp. 1-29).

Se observaron en los resultados finales que los intervalos de confianza de las

concentraciones de glucosa para hombres estuvieron entre (82,91 mg/dL - 88,67 mg/dL) y

para las mujeres (84,29 mg/dL - 88,33 mg/dL), ambos intervalos se solaparon, por lo que se

puede inferir estadísticamente con una confianza de 95 % que los valores de glucosa fueron

iguales para la variable género. Las concentraciones de urea entre el género femenino (25,07

mg/dL -30,07 mg/dL) y género masculino (25,07 mg/dL - 30,28 mg/dL), se evidenció

solapamiento de los intervalos de confianza de igual manera. Las concentraciones de ácido

úrico del género masculino (4,6 mg/dL a 7,08 mg/dL) en relación al género femenino (3,8

mg/dL - 4,3l mg/dL) no evidenciaron solapamiento, por lo que se pudo inferir con el 95 %

de confianza que las concentraciones de ácido úrico eran estadísticamente diferentes en

relación al género y finalmente las concentraciones de creatinina en el género femenino se

observaron intervalos entre 0,71 mg/dL - 0,76 mg/dL, mientras que el género masculino

exhibieron un intervalo entre 0,78 mg/dL - 1,3 mg/dL, no se apreció solapamiento de

intervalos, por lo que se infirió que las concentraciones de la creatinina eran estadísticamente

diferentes en relación a la variable género. La mayor parte de concentraciones sanguíneas

(96 %) de los analitos glucosa, urea, ácido úrico, creatinina están dentro de los valores

referenciales, con relación a los valores reportados por la casa comercial Human (Bonifaz y

Paguay, 2017, pp. 1-29).

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En la Universidad Nacional de Chimborazo, carrera de Laboratorio Clínico e

Histopatológico en el 2017, se realizó una investigación de las concentraciones de

triglicéridos y colesterol como aporte en la determinación de valores de referencia en

estudiantes de 14 a 18 años de unidades educativas en el cantón Riobamba, Ecuador. El

estudio fue descriptivo, cuasi-experimental e inductivo, en este estudio fueron seleccionados

de forma aleatoria unidades educativas, de los cuales la muestra fue solo de 10 estudiantes

por unidad educativa, se seleccionaron estudiantes de primero, segundo y tercer año de

bachillerato, de ambos géneros y aparentemente sanos. La muestra fina estuvo conformada

por 161 estudiantes de bachillerato de 14 a 18 años en Riobamba (Cabrera y Quinancela,

2017, pp. 1-37).

Como resultados del estudio se obtuvo que el colesterol total de los adolescentes que

participaron en la investigación, el 5 % de la población estudiada presentaron

hipercolesterolemia, teniendo en cuenta los valores esperados por la técnica utilizada

(HUMAN), sin embargo, el cálculo de la media tanto para sexo femenino (media: 128,9

mg/dL) como para sexo masculino (media: 141,2 mg/dL) no superaron el valor máximo

esperado. Y los resultados obtenidos en las prueba de triglicéridos, el 16 % de la población

estudiada reflejó valores superiores a 150 mg/dL que son los valores esperados dados por la

técnica empleada (HUMAN), sin embargo el cálculo de la media tanto para sexo femenino

(media: 101,1 mg/dL) como para sexo masculino (media: 104,3 mg/dL) no superaron el

valor máximo esperado (Cabrera y Quinancela, 2017, pp. 1-37).

En la escuela superior Politécnica de Chimborazo, facultad de ciencias, escuela de

Bioquímica y farmacia en el 2019, se realizó la determinación y estandarización de valores

de referencia de química sanguínea (glucosa, colesterol total, HDL, LDL, triacilgliceridos,

ácido úrico, urea, creatinina y proteínas totales) en base al rango de edades en pacientes de

0 a 19 años del Hospital Pediátrico “Alfonso Villagómez Román”. El estudio fue

prospectivo, se realizó con distintos rangos de edades de 1 a 3 días con una población de 20

pacientes, el rango de 1 semana con una población de 20 pacientes ,el rango de dos semanas

con una población de 20 pacientes ,el rango de 1 mes con una población de 22 pacientes ,en

el rango de 2 meses con una población de 40 pacientes ,el rango de 3 a 6 meses con una

población de 50 pacientes, el rango de 6 a 24 meses con una población de 100 pacientes ,el

rango de 2 a 4 años con una población de 100 pacientes ,el rango de 4 a 6 años con una

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población de 100 pacientes, el rango de 6 hasta 12 años con una población de 100 pacientes

y el rango de 12 a 19 años con una población de 60 pacientes (Toalombo, 2019, pp. 1-63).

Como resultados del estudio se obtuvo que los valores de referencia de la glucosa al

ser comparadas con las distintas investigaciones son parecidos en las pruebas clínicas

analizadas. La urea se va incrementando de acuerdo al rango de edades, al comparar diversos

estudios con esta investigación los intervalos de referencia tienen similitud. Finalmente los

valores de referencia para la creatinina va incrementando de acuerdo a la edad, se observó

una diferencia significativa en los pacientes que están pasando a la adolescencia y se decide

separar a los pacientes por sexo, debido a que los hombres poseen mayor cantidad de masa

muscular (Toalombo, 2019, pp. 1-63).

Fundamentación teórica

Valores de referencia.

“Los valores de referencia antes considerados como “valores normales” son los

límites que incluyen, por consenso científico internacional, al 95 % de individuos de la una

población bien tipificada” (Queraltó, 1983, p.43).

Un valor de referencia es el resultado de una medición de una magnitud particular

realizada con fines comparativos en un individuo (llamado individuo de referencia). Los

valores de referencia pueden obtenerse en un individuo en particular o en un grupo de

individuos (Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, 1998, p. 593). Este individuo de referencia es

una persona que pertenece a la comunidad a la que sirve el laboratorio en cuestión, y que se

caracteriza fundamentalmente por disfrutar de un estado de salud definido por el propio

investigador, no un estado de salud "absoluto" (Queraltó, 1983, p.43).

Los valores de referencia se pueden usar para hacer dos tipos de comparaciones: la

comparación longitudinal donde se compara un valor actual con valores observados en el

mismo individuo en un período anterior caracterizado por un estado de salud concreto,

mientras que en la comparación transversal el valor de una magnitud biológica observado en

un individuo se compara con un valor discriminante procedente de una población concreta,

que suele coincidir con uno de los límites del intervalo de referencia poblacional (Fuentes,

Castiñeiras y Queraltó, 1998, p. 593).

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Los valores de referencia biológicos de una magnitud biológica dependen del

procedimiento empleado para la medida de la misma, no todos los procedimientos de medida

de que se dispone para medir una magnitud están sometidos a la misma variabilidad

metrológica, por lo que la mayoría de procedimientos de medida conducen a resultados

diferentes entre sí (Fuentes, 2011, p.1).

Tipos de valores de referencia.

Según el origen de la obtención de los valores de referencia estos pueden ser:

- Valores de referencia individuales: Es el intervalo que contendrá con una

determinada probabilidad el valor de la magnitud en estudio medido en un nuevo espécimen.

Teniendo en cuenta la existencia de la variabilidad biológica interindividual, desde el punto

de vista diagnóstico, estos valores son teóricamente más útiles que los valores poblacionales,

sin embargo la estimación de estos valores individuales es difícil en la práctica. Para la

estimación de este intervalo se usan valores observados previamente en distintos momentos

de una época en la que el individuo tenía un estado de salud definido, se puede realizar

recurriendo a diversos modelos matemáticos basados en el análisis de series temporales

(Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, 1998, p. 593).

- Valores de referencia poblacionales: Dependen de la población de referencia, está

constituida por un número variable, generalmente elevado. La población de referencia con

la que normalmente se comparan los valores de las magnitudes analíticas está constituida

por sujetos en apariencia sanos o en estado fisiológico normal (Vives y Aguilar, 2006, p.36).

De igual manera existen varios tipos de intervalo de referencia, cuya diferencia reside

en sus bases teóricas, ya que en la práctica si se dispone de un número adecuado de datos los

valores numéricos que se obtienen al aplicarlos son muy semejantes entre sí (Ordóñez, 1983,

p. 46). Estos intervalos son:

- Intervalo de fractiles: El término fractil indica un valor por encima o por debajo

del cual existe una proporción determinada de los datos de la distribución. Una extensión del

término fractil es la de percentil, esto es, el fractil referido a 100 datos. Este tipo de intervalo

es el más utilizado. Los valores comprendidos entre dos fractiles (generalmente el 2,5 y el

97,5) delimitan el intervalo de referencia. Estos límites se escogen de forma arbitraria y, en

11

ocasiones, pueden llegar a ser asimétricos, por ejemplo, 5 y 90. Por esta razón debe

expresarse a partir de qué .fractil se ha calculado el intervalo de referencia (Ordóñez, 1983,

p. 46)

- Intervalo de tolerancia: Este intervalo es aquel en que se halla comprendida una

proporción específica de los VR con un grado de confianza determinado. En este caso debe

cumplirse la condición de obtención de la muestra al azar, ya que este intervalo de referencia

se basa en la certeza de que la muestra es realmente una estimación de la población (Ordóñez,

1983, p. 46).

- Intervalo de predicción: Es un intervalo definido por unos límites superior e

inferior, entre los cuales se espera que se halle comprendido un valor de referencia con un

grado de confianza determinado. También en este caso debe cumplirse la condición de la

obtención aleatoria de la muestra. De todo lo expuesto resulta claro que es preferible definir

el intervalo de referencia por el método de los fractiles. Estos siempre son una descripción

válida de los valores de la muestra de referencia y si la muestra esta obtenida al azar, se

puede obtener una estimación de los verdaderos fractiles de la población (Ordóñez, 1983, p.

46).

Definición de la población de referencia y selección de individuos de

referencia.

Para seleccionar los individuos de referencia es necesario que previamente se haya

definido la población de referencia de forma inequívoca. Para ello es preciso especificar el

estado de salud y las propiedades biológicas que más suelen influir en los valores de las

magnitudes biológicas, como el sexo, la edad o la raza, que podrán dar lugar o no a la división

de la población de referencia. También deben especificarse claramente cuáles son los

criterios que se seguirán para excluir a un posible individuo de referencia; los criterios de

exclusión más frecuentes son: enfermedades antiguas o recientes, embarazo, lactancia,

ingesta de alcohol, tabaquismo, ingesta de medicamentos, ingesta de drogas, intoxicación

laboral subclínica, hipertensión, dietas especiales, obesidad, ingesta reciente de alimentos,

ejercicio intenso reciente (Fuentes, 2011, p.2).

12

Criterios de partición.

Los criterios de partición son características del individuo de referencia seleccionado

que dividen la muestra de referencia en subclases significativas. Dos de los criterios de

separación más comunes son la edad y el sexo (CLSI, 2010, p. 8).

El conocimiento de la variabilidad biológica permite establecer los criterios iniciales

de partición (o estratificación) en grupos biológicamente homogéneos. Los factores que

deben tenerse más en cuenta para el establecimiento de particiones son: ayuno, dieta, edad,

ejercicio, fase del ciclo menstrual, grupo sanguíneo, hora de la obtención del espécimen,

localización geográfica, origen étnico, postura durante la extracción sanguínea, ritmo

circadiano, sexo, tabaquismo, tiempo de embarazo. Pero en la práctica, para cada magnitud

biológica, sólo hay que tener en cuenta aquellos factores de variación de los que se sabe por

la bibliografía que son lo suficientemente importantes como para dar lugar a particiones (o

estratificaciones) (Fuentes, 2011, pp. 2-3).

Para decidir si vale la pena establecer una partición se describe un método estadístico

que se aplica a dos grupos de valores de referencia biológicos con el mismo número de datos

(60 o más cada uno) para decidir si deben mantenerse separados o pueden mezclarse. El

método tiene en cuenta dos criterios (Fuentes, 2011, pp. 2-3):

-Primer criterio: Si el cociente entre las desviaciones típicas de cada grupo, usando

la mayor de ellas como numerador, es superior a 1,5 es aconsejable mantener separados los

dos grupos.

-Segundo criterio: En el caso de que el cociente anterior sea igual o inferior a 1,5,

calcular los estadísticos:

z = (x2 –x1) 𝑛0,5/ (𝑠22 + 𝑠1

2)0,5 y z* = 3(n/120)0,5

Donde z y z* son los estadísticos que deben calcularse para la prueba, x1 y x2 las

medias de los dos grupos, 𝑠22 y 𝑠1

2 las variancias de los dos grupos y n en número de datos

de ambos grupos. La decisión es que si z >z*, es aconsejable mantener separados los dos

grupos (Fuentes, 2011, pp. 2-3).

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Técnicas de muestreo directo.

Este es un método que mejor se aplica a los procedimientos de laboratorio bien

estudiados y establecidos. Cuando se aplican estos y se analizan se denomina a priori; sin

embargo, se reconoce que en ciertas poblaciones como la pediatría y pacientes geriátricos,

puede ser particularmente difícil el usar técnicas de muestreo directo en donde muchos

investigadores han defendido el uso te técnicas de muestreo indirectas (CLSI, 2010, p. 12).

A priori es un método que requiere criterios de exclusión y de partición bien definidos

antes de la selección de los individuos de referencia. Después de establecidos estos criterios,

un cuestionario es típicamente desarrollado para uso conjuntamente con una entrevista para

incluir o excluir personas desde el proceso de muestreo. Todo este proceso se lleva a cabo

antes de recoger las muestras de sangre (CLSI, 2010, p. 12).

Técnicas de muestreo indirecto.

En las técnicas de muestreo indirectos, los valores de laboratorio de una base de datos

establecida para otros fines (por ejemplo, un sistema estándar de información de laboratorio)

se utilizan para estimar los intervalos de referencia. Estas técnicas se utilizan cuando se

considere demasiado difícil para recoger muestras de sujetos sanos (por ejemplo, pediatría).

Aunque este enfoque es relativamente sencilla y relativamente barata, hay que tomar

precauciones adicionales no incluir un gran número de valores de los individuos saludables

que pueden estar presentes en la base de datos (CLSI, 2010, p. 12).

Las técnicas de muestreo indirectos se basan en la suposición, confirmado por la

observación, que la mayoría de los resultados, incluso en pacientes de hospitales y clínicas,

parecen “normales”. Varios métodos se utilizan para excluir los valores de los individuos

saludables, y los enfoques estadísticos están disponibles para extraer los valores de

referencia a partir de datos del hospital (CLSI, 2010, p. 12).

Establecimiento del tamaño de la muestra de referencia.

Para la estimación de los límites de referencia biológicos se usan distintos métodos

estadísticos dependiendo de que la distribución de los valores de referencia biológicos, o de

alguna transformación matemática de los mismos, siga la ley de Laplace-Gauss (método

paramétrico) o no la siga (método no paramétrico). Cuando se utiliza el método paramétrico,

14

el número de individuos de referencia seleccionados para cada grupo homogéneo (para cada

partición, si la hay), debe ser de 30 como mínimo, pero si se utiliza el método no paramétrico,

120 es el número mínimo. Por lo tanto, es razonable seleccionar inicialmente 30 como

mínimo y estudiar si los datos siguen la ley de Laplace-Gauss. Si los datos siguen esa ley,

30 valores (no aberrantes) ya es suficiente; si no hay que obtener un mínimo de 120 valores

(no aberrantes). En cualquier caso, cuanto mayor sea el número valores de referencia

biológicos obtenidos, mejor será la estimación del intervalo de referencia (Fuentes, 2011,

p.3).

Para estimar los límites de referencia con confianza del 95%, se necesita un mínimo

de 146 valores de referencia; para de confianza del 99%, se necesita un mínimo de 210

valores de referencia. Hasta 700 debe obtenerse para las distribuciones altamente sesgadas

de resultados. Sin embargo, como un estándar para la práctica general, el grupo de trabajo

apoya el mínimo recomendado de 120 sujetos de referencia (CLSI, 2010, p. 17).

Eliminación de los valores aberrantes.

Una vez obtenidos los valores de referencia biológicos, hay que eliminar, si los hay,

los valores aberrantes. Un valor aberrante en un conjunto de valores de referencia biológicos

es un valor extremadamente alto o bajo que se sitúa fuera de un intervalo de tolerancia

definido con todos los valores del conjunto. Una vez obtenidos los valores de los individuos

de la muestra de referencia, se debe verificar que entre los resultados obtenidos no haya

ningún valor aberrante (Fuentes, Castiñeiras y Queraltó, 1998, p. 598).

Para la detección de valores aberrantes se han descrito diversos métodos estadísticos;

uno de los más simples y efectivos es una modificación del método de Dixon (Fuentes, 2011,

p.3):

En una serie de resultados ordenados de menor a mayor se considera que:

𝑥𝑛 es aberrante si 𝑥𝑛 – 𝑥𝑛−1 > (𝑥𝑛 – 𝑥1)/3 y 𝑥1 es aberrante si 𝑥2 – 𝑥1 = (𝑥𝑛 – 𝑥1)/3.

Distribución de frecuencias de los valores de referencia.

Los valores de referencia biológicos no se distribuyen necesariamente siguiendo la

ley de Laplace-Gauss; los de algunas magnitudes si lo hacen, los de otras se distribuyen de

15

forma logaritmo-gaussiana, mientras que los de la mayoría de magnitudes biológicas siguen

otros tipos de distribución de frecuencias. Considerar que los valores de referencia

biológicos (incluidos los de individuos sanos) se distribuyen siempre siguiendo la ley de

Laplace-Gauss es un grave error que conduce, en numerosas ocasiones, a la obtención de

límites de referencia biológicos equivocados (Fuentes, 2011, p. 4).

No obstante, puede suceder que los valores de referencia biológicos obedezcan la ley de

Laplace-Gauss después de transformarlos matemáticamente. Las transformaciones

matemáticas aconsejables son:

Si en el histograma de frecuencias se observa una mayor dispersión por la derecha,

estudiar las transformaciones y =log(x +c) e y =x +c

Si en el histograma de frecuencias se observa una mayor dispersión por la izquierda,

estudiar las transformaciones y =10(x+c) e y =(x +c) 2.

Se ha descrito varias pruebas estadísticas para verificar si un conjunto de valores de

referencia biológicos se distribuye siguiendo la ley de Laplace-Gauss. En los documentos de

la IFCC se considera que de estas pruebas una de las más adecuadas es la de Anderson-

Darling, aunque posteriormente diversos autores argumentan a favor de la prueba de

Shapiro-Wilk (Fuentes, 2011, p. 4).

Estimación de los límites de referencia biológicos.

Los límites de referencia biológicos poblacionales son los valores extremos del

intervalo de referencia que comprende habitual y convencionalmente el 95% central de todos

los valores de referencia biológicos; es decir los límites de referencia biológicos

poblacionales son los fractiles 0,025 y 0,975 de los valores de referencia biológicos. Estos

fractiles se estiman de formas distintas dependiendo de si la distribución de los valores de

referencia biológicos, o una transformación matemática de los mismos, sigue o no la ley de

Laplace-Gauss: si sigue la ley se aplica un método paramétrico; si no la sigue se aplica un el

método no paramétrico (Fuentes, 2011, p.4).

- Estimación paramétrica: La estimación paramétrica de los fractiles 0,025 y 0,975

se basa en la propiedad que tiene las distribuciones de Laplace-Gauss de que el intervalo

definido por x 1,96 s contiene el 95% central de los valores y que, por lo tanto, x - 1,96

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s y x + 1,96 s coinciden con los fractiles citados. Así, cuando la distribución de los valores

de referencia biológicos, o los de una transformada matemática de los mismos, sigue la ley

de Laplace-Gauss, la estimación de los límites de referencia biológicos queda reducida

esencialmente al cálculo de la x y la s de los valores de referencia biológicos, después de

eliminar los valores aberrantes si los hubiera. Es preciso resaltar que si este método se aplica

a valores de referencia biológicos transformados matemáticamente (logaritmos, raíces, etc.),

una vez obtenidos los límites de referencia biológicos de los valores transformados, no antes,

deben ser reconvertidos (antilogaritmos, cuadrados, etc.) (Fuentes, 2011, p.4).

- Estimación no paramétrica: Si los valores de referencia biológicos, o sus

transformadas matemáticas, no siguen la ley de Laplace-Gauss, se debe recurrir a la

estimación no paramétrica de los fractiles 0,025 y 0,975, utilizando para ello un mínimo de

120 datos. Esta estimación se realiza ordenando los valores de referencia biológicos y

tomando el valor con número de orden igual a 0,025(n+1), correspondiente al fractil 0,025,

y el valor con número de orden igual a 0,975(n+1), correspondiente al fractil 0,975 (Fuentes,

2011, p.5).

Glucosa.

La glucosa es el monosacárido más importante en la tierra, y la piedra angular y la

unidad monomérica de la celulosa y el almidón (Baynes y Dominiczak, 2011, p. 143).

Presenta dos formas estructurales, la de cadena recta (aldohexosa), es decir, posee 6 átomos

de carbono y su grupo carbonilo está en el extremo de la molécula y la cíclica (un hemiacetal

formado por reacción entre el grupo aldehído y un grupo hidroxilo), la cual es favorecida en

el aspecto termodinámico, esta estructura normalmente se dibuja en la proyección de

Haworth (Murray et al, 2010, p.113).

La glucosa tiene un papel central en el metabolismo, como combustible y precursor

de carbohidratos estructurales esenciales y otras biomoléculas. El cerebro y los eritrocitos

sanguíneos dependen casi con exclusividad de la glucosa como fuente de energía (Voet

&Voet, 2006, p. 877). El aumento en el nivel de glucosa sanguíneo estimula la secreción de

insulina por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. La utilización de

glucosa por la mayoría de los tejidos extra hepáticos, excepto el cerebro es dependiente de

17

insulina. Aún más, la insulina ayuda en el almacenamiento de glucosa como glucógeno o su

conversión a grasas (Vasudevan, Sreekumari & Vaidyanathan, 2011, p. 274).

Niveles de glucosa.

Gracias al metabolismo oxidativo de la glucosa, se obtiene la mayor parte de la

energía utilizada por el organismo, por lo que existen distintos mecanismos de control

homeostático para mantener las concentraciones constantes que oscilan entre 70 a 100 mg/dl

en ayunas. Los niveles de glucosa en sangre se pueden medir en miligramos por decilitro

(mg/dl) o en mili moles por litro (mmol/L) (Prieto &Yuste, 2010, p. 33).

Cuando estas concentraciones llegan a niveles elevados de glucosa se habla de un

síndrome metabólico, el cual es considerado un factor de riesgo para desarrollar enfermedad

cardiovascular y diabetes (Lizarzaburu, 2013, pp. 315-320). La diabetes mellitus es un grupo

de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglicemia (126mg/dl) resultante de

defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. Si la

hiperglucemia excede la capacidad de reabsorción renal, se produce glucosuria (Gonzáles,

2010, p. 152).

Existe una clasificación de la diabetes mellitus en 4 grupos:

- Diabetes mellitus de tipo 1: Es más frecuente en niños y adolescentes, se

caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina debido al ataque inmunológico contra

las células beta de los islotes pancreáticos (Gonzáles, 2010, p. 152).

- Diabetes mellitus de tipo 2: Generalmente aparece en adultos, se debe a la

combinación de una resistencia periférica a la acción de la insulina y a una disfunción de las

células beta del páncreas que les incapacita para responder de forma eficiente y compensar

la resistencia (Gonzáles, 2010, p. 153).

- Diabetes mellitus gestacional: Durante el embarazo se produce un incremento de

la resistencia a la insulina de forma fisiológica, sobre todo en el segundo y el tercer trimestre

(Gonzáles, 2010, p. 153).

- Otros tipos de diabetes mellitus: Como defectos genéticos de la función de las

células beta, de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino,

18

endocrinopatías, por medicamentos o drogas, infecciones, autoinmunes y otros síndromes

genéticos asociados con la diabetes (Gonzáles, 2010, p. 153).

“Dentro de las complicaciones más graves de la diabetes tenemos un riesgo 2 a 3

veces mayor de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, neuropatía de los pies,

retinopatía diabética e insuficiencia renal”. (OMS, 2018)

En cuanto a los niveles bajos de glucosa o de azúcar en sangre se conoce como

hipoglucemia, esto se refiere a un nivel menor de 70 mg/dl. (NIDDK, 2016). Se debe a un

desequilibrio entre la ingesta de glucosa, la producción endógena y su utilización. Las causas

de hipoglucemia se pueden clasificar en dos categorías (Gonzáles, 2010, p. 150):

- Hipoglucemia de ayunas: Debido a un descenso en la producción hepática, ingesta

excesiva de alcohol, insulinomas, septicemia, enfermedades autoinmunes que producen

anticuerpos antiinsulina y fármacos (Gonzáles, 2010, p. 150).

- Hipoglucemia posprandial: Debido a un vaciado gástrico rápido con absorción

acelerada de glucosa causa una excesiva liberación de insulina y en pacientes con

determinados errores congénitos del metabolismo, como la intolerancia hereditaria a la

galactosa o a la fructosa (Gonzáles, 2010, p. 150).

El mayor riesgo de la hipoglucemia es la lesión cerebral porque la glucosa es

fundamental para la obtención de energía y el cerebro no es capaz de almacenarla ni de

producirla. La zona más susceptible es la corteza cerebral y el hipocampo y la lesión depende

de la velocidad a la cual haya disminuido la glucemia y la duración de esos niveles, causa

inicialmente la utilización del glutamato como sustrato energético y una disminución de la

síntesis de neurotransmisores. Ello provoca alteraciones del comportamiento, dificultad para

pensar, confusión, sensación de acaloramiento, debilidad y cansancio (Gonzáles, 2010, pp.

150-151).

Metabolismo de la glucosa.

La glucólisis es la principal ruta para el metabolismo de la glucosa y la principal vía

para el metabolismo de la fructosa, galactosa y otros carbohidratos derivados de la dieta.

Ocurre en el citosol de todas las células, puede funcionar de manera aerobia o anaerobia,

según la disponibilidad de oxígeno y la cadena de transporte de electrones (Murray et al,

2010, p.149). El eritrocito es singular entre todas las células del organismo, ya que al carecer

19

de mitocondrias emplea la glucosa y la glucólisis anaeróbica como su única fuente de energía

(Baynes y Dominiczak, 2011, p. 143).

La capacidad de la glucólisis para proporcionar ATP en ausencia de oxígeno tiene

especial importancia, porque esto permite al músculo esquelético tener un nivel muy alto de

desempeño cuando el aporte de oxigeno es insuficiente, y permite a los tejidos sobrevivir a

episodios de anoxia, mientras que el músculo cardiaco que está adaptado para el desempeño

aerobio, tiene actividad glucolítica baja, y poca supervivencia en situaciones de isquemia

(Murray et al, 2010, p.149).

La digestión de los polisacáridos comienza en la boca por acción de la amilasa salival,

que se inhibe con el pH del ácido gástrico, el proceso se retoma en la luz intestinal por acción

de la amilasa pancreática, las disacaridasas de la mucosa intestinal hidroliza los disacáridos

en monosacáridos, que se absorben en el intestino delgado y son conducidos hasta el hígado

a través de la circulación portal (Gonzáles, 2010, p. 147).

En el proceso de la glucólisis se forma adenosina trifosfato (ATP), nicotinamida

adenina dinucleótido reducido (NADH) y piruvato (Gonzáles, 2010, p. 147).

Ilustración 1. Interacción de la glucólisis y otras vías metabólicas (Baynes y Dominiczak, 2011, p.145).

20

En condiciones aeróbicas, el piruvato penetra en la mitocondria, se descarboxila y se

forma acetil-CoA que participa en el ciclo de Krebs. La oxidación final se produce en la

cadena respiratoria en que se genera ATP por fosforilación oxidativa. En condiciones de

anaerobiosis, el piruvato se convierte en lactato por acción de LDH (lactato-deshidrogenasa),

que recupera NADH citosólico y permite el mantenimiento de la glucólisis (Gonzáles, 2010,

pp. 147-148).

Ilustración 2. Esquema de la glucólisis en condiciones aeróbicas y anaeróbicas (Gonzáles, 2010, p. 148).

La glucosa puede entrar en la vía de las pentosas-fosfato y formar ribosa para la

síntesis de ácidos nucleicos y poder reductor citosólico en forma de NADPH, que es

necesario en la síntesis de lípidos y esteroides, en reacciones de hidroxilación y anabólicas.

El NADPH es importante en diversas reacciones antioxidantes que neutralizan los peróxidos

orgánicos y de hidrógeno que se producen en el metabolismo (Gonzáles, 2010, p. 148).

En el plasma y en el volumen del líquido extracelular solo hay, aproximadamente,

10g de glucosa, de manera que este contenido debe rellenarse constantemente (Baynes y

Dominiczak, 2011, p. 155). Por esta razón, el organismo durante e inmediatamente después

de una comida, convierte la glucosa en glucógeno, el cual es almacenado tanto en el hígado

como en el músculo en un proceso conocido como glucogénesis. El glucógeno es un

homopolímero ramificado de la glucosa en el que los residuos de esta están unidos por

enlaces 𝛼1-4-glucosídicos. Aproximadamente cada 10 residuos se encuentra un enlace 𝛼1-6

unidos a una glucosa adicional (Koolman & Rohm, 2004, p. 156). La concentración hística

de glucógeno es mayor en el hígado que en el músculo, pero debido a las masas relativas del

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músculo y del hígado, la mayoría del glucógeno del organismo se almacena en el músculo

(Baynes y Dominiczak, 2011, p. 155).

Durante períodos breves de ayuno se evita el descenso rápido de la glucosa en sangre

con su liberación desde los depósitos de glucógeno principalmente hepático. Este proceso

conocido como glucogenólisis en este tejido mantiene la homeostasia de la glucosa ya que

contiene la enzima glucosa-6-fosfata, necesaria para la desfosforilación de la glucosa y su

transporte al exterior celular (Gonzáles, 2010, p. 148).

Ilustración 3. Vías de la glucogénesis (A) y de la glucogenólisis (B) (Baynes y Dominiczak, 2011, p. 157).

“Las reservas totales de glucógeno en el hígado apenas son suficientes para mantener

una concentración de glucosa en sangre durante un ayuno de 12 horas” (Baynes y

Dominiczak, 2011, p. 155). El glucógeno muscular no contribuye al mantenimiento de los

niveles de la glucosa en sangre porque sus células no disponen de la enzima glucosa-6-

fosfatasa (Gonzáles, 2010, p. 148).

Cuando el ayuno es más prolongado, durante el ayuno nocturno o cuando no estamos

comiendo, hay un desplazamiento gradual de la glucogenólisis a una síntesis de novo de la

glucosa, también a través de una vía hepática conocida como gluconeogénesis (Baynes y

Dominiczak, 2011, p. 155).

22

La gluconeogénesis es el proceso de síntesis de la glucosa o glucógeno a partir de

precursores no carbohidratados. Los principales sustratos son los aminoácidos glucogénicos,

el lactato, el glicerol, y el propionato. El hígado y los riñones son los principales tejidos

gluconeogénicos, pero el intestino delgado también puede ser una fuente de glucosa en el

estado de ayuno (Murray et al, 2010, p.165). A diferencia de la glucogenólisis, que puede

responder rápidamente al estímulo hormonal, la gluconeogénesis es una respuesta más lenta

que depende de cambios en la expresión génica y que alcanza una actividad máxima en un

período de horas, se convierte en fuente primaria de glucosa aproximadamente a las 8 horas

siguientes al estado postabsorcional (Baynes y Dominiczak, 2011, p. 166).

Ilustración 4. Vía de la gluconeogénesis (Baynes y Dominiczak, 2011, p.167).

“La gluconeogénesis elimina lactato producido por los músculos y los eritrocitos, y

glicerol producido por el tejido adiposo” (Murray et al, 2010, p.165). Durante el ayuno

prolongado, la malnutrición o la inanición, perdemos masa adiposa y muscular. La grasa se

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utiliza para cubrir las necesidades generales de energía del organismo y como apoyo a la

gluconeogénesis, mientras que la mayor parte de los aminoácidos de las proteínas se

convierten en glucosa (Baynes y Dominiczak, 2011, p. 166).

Urea.

Cuando los aminoácidos se metabolizan, resulta un exceso de nitrógeno que debe

excretarse. El amoníaco es la forma principal por la que el nitrógeno se elimina de los

aminoácidos, al ser este muy tóxico, los humanos convierten rápidamente el amoníaco en

urea, que es neutra, menos tóxica, más soluble y se excreta en la orina (Baynes y

Dominiczak, 2011, p. 237).

El producto de la excreción humana del nitrógeno en humanos es la urea, producido

por el ciclo de la urea en el hígado. En un individuo promedio, más del 80 % del nitrógeno

excretado se encuentra en forma de urea. También se excretan pequeñas cantidades de

nitrógeno en forma de ácido úrico, creatinina e ion amoníaco (Baynes y Dominiczak, 2011,

p. 237).

El 90 % se elimina por filtración glomerular y luego de reabsorbe el 40-70 % en el

túbulo proximal acompañando al agua. Su eliminación depende del flujo urinario de modo

que, en casos de diuresis elevada, se elimina en mayor proporción, mientras que, cuando se

produce una importante reabsorción de agua por baja perfusión renal, también se retiene urea

(Gonzáles, 2010, p. 251).

Niveles de urea.

Se consideran cifras normales valores de urea en sangre entre 12 y 54 mg/dl, en

algunos países, la determinación plasmática de la urea se sustituye por la del nitrógeno ureico

en sangre (BUN), cuyo valor normal es de 8-25 mg/dl. Se dice que el nivel en los hombres

es un poco más elevado que en las mujeres (Prieto &Yuste, 2010, p. 56).

La urea no es considerada una buena magnitud para valorar la función glomerular, se

usa en combinación con la determinación plasmática de creatinina ya que ayuda a la

interpretación de las concentraciones de ésta (Gonzáles, 2010, p. 148).

Cuando los niveles de urea son elevados se denomina hiperazoemia y pueden

distinguirse 2 causas:

- Extrarrenal: Causada por aumento de la producción de urea, en situaciones como

dietas hiperproteicas, hemorragia digestiva, aumento del catabolismo proteico (sepsis,

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politraumatismo, fiebre, intervenciones quirúrgicas), fármacos que inhiben el metabolismo

anabólico (Prieto &Yuste, 2010, p. 56).

- Por eliminación renal deficiente: Se puede diferenciar 3 orígenes que son:

Prerenal, debido a una disminución en la perfusión renal, sin una lesión parenquimatosa, sus

cau

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